NEUROPATA DIABTICA

DAVID JOS HEREDIA VZQUEZ RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

NEUROPATA Y DIABETES MELLITUS

Aparece en 50% de las personas. Se puede manifestar en forma de polineuropata y como mononeuropata, neuropata autonmica o ambas. La forma mas frecuente es la polineuropatia simetrica distal. (70% de los casos) 50% de los pacientes presenta signos de la neuropata Hiperestesias, parestesias y diestesias.

TIPOS
Neuropatia distal simtrica sensorial, especialmente con anormalidad sensoriales, involucrando principalmente fibras nerviosas pequeas

Neuropata mixta motor-sensorial-autonmica.

Neuropata predominantemente autonmica Neuropata predominantemente motora (rara) Neuropatias asimtricas focales y multifocales asimetricas.

INCIDENCIA/PREVALENCIA
2571 en personas >40 aos en 1999-2002.
19.2% en 271 personas con diabetes diagnosticada 21.5% en 132 personas sin con diabetes sin diagnosticar 10.1% en 2168 en pacientes sin dibetes.

PATOGNESIS
Mecanismos:
Dao microvascular por especies reactivas de oxgeno. Dao de la acumulacin de sorbitol.

Fibras pequeas. (Molestia tipo ardor)

Progresin a afeccin de fibras largas (Adormecimiento, Debilidad)

FACTORES DE RIESGO
Probables
Se correlaciona con la duracin de la enfermedad y el control de la glucemia. Masa corporal y tabaquismo Presencia de enfermedad cardiovascular.

Posibles
El uso a largo plazo de biguanidas esta asociada con un riesgo incrementado de Deficiencia de Vit B12. 30%

COMPLICACIONES
lceras. Dolor crnico 11%

Marcha inestable que desecadena cadas.

Prdida muscuclar especialmente en pies Sndrome de piernas inquietas Trastornos del sueo

HISTORIA Y EXPLORACIN
Muchos pacientes no presentan sntomas. Prdida de la sensacin Parestesias Adormecimiento. Hasta 50% pueden tener dolor
11% pueden tener dolor crnico El dolor puede ser dificil de describir pero las descripciones incluyen:
Quemante, pinchazos, sensacin de descarga, comezon, dolor de muelas,

HISTORIA NATURAL
Usualmente comienza en pie y piernas y se extende hacia las manos (distribucin en calcetn y guante) Usualmente bilateral y simtrico, pero el inicio de los sntomas puede ser asimtrico o unilateral.

La prevalencia de los sntomas neuropticos incrementa con la duracin de la diabetes.

El dolor puede disminuir mientras la neuropata progresa El dolor neuroptico puede ser peor en la noche.

EXPLORACIN
Extremidades Examinar ulceras. Neurolgico. Screening: Monofilamento de Semmes- Weinstein especfico, sugiriendo el diagnstico si el screening es positivo. En la extremidad inferior buscar por prdida simtrica de:
Vibracin, propiocepcion, dolor y temperatura, reflejos tendinosos profundos. Afectacin sensitiva ms que motora.

Sensacin:

Reduccin de los reflejos de el tobillo y la rodilla en comparacin con las extremidades superiores. Alodinia. Hiperalgesia.

TRATAMIENTO.
Optimizar control glucmico. Recomendaciones del cuidado de pies para prevenir el desarrollo de ulceras.
Exploracin annual con inspeccin y valoracin de pulsos.

Tratamiento del dolor.

Anticonvulsivantes. Antidepresivos. Opioides Tpicos. Optimizar monoterapia antes de agregar un segundo frmaco.

Recomendaciones:
Primera lnea de tratamiento: Duloxetina, oxicodona liberacin controlada, pregabalina, antidepresivos triciclicos. Segunda lnea carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, tramadol, venlafaxina de liberacion prolongada Tpicos capsaicina y lidocana.

 Otras opciones Bupropion, citalopram, metadona, paroxetina, fenitona, topiramato. Los agentes de primera linea deben ser titulados a la dosis mxima tolerada. Reduccin del dolor de por lo menos >50% del basal, mejora de los niveles de dolor dentro de las 3 semanas.

 Si no hay mejora considerar:

Agente de primera lnea diferente Cambiar a agente de segunda lnea Agregar medicamento adicional. Muchos pacientes pueden solo logran reduccin del dolor en 30-50% a pesar de estar tomando las dosis mximas de medicamentos.

Optimizar monoterapia antes de agregar un segundo medicamento:

Evitar combinacin de antidepresibo triciclico con SSRI o SNRI pra evigtar sindrome serotoninergico

MEDICAMENTOS
Antidepresivos.
Amitriptilina 10-150 mg por la noche nortriptilina 25-150 mg por la noche desipramina 25-150 mg por la noche duloxetina 60-120 mg/da Venlafaxina liberacin prolongada150-225 mg/da

Anticonvulsivantes.
Pregabalina 50-200 mg 3 veces diariamente Gabapentina 300 mg por la noche o 300-1,200 mg 3 vveces al da carbamazepina 200-600 mg dos veces al da

 Opiodes (su uso crnico puede causar hiperalgesia y tolerancia)

Oxidocona de liberacin controlada10-40 mg dos veces al dia tramadol 50-400 mg/da

Tratamiento tpicos.(puede ser agregado al tratamiento tpico en cualquier momento)

capsaicina 0.075% crema (Zostrix) 4 veces al dia; mnimo curso de 4-8 semanas para evaluar maximo beneficio lidocaina 5% parchess (Lidoderm) 1-3 parches por da, hasta12 horas diarias.

L-carnitia 1,000 mg 3 veces al da cido alfa-lipoic 600 mg/da