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Hiperplasia endometrial. Tipos, diagnstico y tratamiento

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada HIPERPLASIA ENDOMETRIAL TIPOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO M Gdor Manrique Fuentes

INTRODUCCIN La hiperplasia endometrial (HE) se define como una proliferacin de glndulas, de forma y tamao irregular, con un incremento en la relacin glndula/estroma si la comparamos con el endometrio proliferativo normal. Este proceso suele ser difuso, pero no siempre afecta a toda la mucosa. Se relaciona con el estmulo prolongado de estrgenos no compensado con gestgenos, siendo una lesin estrgeno-dependiente. El signo principal de la HE es la hemorragia uterina anormal (HUA), aunque puede cursar de manera asintomtica. Dicho signo es causa frecuente de consultas ginecolgicas (20%). Ante una hemorragia uterina anormal, tenemos que pensar en la presencia de miomas, plipos endometriales, hiperplasia endometrial o adenocarcinoma, y tener en cuenta que sobre el 50% de los casos son consecuencia de una disfuncin, siendo innecesario el tratamiento quirrgico.

EPIDEMIOLOGA Debido a que no todas las pacientes con HE presentan sintomatologa, se conoce poco sobre su incidencia; en mujeres postmenopusicas se estima entorno a un 8/1000 en asintomticas y en un 15% en las sintomticas7. La HE est en relacin con ciclos anovulatorios, por lo que es ms frecuente entorno a la menarquia y la menopausia. La hiperplasia endometrial sin atipias es ms frecuente en mujeres postmenopusicas, y la hiperplasia endometrial con atpias (HEA) en mujeres a partir de los 60 aos.

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La HEA y el carcinoma de endometrio coexisten hasta en un 29% de los casos. El cncer de endometrio es la neoplasia plvica ms frecuente en las mujeres y el segundo tratado por gineclogos despus del cncer de mama; ocurre con ms frecuencia entre los 50 y los 75 aos, y slo en el 20-25% aparece antes de la menopausia. En el Registro del cncer de Granada se ha observado un aumento de su incidencia en los ltimos aos, con una incidencia en el ao 2005 de 134/100.0004. En EEUU la incidencia actual es de 23.2/100.000 mujeres16.

FISIOLOGA Ciclo ovrico normal: La secrecin pulstil de GnRH desde el hipotlamo estimula en la hipfisis la produccin de FSH y LH. La FSH (hormona folculo estimulante) acta sobre el ovario estimulando el crecimiento de los folculos. La capa granulosa de los folculos transformar los andrgenos en estradiol mediante una aromatasa. El estradiol permite el crecimiento del endometrio (fase proliferativa). Mediante un feed-back negativo el estradiol, junto con la inhibina, disminuye la produccin de FSH. La LH (hormona luteinizante) acta sobre las clulas de la teca del ovario produciendo andrgenos. Cuando se inhibe la FSH se produce un pico de LH, con lo que se producir la ovulacin. Tras la ovulacin, la LH hace que el folculo se convierta en cuerpo lteo y ste produzca progesterona (el endometrio proliferativo se transforma en secretor).

Durante la perimenopusia/menopausia: Durante la perimenopusia se van produciendo de forma progresiva cambios endocrinos fisiolgicos. El ovario se ve incapaz de responder a los estmulos de las gonadotropinas debido a un agotamiento de los folculos primordiales. Se produce as una disminucin de estradiol, que junto con la disminucin de la inhibina, hace que no se inhiba la produccin de FSH (se pierde el feed-back negativo). As pues la primera manifestacin del climaterio es el aumento de FSH, fase en la que los ciclos comienzan a ser anovulatorios.
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Ya durante la menopausia estarn aumentadas la FSH y la LH, habr una importante disminucin de estradiol y la estrona ser el principal estrgeno sintetizado a partir de la conversin perifrica de androstendiona y testosterona. La produccin endgena extragonadal o la administracin exgena de estrgenos, unido a los ciclos anovulatorios (no se produce progesterona), dar lugar a la estimulacin del endometrio por parte de estrgenos sin efecto protector de gestgenos, el endometrio se convierte en proliferativo presistente, hecho que favorece la aparicin de HE. Circunstancias que conllevan un aumento de los niveles sricos de estrgenos, y que por tanto actan como FACTORES DE RIESGO PARA LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: Estrgenos endgenos: - Tumores ovricos productores de estrgenos. - SOP (ciclos anovulatorios). - Obesidad y DM (aumentan la aromatizacin). Estrgenos exgenos: - Tratamiento hormonal sustitutivo (THS): Se ha demostrado la relacin entre HE- adenocarcinoma de endometrio y el THS con estrgenos en pacientes postmenopusicas, sin embargo en terapias combinadas con estrgenos y gestgenos no se ha demostrado ese incremento. Por tanto el THS para la mujer menopausica con tero debe incluir un gestgeno como proteccin de los efectos de los estrgenos sobre el endometrio. - Administracin de estrgenos durante largo tiempo sin gestgenos (Anticonceptivos orales combinados (AOC) con pauta larga de estrgenos y corta de progestgenos). Otros factores de riesgo: - Edad avanzada. - Tamoxifeno: Las mujeres que lo toman en el tratamiento o prevencin del cncer de mama tienen mayor incidencia de hiperplasia polipoide e incluso de 3 a 6 veces mayor incidencia de
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cncer de endometrio, especialmente cuando el tratamiento se prolonga ms de 5 aos5. - Nuliparidad, no dar lactancia materna. - Menarquia precoz y menopausia tarda. - Historia familiar de cncer de endometrio, colon, mama, ovario.

CLASIFICACIN Actualmente, se conocen ms de 20 clasificaciones de HE. Segn la Internacional Society of Gynecological Pathologist, se clasifica en funcin de: Citologa: Sin atpia Con atpia (clulas con aumento de tamao, redondeamiento y pleomorfismo, aneuploida). Estructura: Simple. Hiperplasia endometrial propiamente dicha Hiperplasia glandulo-qustica Compleja. Hiperplasia adenomatosa

La clasificacin propuesta por Kurman10 (en la actualidad la ms aceptada) divide la hiperplasia endometrial en: Hiperplasia simple. Hiperplasia compleja (adenomatosa). Hiperplasia atpica simple. Hiperplasia atpica compleja (adenomatosa con atipia).

En la prctica clnica, las hiperplasias endometriales se dividen en 2 grandes grupos: las que no presentan atipia celular y las que si la presentan. Nos podemos encontrar con diferentes tipos de hiperplasia en una misma paciente, siendo el diagnstico diferencial a veces muy difcil. La diferencia entre el endometrio proliferativo persistente y la hiperplasia simple en ocasiones slo depende de la subjetividad del patlogo; igualmente, la distincin entre la hiperplasia atpica compleja y el adenocarcinoma bien
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diferenciado puede resultar muy difcil tanto desde el punto de vista morfolgico, ultraestructural, bioqumico, inmunohistoqumico y citodinmico. Las lesiones sin atipia slo representan formas exageradas de un endometrio proliferante persistente; retroceden de manera espontnea, tras el legrado o con el tratamiento gestagnico y conllevan un riesgo escaso de progresin a adenocarcinoma. La enfermedad endometrial con atipia citolgica presenta un comportamiento totalmente diferente; a menudo, la anomala no retrocede de manera espontnea, puede ser bastante resistente incluso al legrado repetido o al tratamiento gestagnico prolongado en dosis altas, presenta un riesgo importante de progresin a adenocarcinoma si no se trata y, por consiguiente es una lesin precancerosa.

CLNICA La HE tanto en la pre como en la postmenopausia produce una HUA. Ocasionalmente la hiperplasia puede ser asintomtica, siendo detectada de manera fortuita en el estudio de la esterilidad en una mujer joven o antes de empezar el THS en una mujer postmenopusica. Ante un HUA, la HE es la causante en el 10% de los ocasiones. En el caso de una HUA en una mujer postmenopusica se diagnosticar, en la mayora de las ocasiones endometrio atrfico o endometrio normal (siendo la causa de dicha hemorragia un trastorno disfuncional), tambin podemos encontrar plipos, miomas, y en el 15% de los casos estaremos ante una HE o un adenocarcinoma de endometrio. No obstante, la persistencia de una hemorragia anormal requiere un seguimiento, ya que alrededor del 10% de las pacientes con resultados benignos en la evaluacin inicial pueden manifestar en el plazo de 2 aos una HEA.

DIAGNSTICO La sintomatologa de la HE se basa en el sangrado uterino anormal, por tanto ante una mujer que acuda por este motivo se realizar: Historia Clnica Habr que realizar una buena anamnesis para conocer los antecedentes personales y familiares, FUR, FM, FO, edad, menarquia, uso de actual mtodo
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anticonceptivo, posibles factores que puedan influir en la aparicin de HE (pacientes menopusicas en THS, paciente en tratamiento con Tamoxifeno por cncer de mama, obesidad,), antecedentes quirrgicos. En todas las mujeres deben descartarse causas orgnicas especficas (neoplasias, hemorragia a partir de localizaciones extrauterinas...). Se obtendrn datos sobre el proceso actual: Inicio, duracin, intensidad, antecedentes de procesos similares, sntomas acompaantes Exploracin general Valorar la repercusin que la hemorragia tiene en el estado hemodinmico de la paciente. Exploracin ginecolgica Palpacin abdominal, inspeccin de genitales externos, visualizacin de vagina y cervix, tacto bimanual. Citologa cervical. Pruebas Complementarias 1. Ecografa transvaginal (menos frecuente abdominal o transrectal) Nos permite valorar: - Tamao uterino y su morfologa, miomas intramurales, subseroros. - Posibles imgenes intracavitarias como plipos endometriales y miomas submucosos. - Estructura ovrica. - Estado del endometrio, nos permite medir la lnea endometrial (LE) estableciendo una conducta en funcin del grosor de dicha lnea. Es conveniente realizarla en la primera mitad del ciclo, despus de la menstruacin. La LE se calcula midiendo las dos capas de la superficie endometrial en el punto ms grueso en visin media sagital. Si hay lquido intracavitario, se medirn ambas capas separadas y se sumarn. Se ha demostrado que con la medida del endometrio igual o inferior a 45mm se puede descartar hiperplasia o carcinoma de endometrio con buena seguridad.
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Mediante la ecografa, detectaremos aquellas pacientes con mayor riesgo de tener patologa endometrial; sin embargo, la ecografa tiene limitaciones: - En las mujeres perimenopusicas, el espesor endometrial al final de la fase secretora puede llegar a ser de 20mm, de ah la importancia de realizar la ecografa en la primera fase del ciclo. Ms til resulta en el estudio de una mujer menopusica. - Su exactitud en el diagnstico de lesiones focales endometriales es limitada. 2. Histerosonografia Consiste en la realizacin de una ecografa transvaginal durante o despus de la introduccin de solucin salina estril. Es un mtodo diagnstico fcil, bien tolerado y que se indica en aquellas situaciones en las que la ecografa transvaginal no puede asegurar la normalidad de la cavidad uterina. Nos permite una imagen ms ntida de la cavidad endometrial. Muy til para el diagnstico de plipos endometriales o miomas submucosos. 3. Legrado No debe ser la primera prueba diagnstica. Clsicamente ha sido la prueba de eleccin en el estudio de la metrorragia, pero actualmente ha pasado a un segundo plano, por los riesgos tanto quirrgicos como anestsicos de la intervencin. 4. Citologa Crvico-vaginal / Citologa endometrial El diagnstico de la HE mediante la citologa crvico-vaginal es poco til, ya que se basa en el hecho poco frecuente de encontrar clulas endometriales en la toma vaginal del frotis de una paciente menopusica. Asimismo, el hallazgo de clulas endometriales en el frotis de una mujer en edad reproductiva, en una poca del ciclo en la que no es normal (segunda fase del ciclo), tambin es un signo indirecto de hiperplasia o de adenocarcinoma. La citologa endometrial directa mediante lavado, aspiracin o cepillado de la cavidad podra ser til en el diagnstico, sin embargo las tcnicas

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diagnsticas que obtienen material para estudio histolgico son ms efectivas que aquellas que slo consiguen material para estudio citolgico. 5. Biopsia endometrial La biopsia endometrial se realiza mediante cnulas de aspiracin (Cornier, Novak, Pipelle), que consiguen obtener muestra suficiente para el estudio histolgico y permiten un diagnstico tan seguro como el legrado uterino. Se realizar siempre despus de la ecografa ya que la manipulacin intracavitaria puede modificar la imagen ecogrfica. Las cnulas de aspiracin tienen un dimetro comprendido entre 2-3mm y tienen una estructura flexible, el procedimiento a seguir es sencillo, no precisa dilatacin cervical y suele ser indoloro. La insercin debe intentarse primero sin el uso de la pinza de Pozzi. Una vez se aplica la aspiracin, la cavidad endometrial debe legrarse de manera exhaustiva en todas direcciones, al igual que se hara con una legra cortante durante el legrado. Si la cnula se llena de material, se aplica una segunda, e incluso una tercera hasta que deje de salir tejido. La aplicacin de aspiracin en algunas pacientes puede estimular la aparicin de calambres que habitualmente desaparecen en el plazo de 5-10 minutos. Tiene una sensibilidad del 60-90% y una especificidad del 98%. Es un procedimiento bastante efectivo para el diagnstico de HE o de carcinoma pero poco para el diagnstico de plipos endometriales2.

Indicaciones: - Mujeres > 40 aos, con HUA. - Mujeres < 40 aos con HUA con factores de riesgo para la HE. - Sangrados por disrupcin en tratamientos estrognicos. - Metrorragias resistentes a tratamiento hormonal. - Presencia de clulas glandulares atpicas en citologa crvico-vaginal. - Presencia de clulas endometriales en mujeres > 40 aos en citologa crvico-vaginal. - Ecografa que sugiera patologa endometrial.

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Se puede decir que la biopsia es innecesaria cuando el espesor endometrial es menor de 5 mm, y que ha de practicarse cuando el espesor endometrial es mayor de 12 mm an cuando la sospecha clnica de enfermedad sea baja. 6. Histeroscopia La histeroscopia o visualizacin endoscpica de la cavidad endometrial, se considera la prueba gold standard en el estudio de la HUA por patologa endometrial2. Las anteriores tcnicas menos invasivas, como la ecografa o la biopsia con cnulas de aspiracin, han ayudado a mejorar la sensibilidad al diagnostico de la patologa endometrial, pero ninguno de ellos ofrece las ventajas de la histeroscopia, que permite tanto la visin directa de la lesin como realizar una biopsia dirigida de sta. Cuando no podamos realizar una histeroscopia en consulta, debemos tener la posibilidad de realizar una histeroscopia con anestesia general o un legrado. La histeroscopia aplicada a la oncologa ha demostrado una elevada capacidad en el diagnstico del cncer de endometrio, que supera el 90%, a diferencia de la hiperplasia, que se sita entre el 56 y el 82%. Estudios recientes demuestran una sensibilidad del 78% y una especificidad del 958% para el diagnostico de hiperplasia, mientras que una sensibilidad del 864% y un especificidad del 992% para el diagnstico de cncer de endometrio. Las imgenes histeroscpicas no siempre presentan una perfecta correlacin con el estudio histolgico, por lo que la biopsia dirigida resulta imprescindible para confirmar el diagnstico de sospecha.

Hallazgos

histeroscpicos

macroscpicos

que

deben

hacernos

sospechar la existencia de hiperplasia9: papilar. Incremento de la vascularizacin superficial. Aumento de densidad de los orificios glandulares. Dilatacin de las glndulas endometriales. Engrosamiento endometrial focal o difuso, de tipo polipiodeo o

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Criterios macroscpicos que presentan una mejor asociacin histerohistolgica9: Crecimiento endometrial difuso y polipoide. Orificios glandulares blanquecinos con bordes elevados, tamao

desigual y distribucin irregular con zonas de agrupamiento. Criterios de diagnstico histeroscpico de hiperplasia de alto riesgo9: Aumento del grosor endometrial. Formaciones polipoideas, cerebroides y proyecciones irregulares. Vascularizacin anormal. Excrecencias friables. Necrosis. Sangrado espontneo y al contacto.

La normalidad de imagen histeroscpica no excluye la presencia de patologa en el caso de las hiperplasias, pero el hallazgo de signos muy sospechosos debe hacernos pensar que nos encontramos ante una posible lesin de alto riesgo. La confirmacin se har con la toma de biopsias endometriales. El diagnstico de hiperplasia endometrial ser, por tanto,

anatomopatolgico tras la obtencin de una biopsia endometrial. No obstante, dada la frecuencia de pacientes con diagnostico histolgico de HEA que presentan finalmente un adenocarcinoma de endometrio en la pieza de histerectoma (incluso el 42%), la HEA es una entidad histolgica que va a entraar dificultades tanto diagnsticas como teraputicas. Las dificultades diagnsticas se van a ver reflejadas tanto en la visualizacin directa mediante la histeroscopia como en el estudio histolgico por parte del anatomopatlogo13.

Dificultades diagnsticas histeroscpicas en la HE: 1. Discrepancias intra e interobservador, que llevan a una infraestimacin o sobreestimacin de la gravedad.

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2. Las imgenes histeroscpicas no siempre presentan una perfecta correlacin con el estudio histolgico. 3. La interpretacin visual es difcil. Cuando la mucosa alcanza su mximo espesor a lo largo del ciclo, el endometrio puede tener una apariencia muy similar al de la hiperplasia. Adems, la simple visin histeroscpica no permite diferenciar entre una hiperplasia de alto riesgo (compleja con atipia) y un adenocarcinoma difuso bien diferenciado, encontrndose dicha asociacin hasta en el 29% de los casos de HEA. 4. La distensin de la cavidad puede interferir en la correcta interpretacin del espesor endomerial y la vascularizacin superficial. 5. La presencia de lesiones intracavitarias, como es el caso de los plipos, dificulta el diagnstico, ya que si son funcionales responden al estmulo hormonal al igual que el resto del endometrio. Adems pueden aparecer plipos hiperplsicos (lesin nica con endometrio cuya superficie es polipoide). 6. La histeroscopia estar contraindicada en los siguientes casos3: - Fase aguda de una infeccin plvica. - Tamao uterino > 12 SG. - Sangrado uterino excesivo. - Ca. Cervical. - Gestacin. - Perforacin uterina reciente. Protocolo de actuacin ante una metrorragia menopusica4:
Ecografa transvaginal Biopsia

una hiperplasia), que habr que

diferenciar de la hiperplasia polipoide (afectacin de forma difusa de todo el

LE < 4-5mm Biopsia negativa

LE < 4-5mm Biopsia positiva

LE > 4-5mm Biopsia negativa

LE > 4-5mm Biopsia positiva

Seguimiento

Histeroscopia con Biopsia dirigida

Histeroscopia (posible polipectoma)

Histeroscopia de estadiaje RNM

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PROGRESIN DE HIPERPLASIA A CARCINOMA La HEA es una lesin precancerosa, siendo el factor pronstico ms importante en la progresin a carcinoma la presencia y gravedad de las atipias citolgicas18. En el estudio clsico de Kurman y Norris, existe una tasa de progresin de hiperplasia con atipia a carcinoma del 23%, en relacin con la hiperplasia sin atipia cuya progresin a carcinoma ocurre en el 2% de los casos1,7,11. Adems, la hiperplasia atpica compleja progresa con ms frecuencia (29%) que la hiperplasia atpica simple (8%). El tiempo medio de progresin de una hiperplasia sin atipia a carcinoma es alrededor de 10 aos, mientras que la hiperplasia atpica slo precisa de una media de 4 aos para progresar a carcinoma clnicamente evidente. Tras el estudio histolgico de las piezas de histerectoma por HEA se ha encontrado coexistencia de HEA con adenocarcinoma de endometrio incluso en el 42% de los casos20. Parece ser que los carcinomas que van precedidos por una HE son relativamente ms inocuos que los que nacen de un endometrio normal, tratndose por lo general de tumores de bajo grado, bien diferenciados que invaden superficialmente el miometrio13.

TRATAMIENTO El tratamiento de la HE debe hacerse de forma individualizada, teniendo en cuenta tanto factores clnicos como histolgicos. Se ha de tener en cuenta: - Edad de la paciente. - Tipo histolgico de la hiperplasia. - Deseos reproductivos - Existencia de patologa asociada, ya sea genital o general, que pueda influir en la eleccin de uno u otro tratamiento. - Posibilidad de hacer un seguimiento de la paciente. La HE sin atipias se tratar mdicamente, y la HEA mediante la histerectoma, aunque habr algunas excepciones, como es el caso de mujeres con deseos gensicos o aquellas en las que el tratamiento quirrgico est contraindicado.

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Tratamiento mdico17,21 Basado en la administracin de preparados con accin antiestrognica: Inductores de la ovulacin (Clomifeno): En pacientes jvenes con deseo gensico. Estrgenos + gestgenos: Anticonceptivos orales combinados (AOC). Su uso a dosis bajas ofrecer al mismo tiempo anticoncepcin y profilaxis contra la hemorragia anovulatoria irregular intensa y el riesgo de hiperplasia y neoplasia endometrial. Antes de prescribir un AOC se ha de tener en cuanta la necesidad de mtodo anticonceptivo y la edad de la paciente, su hbito tabquico y los posibles factores de riesgo cardiovascular. Anlogos de GnRH (Decapeptyl, Ginecrin Depot,...) 4-5 ciclos, usados como alternativa si falla el tratamiento con gestgenos (han pasado a segunda lnea debido a sus efectos secundarios, su elevado coste, y su efectividad inferior a tratamientos ms sencillos). Gestgenos: Es el tratamiento ms utilizado y el ms fisiolgico. Se utilizan para cohibir la hemorragia con dosis altas y mantenidas durante 20 das, y como tratamiento de base administrados de manera cclica (del da 5 al 25 de cada ciclo) durante 3-6 ciclos seguidos, para conseguir atrofia endometrial. Algunos gestgenos: Principio activo Acetato de medroxiprogesterona Linestrenol Dehidrogesterona Acetato noretisterona Acetato de Megestrol DIU levonorgestrel (LNG) Progesterona natural micronizada Nombre comercial Progevera Orgametril Duphaston Primulot Nor Maygace Mirena Progeffik, Utrogestan los ms utilizados 100-300mg/da Dosis 5-10mg/da 5-10mg/da 10-20mg/da 5-10mg/da. 20mg/da

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Debido al efecto favorable del gestgeno de liberacin local en el endometrio, el DIU-LNG (52mg en reservorio, con liberacin de la hormona a razn de 20g/da, con una duracin de 5 aos) resulta muy eficaz para tratar la menorragia y puede utilizarse para prevenir y tratar la HE sin atipias en la mujer pre y postmenopusica3, es tan eficaz como los gestgenos orales, evita tanto el incumplimiento teraputico del tratamiento mdico como las complicaciones del tratamiento quirrgico, y tiene la ventaja de ser un mtodo reversible. Mecanismo de accin: suprime el crecimiento endometrial, produce atrofia en las glndulas endometriales, la mucosa se adelgaza y el epitelio se vuelve inactivo, adems de la reaccin de cuerpo extrao que producen todos los DIUs. Efectos secundarios: ligero incremento de la formacin de quistes ovricos, aunque son asintomticos y se resuelven de manera espontnea; mala tolerancia en mujeres migraosas, dolor plvico, dolor de espalda, acn, seborrea, leucorrea, mastodinia, vaginitis, depresin , aumento de peso, alopecia e hinchazn abdominal. Contraindicaciones: malformaciones uterinas o miomas, infeccin genital actual, EPI, endometritis postparto, aborto sptico en los ltimos 3 meses, riesgo de ETS, neoplasia uterina o cervical o enfermedad arterial severa previa o activa. Tratamiento quirgico14,21 Las opciones quirrgicas para tratar la HE son: ablacin-reseccin endometrial e histerectoma. 1. Ablacin-reseccin endometrial.

La ablacin endometrial consiste en la destruccin de todo el endometrio (incluyendo la basal), desde el fundus hasta el istmo, comprendiendo 1-2 mm de miometrio, utilizando diferentes mtodos para ello. Su finalidad es evitar la extirpacin del tero. La reseccin endometrial consiste en la extirpacin de parte del endometrio, conservando generalmente la mucosa peritubrica y fndica o la

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mucosa stmica, realizndose habitualmente mediante electrociruga por va transhisteroscpica. Cuando se combinan ambas tcnicas hablamos de ablacin-reseccin endometrial.

Indicaciones: Descendencia completada, Exclusin de patologa orgnica ( incluida HEA) y Resistencia al tratamiento hormonal.

Tipos de ablacin endometrial: De primera generacin. Histeroscpicas: - Ablacin con lser de Nd-Yag. - Ablacin-Reseccin electroquirrgica, mediante vaporizacin con bola rodante o reseccin endometrial con asa. Permite obtener material para estudio histolgico. Reseca tanto el endometrio como la zona superficial del miometrio. De segunda generacin. Son diferentes tcnicas que no requieren histeroscopia, algunas de ellas: balones trmicos, hidrotermoablacin, microondas, hipertermia intersticial con lser o corriente bipolar. La biopsia endometrial previa a la intervencin es obligatoria para descartar la presencia de alteraciones atpicas endometriales. La utilizacin de frmacos frenadores del desarrollo endometrial antes de la ciruga, facilita la ablacin y aumenta su eficacia. Se consiguen buenos resultados con 1 o 2 ciclos de anlogos de la GnRH (mensual o trimestral). La ablacin-reseccin tiene pocas complicaciones (4-6%), las ms frecuentes son la perforacin uterina, el sndrome de retencin hdrica y la hemorragia.

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2. Histerectoma Se realizar va vaginal, abdominal o laparoscpica dependiendo de cada caso.

Indicaciones: Mujeres menopusicas o perimenopusicas Fallo en el tratamiento mdico Cuando el estudio histolgico informe de HEA

Algoritmo teraputico

HE sin Atipias Edad reproductiva + deseo de gestacin: Inductores de la ovulacin (Clomifeno) Edad reproductiva + no deseo de gestacin: - AOC (en adolescente) - Acetato de Medroxiprogesterona 10-20mg/dia, 10-14 das/mes - Acetato de Medroxiprogesterona 10-20mg/da continuo - Acetato de Megestrol 20mg/da 10-14 das/mes, 6 meses - DIU-LNG - Conducta expectante Ecografa y biopsia a los 3 y 6 meses Peri y postmenopausica: - Si THS con estrgenos: se suspenden o se aaden gestgenos 10 das/mes - Acetato de Medroxiprogesterona 10mg/da, 6 meses - Acetato de Megestrol 20mg/da, 6 meses - DIU-LNG Ecografa y biopsia a los 3 y 6 meses. Si persistencia o recidiva: Considerar la histerectoma
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HEA Edad reproductiva + deseo de gestacin: - Inductores de la ovulacin (Clomifeno) - Acetato de Megestrol 40-80mg/da, mnimo 1 ao Histeroscopia y biopsia a los 3 y 6 meses. Persistencia o recidiva: Histerectoma. Edad reproductiva + no deseo de gestacin: - Histerectoma - Acetato de Megestrol 40-80mg/da, 6 meses, si desea conservar tero Histeroscopia y biopsia a los 3 y 6 meses. Persistencia o recidiva: Histerectoma. Peri o postmenopausica: - Histerectoma - Acetato de Megestrol 40-80mg/dia, 6 meses, si contraindicacin de ciruga Histerocopia y biopsia a los 3 y 6 meses. Persistencia o recidiva: Reconsiderar la ciruga.

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CONCLUSIONES La historia clnica es importante en el diagnstico de HE, ya que nos permite conocer factores que pueden influir en su aparicin (edad, obesidad, tratamiento hormonal,). La clnica se basa en la HUA, aunque no siempre va a aparecer. La primera prueba complementaria a realizar es la ecografa, que nos permitir detectar, en funcin de la medida de la LE, aquellas pacientes con mayor riesgo de padecer una patologa endometrial (>4-5mm en menopausicas y >10-12mm en premenopausicas) La biopsia endometrial mediante cnulas flexibles ha reemplazado tcnicas diagnsticas ms invasivas como era el legrado uterino. La prueba gold standard en el estudio de la HUA por patologa endometrial es la histeroscopia, con una sensibillidad algo mayor para el diagnstico del adenocarcinoma de endometrio que para la HE. El diagnstico definitivo ha de ser histolgico, tras la toma de biopsia dirigida por histeroscopia. Sin embargo el diagnstico va a resultar difcil, sobre todo en la diferenciacin de la HEA del adenocarcinoma de endometrio. El principal factor pronstico en la progresin de la HE a adenocarcinoma de endometrio es la presencia de atipias celulares. En la HE sin atipias se llevar a cabo un tratamiento mdico, normalmente con gestgenos. Actualmente el DIU-LNG ofrece una buena alternativa al tratamiento con gestgenos orales. En la HEA el tratamiento de eleccin es la histerectoma, por estar ante una lesin precancerosa.

BIBLIOGRAFA 1. Allison KH, Reed SD, VoigtLF, et al. Diagnosing Endometrial Hyperplasia . Am J Surg Pathol 2008; 32(5):691-8. 2. Anquioni S, Loddo A, Milano F, et al. Detection of bening intracavitary lesions in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding: a prospective comparative study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy. J Minimaly Invasive Gynecology, 2008; 15(1): 87-91.
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