Lic.TM. Mara del Carmen Quispe M. Instituto Nacional de Salud del Nio Servicio de Microbiologa mcqm_es@yahoo.

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La ITU generalmente es monobacteriana. El grmen ms frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Candida sp., Enterobacter sp .Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de ITU baja .Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en ITU hematgena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa ITU. Hasta en 15% de personas con sntomas de ITU no se asla germen en el urocultivo

Las muestras deben venir acompaadas de su respectiva hoja de pedido donde deben llenarse todos los datos solicitados por el laboratorio: Nombre y Apellido completo N de Historia Clnica edad sexo servicio y cama tipo de muestra: catter, suprapbica, etc. recibi antibiticos en los ltimos 7 das, si es as anotar nombre del ATB y dosis control o sospecha de algn germen anterior

Los viales, tubos o frascos donde se colocan las muestras deben ser estriles con tapn hermtico. Las muestras se deben obtener antes de iniciar el tratamiento antibitico, si no es as registrar que tratamiento antimicrobiano sigue el paciente, o 72 horas de finalizado el tratamiento.

Si las solicitudes y/o las muestras no cumplen los requisitos mnimos indispensables para su correcto procesamiento el laboratorio deber aclarar las discrepancias con el servicio que el envo, previo a su realizacin y en algunos casos ser imposible su procesamiento hasta que se enve la muestra correcta. Muestras que no evidencian ser refrigeradas + de 2 horas de coleccin. Rechazar orinas de ms de 24 horas colectadas. Rechazar la orina obtenida con el mismo mtodo de coleccin dentro de las 48 horas de recepcionar la primera muestra. Llamar al servicio si es duplicada. Rechazar muestras de Sonda foley es inaceptable para urocultivos, Rechazar la orina de la bolsa de un paciente con catter. Si ha sido inadecuadamente colectada, transportada y manipulada la muestra no debe ser recepcionada, documentar al final de la orden la calidad de la muestra y notificar al servicio de procedencia y/o al padre del paciente.

 Preferentemente se debe obtener la primera orina de la maana ( ya que se trata de una muestra ms concentrada). De no ser posible, el paciente debe abstenerse de orinar durante las 3 horas previas al examen para disminuir los falsos negativos. No forzar la ingestin de lquidos, ya que con ello se diluye la orina, alterando el recuento. Volumen recomendado a recolectar: 25 a 50 ml. Volumen mnimo: Es suficiente un volumen de orina de 5-10 ml.

Lactantes y nios menores: * Si un lactante menor de 2 aos tiene fiebre de causa inexplicada y aparenta lo suficientemente enfermo como para necesitar una terapia antimicrobiana inmediata, debe tomarse una muestra de orina por cateterizacin vesical o puncin suprapbica.

* Si el estado clnico del paciente, determina que el mismo no requiere medicacin antibitica inmediata, la muestra puede tomarse por mtodos no invasivos (dos muestras tomadas al acecho). No se recomienda utilizar bolsa colectora pues tiene un 85% de posibilidad de falsos positivos pero si es indispensable cambiarla cada 30 minutos.

Se considera una etapa crucial en el procesamiento de los urocultivos ya que la posibilidad de contaminacin con bacterias de la flora comensal de piel, perin y uretra distal, es muy alta e induce a la generacin de resultados falsamente positivos. La Sociedad Americana de Microbiologa considera aceptable un porcentaje de contaminacin en las muestras de orina no superior a 5%. Se describen al menos 5 mtodos para la obtencin de orina a cultivar, los que se muestran en la Figura 1.

La orina es un buen medio de cultivo que permite la multiplicacin de los microorganismos incrementando el recuento bacteriano, por lo que las muestras deben procesarse antes de 2 horas de obtenidas. Si ello no es factible, las muestras deben refrigerarse a 4C. Una muestra puede mantenerse refrigerada, sin que se altere el recuento bacteriano, durante 24 horas. Los preservantes que inhiben la multiplicacin bacteriana no han resultado mejores que la refrigeracin, son de alto costo y tienen el inconveniente de interferir con algunas determinaciones de la tira reactiva de orina.

Las bacterias para su desarrollo requieren de sustancias nutritivas cuyos componentes bsicos deben satisfacer las mnimas exigencias nutricionales y condiciones de atmsfera (aerobiosis, anaerobiosis, microaeroflia), pH y temperatura ptima para su crecimiento in vitro. La eleccin de los medios de cultivo se realiza en funcin a la localizacin de las infecciones y las bacterias a investigar. Los errores cometidos durante este paso del ciclo de procedimientos pueden invalidar la lectura e interpretacin de los cultivos. Los medios usados son: Placas con agar sangre de carnero (AS) Placas con agar Mc Conkey (McC) Otros medios: para hongos si es necesario Agar Sabouraud

MEDIOS

Asa calibrada: asas de de platino o descartable , se pueden usar las siguientes medidas: 0.001 ml ( 1ul) para detectar colonias mayores de 1000 UFC/ml 0.01 ml (10ul) para detectar colonias entre 100 1000 UFC/ml

I.- MICROSCOPIA Y OTROS METODOS DIRECTOS Tincin de Gram y Examen directo de la muestra Es un mtodo rpido, econmico, sensible y especfico para detectar bacteriuria. Para determinar el tipo y conteo de bacterias y clulas en la orina. Se recomienda realizarlo como respaldo frente a discordancias o hallazgos especiales ms que como screening. Para pacientes hospitalizados es muy til en ayuda al diagnstico como causa de sepsis antes que un cultivo hemocultivo positivo. Debe aplicarse a la muestra recin agitada sin centrifugar, con el mismo asa de 1l (o de 10 l) empleado en la siembra del urocultivo, depositando este volumen en un portaobjetos; pueden colocarse hasta 10 muestras por lmina. Estas se tien y pueden ser observadas cuando existen discordancias entre el urocultivo y el examen directo. La presencia de una bacteria/campo de inmersin tiene buena correlacin con > 100.000 UFC/ml en ~ 85% de los casos. La presencia de muchas clulas epiteliales y morfotipos microbianos diferentes sugieren contaminacin.

La metodologa de la inoculacin de la muestra en medios de cultivo o siembra microbiolgica depende de la forma de obtencin de la muestra: Para orinas de segunda miccin, recolector y catter a permanencia, las muestras deben sembrarse con asa de 1 l en placas de un medio enriquecido como Agar Sangre y algn medio selectivodiferencial: Agar Mac Conkey. El desarrollo de una colonia en el cultivo debe multiplicarse por 1000. Para orinas obtenidas por cateterizacin vesical, las muestras pueden sembrarse con asa de 10 (1 colonia = 100 ufc/ml) y 1 l (1 colonia = 1000 ufc/ml). Para orinas obtenidas por puncin vesical, se recomienda la siembra en agar sangre ms un medio selectivo-diferencial para bacilos Gram negativos o siembra directa de 100 l (1 colonia = 10 ufc/ml).

Usar el asa calibrada, flamear, dejar enfriar, mantener en posicin vertical introducir lsolo el aro debajo del nivel de la orina previa mezcla de la orina sin centrifugar. Estriar en la placas de cultivo de la siguiente manera: Estriar de arriba hacia el centro de la placa y estriar la orina en una serie de pasos de ngulo de 90 a travs del inculo (solo para el mtodo de 0.001 ml). Otra forma es dejar la muestra con el asa en el primer cuadrante y estriar en V, luego proceder con los otros cuatro cuadrantes siguientes.

Sin flamear el asa estriar atravesndola lnea del inoculo en el sentido de las flechas.

Incubacin Una vez sembradas las placas deben incubarse durante 24 horas a 35 - 37 C. Incube 48 horas aquellos urocultivos negativos con sedimento urinario alterado. Si es conveniente incubar en atmsfera de CO2 5% las placas de Agar Sangre si se requiere para el crecimiento de gram positivos.

Al momento de informar los urocultivos, se recomienda revisar el resultado del sedimento para que ambos informes sean concordantes. Es necesario definir qu se entiende por sedimento sugerente de ITU para poder evaluar las discordancias entre el sedimento y el urocultivo: Piocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Leucocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Bacterias: Regular o abundante cantidad La presencia de clulas descamativas y/o mucus en una paciente mujer, sugiere que la muestra est contaminada con secrecin vaginal.

Examinar los cultivos que han sido incubados toda la noche para una lectura final de mnimo 18 horas al menos que la muestra requiera otras recomendaciones. Reincubar el cultivo por 48 horas ,de ser posible, solicitar nueva muestra si sigue alguno de estos criterios: La muestra ha sido obtenida por una tcnica invasiva, como PSP o por Cateterizacin. Pequeas o pocas colonias que hacen una lectura discernible. Los resultados no correlacionan con la tincin gram o la sintomatologa clnica ( Ej.: piuria o con sintomatologa y cultivo negativo) Paciente inmunosuprimido incluye pacientes que han sido transplantados. Se requiere cultivo para hongos o levaduras ( ejm: cultivos de UCI neonatal) Comunicarse con el mdico tratante ya que existen otras causas de sedimento urinario alterado que no corresponden a ITU o para saber si el paciente est recibiendo antibiticos.

Recuento de colonias de acuerdo al asa calibrada usada, multiplicar segn la dilucin. 0.001 mL 1 colonia = 1000 UFC/ml 0.01 mL 1 colonia = 100 UFC/ml Cuando las colonias son tan numerosas para el recuento, tener en cuenta que el mximo de una asa de 0.001 es > 10 UFC/ml y el mximo para el asa de 0.01 es >10 UFC/ml. Mantener la cepa de Streptococcus grupo B por 7 das a temperatura ambiente por si la susceptibilidad sea requerida ms adelante. Mantener los cultivos de levaduras por 7 das a temperatura ambiente por si sea requerida ms adelante. Trabajar los criterios de acuerdo a las tablas 1 , solo sirven de gua.

REPORTE DE RESULTADOS
a) Reporte de la Tincin Gram: resultados de bacterias y clulas. b) Cultivos Negativos, Reportar: de acuerdo al asa calibrada utilizada. Negativo dil 1/100UFC/ml o Negativo dil 1/1000 UFC/ml. por 24 o 48 horas. c) Cultivos positivos, reportar: Si solo se observa flora microbiota de piel o urogenital: 10000 UFC/ml microbiota urogenital normal. Segn TABLA 1 sobre cultivos mixtos reportar: Rcto. UFC/ml seguido Multiples morfotipos presentes, posible contaminacin y nueva muestra en condiciones adecuadas. Reportar el recuento de colonias de cada patgeno separadamente seguido por la identificacin presuntiva o definitiva con la susceptibilidad Cuando se observa inhibicin por antimicrobianos, reportar: Se detect inhibidor antimicrobiano con su recuento respectivo. Si no hay crecimiento en la zona primaria pero si en inculo diludo , no reportar recuento pero si Rcto. disminudo debido a inhibicin antimicrobiana. Notificar al clnico posibles hallazgos inusuales (Ejm: Salmonella tiphy o Burkholderia pseudomallei).

TABLA 1. INTERPRETACIN MICROBIOLGICA DEL UROCULTIVO Y

CONDUCTA RECOMENDADA
Recuento de colonias (UFC/ml) 0 Cualquier recuento 1.000 Condicin clnica o mtodo de recoleccin Puncin suprapbica Cateterizacin transitoria Sedimento urinario Microorganismo aislado Interpretacin/ Conducta recomendable Urocultivo negativo Identificacin y estudio de susceptibilidad Idem

Independiente del resultado Independiente del resultado Independiente del resultado

Cualquier microorganismo < 2 especies uropatgenas

> 10.000

Segunda miccin en paciente especial* Orina por catter permanente Segunda miccin

Independiente del resultado

< 2 especies uropatgenas

Idem

> 10.000

Patolgico

< 2 especies uropatgenas < 2 especies uropatgenas

Idem

> 10.000

Patolgico

Idem

Recuento de colonias (UFC/ml)

Condicin clnica o mtodo de recoleccin

Sedimento urinario

Microorganismo aislado

Interpretacin/ Conducta recomendable

> 100.000

Segunda miccin

Patolgico

2 uropatgenos + otra bacteria con recuento 10 veces menos < 2 especies uropatgenas

Identificacin y susceptibilidad slo de los uropatgenos Identificacin y estudio de susceptibilidad

> 100.000

Segunda miccin

Sin antecedente del sedimento

> 100.000

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>3 microorganismos, sin predominio de alguno

Polimicrobismo. Solicite nueva muestra

a) En pacientes sin sonda vesical, la cuenta significativa de bacterias en orina es la presencia de mas de 10 UFC / ml de un solo germen, se confirma en 92% de casos si el germen aislado es gram negativo y en 70%, si es gram positivo. Recuentos entre 10 y 10 UFC/ml, si el paciente es sintomtico o si el germen es S. saprophyticus o Enterococcus spp. hacen diagnstico de ITU. b) Los recuentos intermedio de 10- 10 UFC / ml indican infeccin si el procedimiento de recoleccin de orina fue realizado correctamente. Grmenes normalmente encontrados en la piel o genitales externos e internos. Pero en ciertas circunstancias recuentos de 10 UCF/ml o ms especialmente por Salmonella o Shigella pueden ser considerados significativos c) Generalmente, el aislamiento de tres o ms especies bacterianas indican que la muestra se ha contaminado por recoleccin inadecuada o demora en la siembra. d) En pacientes con sonda vesical, cuentas bacterianas menores de 10 UFC / ml pueden tener significado, as tambin se pueden encontrar bacteriurias polimicrobianas hasta en casi 15% de enfermos. e) En pacientes sin catter se puede comprobar si el procedimiento de obtencin de muestra fue realizado correctamente observando la frecuencia con la cual se informan recuentos de colonias intermedias entre 103 - 104 UFC / ml. En pacientes sin infecciones del tracto urinario, el recuento es nulo o se reduce a pocas colonias.

f) En muestras obtenidas por puncin suprapbica, el desarrollo de una sola colonia en el medio de cultivo indica infeccin del tracto urinario. g) Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar contaminacin y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurgena , fstula vsico-intestinal o vsico-vaginal

h) Cuando el urocultivo es positivo y el paciente est asintomtico, es necesario repetir el estudio.

i) Proceso del antibiograma de la orina directa no se recomienda.
NOTA 1: Se usar asas de siembra 0.001 mL para todas las muestras de orina a

excepcin de aquellas procedentes de aspirados suprapbicos, de infantes, de nios y de pacientes con tratamiento antimicrobiano, las cuales se inocularn con asas de 0.01 mL debido a que en dichos pacientes pueden haber infecciones del tracto urinario asociados a recuentos menores de 10 UFC/ mL.

Para ITU no complicadas, los cultivos generalmente no estn indicados, el curso de 3 das de terapia es suficiente para la cura. Los cultivos y susceptibilidad son tiles en infecciones recurrentes. En casos de piuria steril , La tincin Gram es importante. Si el organismos es visto y no creci en cultivo, cultivo anaerbico debe ser indicado. Falsos negativos se deben a interferencia de sustancias, orina diluda.orina con pH bajo y la interpretacin subjetiva de los criterios. La presentacin de ITU puede ser similares a las infecciones vaginales. El cultivo vaginal N. gonorrhoea e, Chlamydia y otros agentes de transmisin sexual deben ser considerados. Agentes de vaginitis o vaginosis pueden ser includos, como son Gardnerella vaginalis, Micoplasmas, Candida albicans, otras levaduras y Trichomonas.

Muchas gracias

mcqm@hotmail.com