Hemorragia Digestiva Baja.

DEFINICION
ANGIODISPLASIAMECKEL ENF. DE CROHN ENTERITIS ACTINICA Todo sangrado originado por lesiones en el tobo digestivo en forma distal al ligamento de Treitz, es decir entre el intestino delgado y el ano, resultando en sntomas de anemia o inestabilidad hemodinmica de acuerdo a la prdida sangunea. PURPURA DE SCHOLEIN-HENOCH OTROS

PRESENTACION CLINICA. EPIDEMIOLOGIA

HEMATOQUECIA: Eliminacin de sangre roja rutilante por el ano. Es una de las causas gastroenterolgicas mas frecuentes de admisin hospitalaria, con una incidencia anual de 20-30/100000 habitantes. Su prevalencia aumenta signicativamente desde los 20 a los 80 aos, asociado con un aumento paralelo de las causas asociadas a HDB ( diverticulosis, angiodisplasias) La edad media de presentacin es alrededor de los 65 aos. Tasa de mortalidad entre el 2 al 4 % Hasta un 80 % de los casos cesa en forma espontnea. Entre el 2 y el 15 % de los pacientes con presunta HDB presenta causas de HDA. El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio. Es la forma ms caracterstica de presentacin de la HDB. MELENA: Eliminacin de heces negras, alquitranadas, de olor ftido. Es una forma poco comn de presentacin en HDB asociado a perdidas hemticas > a 100 ml y transito intestinal enlentesido ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdida sangunea crnica.

ETIOLOGIA
PATOLOGIA COLORRECTOANALES ENFERMEDAD. DIVERTICULAR ANGIODISPLASIAS E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) NEOPLASICO/ POLIPOS HEMORROIDES/ FISURAS COLITIS INFECCIOSAS COLITIS ISQUEMICA OTROS INTESTINO DELGADO ( MENOS FRECUENTES) 2- 15 % PROCTITIS POSTRADIACON 20 50 % 10 - 30 % 15 - 20 % 10 - 20 % 4% < 10 % < 10 % 1-5%

DESCOMPENSACION HEMODINAMICA: Asociado a perdida heptica masiva.

EVALUACION INICIAL Y RESUCITACION.

La evaluacin inicial del paciente debe realizarse en forma simultanea con las maniobras de preanimacin. El interrogatorio y el examen sico son de fundamental importancia para determinar el sitio de sangrado, la etiologa probable, estimar el volumen de sangre perdido y las comorbilidades asociadas. El hallazgo de hipotensin ortosttica inere una disminucin de la volemia entre el 10 y el 20 % y la hipotensin en reposo una perdida mayor al 20 %.

Obtener parmetros del laboratorio que incluya hemograma con recuento plaquetario, coagulograma, urea, creatinina, EAB, monograma y grupo y factor. La colocacin de accesos venosos perifricos de gran calibre, permite la rpida infusin de uidos. Iniciar la reposicin con cristaloides, evaluando de acuerdo a la respuesta y los requerimientos la necesidad de utilizar coloides y/o transfusin de hemoderivados. Considerar, de acuerdo al estado hemodinmico del paciente y los antecedentes, la necesidad de un acceso central y sonda vesical para mejor cuanticacin de diuresis y balance. Salvo claras evidencias de HDB, la colocacin de sonda naso gstrica, el lavado gstrico y la endoscopia posterior deben realizarse de rutina para descartar la etiologa alta del sangrado. El tacto rectal y la anoscopia son de utilidad para valorar las lesiones locales y conrmar en muchos casos la etiologa de la hemorragia digestiva. Los pacientes con inestabilidad hemodinmica, evidencias de sangrado severo (cada del hto < a 6 puntos, requerimiento de mas de 2 UGR) y/o continuo, deben ser admitidos en unidades de cuidados crticos. libros virtuales intramed

La teraputica endoscopica se asocia con disminucin del riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con enfermedad diverticular.

CENTELLOGRAMA CON GR MARCADOS Los glbulos rojos marcados con Tc 99 permanecen en la circulacin hasta 48 s.f. de la infusin y se extravasan a la luz intestinal en caso de hemorragia activa. La extravasacin se puede detectar como una acumulacin del trazador en la gamma grafa Detecta velocidades de sangrado mayores a 0.1 ml/min. Es un estudio bien tolerado por los pacientes. Requiere la toma de mltiples imgenes radiogrcas por al menos 24 hs. Su uso es limitado por la alta variabilidad en la deteccin del sitio de sangrado, entre el 25 y 90 % segn estudios. Suele realizarse previo a estudios hagiogrcos, cuando la colonoscopia no logra visualizar la fuente y la hemorragia continua activa.

ANGIOGRAFIA Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min.

METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especicidad cercana al 100 %. Es un mtodo sencillo que no requiere preparacin clnica

COLONOSCOPIA Todos los pacientes con HDB aguda deben ser sometidos, en algn momento, al estudio endoscpico del colon durante al internacin, independientemente de la modalidad de evaluacin inicial. Constituye el mtodo de eleccin diagnostica ya que permite la visin directa, la toma de biopsias y teraputica. La sigmoidoscopia resulta de gran utilidad, aunque la visualizacin completa del colon brinda informacin mas completa, sobre todo en casos de mltiples fuentes de sangrado La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentacin. El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %. Lo mejor es efectuarla en pacientes cuyo estado clnico se haya estabilizado.

previa. Permite intervenciones teraputicas. La inyeccin intraarterial de vasopresina logra controlar el sangrado en un 90 % de los pacientes con sangrado gastrointestinal de etiologa diverticular o angiodisplasica, aunque con tasas de recurrencia del 50 %. La embolizacin transcateter presenta mejores resultados en el control del sangrado pero su utilidad se limita por el alto riesgo de isquemia intestinal posprocedimiento (20 %) Es un mtodo diagnostico y teraputico limitado a aquellos pacientes con sangrado activo que no logra ser identicado por la colonoscopia, persiste luego del tratamiento endoscpico o recurre.

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO El estudio del intestino delgado se realiza en aquellos pacien-

La preparacin mediante purgas intestinales previo a la colonoscopia es un tema de debate actualmente. Muchos autores

tes en los cuales la FEDA y la colonoscopia no logran identicar la fuente de la hemorragia.

sostienen que incrementa el riesgo de perforacin intestinal.

El estudio con video capsulas permite identicar sangrado entre un 55 y 65 % de los pacientes examinados. Su rol todava contina en estudio. Estudios de medicina nuclear puede estar indicados en pacientes jvenes que se presentan con HDB ante la sospecha de sangrado por divertculo de Meckel. Los estudios baritados pueden ser de utilidad diagnostica

Angiodisplasias 20-30 %

Son malformacin vasculares (ectasias, dilatacin de venas submucosas) que puede verse en forma espordica o asociado a patologas hereditarias. Afecta fundamentalmente a personas mayores a 65 aos y la prevalencia aumenta signicativamente con la edad Predominan en el colon derecho, pudiendo afectar el tracto

TRATAMIENTO QUIRURGICO Se suele recurrir a al colectomia total o subtotal de urgencia como procedimiento de rescate ante una hemorragia digestiva baja masiva no localizada. La curacin de ciertas patologas (neoplasias, Div. de Meckel ) exige reseccin quirrgica En las hemorragias recurrentes se considera que los requerimientos transfusionales mayor a 6 UGR/ 24 hs o mas de 10 en total, as como la recurrencia de tres o mas episodios de una misma fuente son indicaciones quirrgicas. La morbimortalidad asciende notablemente en relacin a otras teraputicas utilizadas en la HDB

gastrointestinal en forma difusa, siendo mltiples y de diferente tamao (entre 2 y 10 mm) Patrn de sangrado suele ser intermitente y recurrente en el 80 % de los casos. Cuando la colonoscopia examina completamente el colon la sensibilidad diagnostica supera el 80 %. El uso de medicacin para la sedacion y analgesia durante el estudio disminuye la sensibilidad por reducir el ujo sanguneo mucoso. El tratamiento endoscpico convencional incluye la electro cauterizacin con sondas trmicas, argon plasma y electrocoagulacin bipolar. La angiografa es el gold estndar en el diagnostico de las angiodisplsias. La teraputica incluye, una vez detectada la lesin, la embolizacin o la infusin de vasopresina

CAUSAS MAS FRECUENTES DE HDB

E.I.I. (Colitis Ulcerosa- Enf. De Crohn)

Sangrado Diverticular 20% - 55% La diverticulosis es rara antes de los 40. Entre el 3 al 15 % de los pacientes con enfermedad diverticular presenta episodios de sangrado. La forma mas comn de presentacin es la hematoquezia. El 75 % de los divertculos se localizan en el colon izquierdo. Sin embargo el sitio de sangrado corresponde al colon derecho entre el 50 y 90 % de los casos. En un 75 % de los casas el sangrado cesa en forma espontnea. El porcentaje de recurrencia aumenta con los sucesivos episodios de sangrado. La teraputica endoscopia incluye la inyeccin de adrenalina, la electrocoagulacin bipolar o la combinacin de ambos. La reseccin quirrgica intestinal es requerida en casos de persistencia de la inestabilidad hemodinmica por sangrado con una tasa de mortalidad cercana al 10 %.

Si bien el sangrado gastrointestinal es comn el la EII la hematoquezia masiva severa raramente se presenta. Es causa de hospitalizacin en el 2- 4% e los pacientes con Colitis ulcerativa y 6 % en la Enf. De Crohn Los pacientes con colitis ulcerosa reportan ms frecuentemente episodios de HDB en relacin a aquellos con enfermedad de Crohn.

Colitis Isqumica

Es la patologa isqumica mas frecuente del tubo digestivo. Se asocia con disminucin en el ujo sanguneo en el territorio mesentrico, secundario a cambios circulatorios sistmicos anatmicos o funcionales, Se observa entre el 2 y 7 % posteriormente a ciruga de reconstitucin aortoiliaca. Los sitios ms comnmente afectados son el ngulo esplnico del colon, colon derecho y recto-sigma.

Clnicamente se presenta con un dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta El tratamiento incluye sostn hemodinmico y del dolor resolviendo en das o semanas. Debe diferenciarse de la isquemia mesentrica que involucra al intestino delgado, cuadro de instalacin brusca con severo dolor abdominal. El paciente se presenta severamente enfermo y se asociado a factores precipitantes (arritmias, trombosis)

Otros grmenes incluyen CMV, amebiasis, Mycobacterias atpicas; particularmente en pacientes inmunocomprometidos.

Proctitis posradiacin Se asocia a tratamientos radiantes por neoplasias ginecolgicas o prostticas, meses o aos previamente. Clnicamente se presenta con dolor abdominal clico, diarrea sanguinolenta o mucosa y tenesmo. En la colonoscopia se observa injuria mucosa asocias a telangiectacias.

Colitis infecciosa Los grmenes mas frecuentemente involucrados son Salmonella, E. Coli O157, Campylobacter jejuny y Yersinia. Clnicamente se asocian a dolor abdominal clico y diarrea sanguinolenta. La colonoscopia rara vez es indicada. Requiere tratamiento medico.

La teraputica combina mtodos endoscpicos ( lser, argon ) y mdicos (sucralfato, enemas ).

Neoplasias El sangrado oculto o mnimo y persistente es una forma frecuente de presentacin del cncer colorectal.

libros virtuales intramed

Algoritmo de Manejo de Sangrado digestivo Bajo

Sangrado Gastrointestinal Bajo

Sin inestabilidad Hemodinmica

Inestabilidad Hemodinmica

<40 aos

>40 aos

Endoscopa alta

Sigmoideoscopa Flexible (Colonoscopa en pacientes con antecedentes de cncer de colon familiar, deciencia de hierro y sangrado copioso

Colonoscopa

Colonoscopa

Cede Sangrado

Sangrado leve a moderado

Sangrado severo persistente

Considerar oscopa, psula,

entervideo centeroclisis,

Enteroscopa

Gamagrafa o angiografa

angiografa si hay sangrado mayor

Gamagrafa o angiografa

Enteroscopa

Video Cpsula Considerar doscopa operatoria enintra-

Considerar endoscopa intraoperatoria