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TARJETA DE CRDITO - OPERACIONES ELECTRNICAS JAIR ANTONIO LUGO MARQUEZ C. I.: V-16584556 Solicitud N: 15827120

Segunda Etiqueta
Solicitud N: 15827120

Instrucciones: Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta. El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul. El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el operador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos. Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para: Folio N4: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. NOMBRE O RAZN SOCIAL: JAIR ANTONIO LUGO MARQUEZ R.I.F. / C.I: V-16584556 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02) CDULA DE IDENTIDAD OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 15827120

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 358-03

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. NOMBRE O RAZN SOCIAL: JAIR ANTONIO LUGO MARQUEZ R.I.F. / C.I: V-16584556 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02) CDULA DE IDENTIDAD OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 15827120

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 358-03

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

FORMACADIVI 014f-02 Fecha solicitud: 23/07/2013 Fecha de Impresin: 23/07/2013

N SOLICITUD: 15827120
DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO LUGO CDULA DE IDENTIDAD V-16584556 N TELFONO 0253-6632507 / 0412-0560045 SEGUNDO APELLIDO MARQUEZ ESTADO CIVIL CASADO(A) MONTO SOLICITADO (USD) 400

CDIGO DE SEGURIDAD: 2b4ee3a841c1d8fb4d8fa2e745af76b2

PRIMER NOMBRE JAIR CIUDAD EL TOCUYO CORREO ELECTRNICO lugojair@yahoo.com.mx

SEGUNDO NOMBRE ANTONIO ESTADO LARA

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BICENTENARIO DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

CDULA DE IDENTIDAD