5

Neumona nosocomial
Joan Figuerola Mulet, Borja Osona Rodrguez de Torres y Jose Antonio Pea Zarza Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Unidad de Neumologa Peditrica.
La neumona nosocomial se define como una infeccin del parnquima pulmonar adquirida durante la estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban en el perodo de incubacin al ingreso. As se considera como tal aquella que aparece tras 48-72 del ingreso hospitalario o dentro de los 7 das posteriores al alta. Dentro de esta definicin se incluye la neumona asociada a ventilacin mecnica que es aquella que aparece en pacientes que llevan ms de 48h sometidos a ventilacin mecnica. Aunque en algunas series hasta el 95% de las neumonas nosocomiales en la edad peditrica estn asociadas a ventilacin mecnica ambos tipos presentan caractersticas propias que las diferencian. (Tabla I) Representa la segunda causa de infeccin adquirida en el hospital y la ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos de adultos. En nios, en un estudio realizado en 61

Tabla I. Diferencias entre neumona nosocomial en pacientes no ventilados y ventilados. Neumona en pacientes no ventilados INCIDENCIA ETIOLOGIA MORTALIDAD Relativamente baja GNEB, Legionella spp. Probablemente relativamente baja Clnica, TTA, Virtualmente sin datos basados en la broncoscopia Monoterapia Neumona en pacientes ventilado Alta Patgenos clsicos, PDRM* 30-50%

DIAGNSTICO

TBAS, Broncoscopia

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PREVENCIN

Aparicin temprana: monoterapia Aparicin tarda: terapia combinada Adicionalmente: medidas para reducir los factores de riesgo asociados a la intubacin

Medidas generales de control de la infeccin

PDRM: microorganismos potencialmente resistentes a los frmacos

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

82

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

UCIs peditricas de los Estados Unidos fue la segunda infeccin nosocomial ms frecuente con un 21% de los casos. Otro estudio europeo, realizado en 20 unidades peditricas estima la incidencia de infeccin nosocomial en un 23,6 % y sita la neumona como la ms frecuente con un 53% del global de dichas infecciones. El grupo comprendido entre los 2-12 meses presenta la mayor tasa especfica por edad. El momento en que se desarrolla es crucial para definir el tipo de etiologa bacteriana y la evolucin. Por esta razn se han introducido los trminos neumona nosocomial temprana y neumona nosocomial de aparicin tarda. La temprana se produce entre las 48 96 horas despus del ingreso aunque el lmite entre la temprana y la tarda no se encuentran bien definidos en la actualidad.

En nios se encuentran pocos datos sobre infecciones nosocomiales en general y en particular sobre neumonas nosocomiales exceptuando el mbito de las unidades de cuidados intensivos neonatales y peditricos. FISIOPATOLOGIA La neumona nosocomial se produce como consecuencia de la invasin bacteriana del tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes vas: aspiracin de la flora orofarngea, contaminacin por bacterias procedentes del tracto gastrointestinal, inhalacin de aerosoles infectados y con menor frecuencia por diseminacin hematgena a partir de un foco remoto de infeccin (figura 1). Los pacientes hospitalizados, principalmente los que se encuentran en una Unidad de Cui-

Figura 1. Patogenia de la neumona nosocomial

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

Neumona nosocomial

83

dados Intensivos (UCI), presentan con mayor frecuencia una alteracin de la flora orofarngea habitual, con colonizacin por bacilos gram negativos aerobios, lo cual los hace ms susceptibles a padecer este tipo de infecciones. Los principales factores predisponentes para el desarrollo de una neumona nosocomial en enfermos hospitalizados son: intubacin naso u orotraqueal necesaria para el soporte ventilatorio, alteraciones de la conciencia, trastornos de la deglucin, disminucin de los reflejos larngeos, retraso del vaciamiento gstrico y descenso de la motilidad intestinal. El personal del hospital as como el medio ambiente hospitalario juegan tambin un papel importante en la diseminacin de los microorganismos causantes de neumona nosocomial. Es crucial que el personal sanitario se limpie cuidadosamente las manos antes y despus de contactar con los enfermos para evitar la transmisin cruzada entre pacientes. El medio hospitalario puede actuar como reservorio para algunos grmenes como hongos (principalmente aspergillus) o legionella.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICIN DE LA NEUMONA NOSOCOMIAL Existen diversos factores relacionados con los pacientes y con los medios teraputicos empleados que juegan un papel crucial en la adquisicin de la neumona nosocomial y en el patrn microbiolgico de la enfermedad. Se han identificado en distintos estudios factores de riesgo especficos que conducen al desarrollo de neumona nosocomial. En adultos destacan la alcalinizacin gstrica, aspiracin de secreciones orofarngeas, administracin previa de antibiticos, intubacin nasal, sondaje nasogstrico, malnutricin, circuitos del respirador, das de estancia en UCI, dispositivos invasivos (sondajes, catteres etc), posicin supina, y la hiperdistensin gstrica. En nios son similares aunque se han identificado 3 factores independientes en la edad peditrica para el desarrollo de neumona asociada a ventilacin mecnica que son las inmunodeficiencias, la inmunosupresin y el bloqueo neuromuscular. En neonatos los factores que ms se asocian son el menor peso al nacimiento y la edad gestacional, la intubacin en la sala de partos, la ventilacin mecnica, y la existencia de distrs respiratorio e hiperbilirrubinemia. La inmunodepresin, neutropenia inferior a 1.000 neutrfilos /m, tratamiento con corticoides, y la presencia de enfermedades graves de base, son los factores de riesgo ms importantes en la neumona por Aspergillus, mientras que la infeccin por Candida se desarrolla ms frecuentemente en pacientes con tratamientos antibiticos previos, alimentacin parenteral, utilizacin de tcnicas invasivas (catteres, drenajes...), patologa ms severa, ventilacin mecnica, y largos periodos de estancia en UCI.

INCIDENCIA La incidencia depende de la edad, siendo aproximadamente de 1/1.000 casos en pacientes hospitalizados menores de 35 aos. En las Unidades de cuidados intensivos neonatales la incidencia de infeccin nosocomial es de alrededor del 50.% presentando 62 infecciones por 1.000 pacientes-da. La incidencia de neumona asociada a ventilacin en nios se estima segn las series en 2.9-11.6 por 1000 das de exposicin. La mortalidad de la neumona nosocomial en pacientes ventilados alcanza el 30 - 50 %, con una mortalidad atribuible que oscila entre el 10 -50%.

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

84

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

ETIOLOGA Los grmenes aislados con mayor frecuencia en nios con neumona nosocomial son: Virus: virus respiratorio sincitial. Bacterias gram negativas: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter. Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis Hongos: Aspergillus y Candida Los pacientes que desarrollan neumona de aparicin temprana presentan grmenes similares a los causantes de la neumona adquirida en la comunidad y se cree que juegan un papel importante la aspiracin de patgenos debido a intubacin o alteraciones de la conciencia, as los ms frecuentes son: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, y Haemophilus influenzae, Por otra parte, la neumona de aparicin tarda se produce como consecuencia de la aspiracin de grmenes gram negativos procedentes de la orofaringe y secreciones gstricas, siendo los microorganismos causantes difciles de tratar por presentar una mayor resistencia a los frmacos habituales. La estancia prolongada en el hospital y el uso previo de antibiticos se asocia a grmenes multiresistentes. Adems, algunos casos de neumona nosocomial especialmente aquellos asociados a ventilacin mecnica, pueden ser de etiologa polimicrobiana. DIAGNSTICO El diagnstico de neumona nosocomial es controvertido. Existen diferentes modalidades diagnsticas difcilmente evaluables por la ausencia de un claro patrn oro con el que compararlos.

De forma tradicional los criterios de sospecha de neumona nosocomial y neumona asociada a ventilacin se han basado en la combinacin de signos clnicos y radiolgicos. Entre los criterios clnicos utilizados de forma preferente se incluyen la presencia de fiebre > 38.4 C o hipotermia < 36 C, leucocitosis > 15.000/mm3, (>10% de cayados en menores de 12 meses) o leucopenia < 4.000/ mm3, crepitantes y tos hmeda o expectoracin purulenta acompaados de alteracin radiolgica con infiltrados nuevos y persistentes. Los establecidos por el Center for Disease Control (CDC) quedan reseados en la Tabla II. Ocasionalmente, en pacientes no ventilados, el diagnstico de neumona nosocomial puede estar claro basndose en la combinacin de estos signos, sin embargo, en pacientes con enfermedad pulmonar o cardaca o en pacientes ventilados, el diagnstico de neumona y la identificacin del agente etiolgico puede ser especialmente complicado. Esto es debido a que el paciente est frecuentemente recibiendo antibiticos, la fiebre o leucocitosis pueden ser causados por etiologa no infecciosa, la imagen radiolgica puede deberse a otros motivos como atelectasias, derrame pleural no infeccioso, hemorragia alveolar, edema pulmonar y SDRA, y porque resulta muy difcil distinguir entre colonizacin e infeccin por parte de los microorganismos aislados en muestras respiratorias. En los ltimos aos se han presentado evidencias que demuestran la escasa sensibilidad y especificidad de los criterios clnicos en la neumona asociada a ventilacin, lo que asociado a la baja rentabilidad de los hemocultivos o cultivos de lquido pleural ha impulsado que distintas sociedades cientficas hayan propuesto criterios diagnsticos basados en la realizacin de procedimientos invasivos que son difciles de aplicar de forma rutinaria, y especialmente en el paciente peditrico.

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

Neumona nosocomial

85

Tabla II. Criterios para el diagnstico de neumona nosocomial (Center for Disease Control) Crepitantes o matidez a la percusin y uno de los siguientes: 1. Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo. 2. Microorganismo aislado en hemocultivo 3. Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal , cepillado bronquial o biopsia. Radiografa de trax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitacin, consolidacin, o derrame pleural y uno de los siguientes: 1. Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo. 2. Microorganismo aislado en hemocultivo 3. Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal , cepillado bronquial o biopsia. 4. Aislamiento de un virus o deteccin de un antgeno viral en secreciones respiratorias. 5. Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin (aumento de 4 veces el ttulo de IgG) ante un patgeno. 6. Evidencia histopatolgica de neumona. Paciente <12 meses con dos de los siguientes: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncus o tos y uno de los siguientes: 1. Incremento de la produccin de secreciones respiratorias. 2. Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo. 3. Microorganismo aislado en hemocultivo 4. Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal , cepillado bronquial o biopsia. 5. Aislamiento de un virus o deteccin de un antgeno viral en secreciones respiratorias. 6. Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin (aumento de 4 veces el ttulo de IgG) ante un patgeno. 7. Evidencia histopatolgica de neumona. Paciente < 12 meses de edad con radiografa de trax que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitacin, consolidacin, o derrame pleural y uno de los siguientes: 1. Incremento de la produccin de secreciones respiratorias. 2. Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo. 3. Microorganismo aislado en hemocultivo 4. Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal , cepillado bronquial o biopsia. 5. Aislamiento de un virus o deteccin de un antgeno viral en secreciones respiratorias. 6. Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin (aumento de 4 veces el ttulo de IgG) ante un patgeno. 7. Evidencia histopatolgica de neumona.

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

86

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

En pacientes intubados los mtodos empleados son: 1. Mtodos no invasivos: Aspirado traqueal: es el mtodo ms sencillo de obtener secreciones respiratorias. Los cultivos cualitativos tienen una alta sensibilidad ya que suelen identificar organismos que se recuperan mediante tcnicas invasivas, pero su valor predictivo positivo es bajo. Los cultivos cuantitativos tienen mrgenes de sensibilidad y especificidad muy amplios. La mayor especificidad se obtiene empleando un punto de corte > 106 ufc/ml. 2. Mtodos invasivos: Con tcnicas broncoscpicas 1. Lavado broncoalveolar: presenta buena sensibilidad, con una especificidad cercana al 80%, mejorando mucho estos resultados mediante la investigacin de microorganismos intracelulares. Generalmente se emplea un punto de corte >104 ufc/ml. 2. Broncoscopia con toma de muestra con cepillado mediante catter telescopado: buena especificidad con un punto de corte recomendado >103 ufc/ml. Con tcnicas ciegas: son menos invasivas y no precisan de personal entrenado tan especficamente. Adems pueden emplearse en pacientes intubados con tubos de pequeo calibre. Su principal limitacin es la imposibilidad de seleccionar el segmento pulmonar afectado. Existen tres mtodos: aspirado bronquial ciego,

mini-lavado broncoalveolar y catter telescopado. En general estas tcnicas ciegas han presentado resultados similares a las tcnicas broncoscpicas, con mayor nivel de concordancia en las afecciones bilaterales difusas y cuando la afectacin radiolgica est ubicada en los lbulos inferiores. En cuanto al procesamiento de las muestras respiratorias el primer paso es evaluar la posible contaminacin con bacterias del tracto respiratorio superior. En el aspirado traqueal se determinar el nmero de clulas escamosas por campo (debe ser <10) y de neutrfilos por campo (debe ser >10-25). Para las muestras broncoscpicas o ciegas un nmero de clulas epiteliales escamosas >1% demuestra la existencia de contaminacin orofarngea significativa. Las muestras deben de ser remitidas al laboratorio en menos de una hora despus de su obtencin. En conclusin, ante la ausencia de un criterio definitivo para el diagnstico de neumona nosocomial y neumona asociada a ventilacin, se deben emplear la asociacin de criterios clnicos y radiolgicos apoyados por una prueba diagnstica de eleccin que sera el examen microscpico y cultivo cuantitativo de secreciones del tracto respiratorio inferior. Dado que no est establecida de forma inequvoca la superioridad de alguna de las diferentes tcnicas invasivas o no invasivas, el mtodo a utilizar depender de la situacin del paciente, las preferencias y experiencia del mdico y las posibilidades de que se dispongan. En general se recomienda utilizar las tcnica invasivas (fibrobroncoscopia) para recogida de muestras en pacientes con sospecha de neumona asociada a ventilacin tarda (>5-7 das), pacientes en los que ha fallado el tratamiento emprico inicial, aquellos con factores de riesgo para patgenos inusua-

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

Neumona nosocomial

87

les (p.e. inmunodeprimidos) o pacientes con sospecha de otros diagnsticos. Todas estas tcnicas pierden rentabilidad con la administracin previa de antibiticos. Una medida recomendable consiste en mantener una vigilancia constante mediante cultivos seriados de aspirado traqueal en pacientes de riesgo. Siempre hay que recordar, la necesidad de recoger muestras de cultivo antes de iniciar un tratamiento emprico y considerar la flora endgena de la unidad. TRATAMIENTO El tratamiento recomendado debe ser de entrada emprico, cubrir los grmenes ms frecuentemente documentados y considerar factores como el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad, severidad de la enfermedad, factores de riesgo especficos de neumona nosocomial, incluyendo la utilizacin de ventilacin mecnica, enfermedad de base, utilizacin reciente de antibiticos y la flora hospitalaria local. Una terapia inicial inapropiada es un factor predictor independiente de mortalidad, asimismo el uso de un espectro demasiado amplio de antibiticos se asocia a la aparicin de grmenes multiresistentes. Una adecuada estrategia teraputica debe encontrar el equilibrio entre ambos, realizando una adecuada cobertura inicial sin caer en el abuso innecesario de los antibiticos. Como enfoque prctico inicial dividiremos los pacientes en dos grupos: 1. Pacientes de bajo riesgo: Son aquellos que no presentan una enfermedad grave, no tienen patologa ni tratamiento de base que se asocie a inmunosupresin, no han estado hospitalizados ni han recibido antibioterapia recientemente y desarrollan la neumona antes del 5 da de hospitali-

zacin o ventilacin mecnica. Estos pacientes tienen bajo riesgo de presentan grmenes resistentes y el tratamiento ir dirigido a cubrir los grmenes que se asocian a neumona adquirida en la comunidad. As una adecuada seleccin inicial sera una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima) o un beta lactmico con un inhibidor de -lactamasa (amoxicilinaclavulnico). 2. Pacientes de alto riesgo: Son aquellos que no presentan los criterios de bajo riesgo aumentando las posibilidades de presentar infecciones por grmenes multiresistentes y evolucin trpida. En este grupo los grmenes ms comunes descritos principalmente en neumonas asociadas a ventilacin mecnica son el Stafilococo Aureus, los bacilos gram negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la Pseudomona Aeruginosa por lo que la cobertura antibitica debe cubrir estas posibilidades. Una adecuada combinacin inicial seria una cefalosporina con espectro antipseudomona (ceftazidima) ms un aminoglucsido. La asociacin de vancomicina o linezolid al tratamiento debe valorarse en funcin de la prevalencia de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) o neumococo resistente a cefalosporinas de cada unidad, o si el paciente presenta factores de riesgo especficos (pe. antibioticoterapia previa reciente.). El resto de las opciones teraputicas dependern de los factores de riesgo especficos de cada paciente, p.e. los antifngicos en pacientes inmunodeprimidos o neonatos que han sido sometidos a amplia cobertura antibitica o macrlidos en casos de sospecha de infecciones por Clamidia o Mycoplasma El tratamiento se modificar segn el resultado de los cultivos obtenidos y la duracin del mismo se individualizar dependiendo de

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

88

Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

la severidad, respuesta clnica y agente infeccioso. En general en la neumona nosocomial causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus el tratamiento oscilar entre los 7 - 10 das, si los grmenes son bacilos gram negativos entricos, S. aureus meticilin resistente o Legionella generalmente un mnimo de 14 das. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN En muchos hospitales se aplican un gran nmero de estrategias preventivas, aunque varias de ellas se encuentran todava en fase de discusin dada la falta de estudios concluyentes que demuestren su evidencia cientfica. Entre ellas destacamos: 1. Estrategias no farmacolgicas: Lavado de manos efectivo, utilizacin de bata y guantes protectores son medidas de eficacia claramente demostradas. La posicin semiincorporada del paciente (cabeza 3540), evitar la hiperdistensin gstrica, la verificacin rutinaria de tubo orotraqueal y sonda nasogstrica reducen la posibilidad de una aspiracin. Otras estrategias durante la ventilacin que minimizan el riesgo son: intubacin oral, (la intubacin nasal puede aumentar el riesgo de sinusitis y NAV), rutinas de mantenimiento de los circuitos del ventilador retirando la condensacin acumulada en los tubos, succin endotraqueal en pacientes ventilados, medidas destinadas a la prevencin de la formacin de biofilms (reas protegidas que permiten la proliferacin bacteriana situadas normalmente en cuerpos extraos como tubos endotraqueales, sondas, etc.), utilizacin de sistemas de humidificacin distintos a los de agua caliente, succin subgltica continua mediante la utilizacin

de tubos endotraqueales con un canal de aspiracin subgltico y el paso a ventilacin no invasiva cuando el estado clnico del paciente lo permita, La utilizacin de camas que permitan movimientos continuos, seguimiento de guas y protocolos clnicos y realizacin de fisioterapia respiratoria tambin contribuyen a la disminucin de las neumonas nosocomiales. 2. Estrategias farmacolgicas: Profilaxis de la lcera de estrs: estudios clnicos recientes sugieren que existe una sobreutilizacin de dicha profilaxis y que su utilizacin debera limitarse a pacientes de alto riesgo como por ejemplo pacientes sometidos a ventilacin mecnica o pacientes con coagulopatas. Administracin emprica de antibiticos en pacientes sin sospecha de infeccin nosocomial: la exposicin previa a antibiticos aumenta el riesgo de neumona asociada a ventilacin debido a que facilita la colonizacin por patgenos resistentes a los antibiticos, por ello la eliminacin o reduccin de la utilizacin innecesaria de antibiticos debera ser uno de los objetivos principales en la prevencin de la neumona nosocomial. Tratamiento antibitico profilctico. La utilizacin de antibiticos en aerosol y por va parenteral para la prevencin de la neumona asociada a ventilacin ha sido abandonada a causa de su ineficacia y el aumento de las resistencias bacterianas. La descontaminacin digestiva rutinaria tampoco se recomienda. No obstante, los antibiticos parenterales utilizados para la prevencin de la infeccin de las heridas quirrgicas podra disminuir la aparicin de neumona asociada a ventilacin tem-

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

Neumona nosocomial

89

prana. La administracin de antibiticos de forma profilctica en pacientes neutropnicos con fiebre ha demostrado reducir la duracin de los perodos febriles y los problemas asociados a la infeccin. Descontaminacin orofarngea con clorhexidina. La administracin de gammaglobulina intravenosa no ha obtenido resultados favorables para la prevencin de infecciones y debera limitarse su utilizacin a ensayos clnicos o grupos de pacientes de alto riesgo. Tratamiento profilctico en pacientes neutropnicos. La administracin de factor de estimulacin de colonias de granulocitos (GCSF) reduce el nmero de infecciones adquiridas, incluyendo las neumonas. La vacunacin antineumoccica ya se encuentra incluida en las recomendaciones del CDC and Health-care Infection Control Practices Advisory Committee revisadas en el 2003 para pacientes con riesgo de enfermedad neumoccica invasiva La utilizacin de moduladores de las respuestas biolgicas como el interferon-_ no han demostrado, por el momento, su efectividad en la prevencin o tratamiento de la neumona nosocomial.

3. Langley J, Bradley J. Defining pneumonia in critically ill infant and children. Pediatr Crit Care Med 2005; 6, 3 sup. 4. Gauvin F, Dassa C, Chaibou M, et al: Ventilator-associated pneumonia in intubated children: Comparison of different diagnostic methods. Pediatr Crit Care Med 2003;4:437443. 5. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al: Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recomendations of CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee MMWR Recomm Rep 53(RR-3):1-36, Mar 26 2004 6. Alvarez F, Torres A, Rodriguez de Castro F. Recomendaciones para el diagnstico de la neumona asociada a la ventilacion mecanica. Med Intensiva 2001; 25: 271-282. 7. Kollef MH. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Clinics in Chest Medicine 1999; 20 (3): 653-670. 8. Labenne M, Poyart C, Rambaud C, Goldfarb B, Pron B, Jouvet P,et al. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children Crit Care Med. 1999 ;27:2537-43. 9. Nagata E, Brito AS, Matsuo T. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit: incidence and risk factors. Am J Infect Control 2002; 30: 26-31 10. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics 1999;103: e39 11. Stover BH, Shulman ST, Bratcher DF, Brady MT, Levine GL, Jarvis WR; Pediatric Prevention Network. Nosocomial infection rates in US children's hospitals' neonatal and pediatric intensive care units. Am J Infect Control 2001; 29:152-7 12. Zar HJ, Cotton MF. Nosocomial pneumonia in pediatric patients: practical problems and rational solutions.: Paediatr Drugs 2002;4:73-83

BIBLIOGRAFA
1. Wright M , Romano M. Ventilator-Associated Pneumonia in Children. Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17:58-64. 2. Flanders S , Collard H . Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006; 34:84-93.

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/