N U M E R O6 I

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2ml JUNIO

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Agustin Conde-:\gudelo, l\1.D. aObstctircia . l c l cd c l S c r v i c i o d e ( i i n c c o l o g y Vrlle clelLili IiLrnclicirin C'lnica

"en vas de clesarrollo". pas se le denomint A nuestrcl entre muchas eufemismopara no llarnarlosubdesrrrollado. debido a la frecuencia alta dc tnuertes y de otras c()sis, pre\enibles de lcls lecin naciclosy de sus enf-ermedades no es la falta madres.Muy lejos de lo que podra pensarse. (monitoresf'etales. laboratorios ecogralirs. de altatecnologa clenruerte de muchascausas complicados. etc.)la responsable y de discapacidades severasprevenibles,sino la falta de de saludpblica parala mu.jeren edirdreproductiva. campaas al personalsanitarioen los nivek's primilri()\ y de educacirn de Obstetncia. de disciplinaen muchoscielos especialistits que tiene un nldico con su La nrayor responsabilidad paciente,independientcmente de su especialidad clnica. es ofrecer la prevencirnen salud, ntedianteel orortutro reconocimientode los factoresde riesgo en salud.Parapocos es esto ms ciefio que para quienescuidan de la salud de la m u j e r e m b a r a z a d a .U n a r e c o p i l a c i r n d e t a l l a d a d e s u s ta antececlentes . n t o p e r s o n a l e sc o l r t o f a n t i l i a r e s y u n minucioso examen fsico que cornparelos datos obteniclos para la en cada visita prenatal,junto con las advertencias y d e a larma madre respccto de los sntcimas signos pat'a principales pertinentes, herarnieltta\ siguensiendolas las prevencin y de complicaciones. la deteccintemprana la Gran desconfianzay preocupitcitindebera manif-estar prenatal quien se le reiiliza su control a mujer embarazada desdeun escritorio,no se le escuchansus inquietudesy no informaciln soble la evolucin de su obtienc una adecuada embarazo. pues que exige estapuhlicacin. Con la limitlciln en espacio lo nos el Doctctr Conde-Agude trata de un extenso tema. se que se conto resumen de lo conoce un cornpleto entrega "Embarazo de Alto Riesgo". conro recollocerlo v a quien competesu maneJo. Restrepo Adolfb Congote - Cineclogo Obstetra

quetieneun individuo o -9rupo de Ria:;go esla probabilidad no sufrir un dao. Dao es, por lo tanto.el resultado deseado en funcindel cual se mide un riesgo. Focortle asociada a una probabilidad rie.sgo es toda caracterstica mayor de sufrir un dao. Por ejemplo,una embarazada presentr furnadorr un factor de riesgo (hbito dc fumar) (riesgo) que aumenta su probabilidad de tenerun nio de (dao no esperado). bajo pesoal nacer o resultado de El etnbora:.o de ttlio riesgo es aquelque se acompaa u obsttricos matemos f actores de riesgosociodemogrflcos que y obsttricas mdicrs concomitantes o patologas con un increestadsticrmente se encuentran asociados (rnuerte) y lnoftalidad mentoen la morbilidad(enf'ermedad) de la madre. el feto o el recinnacido. el l0-207o del total E,lembarazo de alto riesgoconstituye y esel responsable de embarazos dell5Vode la morbilidad del feto y del recinnacido. Por estarazn, v rnonalidad y el manejode los temprana es esencial la identificacin la atencin de riesgocon el fin de racionalizar factores mdica y concentrar los lecursosen quienesms los en el nlvel de necesitan con el fin de brindarla atencin que su gradode riesgorequiera. cornplejidad

que presentan Los factores de riesgoson caractersticas dao. Estas significativa con un determinado unarelrcin pueden relaciones ser: desencadena el I. De tipo tuusul, en las que el frctor p r o c e s o( p o r e j e r n p l o .m a l f o r m a c i o n e s congnitas por infeccinpor ruboladuranteel primer producidas o bajo pesoal nacerproducidopor trimestredel embarazo malnutricin materna).

paraofiecer organizada a la comunidad; La Fundaci<in ClnicaValledel Lili es unaInstitucinprivadasin rnimodc iucroque pertenece s e r v i c i o s d e s a l u d d e a l t a t e c n o l o q a a t o d a s l r sp e r s o n a s s i n d i s t i n g o d e s u c o n d i c i n s o c t o - e c o n ( i m l c a

que 2. De tipo predictivo,en el que las caractersticas inte-qran el factor de riesgotienenuna conexincon el a causassubyacentes no dao, pero estnasociadas Porejemplo, totalmente o mal comprendidas. identificadas una mujer que ha perdidoya un feto o un recinnacido ho. corremayorriesgode perdersu siguiente ett Los factores de riesgo tueden ser clas'i.ficado.s end(tgeno,s o biolgit'os,tntpio,sdel inclividuo (edad,,sexo, tolla, ett'.) tctritlod, te,so, ' ergenoso del medio ambiene.

HISTORIA OBSTETRICA IC OS FACTO RES SOCIODE MOGRAF

.Muerle f-etal (aquellaque ocurredespus de las 20 scmanas de gestacin) o neonatal(dentrode los 7 prirneros dasde vida)previa. .Abortohabitual(2 msabortos previos). espontneos .Paridad (ms >5 de 5 hijos). .Nuliparidad (ningn hijo). .Antecedente de abortoinducido,partoprematuro o bajo pesoal nacer, diabetes mellitus, hipertensin arterial (incluyendo preeclampsia), de mpturaprematura (salida antes del inicio membranas de lquidoamnitico del trabajode parto),partoanormalo difcil (incluyeuso feto grande(recinnacidoprevio que pes de frrceps), msde 4.000gramos), hemomagias de la ltimamitad parto, embrrazo o despus anomala congnita del del y ciruga uterinaprevia (incluye operacincesrea e indicacin). .Estado socioeconmico bajo(analfabetismo o bajonivel madres sin parejaestable, bajosingresos educacional, econrnicos). 'Edadmatemamenorde 16 aoso mayorde 34 aos. .Hbitode fumar.

distintossistemas de Diferentesautoreshan propuesto iderrtificacin de alto riesgo.En general. de la embarazada y mdicas stosconstan de una lista de complicaciones y obsttricos antecedentes socio-demogrficos de la madre, valoresnumricos a las cualesse les asignan diferentes gravedad efectossobre la de sus dependiendo de la gestacin. La suma de estos valorespermite la obtencinde un potencial y puntaje del problema quereflejala impoftancia que clasifica a las embarazadas en categoras de alto y un embarazo de altoriesgopuede bajoriesgo.Sin embargo, de identificarse de utilizar los sistemas sin necesidad puntuacin,mediante la elaboracinde una minuciosa historiaclnica,examenfsico y exmenes de laboratorio. En el grupo de bajo riesgo,las necesidades de salud en generalse resuelven con procedimientos ms o menos (primer Loscasos simples niveldeatencin). de altoriesgo ms especializadas. La requieren tcnicas comnmente en un segundonivel de mayorade ellos se resuelven y equipos ms desarrollados. atencin, con personal En algunas circunstancias, el problemarequerirtcnicas que puedenser realizadas an ms avanzadas solo por (tercer personal nivel de atencin). altamente especializado

DE RIESGO INHERENTES FACTORES AL EMBARAZO ACTUAL

. Mujeresmuy delgadas antes o con sobrepeso u obesas del embarazo. . Tallabaja:menosde 1.45m . Intervalointergensico(tiempo entrela transcurrido pafto anterior y la ltima fechadel la fechade o menstruacin del embarazo actual)menorde 6 meses mayor de *5aos. . Embarazo prolongado(duracinigual o mayor a 4l semanas ). . Problemas placenta previa (insercin de la placenta: prematuro baja) o desprendimiento de la placenta (abruptioplacentae). . Embarazo mltiple (gemelares. trillizos,etc.). .Presentacin de hombro o nalgasal trmino. 'Retardoen el crecimiento intrauterino. .Faltade control prenatalal inicio del trabajode parto. .Trabajode parto prematuro(menorde 37 semanas). .Hemorragias vaginales de la primeramitad del embrrazo. .Fetomuerto. .Alteraciones fetales: isoinmunizacin Rh, hidrocefalia, etc. .Trruma maternoo vaginales, tumorescervicales, etc. .Anormalidadesmorfolgicas del tracto reproductivo materno:miomasuterinos.vricesvulvares.

los principales f'actores de seenumerarn A continuacin, que calificanel embarazo riesgoy entidades como de alto justificarn riesgo,variosde los cuales la atencin de la embarazada de cuidaclo especialcomo en las unidades la calificacindel describiremos al final. En muchoscasos riesgodepender, no slo del factor de riesgoo patologa asociadoal embarazo, sino de la edad gestacional en la cual se reconoce dicha oatoloca.

MEDICAS COMPLICACIONES MATERNAS

.E,nfenue'd s: h i pct'tc n sitin arterial adcs calcliovascu I at'e d c l clltbarazo crrinica. cstacloshiperlensivos (hrpcrtcnsirin p t . c c c l u r n p s i a , e c l l t n t p s i r_ tt -gestaciot.rtl. s. prohlcnuts t is.pcriclildi t.i suscomplicaciones ). Ir iocarcli las c l c l a s r ' l v u l a s c u r d a c a s( i n c l u r c n d o r l t l r L r c a r d a c a s a r t i f i c i a l e s ) . i n s i t f i c i e n c i l rc a r c l a c a . t l o n l b o f l c h it i s r c n o s up r r f u n c l a . ' [:n I cnrcclaclcshcrnalolti-r] rta i cas: lincttri u ( hc utoglctbi < 3 0 . l ) . l t ' a s t o n r o sc l e l o s <10 gr/dl o lrcnratr:crito g l b u l o sl o j o s ( c l L r l u s l-nlcifiunrcs lu . ltscnria e.t c ) . ( i n c l u t ' cc o l g u l i t c i t i ni n l r a d e f ' e c t od sc la coagulacitin ' n a s c u l ad r i s c m i n a d a .h e n r o t i l i : r . c l i s m i r t L l c i t i ld t e las plaquertas e.' t c) . .L,nl-e rc d a c l c sp u I n r o r r a l e sn : c u u . r o n at.u b e t - c u l o s i s . rr cl e c l i t i c u l t a d . o r p u I t l o n a l e .s i n d t ' o n r t a s m ab l ' o n q u i a lc r. -dct.ita tr . onrhocnrboIisItro r c s p i r a t o r i ar l e r la c l u I t , . r puhnonar. . E n f e r r r c c l r d c su r i n t r i a s : urinaria tlllt irrf'cccirin (pielonefritis) . suficiencia in a g u d a .c t l c u l o sr - r r i I r a r i o s g l o t n t r u I o p r . t t u sr.i t i t t rcnaI ugr,rcla c r t i n i c r u . " poliqustico. . E , n f - e r r r c c l rc lc ns docrinasd : i a b c t c st n c l l i t u s( i n c l u 1 ' e si r o i d e a s d i a b c t c s g e s t a c i o n a l ) . e n f c n n c c l r d et ( h i p e r t i r o i d i s r n oh .i p o t i I ' o i d i s n r o e.t c . ) . h i r c r p r o l a c tlnemla. 'Enf'crrr-reclades clel hgaclo y r'as bilirres:hepatitis. (vritlitos ' clica , i p e r e n r e s ig sr a r c o l e l i t i a s i sc , o l c c i s t i t i sh r . i c lc n r t r a r l r z o h . g a c l o g r a v e s ) ,c o l c s t l ; i s i n t r l h e p t i c u agudo graso. . E , n t ' c n r e d r dg ea sstroitrtestinalcs a:p e n d i c i t i s . I c e r a p p t i c ac . olitis. . E,nf'errncclrdcs i cas: cn crrncdtd cortvltI si va neuro l-u cerc-bl't hl e . nrorritgtu crnica. trornbosis/embolistro i o n c s r tr t c t ' io v e t to s s t. i ntrrr ca n c n n a . r n a li - o r r n a c Ineunsmas. .E,nfermeciacles psir-u i tr-icas : 1-rs i cosi s. enfct't'nerllcl manaco-deprcsiva ' Errl-errned bc<<t Ia, hc lr- \ cc ni tde s i Irl'cccr i osas: sfi I i s. rLr t a l . c o u d i l o m a t o s i s . v a r - i c e l r i ,t t t r o p l ; l s n t r l s i s . . streptococo dcl S I D A . p a l u c l i s u r oe citomcgalovirus. grupo B. etc. .Ent-ermeclades neopltstcas : dc manra. linlilnra. etc .Enf'crrnedrd eritcntatoso de es l tc.jido c u n c c t i ro : I u p r r s tn tifosfolpido. rr ;s s i s 1 r n i c os . i n c l r o l n crrl c a n L i c L r c t ' 1 - tis l'cumatoitlca. u'tri . O 1 r o s :e n r b a r a z o ( t ' i r i n .c o l a z l n . rost-tlansplante h g a d o .m e d u l a t i s e a ) ,a d i c c i n a d r o g a s ( m a r i h u t n t . e genticas c o c a n a . a l c o h o l . o t r i i s ) . e n l ' e r m c d a ds Inatel'ltas

FUMAR DARANTE EL EMBARAZO

Abono espontneo Bajo pesoal nacer Parto prematuro Retardo en el crecimiento intrauterino Desprendimientoprematurode la placenta baja de la placenta Insercinanormalmente Muerte fetal Muerte del recin nacido en los 7 primeros das de vida

EDAD MATERNA IGUAL O MAYOR A 35 AOS Aborto espontneo Anormalidadescromosmicas (sndrome de Down o mongolismo) Bajo peso al nacer Parto prematuro Retardoen el crecimientointrauterino Muerte fetal Diabetesgestacional Preeclampsia Desprendimientoprematurode la placenta Insercin anormalmentebaja de la placenta Ruptura prematura de membranas Embarazomltiple Periodoexpulsivoprolongado Operacin cesrea Muerte materna

EDAD MATERNA IGUAL O MENOR A 19 AOS

Bajo pesoal nacer Parto prematuro Retardoen el crecimientointrauterino Muerte del recin nacido en los 7 primeros das de vida Parto instrumentadocon frceps Hemorragia posparto Infeccin uterina despusdel parto Muerte materna en embarazadas menoresde 15 aos

OBESIDAD MATERNA ANTESDEL EMBARAZO

Muerte fetal Preeclampsia Diabetes gestacional Operacin cesrea

NULIPARIDAD (mujeres sin parto previo)

Prceclatnpsia Eclamtrsia

Jl e l a n l a c l r cc l u r a n t e la gestacin. D i s c a p i i c i d a r' . I'r-uehas v tratlnrientos espccialcsque deben llevarse lr cabo puru el contlol de la Inadre y del feto.

MULTIPARIDAD (mujeres con 5 mspartosprevios)

anormalmente bajade la placentit Insercin Hemorrlgiitp()sparto
ae i d e r r t i f i c ac o m o d e a l t o U n a v e z q u c l a e - n r b a r a z a ds scr renritida al nivel adecuadode atencin ries-e,o. deberi s u e l e nt o l n a r l a l o s o b s t t r i c 1 r p e r i n e t a l .[ : s t a d e c i s i t ' r n rrdicos cn firncin clela gravedady la niultiplicidad de los fhctores cle alto riesgo cuc prcscnte la etlbrrrz.ada. un mancjo sr e c c s i t a r n A l - u u n a sd c c s t a s c m b r r a z a d u r e sn el concurso de especialista rnultidisciplinarim o edian(e o t r a s i i l c a s V u r i a s c l e l u s i n s t i t u c i o n e sp r e s t a d o r a sd e en nueslraciudrdcuentancon t-naterial serviciosde salLrcl para rnanejar lnuchos de los l'actores hur.nrrno entrenackr que se enumerarn posterionnente. de alto riesgoobsttl'ico institucionesno cuentan Sin enrhargo.la mayora dc estts de apoyt'l necesariaparir manejar con lrinll-aestrucLr.rra p a c i e n t e s c o n 1 ' l c t o r e sd e r i e s - e oo e n f e r p e d a d e s como praves. concornitantcsconsiderrdcls en salasespeciales Estaspacientes debenserl-rospitalizadas r i c s g o d e n o n r i n a d a s "u l l o o b s f t r i c r "o " u n i e l a dd c t ttidctrlt ine rntedio ttbs|rico"t'" Lutidad de c'uidcLtlo . o t a d a sc o n l o s m s u r o d e r n o s i ' r t i c o r n u t e n i o - . f e f r l "d lvances tecnolgicoscn la vigil;rncia de la salud maternoh lumano calificado fetal y que cllenten con un eqr-ripc e n o b s t e t r i c i ay c o n l b n n a c k rp o r m d i c o s e s p e c i a l i s t a s ( pref'eri en medicina gi rrecologa blernentesubespecialistas jef'es con especialidaden enf-enneras rnaterno-perinatal), y auxiliares de enfermeraque cuidado ,n1sr-perinatel las 24 horas del del hinonrio rnadre-f'eto cuidcn la silucl da. Adicionalrnente.la institucin debe contar con todos los s e r v i c i o s d e a p o y o c o r n o s o n l a s u n i d a d e sd e c u i d a d o i n t e r s i v oe i n t e n n e d i o n e o n a t a l . u n i d a d e sd e c u l d a d o intensivt'r c intermedio cle adultos,banco de sangre, que diagnrsticas laboratorioclnico y patologae imtgenes todo el da. torma ininter-rumpida durante funcionen en

INTERVALOSCORTOSENTRE LOS EMBARAZOS (menorde 6 meses)

Bajo pesoal nacer Parto prematurcr Retardoen el crecimientointrauterino Muene fetal Muerte del recinnacidoen los 7 primeros dasde vida Anemia materna Ruptura prematurade membranas del parto Infeccinuterinadespus prematurode la placenta Desprendimiento anormalmente bajade la Insercin placenta Muerte materna

o graves factores de alto riesgo La paciente con mltiples Cuandoeste antesde embarazarse. debe ser asesorada con el mdicodebeentrevistarse esposible, asesoramiento y con su parejapara comentar los siguientes la paciente aspectos: de alto riesgo l.- Importancia de los factores y pronstico identificados del embarazo. 2.- Los efectosque cadafactor de riesgo puedetener sobreel embarazo. puedetenersobrecada 3.- El efectoque el embarazo uno de los factores de riessoldentificados.

Comit Editorial:
. Dr. Martin Wartenberg . Dr. Adolfo Congote . Sra. Mara Teresa Sellars . Dr. Hernn G. Rincn . Dr. Jaime Orrego . Dr. Paulo Jos Llins .l)r. Ilernn (lrdoba . [)ra. \'uri Takeuchi . Sra. Alda \lera .I)r..lairo Snchez . F]nfermera Gloria C. Jimnez . Dr. Hcrmann Gonzlez

"Esta publicacin pretende me.iorar su informacin en temas de la salud. Las inquictudcs que se relacionen con su salud pensonal, deben ser consultadas y resueltas con su m'dico". 'tel.: -l.ll 9090 Cra.9ll # ltl-:19 Direccin: Carta de la Salud - Fundacin Clnica Valle del Lili En Internet: www.clinicalili.org.co Far:331 7499 Santiaso dc (lali

de Estapublicacin es cortesa

El P,+rs
Ei Diariode nuestragente