Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Vaginitis Er Cenetec
Vaginitis Er Cenetec
Diagnstico y Tratamiento de la
Vaginitis Infecciosa en Mujeres
en Edad Reproductiva, en el
Primer Nivel de Atencin
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica IMSS-081-08
2
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica,Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad
Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin. Mxico: Secretaria de Salud; 2009
ISBN en trmite
3
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
N76.0 Vaginitis aguda, B37.3 Candidiasis de la Vulva y Vagina
A 59.0 Tricomoniasis Urogenital
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva en el
Primer Nivel de Atencin
Autores
Dra Agustina Consuelo Medcigo
Micete
Mdico Familiar
MC en Epidemiologa
Clnica
IMSS
Divisin excelencia Clnica.
CUMAE
Coordinador de Programa
Dr. Ral Toms Arrieta Prez
Mdico Familiar
IMSS. UMF 94 D.F
Encargado de Educacin Mdica
Dra. Laura Elena Cabrera Martnez
Mdico Familiar
IMSS. UMF 8 Aguascalientes
Servicio de Consulta de Medicina
Familiar
Dr. Jos Antonio Machorro Morales
Mdico Familiar
IMSS, UMF 1 Orizaba
. Ver.
Servicio de Consulta de Medicina
Familiar
Dra. Brendha Rios Castillo
Ginecologa y
Obstetricia
IMSS H G-O 3, La Raza D.F.
Adscrito el Servicio de
Ginecologa y Obstetricia
Dr. Francisco Javier Valdez
Toscano
Mdico General
IMSS Coordinacin de
Educacin Mdica. Jalisco
Coordinacin Delegacional
Dr. Oscar Trejo Solrzano
Ginecologa y
Obstetricia
ISSSTE
Hospital Regional Adolfo
Lpez Mateos
Adscrito el Servicio de
Ginecologa y obstetricia
Validacin Interna
Dr. Roberto Arias Raya
Mdico Familiar
IMSS. HGZ/UMF 2 Irapuato
Gto.
Adscrito al Servicio de Medicina
Familiar
Dra. Natividad Hernndez Laynes
Mdico Familiar
IMSS. HG-O/UMF 13. D.F.
Educacin Mdica de la Unidad
Dra. Leticia Snchez Flores
Mdico Familiar
IMSS. UMF 33
D.F
Jefe de Departamento Clnico
Validacin Externa
Dr. Rafael Gerardo Buitron Garca Figueroa
Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Javier Mancilla Ramrez Academia Mexicana de Medicina
4
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
ndice:
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................ 7
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Prevencin Secundaria ............................................................................................................... 10
4.1.1 Deteccin ................................................................................................................................. 10
4.1.1.1 Factores de Riesgo (identificacin de grupos de riesgo) ............................................ 10
4.2 Diagnstico ...................................................................................................................................... 12
4.2.1 Diagnstico Clnico. Ver anexo 6.3, tabla 1. ........................................................................ 12
4.2.2 Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete) ................................................................... 13
4.3 Tratamiento ..................................................................................................................................... 15
4.3.1 Tratamiento farmacolgico de vaginosis bacteriana (VB) (Ver algoritmo 2) ................. 15
4.3.2 Tratamiento farmacolgico de vaginitis por cndida (VC) (Ver algoritmo 3) ................. 17
4.3.3 Tratamiento farmacolgico de vaginitis por Tricomona v. (VT) (Ver algoritmo 4) ........ 19
4.4 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin .................................................................. 21
4.5 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 21
4.6 Tiempo estimado de recuperacin e incapacidad en caso de que Proceda ............................... 22
Algoritmos ................................................................................................................................................... 23
5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 27
6. Anexos .................................................................................................................................................... 29
6.1 Sistemas de niveles de evidencia y gradacin de recomendaciones .......................................... 29
6.2 Anexos Clnicos .............................................................................................................................. 30
6.3 Medicamentos ................................................................................................................................ 31
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 33
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 34
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 35
10. Directorio ............................................................................................................................................. 36
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ........................................................................................ 37
5
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
1. Clasificacin
Registro IMSS-081-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdico Familiar y Gineclogo-Obstetra
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
N 76.0 (vaginitis aguda), B 37.3 (candidiasis de la vulva y vagina) y A 59.0 (tricomoniasis urogenital)
CATEGORA DE GPC Primer nivel de atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES
Mdicos Generales y Familiares, Personal de salud en formacin (internado y servicio social)y Mdicos Gineclogos-Obstetras
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social:
Divisin de Excelencia Clnica CUMAE, UMF 94 D.F., UMF 8 Aguascalientes, UMF 1 Orizaba Ver., H G-O 3, La Raza D.F. Coordinacin de
Educacin Mdica. Jalisco
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Mujeres en edad reproductiva con vida sexual activa
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social:
Divisin de Excelencia Clnica CUMAE, UMF 94 D.F., UMF 8 Aguascalientes, UMF 1 Orizaba Ver., H G-O 3, La Raza D.F. Coordinacin de
Educacin Mdica. Jalisco
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Historia clnica dirigida y examen vaginal
Evaluacin de riesgo de enfermedad de transmisin sexual
Criterios de Hay/Ison para el diagnstico de vaginosis bacteriana
Auxiliares de laboratorio
Tratamiento farmacolgico
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Reduccin de incidencia y prevencion de reinfecciones y complicaciones
Diagnstico, tratamiento y referencia oportunos
Mejorar la calidad de vida de las pacientes
METODOLOGA
1
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2006-2007
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por pares
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga/ Academia Mexicana de Medicina
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-081-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son los factores de riesgo asociados a la presencia de vaginitis infecciosa?
2. Cules son los datos clnicos que ayudan al diagnstico diferencial de las vaginitis
infecciosas ms frecuentes?
3. En qu casos de vaginitis infecciosa se recomienda realizar cultivo de secrecin vaginal?
4. Cules son los esquemas de tratamientos recomendados en las vaginitis infecciosas no
complicadas en embarazadas y no embarazadas?
5. En qu casos de vaginitis se requiere dar tratamiento a la pareja?
6. Cules son los criterios clnicos para referir a la paciente con vaginitis infecciosa al segundo
nivel de atencin?
7
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La adaptacin y actualizacin de la GPC de vaginitis se justifica porque:
a) Representan un problema de salud frecuente en el primer nivel de atencin (En el IMSS en
2007, se otorgaron 153,642 consultas en el primer nivel de atencin, con diagnstico de
vulvovaginitis).
b) Las molestias de las vaginitis infecciosas- en las pacientes portadoras- disminuyen su calidad
de vida.
c) La evidencia cientfica recopilada en los ltimos aos ha modificado algunos de los criterios
de diagnstico y tratamiento de este padecimiento.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad
Reproductiva en un Primer Nivel de Atencin, forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo
Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Primer Nivel de Atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Orientar el abordaje de las mujeres con vaginitis infecciosas en el primer nivel de atencin.
2. Identificar las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica para el diagnstico y
tratamiento de las vaginitis infecciosas no complicadas en las mujeres en edad reproductiva.
3. Formular recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las vaginitis infecciosas no
complicadas utilizando la evidencia, el consenso de expertos y las caractersticas propias de
nuestro contexto.
4. Establecer los criterios de referencia al segundo nivel de atencin en las pacientes con
vaginitis infecciosa.
8
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
En las mujeres en edad reproductiva, la secrecin vaginal normal se caracteriza por ser inodora, clara
y viscosa; con un pH cido (< 4.5) y ausencia de neutrfilos. En esta etapa la flora vaginal est
constituida en su mayor parte por Lactobacillus sp; sin embargo, es comn encontrar Gardnerella
vaginalis y Estreptococo del grupo B, as como Candida albicans.
Se ha definido a la vaginitis infecciosa como un sndrome caracterizado por uno ms de los
siguientes signos y sntomas: aumento en la cantidad de la secrecin vaginal (flujo), prurito, ardor,
irritacin, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de
microorganismos patgenos.
La evaluacin de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clnica enfocada a un
espectro completo de los sntomas vaginales: cambio en la cantidad de la secrecin, mal olor vaginal,
prurito, irritacin, ardor, dispareunia, disuria; localizacin de los mismos (vulva, vagina, ano); su
duracin, su relacin con el ciclo menstrual as como la historia sexual para clasificar a las mujeres
con riesgo alto de ser portadoras de una enfermedad de transmisin sexual (ETS) (Ver algoritmo
1).
El examen fsico, debe incluir una evaluacin de la vulva y revisin con espejo vaginal, en donde se
pueden obtener muestras para la medicin del pH, la prueba de las aminas y frotis para examen
directo al microscopio.
Los cultivos vaginales se reservan para casos especiales de sospecha de Trichomona vaginalis en
los siguientes casos: la paciente solicita un diagnstico preciso, existe un riesgo alto para presencia
de enfermedad de transmisin sexual, hay sntomas de infeccin de tracto reproductivo alto, no
hubo respuesta a un tratamiento previo y si los sntomas se presentan en las 3 primeras semanas
posterior a la insercin de DIU (FFPRHC and BASHH 2006)
Se puede dar tratamiento emprico con base en sntomas y caractersticas de la secrecin vaginal, en
mujeres con bajo riesgo de ETS, que no presenten sntomas de infeccin de tracto reproductivo alto
(C) (anexo 6.3, tabla 1). En estos casos se debe realizar el siguiente examen fsico: palpacin
abdominal (descartar dolor), inspeccin de vulva (buscar signos de vulvitis), examen con espejo
(inspeccin de paredes de la vagina y cervix; cantidad, consistencia y color de la secrecin) y
examen plvico bimanual (descartar datos de afectacin de tracto reproductivo alto: dolor a la
movilizacin del cervix, masas en anexos, abombamiento de fondo de saco) (FFPRHC and BASHH
2006). Las caractersticas clnicas de las vaginitis infecciosas se describen en el anexo 6.3, tabla 1.
9
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a
travs de la escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos
en 20% en nios con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.
10
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
4.1 Prevencin Secundaria
4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo (identificacin de grupos de riesgo)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En vaginitis recurrente por Candida sp:
Se consideran como factores de riesgo para el
desarrollo de vaginitis por Candida sp (VC),
el uso de ropa sinttica y ajustada as como de
irritantes locales
IV
BASH and VIH 2007
Evitar el uso de ropa sinttica y ajustada as
como de irritantes locales (lociones,
sustancias y jabones perfumados).
C
BASH and VIH 2007
Los factores de riesgo inherentes al husped,
son diabetes mellitus no controlada,
inmunodeficiencia e hiperestrogenismo que
incluye tratamiento hormonal sustitutivo
anticonceptivo, alteracin de la flora normal
vaginal secundario al uso de antibiticos de
amplio espectro.
IV
FFPRHC and BASHH 2006
E
R
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica /R
11
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
En VC recurrente, investigar la presencia de
los factores de riesgo inherentes al husped
C
FFPRHC and BASHH 2006
Dentro de los factores del husped que
influyen en la presencia de vaginitis
recurrente por Candida, se encuentra la
diabetes mellitus (dm) no controlada.
IV
BASH and VIH 2007
Optimizar el control metablico en pacientes
portadoras de dm.
C
BASH and VIH 2007
En pacientes con vaginitis severa o recurrente
sin diagnstico de dm, realizar la deteccin
especfica de dm.
C
BASH and VIH 2007
En vaginitis por Tricomona v.:
Se considera a una mujer con alto riesgo para
ser portadora de una enfermedad de
transmisin sexual, si presenta las siguientes
caractersticas: edad de 25 aos con cambio
de pareja con ms de una pareja sexual en el
ltimo ao
IV
FFPRHC and BASHH 2006
En toda mujer que acude a consulta con datos
de vaginitis infecciosa, investigar
antecedentes sexuales, para identificar
factores de riesgo para enfermedad de
transmisin sexual
C
FFPRHC and BASHH 2006
La vaginitis por Tricomona v. es una
enfermedad de transmisin sexual.
I b
BASH and VIH 2007
Se deben evitar las relaciones sexuales
incluyendo sexo oral hasta que ella y su(s)
pareja(s) hayan completado el tratamiento y
seguimiento.
A
BASH and VIH 2007
E
R
R
E
R
E
R
R
12
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Practicar sexo protegido (uso de condn).
A
BASH and VIH 2007
Se debe realizar la deteccin de otras
enfermedades de transmisin sexual, tanto en
hombres como en mujeres, en el caso de
presentar factores de riesgo para otras
enfermedades de transmisin sexual.
C
BASH and VIH 2007
Informar a la mujer que la infeccin (VT), es
de transmisin sexual y tratar a su(s)
pareja(s) de los ltimos 6 meses.
A
BASH and VIH 2007
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico. Ver anexo 6.3, tabla 1.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En un porcentaje importante (>50%) de
mujeres asintomticas se puede aislar
Gardnerella v., como parte de la flora vaginal
normal.
III
BASH and HIV (2006)
No se realiza diagnstico de VB ante la
presencia de Gardnerella v. en mujeres
asintomticas.
C
BASH and HIV (2006)
R
R
R
E
R
13
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
4.2.2 Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Vaginosis Bacteriana (VB)
Una concentracin alta de Gardnerella v, se
ha asociado con la presencia de VB
III
BASH and HIV (2006)
En caso de contar con el recurso (frotis de
exudado vaginal con tincin de Gram), utilice
los criterios de Hay/Ison para el diagnstico
de VB :
Grado I (Normal): predominan los
lactobacilos
Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con
algunos lactobacilos presentes, pero tambin
se observan morfotipos de Gardnerella o
Mobiluncus.
Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o
Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o
ausencia de los mismos
C
BASH and VIH 2007
Vaginitis por Candida sp
El estudio microscpico de rutina y el cultivo
son las pruebas estndar para el diagnstico
de VC
III
BASH and VIH 2007
Debe realizarse el estudio microscpico de
rutina y el cultivo ante la sospecha de VC
complicada
C
BASH and VIH 2007
Para el diagnstico de VC recurrente se debe
realizar examen microscpico del frotis y
cultivo (documentar diagnstico)
IV
BASH and VIH 2007
E
R
E
E
R
14
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Ante la sospecha de VC recurrente, solicitar
frotis y cultivo
C
BASH and VIH 2007
Vagintis por de Trichomona v
La observacin directa de Trichomona v en el
frotis en fresco, tiene una sensibilidad
aproximada de 70% en mujeres y de 30% en
hombres.
III
BASH and VIH 2007
La lectura del frotis para bsqueda de
Trichomona v debe realizarse lo ms pronto
posible, despus de que se toma la muestra,
ya que la movilidad del parsito disminuye
conforme pasa el tiempo.
C
BASH and VIH 2007
Se debe dar tratamiento a la(s) parejas(s)
sexual(es) (varn) en casos de VT sin
solicitar estudios an si se encuentra(n)
asintomtico(s).
C
BASH and VIH 2007
El cultivo en medio Diamonds es el estndar
de oro para el diagnstico de VT
III
BASH and VIH 2007
En casos en donde se requiera un diagnstico
preciso de VT se debe realizar el cultivo de
secrecin vaginal.
C
BASH and VIH 2007
El reporte de tricomonas en la citologa
cervical (DOC) solo tiene 58% de
sensibilidad y 8% de falsos positivos.
III
BASH and VIH 2007
Si se reporta Trichomona v. en el resultado de
citologa vaginal, confirmar diagnstico a
travs de cultivo de secrecin vaginal. Si no se
dispone del cultivo, dar tratamiento indicado.
C
BASH and VIH 2007
E
R
R
E
R
E
R
R
15
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento farmacolgico de vaginosis bacteriana (VB) (Ver algoritmo 2)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La prevalencia de VB es mayor en mujeres
con enfermedad inflamatoria plvica (EIP).
IIa
BASH and HIV (2006)
Dar tratamiento a mujeres sintomticas con
VB.
B
BASH and HIV (2006)
La VB se ha asociado con la presencia de
endometritis posterior a cesreas u otros
procedimientos gineco-obstetricos
Ib
BASH and HIV (2006)
Dar tratamiento a mujeres asintomticas con
VB que se van a someter a algn
procedimiento gineco-obstetrico (insercin
de DIU, biopsia endometrial, cesrea electiva,
legrados).
A
BASH and HIV (2006)
El tratamiento de VB con metronidazol oral es
costo efectivo
Ia
BASH and HIV (2006)
El tratamiento de eleccin para VB es:
1) Metronidazol* 500 mg, va oral dos veces
al da por 7 das;
2) Metronidazol* 2g va oral en un sola dosis
* Debe evitarse la ingesta de bebidas
alcohlicas (efecto antabuse)
A
BASH and HIV (2006)
La clindamicina y el tinidazol (2 gr en dosis
nica) han demostrado ser efectivos para
tratar la VB.
Ia
BASH and HIV (2006)
E
R
E
E
R
E
R
16
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Como tratamiento alternativo (en caso de
alergia o intolerancia al metronidazol) se
puede usar:
1) Clindamicina crema vaginal al 2%, una vez
al da por 7 das;
2) Clindamicina 300 mg, oral dos veces al da
por 7 das
A
BASH and HIV (2006)
La VB se ha asociado con abortos, parto
pretrmino y ruptura prematura de
membranas.
Ib
BASH and HIV (2006)
No hay evidencia de efectos teratognicos
con el uso de metronidazol oral en mujeres en
el primer trimestre de embarazo.
Ia
FFPRHC and BASHH 2006
En embarazadas sintomticas con
antecedente de parto pretrmino y/ ruptura
prematura de membranas (RPM) est
indicado el tratamiento con metronidazol
oral.
A
FFPRHC and BASHH 2006
Cuando se administra clindamicina oral a
mujeres que amamantan, aparecen pequeas
cantidades de clindamicina en la leche
materna.
III
BASH and HIV (2006)
No usar clindamicina oral durante la lactancia. C
BASH and HIV (2006)
El uso de dosis altas (2 gr) de metronidazol
en el tratamiento de la VB en mujeres que se
encuentran amamantando, puede afectar el
sabor de la leche materna.
III
BASH and HIV 2006
No utilizar esquemas de tratamiento con
dosis altas de metronidazol, en mujeres que
estn amamantando.
C
BASH and HIV (2006)
E
E
R
E
R
E
R
R
17
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
No se observa una disminucin en la
frecuencia de recadas o re-infeccin de VB
cuando se da tratamiento a la pareja
masculina.
Ib
BASH and HIV 2006
No est indicada la deteccin ni el
tratamiento en la(s) pareja(s) en el caso de
VB
A
BASH and HIV (2006)
4.3.2 Tratamiento farmacolgico de vaginitis por cndida (VC) (Ver algoritmo 3)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El 90% de los episodios de vulvovaginitis por
Candida, se deben a Candida albicans, el 10%
restante se debe a otras especies menos
frecuentes como: C glabrata, C tropicalis y C
Krusei
III
Botero K, 2006
C glabrata, C tropicalis y C Krusei, se asocian
a candidiasis vaginal complicada (4 ms
episodios por ao, sntomas y signos severos,
cuadros en mujeres con otra patologa como
diabetes, inmunosupresin, otras condiciones
vaginales) y resistencia al tratamiento
habitual
III
ACOG PRACTICE BULLETIN, 2006
Enviar a segundo nivel de atencin, los casos
de candidiasis vaginal complicada, para su
manejo de acuerdo a cultivos y sensibilidad a
tratamientos.
Buena Prctica
Todos los azoles tpicos y orales as como la
nistatina local, tienen una efectividad
alrededor del 80% en el tratamiento de
candidiasis vulvovaginal no complicada.
Ib
BASH and HIV 2007
La eleccin de azoles (itraconazol,
ketoconazol, fluconazol) * para tratamiento
de la candidiasis vulvovaginal no complicada,
depender de su disponibilidad y costo
Tratamiento tpico
A
BASH and HIV (2006)
E
R
E
E
R
E
/R
18
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
1) Miconazol** crema 2%, una aplicacin (5
gramos) en vulva y vagina al da, durante 7
das
2) Nistatina vulos o tabletas vaginales de
100 000 U, una aplicacin vaginal al da,
durante 14 das
Tratamiento oral
Fluconazol capsulas 250 mg en una dosis
nica
Itraconazol capsulas 200 mg cada 12 horas
por 1 da.
* Contraindicados en el embarazo y lactancia
** Los azoles tpicos pueden causar irritacin
vulvovaginal, misma que debe considerarse si
persisten los sntomas
** Daa los condones y diafragmas de ltex.
El tratamiento de la pareja masculina
asintomtica, de pacientes con VC, no
disminuye la frecuencia de recurrencia de la
VC.
Ia
BASH and HIV 2007
No dar tratamiento a la(s) pareja(s)
masculina(s), si sta(s) se encuentra(n)
asintomtica(s).
A
BASH and HIV (2006)
La colonizacin de vagina con especies de
Candida no se asocia con parto prematuro, ni
con recin nacidos con bajo peso al
nacimiento.
IIa
BASH and HIV 2007
Las mujeres embarazadas asintomticas con
VC no requieren tratamiento.
B
BASH and HIV (2006)
Los azoles (itraconazol, ketoconazol,
fluconazol) va oral durante el embarazo,
pueden tener efectos teratognicos.
Ib
BASH and HIV 2007
E
E
R
E
R
19
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Use slo tratamientos locales por 14 das en
caso de VC sintomtica durante el embarazo.
A
BASH and HIV (2006)
Tratamiento de VC recurrente:
El tratamiento de induccin seguido del de
mantenimiento en la VC recurrente, tiene una
efectividad de 90% por un perodo de 6
meses y de 40% por un ao.
Ib
BASH and VIH 2007
Tratamiento de eleccin para VC recurrente:
Induccin: Itraconazol oral 200mg cada 12
horas por un da (dosis nica)
Miconazol crema 2%, 1 aplicacin
intravaginal diaria por 14 das
Mantenimiento: Ketoconazol* tabletas de
200mg, media tableta al da por 6 meses
Itraconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6
meses
Fluconazol* capsulas de 100 mg, una vez a la
semana por 6 meses
*No se use en embarazo o lactancia
A
BASH and HIV (2006)
4.3.3 Tratamiento farmacolgico de vaginitis por Tricomona v. (VT) (Ver algoritmo 4)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En 90% de los casos de VT hay infeccin por
Trichomona v. de la uretra y glndulas para-
uretrales en la mujer.
Ib
BASH and VIH 2007
El tratamiento de la VT debe ser sistmico
(oral) para obtener la curacin.
A
BASH and HIV (2006)
E
R
E
R
R
20
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
La mayora de las cepas de Trichomona son
muy sensibles al metronidazol y frmacos
relacionados (tasa de cura de 95%)
Ib
BASH and VIH 2007
El tratamiento de eleccin de las VT es:
1) Metronidazol oral 500 mg, dos veces al da
por 7 das
2) Metronidazol oral 2 gr, en dosis nica
El tratamiento alterno de las VT es:
Tinidazole 2 gr en una dosis nica
A
BASH and HIV (2006)
Cuando haya falla al tratamiento valorar:
-Cumplimiento del tratamiento y excluir
vomito del metronidazol
-Posibilidad de reinfeccin
-Que la pareja haya recibido tratamiento
Ancdota
BASH and VIH 2007
No hay evidencia de efectos teratognicos
con el uso de metronidazol en el primer
trimestre de embarazo.
Ia
BASH and VIH 2007
En las embarazadas con diagnstico de VT
sintomtica se debe dar tratamiento
(metronidazol oral a mismas dosis que en las
no embarazadas).
A
BASH and HIV (2006)
La deteccin y tratamiento de VT durante el
embarazo no se asocia con parto pretrmino
ni con bajo peso del recin nacido.
Ib y IIa
BASH and VIH 2007
No se recomienda el tamizaje de rutina para
bsqueda de Trichomona v. durante el
embarazo, pero est indicado el tratamiento
en caso de diagnstico de VT.
A y B
BASH and VIH 2007
La transmisin de Trichomona v. en adultos
es casi exclusivamente por va sexual, la
infeccin slo se da por inoculacin
intravaginal o intrauretral del parsito.
Ib
BASH and VIH 2007
E
R
R
R
R
E
E
E
21
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
En el caso de VT se debe dar tratamiento
simultneo a la(s) pareja(s).
A
BASH and VIH 2007
4.4 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda el envo al segundo nivel, de
mujeres con vaginitis infecciosas en los
siguientes casos:
Portadoras de VIH
Sin respuesta al tratamiento
Mujeres con candidiasis
vulvovaginal, con especies
diferentes de C. albicans que no
responden al tratamiento
Buena Prctica
4.5 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En caso de vaginitis infecciosa los
tratamientos tienen una efectividad alta, si
los sntomas remiten y no hay factores de
riesgo para enfermedades de transmisin
sexual, no se requiere de una nueva
consulta
IV
BASH and HIV (2006),
Orientar al paciente para que acuda a
consulta en caso de persistencia o
recurrencia de sntomas
C
BASH and HIV (2006),
R
E
R
/R
22
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
4.6 Tiempo estimado de recuperacin e incapacidad en caso de que Proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La vulvovaginitis por Candida spp severa
puede se incapacitante para las actividades
de la vida diaria y laboral
Buena Prctica
Expedir certificado de incapacidad temporal
para el trabajo de 1 a 3 das en caso
necesario
Buena Prctica
/R
/R
23
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Algoritmos
Factores de
riesgo para
ETS?
Algoritmo 1
Abordaje de la paciente con descarga vaginal anormal
Alta
Solicitar DOC, cultivo y
envo a segundo nivel de atencin
Paciente con descarga
vaginal anormal
No S
Historia clnica dirigida
(caractersticas de leucorrea)
Exploracin fsica bimanual y
armada
Investigacin etiolgica
(cultivos para bsqueda de
Clamydia y N gonorreae)
Cultivo positivo
para ETS?
S
No
Cervix
normal?
S
Tratamiento con base a
datos clnicos de
leucorrea
No
Revaloracin de
cervix posterior al
tratamiento
Algoritmos 2, 3 y 4
Cervix normal?
No
Si
Dar tratamiento especifico de
acuerdo a gua de prctica
clinica correspondiente
24
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Persisten
sntomas?
1. Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas
por 7 das
Itraconazol 200-400mg x da de
15 a 30 das
Nistatina vaginal 1 al
da x 14 das.
Persisten sntomas?
No
Alta
S
Enviar a segundo
nivel de atencin
Algoritmo 3. Tratamiento de la Vaginitis por Candida sp
26
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Algoritmo 4
Tratamiento de vaginitis por Trichomona v.
Alta
Tratamiento
especfico
Envo a
segundo nivel
Deteccin de Trichomona v. en exudado de
secrecin vaginal y/ cultivo
Datos clnicos sugestivos de vaginitis por
tricomona
Presenta
sntomas?
S
No
Tratamiento sistmico a embarazadas y no
embarazadas
Tratamiento simultaneo a su(s) pareja(s)
Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7
das