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SOLICITUD DE HABILITACION DE RADIOAFICIONADOS

TIMBRE FISCAL 2% de Unidad Tributaria

Fecha de Solicitud

Da

Mes

Ao

IMPORTANTE: Debe ser llenado electrnicamente, a mquina o en letra de molde I. DATOS DE LA SOLICITUD
Tipo de Servicio

Radioaficionado categora " A " - (YY)

Habilitacin de radioaficionado

Radioaficionado categora " B " - (YV)

Indicativo:

Tipo de Solicitud

Renovacin de la habilitacin

Modificacin

II. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre del Usuario o Representante
Apellidos: Nombres: Cdula de Identidad:

V E

Nombre de la Asociacin

Llenar solo en caso de pertenecer a alguna organizacin o agrupacin de radioaficionados Direccin:

Direccin
Estado: Municipio: Ciudad: Telfono (Cdigo y Nmero):

Cdigo Postal:

Nro. de Certificado:

Nro. de Habilitacin:

Correo Electrnico:

III. DATOS DE LA ESTACIN PORTTIL FIJA (YY o YV)

Direccin:

Direccin
Estado: Municipio: Ciudad: Telfono(Cdigo y Nmero):

Observaciones del Solicitante:

Juro no emplear los equipos de que disponga la estacin para fines distintos a los permitidos bajo el amparo de la habilitacin correspondiente.

Juro que no estoy inhabilitado para la obtencin de una habilitacin administrativa.

Autorizo a la Comisin Nacional de Telecomunicaciones para comprobar e investigar los datos suministrados en esta solicitud. Adems certifico que los mismos concuerdan con la realidad, asumiendo la responsabilidad por la veracidad de stos.

Lugar:

Fecha:

Firma del Solicitante:

Esta solicitud debe ser entregada a la Oficina de Atencin al Ciudadano de CONATEL en la siguiente direccin: Avenida Veracruz, con Calle Cali, Edificio CONATEL, Nivel Planta Baja, Urbanizacin Las Mercedes, Caracas. Si requiere informacin adicional, puede comunicarse por los siguientes telfonos: 0212-9090417 / 456 / 458 / 459, o por el correo electrnico: atencion@conatel.gov.ve. RECUERDE ANEXAR EN ESTA SOLICITUD
- Comprobante de depsito equivalente a una (1) Unidad Tributaria a nombre de CONATEL realizado en la cta. Cte de Bco de Vzla: 0102-0552-28-000003067-2 - Copia fotosttica de la cdula de identidad laminada. - Copia fotosttica del certificado de aprobacin del curso que lo acredita como Operador de Estaciones de Radioaficionados. - Cualquier otro documento que de acuerdo con la naturaleza de la solicitud aplique acorde con las leyes y reglamentos vigentes.