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FORMA-044

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N° SOLICITUD FORMA-044 14420334

CAMBIO DE CORREO ELECTRÓNICO DATOS DEL USUARIO 1er APELLIDO COLINA 1er NOMBRE ALEJANDRO CÉDULA DE IDENTIDAD V-5219529 NUEVO CORREO ELECTRÓNICO alejandrocolinasalazar@gmail.com

PARA USO DE CADIVI N° REGISTRO FECHA V-5219529 13/09/2011

Código de Seguridad: 5f0e346618464f4b1e5a318c57b2f96b 2do APELLIDO HUELLA DACTILAR USUARIO SALAZAR 2do NOMBRE RAFAEL TELEFONO DE CONTACTO 0212-8708275

DECLARACIÓN DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

DECLARACIÓN JURADA DEL OPERADOR El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualquier medida de control.

__________________________________

__________________________________

Firma del solicitante

Firma autorizada y sello

NOMBRE DEL OPERADOR

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA

CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO

N° DE TELÉFONO FECHA REC. HORA REC.

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________

https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/cadivi_extra/cambiocc/solicitudcc/datos_recuperacion.php

13/09/2011

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