DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

Formulario

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONMICAS

USO ESSALUD N Expediente

USO ESSALUD Folios (en nmeros y letras)

8001

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razn Social Telfono RUC Correo electrnico Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de Identidad Fecha de Ingreso

Tipo

Nmero

N Autogenerado Permanencia Laboral Contina NO SI Laborando Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao

Telfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Mes Ao

Da

Mes

Ao

Fecha de Cese

Da

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao

III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Tipo de Prestacin Econmica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco

IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Del Al Da Da Mes Mes Ao Ao Importe Total en letras Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos) S/.

Calificador V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ................................... Son (................................................................ .................................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econmicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el perodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello del Representante Legal de la entidad empleadora

Firma y Sello de Recepcin

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS www.essalud.gob.pe

ESSALUD

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segn corresponda : En la primera presentacin : 1. CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790. 2. CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad. En la segunda presentacin y siguientes : 1. CITT por los das de incapacidad.

N Certificado

N das Del Del Del Del Del Del Del Del Del Del

Da

Mes

Ao Al Al Al Al Al Al Al Al Al Al

Da

Mes

Ao

Total de das

REQUISITOS QUE ACOMPAAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 REQUISITOS Originales de los Certificados Mdicos Particulares o CITT que sustenten la incapacidad por los primeros veinte das. Originales de los CITTs expedidos por ESSALUD, por el exceso de los veinte das. En caso de Certificados Mdicos Particulares debern canjearlos por CITT. Original del CITT expedido por ESSALUD. En caso de Certificado Mdico Particular deber canjearlo por CITT. Declaracin Jurada firmada y sellada por el representante legal de la entidad empleadora que certifique la afiliacin o no afiliacin al SCTR (Opcional) Original de la partida de defuncin del asegurado subsidiado fallecido (Opcional). Copia del Aviso de Accidente de Trabajo, para el caso que est afiliado al SCTR (Opcional) Carta de presentacin de la entidad empleadora firmada por el representante legal, autorizando a un tercero a tramitar la solicitud (Opcional) Documentos sustentatorios que acrediten que el empleador cumpli con pagar el subsidio al asegurado fallecido, familiar directo o persona autorizada por el mismo (Opcional) Copia del Parte de Zarpe y Parte de Arribo suscritos por la Capitana de Puerto, de la nave donde se produjo el accidente y en la fecha de producida la ocurrencia (Ley N 28320). Constancia de Protesta Informativa emitida por la Capitana de Puerto que conste la ocurrencia producida tanto para naves de alta mar, como en puerto y/o fondeaderos (Ley N 28320). Copia de los Partes de Arribo que consigne la fecha de zarpe de la nave incursa, por las faenas de pesca posteriores en que ocurri el accidente, por las cuales se solicita el reembolso del subsidio (Ley N 28320). Copias de las boletas de pago y/o contrato de trabajo, firmadas por el trabajador y el representante legal o funcionario interesado de la entidad empleadora (Ley N 28320). ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ) INC. TEMP. ( ( ) ) ( ) MAT.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO

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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONMICAS

USO ESSALUD N Expediente

USO ESSALUD Folios (en nmeros y letras)

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I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razn Social Telfono RUC Correo electrnico Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de Identidad Fecha de Ingreso

Tipo

Nmero

N Autogenerado Permanencia Laboral Contina NO SI Laborando Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao

Telfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Mes Ao

Da

Mes

Ao

Fecha de Cese

Da

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao

III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Tipo de Prestacin Econmica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco

IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Del Al Da Da Mes Mes Ao Ao Importe Total en letras Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos) S/.

Calificador V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ................................... Son (................................................................ .................................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econmicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el perodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello del Representante Legal de la entidad empleadora

Firma y Sello de Recepcin

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS www.essalud.gob.pe

USUARIO

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segn corresponda : En la primera presentacin : 1. CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790. 2. CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad. En la segunda presentacin y siguientes : 1. CITT por los das de incapacidad.

N Certificado

N das Del Del Del Del Del Del Del Del Del Del

Da

Mes

Ao Al Al Al Al Al Al Al Al Al Al

Da

Mes

Ao

Total de das

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001

Cundo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizar la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones econmicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, segn sea el caso. Cmo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado segn corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razn social, direccin, telfono, RUC y correo electrnico de la entidad empleadora. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente : (1) DNI (2) Carn de Extranjera (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte (5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar Asimismo consigne el nmero de documento de identidad, nmero autogenerado, el telfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el ao en cuatro dgitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando. - Consigne el mes y el ao y el importe de las doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA - Indique el tipo de prestacin que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la informacin que sustenta el monto a pagar por la prestacin solicitada, el importe total se consignar sin cntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora al asegurado, en nmeros y letras con referencia a las prestaciones econmicas por las cuales solicita el reembolso, consignando en seal de conformidad la firma del asegurado. VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne en seal de conformidad la firma y sello del representante legal de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada Certificado Mdico Particular (CMP) o Certificado de Incapacidad Temporal del Trabajo (CITT) deber consignar: Nmero, cantidad de das de descanso mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo (consigne el ao en cuatro dgitos) OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

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