INTRODUCCIN

El lenguaje se expresa por la palabra y por la escritura. Aunque traducen una capacidad especfica y selectivamente humana, los mensajes lingsticos se dirigen al mundo utilizando vas y efectores no especializados. Los efectores son los msculos del miembro superior que permiten escribir, pero la escritura es solamente una actividad motora entre otras y slo una mayor destrezas separa la capacidad de escritura de una mano dominante de la una mano no dominante. La lesin de esos efectores y de estas vas altera la capacidad de escribir y de hablar. La historia de la afasia comenz cuando Dax, Bouillaud y Broca consiguieron aislar los trastornos del lenguaje en s mismo (que ms tarde se llamaran afasia), relacionados con la lesin de estructuras cerebrales especficas y distinguindolos as de los trastornos del habla y de la voz. La Afasia (del griego, a, 'sin'; phanai, 'hablar'), es el trastorno del lenguaje que afecta a la expresin y a la comprensin debido a lesiones cerebrales en las llamadas reas del lenguaje.

AFASIAS
1. El lenguaje El lenguaje es a la vez el instrumento privilegiado de la comunicacin interhumana y el vehculo privilegiado del pensamiento. El lenguaje se expresa mediante las lenguas, que pueden concebirse como instituciones sociales construidas por las comunidades humanas y constituidas por un sistema estructurado de signos que expresa ideas y el cual la palabra es su representacin. 1.1 Organizacin estructural del lenguaje De la tercera a la primera articulacin del lenguaje Unidades de la primera articulacin: Son los monemas, que son las unidades ms pequeas dotadas de significado o sentido). La seleccin y el agrupamiento de los monemas segn una regla sintctica permite constituir los sintagmas y las frases: as se define la primera articulacin del lenguaje.

 Unidades de la segunda articulacin: Son los fonemas, que constituyen las unidades ms pequeas de sonido. Unidades de la tercera articulacin: Se denominan rasgos pertinentes y son los movimientos elementales del aparato bucofonatorio. Pueden distinguirse dos modos de disposicin de las unidades lingsticas: el modo (o eje) de la eleccin (o de la seleccin) y el modo (o eje) de la combinacin. 1.2 Lenguaje y humanidad Cuando se dice que el lenguaje es especficamente humano conviene precisar de qu tipo de lenguaje se trata.

Popper y Eccles distinguieron cuatro funciones o niveles de lenguaje: La funcin expresiva manifiesta emociones (un grito, un gemido). La funcin de seal permite emitir seales destinadas a provocar una reaccin en aqul o aqullos a los que van dirigidas, como el silbido o la llamada de un hombre a su perro, o las seales transmitidas entre animales. Estas dos primeras funciones son funciones primarias comunes al hombre y a los animales. La funcin de descripcin concierne a los enunciados de hechos. La funcin de discusin argumentada permite la puesta en marcha del pensamiento racional y de la discusin crtica. El lenguaje, de esta manera, aade a su funcin pragmtica (esencialmente hecha de expresin de emociones y de deseos, comn al hombre y a los animales, y presente exclusivamente en estos ltimos) una funcin de conocimientos especficamente humano y que aparece muy pronto en el desarrollo del lenguaje infantil.

1.3 Ontogenia del lenguaje La ontogenia del lenguaje est estrechamente relacionada con la madurez cerebral (mielinognesis) y con el contexto sociofamiliar. Es preciso aadir la necesidad de una audicin satisfactoria (puesto que el nio construye sus conocimientos fonolgicos y fonticos a partir de las percepciones auditivoverbales que provienen de su entorno). La adquisicin del lenguaje infantil comienza por un perodo prelingstico: el beb emite primero gritos; el segundo mes, sonidos; el tercer mes, se organizan en una gama extendida de expresiones sonoras sin relacin con el lenguaje hablado, las lalaciones, que corresponden a conexiones corticosubcorticales todava inmaduras. A partir del octavo mes, un comportamiento ecollico y despus algunos segmentos articulados, como mam o pap. En la primera mitad del segundo ao, emitir palabras-frases.

La comprensin del lenguaje precede a su ejecucin y ya es eficaz entre el octavo y el decimotercer mes. Posteriormente, al nio le queda dominar las tcnicas del lenguaje escrito, el perfeccionamiento de la comunicacin social y el desarrollo del pensamiento conceptual. La lateralizacin de las funciones lingsticas en su hemisferio (aquel que gestiona la mano ms hbil, frecuentemente la derecha) se organiza entre el decimocuarto mes y los dos aos de edad, y se consolida progresivamente hasta el perodo de la pubertad, sobre todo entre los tres y los diez aos. 1.4 Organizacin neuroanatmica del lenguaje La organizacin del lenguaje se centra en una zona limitada del hemisferio dominante: esta asimetra hemisfrica es gentica, pero tambin puede adquirirse durante la vida intrauterina y podra, al menos parcialmente reposar sobre la ms amplia superficie del planum temporal del hemisferio dominante.

La organizacin del lenguaje se distribuye alrededor de dos polos: Polo expresivo: puerta de salida que comporta, por un lado, la fonacin o articulacin verbal y, por otro, la escritura. Polo receptivo: puerta de entrada que comporta por un lado, la audicin y la comprensin del lenguaje hablado y, por otro, la visin y la comprensin del lenguaje escrito.

2. Afasias 2.1 Modalidades del examen El examen de un paciente con trastornos del lenguaje debe tener en cuenta el hecho de que las tareas cognoscitivas son complejas, que los resultados de los individuos pueden ser variables segn el momento y que las alteraciones afsicas pueden agravarse por la fatiga. As pues, el examen debe ser metdico, con el fin de explorar las diversas facetas del lenguaje, adoptando un procedimiento cualitativo o uno estructurado en etapas de una de las bateras de evaluacin de afasia, como el test para el examen de la afasia de B. Ducarne, la escala de Goodglass y Kaplan, la batera de afasia de Kertesz (Western Aphasia Battery) o el protocolo Montreal-Troulouse de examen lingstico de la afasia. El primer contacto con el enfermo ya permite detectar algunas caractersticas de sus alteraciones: habla con soltura o con dificultad?, est silencioso?, comprende lo que se le dice?

2.2 Formas clnicas de las afasias 2.2.1 Afasia de Wernicke y otras afasias que no comportan trastorno de la realizacin fontica 2.2.1.1 Afasia de Wernicke propiamente dicha Se relaciona con una lesin del rea de Wernicke. Se denomina afasia de Wernicke de tipo I en la clasificacin de Roch-Lecours y Lhermitte, afasia sensorial en la clasificacin de Wernicke, afasia sensorial central (Goldstein), afasia sensorial y afasia acusticomnsica (cuyos sntomas son menos masivos) No existen problemas en la realizacin fontica, ni reduccin del lenguaje. Por el contrario, la expresin oral se caracteriza por logorrea y emisin de numerosas parafasias. Ciertas afasias de Wernicke se caracterizan por un predominio de los trastornos que afectan al lenguaje escrito; pueden compararse a un sndrome alexia-agrafia descrito por Hecae, que se asocia a un trastorno del reconocimiento de palabras ms que de letras, a un dficit de comprensin del lenguaje escrito a una prdida de la estrategia perceptiva de la lectura, que puede comenzar a veces por el medio o por el final de las palabras, y a una agrafia. Este sndrome corresponde a una lesin parietal.

2.2.1.2 Afasias amnsicas o anmicas Afasia amnsica: La afasia amnsica de Pitres se caracteriza por una falta de vocablo con definicin por el uso, sin dficit de comprensin y sin parafasia. Puede constituir el modo de presentacin de las afasias progresivas, y en particular tumorales, como la forma evolutiva de una afasia de Wernicke. La afasia amnsica aparece ante la lesin de mltiples centros. Las afasias amnsicas ms puras se observan con lesiones temporales y, en particular, con lesiones de la circunvolucin temporal inferior (Goodglass), mientras que las afasias amnsicas relacionas con una lesin de la circunvolucin angular aaden a la falta de evocacin de la palabra un dficit semntico, alterando la comprensin del sentido de la palabra. En ese caso, la afasia anmica asocia con frecuencia una alexia y una agrafia, e incluso un sndrome de Gertsmann. No obstante, faltas de vocablo pueden asociarse con numerosas lesiones, por ejemplo con lesiones frontales izquierdas que acompaan, por lo tanto, a una afasia transcortical motora, o incluso con lesiones del hemisferio derecho.

Otros aspectos de las anomias Las anomias afsicas se deben a una incapacidad para acceder a la seleccin lexical y deben diferenciarse de las anomias relacionadas con un dficit del tratamiento perceptivo o asociativo de las informaciones sensoriales. La dificultad de denominacin de las afasias es independiente de la modalidad sensorial de presentacin de las informaciones (la vista, el tacto, la audicin); se dice entonces que la anomia afsica no depende del canal utilizado. No obstante, excepcionalmente pueden observarse afasias especficas de una modalidad sensorial, como una afasia tctil o una afasia ptica, que se consideran ms bien sndromes de desconexin entre el tratamiento asociativo de las informaciones sensoriales y las reas del lenguaje. Existen, en el mismo campo de desconexiones, anomias para los colores. Las lesiones del cuerpo calloso pueden provocar anomias tctiles izquierdas por desconexin interhemisfrica. As, pueden observarse anomias para las partes del cuerpo, para los objetos familiares de una sala, para los tems animados, disociaciones semejantes o inversas que pueden observarse en las afasias amnsicas o sensoriales. Tambin existen anomias para los nombres propios (nombres de personas, nombre geogrficos) que se observan en lesiones de topografa variable en el hemisferio izquierdo; los centros selectivamente implicados pueden ser, aunque no con certeza absoluta, la parte anterior del lbulo temporal (rea 38) y el tlamo izquierdo (Semejanza).

2.2.1.3 Afasia de conduccin Tambin denominada afasia motora aferente o afasia central, se caracteriza por importantes trastornos del lenguaje espontneo y sobre todo de la repeticin, que comporta numerosas parafasias fonmicas y verbales morfolgicas, si bien no existe desintegracin fontica y la comprensin es normal. Lesiones que van ms all del rea de Wernicke pueden provocar una afasia de conduccin (pueden ocasionar que el otro hemisferio se responsabilice de la comprensin). 2.2.1.4 Afasia transcortical sensorial Se define por el contraste entre los trastornos de la comprensin y la integridad de la repeticin con tendencia ecollica en una afasia, en cierto modo similar, en cuanto al lenguaje oral, a una afasia de Wernicke. Esta afasia permite disociar anaticamente el rea de Wernicke, concebida como un rea de descodificacin fonmica, de una zona de integracin semntica, cuya alteracin obstaculizar la comprensin preservando la repeticin, que llega al psitacismo.

2.2.2 Afasias con reduccin del lenguaje 2.2.2.1 Afasia de Broca Las lesiones, de localizacin anterior, afectan no slo la parte triangular y la parte opercular de la tercera circunvolucin frontal, sino tambin las regiones corticales prximas y sobre todo la nsula, que se extienden en profundidad hacia la sustancia blanca de las cpsulas interna y externa y hacia los ncleos grises centrales. Los problemas neurolgicos asociados ms frecuentemente son una apraxia ideomotora de la mano izquierda y, por supuesto, una apraxia bucofacial, caracterizndose por una reduccin del lenguaje con dificultades en la articulacin de las palabras, cierta facilitacin por el esbozo oral y problemas de escritura, mientras que la comprensin est alterada de manera ms discreta que en la afasia de Wernicke. Los trastornos de expresin oral provocan un sndrome de desintegracin fontica acompaado a menudo de apraxia bucofacial.

2.2.2.2 Anartria pura de Pierre Marie Las anartrias puras de Pierre Marie provocan mutismo o sndrome de desintegracin fontica: habitualmente, uno y otro se suceden, y se caracterizan por la preservacin de la comprensin y de la expresin escrita, lo que permite la comunicacin con los pacientes. Se asocia apraxia bucofacial. Algunas desintegraciones fonticas relativa o completamente aisladas pueden representar el modo evolutivo de una afasia de Broca. Las lesiones limitadas al rea de Broca originan frecuentemente un mutismo que se sigue rpidamente de una desintegracin fontica sin otro dficit significativo del lenguaje. 2.2.2.3 Afasia total de Djerine o gran afasia de Broca Se caracteriza por suspensin del lenguaje, comprensin nula e imposibilidad de leer y de escribir. A veces corresponde a amplias lesiones hemisfricas izquierdas pre y retrosilvianas que se acompaan de hemiplejia sensitivomotora. Mas excepcionalmente puede relacionarese con lesiones no contiguas a las reas de Broca y de Wernicke, con lo que no se acompaa de hemiplejia y est, en ocasiones, relacionada con una embolia cerebral.

2.2.3 Otras afasias 2.2.3.1 Afasia transcortical motora La afasia transcortical motora (afasia frontal dinmica, segn Luria) se caracteriza por el contraste entre una reduccin masiva del lenguaje espontneo (que puede llegar hasta el mutismo). Esta afasia se caracteriza por un dficit en el inicio de la elocucin, se relaciona con lesiones situadas delante o encima del rea de Broca, que pueden estar afectada parcialmente; tambin puede deberse a lesiones del rea motora suplementaria en la cara interna del hemisferio izquierdo, en particular por infartos de la arteria cerebral anterior. Efectivamente, el rea motora suplementaria es la estructura de ms alta jerarqua dentro del conjunto funcional.

2.2.3.2 Afasia transcortical mixta La afasia transcortical mixta (con suspensin del lenguaje e incapacidad de comprensin) provoca una afasia global con preservacin de la repeticin. Tambin se denomina sndrome de aislamiento del rea del lenguaje, relacionada con amplias lesiones de la corona perisilviana, y puede observarse tras intoxicaciones oxicarbonadas, infartos de zonas confluentes despus de oclusin carotdea e infartos extendidos a las zonas frontoparietales internas del territorio de la arteria cerebral anterior. Las capacidades de repeticin que persisten despus de la lesin conjunta del fascculo arqueado quiz reflejen una actividad del hemisferio derecho.

2.2.3.3 Afasias subcorticales Las afasias subcorticales pueden relacionarse con una lesin de: sustancia blanca periventricular y subcortical; tlamo; y regin capsuloestriada. Afasias por lesiones de la sustancia blanca periventricular y subcortical: Las lesiones periventriculares originan un cuadro de afasia transcortical motora ms o menos pura. Una lesin del istmo temporal puede alterar la compresin o incluso provocar un cuadro similar a la afasia transcortical sensorial; una lesin del istmo frontal, bajo el oprculo frontal, puede conllevar un cuadro de afasia de conduccin. Afasias talmicas y capsuloestriadas: A veces comparables a las afasias transcorticales debido a la preservacin de la repeticin. Deben sospecharse cuando: Una afasia similar a una de Wernicke se acompaa de hemipleja derecha. Existe una disminucin de la intensidad vocal (hipofona). Trastornos rticos o reduccin de la fluencia verbal se asocian a parafasias verbales. Existen parafasias extravagantes perseveraciones e incoherencia del discurso.

2.2.3.4 Afasia de los zurdos y de los ambidiestros En el zurdo y en el ambidiestro existe, con ms frecuencia y de manera ms acentuada que en el diestro, una dominancia compartida del lenguaje Esto provoca que una afasia pueda aparecer despus de una lesin derecha o tras una lesin izquierda: se trata de afasias habitualmente moderadas y regresivas, con trastornos moderados de la comprensin. 2.2.3.5 Afasias cruzadas Se designan con este trmino las afasias por lesin del hemisferio derecho en el diestro, a condicin de que no haya antecedentes de zurdera familiar y que la integridad del hemisferio izquierdo pueda ser documentada slidamente. 2.2.3.6 Afasia de los sordomudos o afasia del lenguaje de signos Las lesiones del hemisferio izquierdo del sordomudo pueden entraar alteraciones del lenguaje oral, si se ha adquirido, y paralelamente del lenguaje de los signos, as como la comprensin del leguaje de los signos puede alterarse al mismo tiempo que la comprensin del lenguaje labial. La especializacin del hemisferio izquierdo para el lenguaje aparece, por lo tanto, independiente de los canales sensoriales que han permitido su elaboracin.

2.2.3.7 Afasia de los polglotas Las afasias de los sujetos que hablan dos o ms lenguas se caracterizan a menudo por la mayor resistencia de la lengua materna, aunque no se trata de una constatacin habitual, as, en el momento de la instalacin de la afasia la lengua usual puede recuperarse ms rpidamente; la lectura y la escritura pueden explicar la recuperacin ms rpida de una lengua aprendida secundariamente con relacin a un dialecto vehiculado nicamente de forma verbal. 2.2.3.8 Afasia del nio Las afasias del nio aparecen despus de que haya adquirido ciertas capacidades lingsticas y son consecutivas a una lesin que afecta, en la mayora de los casos, al hemisferio izquierdo: se oponen a las disfasias del desarrollo, que alteran incluso la elaboracin del lenguaje y aparecen en ausencia de lesin.

2.2.3.9 Sndrome de Landau-Kleffner o sndrome de afasia adquirida con epilepsia Aparece entre los 18 meses y 13 aos. La afasia asocia problemas de expresin verbal y trastornos de la comprensin oral, a veces asociados a una agnosia auditiva (que afecta a las voces y a los ruidos familiares y que hace creer que le nio es sordo). A estos problemas se aaden crisis epilpticas parciales o generalizadas y problemas del comportamiento (inestabilidad, dficit de carcter, enuresis, trastornos del sueo). El pronstico de la afasia es mejor cuando los problemas aparecen tardamente, mientras que los casos que tienen peor pronstico son aqullos de pacientes con edad inferior a 6 aos.

2.3 Etiologa y pronstico Las causas ms frecuentes de afasia son los accidentes vasculares cerebrales, los traumatismos craneoenceflicos y los tumores intracraneales. Las afasias pueden formar parte de la semiologa de las demencias, al igual que de las atrofias loburales, provocando afasias progresivas. Las afasias breves pueden aparecer tras accidentes isqumicos transitorios y migraas acompaadas de crisis epilpticas focales. El pronstico de la afasia depende de su etiologa, si las causas estn estabilizadas, como las secuelas de una contusin traumtica del lbulo temporal izquierdo, o son evolutivas, como un tumor intracraneal. Las afasias de los zurdos y de los ambidiestros son a veces menos masivas y de tendencia ms regresiva que las de los diestros. La evolucin ser mejor cuando el sujeto sufre trastornos moderados de la comprensin y cuando supera una tendencia depresiva, reacciones de catstrofe o manifestaciones de carcter secundario a su angustia al participar activamente en su reeducacin. La rehabilitacin del lenguaje dispone de mltiples mtodos: emprico, operante, de enseanza programada, socioteraputica y pragmtica, tendiendo esta ltima a utilizar todo modo no verbal de comunicacin.

Conclusin
Las causas ms frecuentes de la afasia son los accidentes cerebrovasculares (ACV), los traumatismos, los tumores, las infecciones, las demencias y los episodios epilpticos. La afasia motora, tambin denominada afasia de Broca o afasia expresiva, se caracteriza por un dficit en la expresin del lenguaje, no vindose comprometida, por lo general, la comprensin. Esta afasia se debe a lesiones en el rea de Broca, que se encuentra en el hemisferio cerebral izquierdo y es la responsable de los movimientos de articulacin del habla. Los pacientes con este trastorno no pueden nombrar los objetos que se les presentan, pese a que saben lo que son. Tampoco pueden responder a las preguntas, aunque las comprendan. En la afasia sensorial o afasia de Wernicke se ha perdido la capacidad para comprender el lenguaje hablado. Este trastorno se produce como consecuencia de una lesin en el rea de Wernicke, en la primera circunvolucin temporal del hemisferio cerebral izquierdo. Esta zona es la encargada del anlisis auditivo, por lo que al daarse, el sujeto deja de percibir las palabras como conjuntos de sonido con significado. La afasia global o total se caracteriza por un deterioro tanto en la comprensin como en la expresin del lenguaje. La expresin puede verse reducida a mutismo en una fase inicial, y la comprensin suele mejorar con la terapia. Esta afasia est causada, principalmente, por una obstruccin de la arteria cerebral media.