Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura: Primera Etiqueta

TARJETA DE CRDITO - VIAJES WILDER JOSUE CAMPOS SALAZAR C. I.: V-17781053 Solicitud N: 17741237

Segunda Etiqueta
Solicitud N: 17741237

Instrucciones: Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta. El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul. El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el operador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos. Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para: Folio N4: fotocopia de PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Folio N6: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%) Folio N8: fotocopia de PASAPORTE

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: WILDER JOSUE CAMPOS SALAZAR R.I.F. / C.I: V-17781053 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03) PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CDULA DE IDENTIDAD PASAPORTE OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 17741237

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de: OCHO (8) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-03

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: WILDER JOSUE CAMPOS SALAZAR R.I.F. / C.I: V-17781053 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03) PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CDULA DE IDENTIDAD PASAPORTE OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 17741237

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de: OCHO (8) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-03

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud: 31/10/2013 Fecha de Impresin: 01/11/2013

N SOLICITUD: 17741237
DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO CAMPOS CDULA DE IDENTIDAD V-17781053 ESTADO MIRANDA SEGUNDO APELLIDO SALAZAR ESTADO CIVIL SOLTERO(A) N TELFONO 0416-8138584 / 0416-8138484

CDIGO DE SEGURIDAD: fe22787e7578153fb61456b365f9db6a

PRIMER NOMBRE WILDER N PASAPORTE 064454423 CORREO ELECTRNICO elforastero2@gmail.com

SEGUNDO NOMBRE JOSUE CIUDAD MIRANDA

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO MERCANTIL DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA 2302160709455 N BOLETO DE VUELTA 2302160709455 MONTO AUTORIZADO (USD) 2500 DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIN BOLETO IDA 17/09/2013 EMISIN BOLETO VUELTA 17/10/2013 FECHA IDA VIAJE 04/12/2013

EMPRESA DE TRANSPORTE COPA EMPRESA DE TRANSPORTE COPA FECHA VUELTA VIAJE 11/12/2013

MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO AREO COSTA RICA

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 25/01/2014 NO POSEE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE