DISARTRIAS

Autor Dr. Lus lvarez Lami Colaboradores Dra. Ana Cecilia Bermdez Mendoza Lic. Mara Esther Muoz Hermida Lic. Raiza Gata Prez. Servicio Logopedia y Foniatra INTRODUCCIN La disartria es una alteracin del habla que tiene como base un trastorno neurolgico. Generalmente se acompaa de dificultades en algunos atributos de la voz (disfonas neurolgicas), de alteraciones de los movimientos biolgicos de los rganos buco farngeos (incluyendo masticacin y deglucin), y en ocasiones de incoordinacin fono respiratorio. El deterioro de un sector del sistema nervioso responsable de la emisin del habla puede ocurrir en cualquier parte de los tractos que van desde el cerebro hasta el propio msculo. Los desajustes en la inervacin de estos msculos (trastornos neurognicos), en la funcin del msculo mismo (trastornos miopticos) o de la coordinacin motora (trastornos aprxicos), dan defectos del habla y de la voz por disminucin de la fuerza muscular de los rganos fono articulatorios y respiratorios, por trastornos del tono muscular (flacidez, espasticidad, rigidez) o por movimientos involuntarios. Por el sitio de la lesin las disartrias se clasifican en: Disartria por trastornos de la moto neurona superior Disartria por trastornos de la moto neurona inferior Disartria por trastornos cerebelosos Disartria por trastornos extrapiramidales Disartria por trastornos de mltiples sistemas motores Disartria espstica Disartria flcida Disartria atxica Disartria discintica Disartria mixta Disartria generalizada (trastornos en la articulacin general y aislada).

Por las caractersticas sintomatolgicas:

Por la toma articulatoria:

Estado disrtrico (toma articulatoria cambiante, variable por patologa de base cambiante en el tiempo), o que evoluciona por crisis). Restos disrtricos (trastornos en la articulacin general y no en la aislada).

Como es de suponer por todo lo dicho anteriormente, las causas son muy numerosas: Accidentes vasculares cerebrales Tumores Parlisis cerebral Traumas craneales Arteriosclerosis Infecciones Alcoholismo Intoxicaciones Poliomielitis Parlisis pseudo bulbar por dao corticobulbar bilateral Miositis Distrofias musculares Miastenia grave Poli neuropatas perifricas Sndrome de Guillain Barr Ataxia de Friedrich Enfermedad de Parkinson Distonas deformantes y focales Corea Atetosis Esclerosis Lateral Amiotrfica Esclerosis Mltiple Enfermedad de Wilson Enfermedad de Pick Enfermedad de Alzheimer Otras menos frecuentes

De todo se desprende que la sintomatologa del enfermo es muy amplia. Dos enfermos disrtricos pueden no parecerse porque sus manifestaciones clnicas logofonitricas estn en dependencia de la enfermedad de base, del nivel del

sistema nervioso o muscular afectado y del compromiso mayor o menor de las estructuras involucradas. Las disartrias pueden ser leves, moderadas o severas. El grado extremo se conoce por anartria. La evolucin y el pronstico dependen de la patologa de base, del grado de afectacin fono articulatorio, de la caracterstica personal y el entorno social del paciente. Las disartrias leves y moderadas tienen buen pronstico. Las severas o las causadas por enfermedades progresivas tienen mal pronstico. Evidentemente, no es posible hacer un tratamiento rehabilitatorio verbo vocal rgido, sin embargo, por lo complejo del problema y por las diferencias de criterio entre muchos especialistas creemos muy til protocolizar nuestra actuacin ante un paciente disrtrico. OJETIVOS Tener una gua de actuacin general ante un paciente con una patologa tan compleja como la disartria. Mejorar la calidad de la atencin con el fin de acortar en lo posible el tiempo rehabilitatorio del paciente.

DESARROLLO En la mayora de los casos el paciente viene remitido a nuestra especialidad por neurologa, neurociruga, fisiatra o medicina interna, con el diagnstico de la enfermedad de base. Las causas ms frecuentes son los accidentes vasculares cerebrales, traumatismos craneoenceflicos, tumores, trastornos extrapiramidales de diversa ndole y enfermedades degenerativas. En este caso se proceder a hacer la historia clnica de la especialidad y se impondr el tratamiento logofonitrico que corresponda. En la historia clnica hay que dejar constancia de la destreza y habilidades del paciente para relacionarse, su entorno social comunicativo y de aprendizaje, su grado de autonoma, los objetivos a reforzar, el estado actual de su comunicacin, y sus posibilidades de acceso a la computadora. Por supuesto se tomarn los datos generales, la causa y se harn las preguntas habituales ante todo paciente con trastornos de la comunicacin. Se grabar la conversacin del paciente. Se har laringoscopia indirecta si existen trastornos del timbre de la voz.

Si se trata de un caso remitido por trastornos del habla o la voz y por el interrogatorio y el examen se sospecha una causa neurolgica, se indicarn los exmenes complementarios siguientes en dependencia del ndice de sospecha: Radiografa de trax, de columna cervical, de crneo TAC de tallo cerebral o de crneo. Potenciales evocados de tallo. Electromiografa.

Doppler carotdeo y del sistema vertebro-bacilar Test de ceruloplasmina

Se interconsulta con la especialidad que corresponda (neurologa, neurociruga) Terapia rehabilitatoria logofonitrica

Para la articulacin
En los casos severos se comenzar con ejercicios pre articulatorios ejercicios de respiracin que pueden ser: Fortalecimiento de mejillas, labios, lengua y velo Ejercicios de mmica facial Movimientos linguales en las 4 direcciones Extenso proyeccin bilabial funcional sonora Gimnasia respiratoria Soplos de jadeo Espiracin prolongada sin y con vocalizaciones. Creacin del esqueleto fonemtico de los diferentes sonidos verbales del idioma (sigmoterapia, funcionalismo J, vibracin bilabial, arco lingual funcional, funcionalismo P, K, G, etc., en dependencia de los fonemas afectados. Funcionalismos unidos a vocales y continuar con los pasos establecidos hasta la automatizacin del fonema afectado. Habla silabeada Repeticin de frases y oraciones marcando la articulacin. Habla sobre articulada Lectura fraseolgica Cuchicheo extenso e intenso Sincronizacin entre la escritura y el habla Habla con lentitud exagerada.

Se continuar con:

Para la voz

Para mejorar el timbre partico y aumentar la intensidad se indicarn

Tcnicas de empuje (si el paciente tiene posibilidades de hacerlas) Funcionalismo P Conteo de nmeros, palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal Staccato

Tcnicas tusgenas Retroalimentacin Ejercicios de sobre articulacin Aumento de tono Emisin con ruido competitivo Funcionalismos, P, K, S. Soplos de jadeos Ejercicios s-t Denasalizacin a partir de la J y la S Staccato con K y P Tcnicas de empuje si el paciente tiene posibilidad Modificacin de la posicin de la lengua Cuchicheo intenso Sobre articulacin Aumento de la intensidad Disminucin del tono, Retroalimentacin auditiva Ejercicios relajatorios de tracto buco-faringo-larngeo Emisin con inclinacin y rotacin de la cabeza Sinquinesia mxilo-vocal Masticacin sonora natural Masticacin sonora verbal Tcnica de bostezo-suspiro Terapia de canto. Susurro Retroalimentacin auditiva Contraste de intensidades Masticacin sonora natural, seguida de frases y oraciones Masticacin sonora verbal Tcnica de bostezo-suspiro Sinquinesia mxilo-vocal

Para la resonancia nasal aumentada se indicarn

Para mejorar el timbre espstico se indicarn:

Para el control del aumento de la intensidad

Susurro Terapia de canto Conversacin mediante canto Variacin de tonos e intensidades Imitar patrones de entonacin Repeticin de oraciones marcando entonacin, oraciones interrogativas, afirmativas y contrastantes Repeticin de oraciones marcando elementos de enlace Interjecciones Retroalimentacin Emisin de sonido neutro montono Habla montona Tcnicas relajatorias Masticacin sonora natural, seguida de frases y oraciones con monotona Masticacin sonora verbal Sinquinesia mxilo-vocal Cuchicheo Retroalimentacin auditiva. Tcnicas espiratorias Tcnicas de ritmo Tcnicas entonacionales (marcar entonacin en palabras, frases y oraciones) Masticacin sonora natural Masticacin sonora verbal Terapia de canto Staccato. Conversacin mediante canto Toma del aire nasal y expulsin lenta por la boca Respiracin de flancos Toma de aire acompaada de movimientos de expansin tracoabdominal. Toma de aire con control espiratorio abdominal

Para mejorar la monotona se indicarn

Para la disentona se indicarn

Para la fluidez se indicarn

Terapia para la respiracin

Relajar abdomen en inspiracin y contraer durante la espiracin. Espiracin con sonido neutro, controlando el tiempo de fonacin que debe ser cada vez ms largo, con frases y oraciones cada vez mas largas Contar la mayor cantidad de nmeros y/o palabras con una espiracin Staccato Estimular los labios, la lengua y la faringe Ejercicios de mmica facial Contractura velar y farngea (funcionalismos K, P, G) Tcnicas masticatorias Tcnicas de empuje Postura corporal adecuada Adecuacin de la dieta

Terapia para la deglucin

Toda esta terapia puede ser facilitada por el uso de la computadora que implica una ampliacin del tratamiento y una mayor complejidad y flexibilidad en su uso y un estmulo para el paciente, ya que los diferentes programas constituyen sistemas interactivos de imgenes, signos, curvas y juegos que estn en funcin de la respuesta correcta o no del paciente. Con ello puede controlarse el nmero de aciertos y errores y, registrarse los resultados en cada sesin de trabajo logopdico. En funcin de ciertas variables puede variar el nivel de dificultad de la tarea y cambiarla por una ms sencilla o ms difcil. Los sistemas alternativos de comunicacin (SAD) Los sistemas alternativos de comunicacin (SAD), son cdigos creados para pacientes que por su deterioro fsico-motor o por las alteraciones estructurales (orgnicas), o funcionales de su aparato verbo-vocal no pueden comunicarse ni podran llegar a hacerlo a travs de las tcnicas funcionales logofonitricas descritas anteriormente. Estar planteado utilizar esta comunicacin extra verbal en pacientes en los que se demuestre en la prctica que no estn capacitados para hacer ni aprender las tcnicas habituales establecidas por limitaciones motoras extremas. Los pacientes se seguirn por consulta quincenalmente los dos primeros meses. Despus una vez al mes. Acudirn al departamento tcnico para tratamiento rehabilitador una vez por semana con el licenciado. Si estn ingresados lo harn todos los das. Si son externos vendrn una vez por semana. Las sesiones de tratamiento durarn entre veinte y treinta minutos. Las diferentes tcnicas podrn realizarse entre cuatro a ocho semanas.

Se le orientar al paciente a que realice los ejercicios en su hogar todos los das, varias veces al da.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Recursos materiales Logopeda y personal auxiliar con entrenamiento especfico Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA

Plan%
>90 95 95 95 100 100 Plan% >90 >90 >90 Plan % >90 >90 >90

Bueno
>90 95 95 95 100 100 Bueno >90 >90 >90 Bueno >90 >90 >90

Regular
81-89 90-94 90-94 90-94 Regular 80-90 80-90 80-90 Regular 80-90 80-90 80-90

Malo
< 80 < 90 < 90 < 90 <100 <100 Malo < 80 < 80 < 80 Malo < 80 < 80 < 80

Organizativos

Base de datos electrnica Indicadores de proceso % pacientes con disartria que reciben tratamiento a partir de la consulta # 2 % pacientes con disartria que tengan el orden lgico establecido de indicaciones teraputicas % pacientes con disartria con estudios realizados segn lo recomienda el PA Indicadores de Resultados % pacientes con diagnstico confirmatorio a partir de la consulta # 4 % pacientes con mejora ostensible de algn parmetro vocal por apreciacin clnica y opinin del paciente despus de 6 meses % pacientes con disartria que se manifiestan satisfechos respecto a la atencin recibida y a la mejora que ha experimentado

Informacin a los familiares Se le informar a pacientes y familiares sobre la causa, (si no tiene la informacin aun) y sobre el pronstico rehabilitatorio. Se les dar por escrito la explicacin de cada tcnica y se le orientar realizarlas en el hogar todos los das varias veces al da durante 15 a 20 minutos.

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