TFM: Terapias de tercera generacin

Autora: Cristina Roda Rivera NUEVAS TERAPIAS PSICOLGICAS: LA TERCERA GENERACIN

INTRODUCCIN
En gran medida la comprensin de por qu acontece un suceso determinado, implica saber cules son las circunstancias en las que se produce, los antecedentes que lo preceden y las consecuencias que su aparicin provoca. Las llamadas terapias de tercera generacin son el resultado de una historia de la psicologa caracterizada por la bsqueda de su propia validacin como ciencia, pero es precisamente esa bsqueda la que propiciar la riqueza de teoras y pensamientos de muy diversa ndole que se desarrollan en su seno. Estas terapias son el fiel reflejo de este hecho ya que, para comprenderlas, hay que entender o al menos conocer diversas aproximaciones, como son el conductismo, el cognitivismo o el existencialismo y todas sus versiones, por citar algunos ejemplos. Aunque algunos autores se empeen en sealar que estas terapias son descendencia directa del conductismo radical, entender sta ltima perspectiva solo permitira comprender ciertos aspectos de estas terapias, pero no otros tan fundamentales como el enfoque que se le da a los pensamientos y sensaciones o la importancia de los valores dentro de ella. Estas terapias no habran podido formularse ni entenderse sin la insustituible aportacin de todos los enfoques existentes dentro de la psicologa. Y, probablemente, este hecho es el que hace que estas terapias estn configurndose como uno de los tratamientos ms completos a la hora de tratar los problemas psicolgicos y que no suelen responder ante un tratamiento clsico, constituyendo un nuevo abordaje eclctico, sin que ello suponga renunciar a un patrn de actuacin estructurado y coherente con sus propsitos finales. Para entender por tanto estas nuevas terapias, se hace imprescindible hacer un repaso por toda la historia de la psicologa como ciencia y como forma de intentar dar respuesta los problemas de la sociedad. En este trabajo haremos un repaso por toda esa historia, analizaremos en qu contexto surgen estas nuevas terapias a raz de las carencias y posibilidades que ofrecan las ya existentes, y veremos en qu consiste cada una de ellas analizando sus similitudes y diferencias. No obstante, nos centraremos en el estudio de dos ellas por ser las que ms esfuerzo estn invirtiendo en validarse empricamente: La Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) y La Psicoterapia Analtico Funcional (FAP), pero no son menos importantes el resto de terapias, como La Terapia de Activacin Conductual, La Terapia Integral de Pareja, La terapia Dialctica o La Terapia de Mindfulness.

Si las primeras investigaciones queran hacerse un hueco dentro de la psicologa apoyndose en la lgica de las ciencias fsicas, stas lo harn dentro de un marco ms propiamente psicolgico teniendo en cuenta el marco socio-histrico del individuo y aqu cobrar una especial importancia el anlisis funcional que tiene en cuenta tanto las variables biolgicas como otras de corte cognitivo y sociales. Por ltimo, se mostrar cmo se aborda un caso real y su tratamiento aplicando estas terapias, tomando como base el anlisis funcional. Empezaremos, pues, exponiendo un repaso general de toda la fundamentacin terica de la terapia de conducta, que nos permita terminar contemplando aspectos concretos de la intervencin con las nuevas terapias psicolgicas o terapias de tercera generacin.

CAPTULO 1: LA TERAPIA DE CONDUCTA Y LOS ORGENES DE LAS TERAPIAS DE TERCERA GENERACIN.

1.1. UN BREVE REPASO DESDE LOS COMIENZOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA HASTA LA ACTUALIDAD
En los ltimos aos, hemos asistido a la emergencia de un amplio nmero de terapias psicolgicas surgidas en el seno de la aproximacin o tradicin conductual. Steven Hayes (2004) ha resaltado la necesidad de reagrupar o reorganizar el gran nmero de terapias emergentes as como la dificultad que entraa incluirlas en alguna de las clasificaciones existentes en la actualidad. Por ello, este autor emplea la expresin "la tercera ola de terapias de conducta", para referirse a un grupo especifico de terapias, dentro de un amplio conjunto de terapias surgidas recientemente desde la tradicin conductual, que comparten algunos elementos y caractersticas comunes. A este grupo de terapias se las conoce como "Las terapias de Tercera Generacin". Para entender mejor el porqu del surgimiento de estas nuevas terapias, es conveniente entender las dos primeras olas de Terapia de Conducta. Desde sus comienzos, la denominada Terapia de Conducta se ha caracterizado por realizar una aproximacin monista, directa, objetiva y racional al estudio del comportamiento humano y se enmarca dentro de lo que se conoce como Anlisis Experimental y Aplicado del Comportamiento (AEAP). El AEAP es el resultado del conjunto de datos obtenidos empricamente a travs de investigaciones a nivel bsico (anlisis experimental) y aplicado (anlisis aplicado) bajo la filosofa del Conductismo Radical eskinneariano. (Maas, I 2007). Los resultados aplicados provenientes de la tradicin conductual, cuyo exponente principal fue el Anlisis Aplicado del Comportamiento, conform la denominada "Primera Ola" de las Terapias de Conducta. El principal propsito e inters de esta primera ola o movimiento fue superar las limitaciones del modelo psicoanaltico imperante en ese momento y ofrecer una alternativa, que sera una aproximacin clnica cuya teora y prctica estuvieran basadas en principios y leyes del comportamiento obtenidas mediante la metodologa cientfica. Por tanto, en lugar de apelar a variables o constructos de tipo hipottico o intrapsquico tales como los conflictos del inconsciente o el complejo de Edipo como causas de los problemas psicolgicos, se identificaron otras variables, tales como las contingencias de reforzamiento o el control discriminativo de ciertos estmulos sobre la conducta. La terapia de conducta emergente se focaliz directamente sobre el

comportamiento problema o clnico de forma directa, es decir, basndose en los principios del condicionamiento y del aprendizaje., dejando al margen tcnicas como la hipnosis o la introspeccin. A este nuevo proceder clnico basado en el manejo directo de contingencias con objetivos clnicos claramente definidos tales como la conducta observable, se ha denominado cambios de "primer-orden". Entre las principales aportaciones de esta etapa podemos destacar a Eysenck y su empeo por validar empricamente las terapias, aunque posteriormente tcnicas como el autoinforme fuesen fuertemente criticadas, a Mary Cover Jones y su revisin de los principios de aprendizaje propuestos por Watson para el tratamiento de las fobias infantiles, a Wolpe y su tcnica de la desensibilizacin sistemtica o Teodoro Ayllon y Nathan Azrin y su tcnica de economa de fichas creada en 1968. A pesar del avance que supuso esta primera ola de la terapia de conducta, ni el modelo del aprendizaje asociacionista o paradigma estmulo-respuesta (el conductismo inicial watsoniano) ni el anlisis experimental de la conducta (el conductismo radical skinneriano) fueron eficaces en el tratamiento de determinados problemas psicolgicos que presentaban los adultos. Estas dificultades, unidas al hecho de que ninguna de estas aproximaciones ofreci un anlisis emprico adecuado del lenguaje y la cognicin humana supuso, como en el caso anterior, un punto de inflexin cuya expresin una vez ms, se desarroll a travs de un segundo movimiento u ola: la denominada "Segunda Ola" de terapias de conducta o "Terapias de Segunda Generacin". Lo caracterstico en esta ocasin de esta segunda ola de terapias, surgida el pasado siglo, fue el hecho de considerar al pensamiento o a la cognicin como causa principal de la conducta y, por ende, como causa y explicacin de los fenmenos y trastornos psicolgicos. Aunque esta nueva ola de terapias, que pueden ser agrupadas bajo el vasto umbral de las denominadas Terapias Cognitivo-Conductuales, mantuvieron (y an lo hacen) las tcnicas centradas en el cambio por contingencias o de primer-orden (generadas por la primera ola de terapias), las variables de inters por excelencia fueron trasladadas a los eventos cognitivos considerndolos, ahora, como la causa directa del comportamiento y, por tanto, transformndose el pensamiento en el objetivo principal de intervencin. Como consecuencia de ello, tanto la variable de anlisis as como los objetivos perseguidos y muchas de las tcnicas, se centraron primordialmente en la modificacin, eliminacin, reduccin o, en la alteracin, en cualquiera de sus formas, de los eventos privados. (Maas I, 2007). En resumen, la asuncin o premisa general que se estableci durante este perodo se puede resumir del siguiente modo: Si la causa de la conducta es el pensamiento (o emocin, esquema mental, creencia, etc.), se ha de cambiar el pensamiento (o la emocin, el esquema, la creencia o lo que fuere) para cambiar la conducta. Esta asuncin o premisa fundamental es compartida por la mayora de las personas en nuestra cultura, es decir, la lgica subyacente de las terapias de la segunda generacin est ampliamente difundida y lo que cree la mayora de las personas. (Cuando dejes de pensar as te ir mejor, qutate eso de

la cabeza que no te hace ningn bien, si piensas que eres una mierda no te va a salir nada bien...). Este planteamiento o filosofa se adapta perfectamente a lo establecido socialmente como correcto o lo que ha de hacerse dadas ciertas circunstancias; y, sobre todo, con los modos de hablar y explicar que tienen las personas en nuestra sociedad, con el modelo mdico o psiquitrico y, por tanto, con la idea de "enfermedad mental". Otra consecuencia que se deriva del planteamiento o la filosofa anterior, es considerar que todo aquello que genere malestar o nos produzca dolor ha de ser rpidamente erradicado a travs de todos los medios disponibles; especialmente, enfatizando el empleo de estrategias o tcnicas de control (tales como la eliminacin, supresin, evitacin, sustitucin, etc.) de los eventos privados. Dentro del amplio abanico de terapias de segunda generacin se encuentran las ms estandarizadas y utilizadas actualmente, tales como la Terapia Cognitiva de Beck para la Depresin ( Beck, Rush, Shaw y Emery , 1979), la Terapia Racional Emotiva de Ellis (Ellis y MacLaren , 1998), la Terapia de Autoinstrucciones de Meinchenbaum (Meinchenbaum , 1977), as como a multitud de paquetes de tratamiento programados o estandarizados amparados, la mayora de ellos, bajo el paraguas de terapias cognitivo conductuales. Aunque estas terapias han resultado efectivas en el tratamiento de mltiples problemas psicolgicos, lo cierto es que an quedan muchos problemas sin resolver. Algunos de estos problemas giran en torno a lo que realmente es efectivo dentro del conjunto de tcnicas que emplean las terapias de segunda generacin. Esto se advierte fcilmente si tenemos en cuenta que estas terapias continan empleando las tcnicas y procedimientos generados por las terapias de la primera generacin (cambios de primer-orden), por lo que resulta difcil contrastar el valor real y efectivo que de forma independiente podran tener aquellos elementos o componentes novedosos que utilizan. Es ms, la efectividad de estas terapias se ha relacionado ms con los componentes conductuales que con los componentes cognitivos propiamente dichos. Tal es el caso de la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis (RET), que evolucion hacia La Terapia Conductual Racional Emotiva (REBT) tras comprobar la efectividad aislada de dichos componentes conductuales (Ellis, 1994). Otra de las limitaciones ms importantes de las terapias de segunda generacin son los datos experimentales disponibles actualmente que indican precisamente que los intentos de control, reduccin o eliminacin de los eventos privados (justamente objetivos de intervencin explcitos desde estas terapias) producen paradjicamente, y en muchos de los casos, efectos contrarios o efectos rebote. Entre estos efectos se han descrito notables incrementos tanto en la intensidad, frecuencia, as como en la duracin, e incluso, en la accesibilidad a los eventos privados no deseados (e.g., Cioffi y Holloway, 1993; Gross y Levenson, 1993, 1997; Gutirrez, Luciano, Rodrguez y Fink, 2004; Sullivan, Rouse, Bishop y Johnston, 1997; Wegner y Erber, 1992). Esto datos, suponen un claro desafo a los propios principios y asunciones en las cuales estn fundamentadas las terapias de segunda generacin, atentan y vulneran sus propios cimientos o filosofa de base. En resumen, Hayes (2004a, b) ha subrayado algunas de las principales razones que han propiciado la emergencia (una vez ms) de una nueva ola de terapias de conducta: La

denominada "Tercera Ola de Terapias de Conducta" o las "Terapias de Tercera Generacin". Entre ellas cabe destacar las siguientes:

El desconocimiento sobre por qu funciona o fracasa la terapia cognitiva. La existencia de concepciones radicalmente funcionales del comportamiento humano. La curva acelerada de investigaciones bsicas en lenguaje y cognicin desde una perspectiva funcional. Esto supuso una oportunidad para agrupar modos de hacer, muchos de ellos tomados de las terapias "no cientficas", y para confeccionar nuevos mtodos.

Pero para entender de una manera ms profunda los orgenes, los intentos y los hitos ms importantes que han ido conformando todo el desarrollo y asentamiento de la terapia de conducta hasta nuestros das, se debe hacer un repaso histrico algo ms extenso que haga ms comprensible todo lo anteriormente expuesto.

1.2. APROXIMACIN HISTRICA A LA TERAPIA DE CONDUCTA

1.2.1. La aproximacin experimental al tratamiento psicolgico: psicologa experimental y psicologa clnica
Los primeros orgenes de la psicologa experimental se remontan a la segunda mitad del siglo XIX. En aquel entonces la psicologa comenzaba a independizarse de la filosofa adoptando los mtodos de las ciencias fsicas, la obligada referencia a la fisiologa del sistema nervioso fue esencial para despegarse de la tradicin filosfica e iniciar el estudio cientfico de los procesos psicolgicos a travs, por ejemplo, de los tiempos de reaccin. Los primeros psiclogos experimentales se centraron en el estudio de procesos psicolgicos bsicos, empezando por los procesos sensoriales y perceptivos (Fechner, Helmholtz, Wundt). Solo posteriormente se fueron abordando problemas ms complejos: El aprendizaje (Thorndike, Paulov), la memoria (Ebbinghaus), el pensamiento (grupo de Wurzburgo). Aspectos relacionados con la motivacin, la personalidad y la psicopatologa fueron los ltimos en ser incorporados, no siendo tema de inters de los psiclogos experimentales hasta bien entrado el siglo XX. (Davidoff, 2005). La psicologa clnica, sin embargo, se haba empezado a desarrollar aos antes de la mano de la psiquiatra. Hacia la segunda mitad del siglo XIX, se inicia una etapa que se considera clave para la constitucin formal de la psicologa clnica moderna. Por una parte se introducen mtodos cuantitativos para medir las capacidades y habilidades mentales de las personas, dando origen a la psicometra, la psicologa diferencial y el psicodiagnstico.

Por otra parte, se empiezan a consolidar dos formas de entender la enfermedad aparentemente contrapuestas: el modelo mdico orgnico y el modelo psicodinmico que entiende que la enfermedad mental est causada por una lesin psicolgica en alguna parte de la estructura de la personalidad. Desde este modelo, la psicologa puede contribuir no solo al diagnstico, sino tambin al tratamiento. El xito del modelo medico-orgnico ha sido notable, como era de esperar, en el mbito de los trastornos psicolgicos debidos a causas orgnicas, lo que constituye el campo especfico de la neuropsicologa. El tratamiento psicolgico de este tipo de pacientes apenas se ha empezado a desarrollar pero los estudios recientes sobre plasticidad neuronal, regeneracin neuronal y reorganizacin cerebral tras lesiones neurolgicas estn abriendo las puertas de par en par al tratamiento psicolgico como parte esencial del proceso de rehabilitacin de estos enfermos (Carpintero Capel, 2003). El modelo mdico orgnico, no obstante, ha fracasado de forma sistemtica en el mbito de los trastornos especficamente psicopatolgicos, en los que todava no ha sido posible encontrar lesin anatmica alguna. Este modelo anatomo-patolgico se ha ido transformando a lo largo del siglo XX en un modelo fisio-patolgico, en el que la supuesta lesin cerebral ya no es anatmica, sino fisiolgica, una alteracin funcional. Esto se debi al descubrimiento de los psicofrmacos, poniendo de manifiesto el papel tan crucial que desempean los neurotransmisores en los comportamientos normales y patolgicos. Este conocimiento no implica necesariamente ni que la causa del trastorno sea biolgica ni que el tratamiento de eleccin tenga que ser farmacolgico, por lo que la tarea de la psicologa clnica sera la de demostrar que existen tratamientos psicolgicos alternativos ms eficaces, y que merece la pena no correr el riesgo de medicalizar sin saber si los orgenes de los problemas no se encuentran en factores biolgicos, sino en factores sociales (Carpintero Capel, 2003). El modelo psicodinmico de la enfermedad mental corri diferente suerte. Acapar el inters de la mayor parte de los psiquiatras y psiclogos de la poca y la explicacin que ofrece es totalmente psicognica: una alteracin en el desarrollo normal de la personalidad debida a un conflicto no superado en los primeros aos de vida y que escapa a la conciencia. El tratamiento que ofrece tambin es psicolgico en su totalidad y en el centro del mtodo psicoanaltico se encuentra la relacin paciente-terapeuta. (Caparrs, 1976; Rapaport, 1960). Entre los logros de la hipnosis se encuentran, por una parte, el permitir estudiar fenmenos que se encuentran fuera de la esfera de la conciencia y por otra haber favorecido el desarrollo de terapias basadas en la palabra y en la sugestin. Sin embargo, no resalt otras aportaciones previas de la psiquiatra y la psicologa clnica a los tratamientos psicolgicos. Nos referimos al llamado tratamiento moral que introdujo Pinel, que expona que adems de ofrecer respeto y proteccin al enfermo mental, se le deba implicar en la incorporacin a actividades y tareas, como parte esencial del tratamiento teraputico (Boring,1950). El modelo psicoanaltico tambin tuvo importantes consecuencias de cara a la evaluacin diagnstica y al uso de pruebas psicomtricas. Para acceder a los mecanismos inconscientes que postula el psicoanlisis, la alternativa a las tcnicas psicomtricas fueron las tcnicas proyectivas. Esto deriv en un claro enfrentamiento entre ambas tcnicas, al

menos en el mbito acadmico, y en el mbito aplicado se llevo a cabo un compromiso de tipo salomnico: aplicar las tcnicas psicomtricas para evaluar las caractersticas intelectuales y cognitivas y las tcnicas proyectivas para evaluar las caractersticas de personalidad. En todos estos desarrollos la psicologa experimental se qued al margen. El primer acercamiento de la psicologa experimental al campo de la conducta anormal y su tratamiento se produce en la dcada de 1950 a 1960, coincidiendo con la aparicin de la terapia de conducta. La aparicin de la terapia de conducta surge, principalmente, por el descontento provocado por el papel secundario de la psicologa frente a la psiquiatra, aunque tambin influyeron otros muchos motivos, como el cataclismo que supuso la Segunda Guerra Mundial pudo haber contribuido a cambiar el espritu de la poca (el zeitgest), hacindolo ms favorable a considerar datos de la psicologa experimental que antes no se haban considerado porque no encajaban en las explicaciones psicolgicas dominantes ( Vila y Fernndez, 2004). Intentos de acercar la psicologa experimental a la clnica hubo muchos, por lo que desentraar los antecedentes de la terapia de conducta puede convertirse en una tarea interminable, aunque es relevante hacer referencia a algunos hitos histricos que ilustran lo difcil que ha sido acercar la aproximacin experimental a los tratamientos psicolgicos.

1.2.1.1. Los primeros intentos: Paulov y las neurosis experimentales

Las explicaciones tericas de Paulov sobre los mecanismos subyacentes a las neurosis experimentales representan uno de los primeros intentos de entender la psicopatologa en trminos de vulnerabilidad psicofisiolgica (Vila y Fernndez, 2004). Para Paulov, la clave del comportamiento estaba en la creacin de conexiones neuronales de carcter excitatorio o inhibitorio entre estmulos y respuestas fsicas (primer sistema de seales) o simblico (segundo sistema de seales). El comportamiento anormal surga cuando se produca un conflicto entre los procesos fisiolgicos excitatorios y los inhibitorios. Dicho conflicto poda tener su origen en experiencias concretas de aprendizaje, tanto de tipo aversivo como apetitivo. Pero las experiencias no eran suficientes por s solas para explicar el trastorno. Los temperamentos extremos, segn Paulov, eran los vulnerables a manifestar las conductas neurticas si los individuos sufran experiencias conflictivas o traumticas (Vila y Fernndez, 2004). Parte de esta investigacin se ha visto reflejada en diversos estudios posteriores sobre diferentes estudios psicopatolgicos observados en el contexto de aprendizaje con animales (indefensin aprendida, lceras psicosomticas, conducta supersticiosa); y fue retomada por el grupo de Yale, constituyendo el antecedente ms inmediato de la terapia de conducta.

1.2.1.2. Watson y Las Fobias Infantiles

Watson se interes por estudiar experimentalmente las fobias valindose de los procedimientos pavlovianos de condicionamiento. El estudio con el pequeo Alberto realizado por Watson y su ayudante Rosalie Rayner tena como objetivo demostrar el carcter aprendido de una emocin patolgica: el miedo fbico. Se trata de un estudio con muchas deficiencias metodolgicas, que cualquier anlisis crtico hara dudar seriamente de la validez de sus tres conclusiones generales: que el miedo fbico se adquiere por condicionamiento clsico, que el miedo fbico se generaliza siguiendo un gradiente de similitud con los estmulos y que el miedo fbico, una vez adquirido, se mantiene a lo largo del tiempo. En uno de estos trabajos, Mary Cover Jones en el ao 1924 puso a prueba siete tcnicas distintas: a) la deshabituacin: dejar pasar el tiempo sin exposicin al estimulo fbico); b) el halago verbal: contar al nio o a la nia historias favorables acerca del animal fbico; c) la adaptacin negativa: presentar repetidas veces el animal temido con el fin de permitir la familiarizacin con el mismo; d) el castigo social: ridiculizar al nio o a la nia por tener miedo a animales u objetos inofensivos; e) la distraccin: entretener la atencin del nio o de la nia con algo distinto mientras esta en presencia del objeto temido; f) el condicionamiento directo: asociar al estimulo fbico una respuesta emocional incompatible con el miedo(la de comer) y g) la imitacin social: hacer que un grupo de nios y nias sin miedo fbico jugara con el animal temido mientras el nio o la nia con miedo fbico los observaba. Slo los dos ltimos procedimientos (el condicionamiento directo y la imitacin social) tuvieron "xito completo" en la eliminacin de las fobias infantiles. Actualmente, la imitacin social de Mary Cover Jones se considera un antecedente temprano de las tcnicas de modelamiento, y el condicionamiento directo un antecedente de la desensibilizacin sistemtica (Vila y Fernndez, 2004).

1.2.2. Orgenes de la Terapia de Conducta

La terapia de conducta surge formalmente entre los aos 1950 y 1960, ligada al intento fracasado de la escuela de Yale de aplicar los conocimientos derivados de la psicologa experimental a la explicacin y tratamiento de la conducta humana desadaptada. Este compromiso se produjo acompaado de un rechazo de los mtodos de diagnstico y tratamiento dominantes en la psicologa y psiquiatra clnica en ese momento: los tests proyectivos y las terapias psicoanalticas. Los motores del surgimiento formal de la terapia de conducta fueron tres grupos de investigadores y clnicos que, en ncleos geogrficos distintos, compartieron ese objetivo comn: el grupo de Sudfrica, liderado por Joseph Wolpe; el grupo de Inglaterra, liderado por Hans Eysenck, y el grupo de Estados Unidos, liderado por B.F.Skinner.

1.2.2.1. El Grupo de Sudfrica

Este grupo se caracteriz principalmente por el estudio de la neurosis. El objetivo bsico que perseguan era, en primer lugar, conocer que procesos del aprendizaje producen la conducta neurtica en los animales y, en segundo lugar, determinar qu mecanismos de

aprendizaje estn detrs de los tratamientos efectivos que permiten eliminar su conducta neurtica. Los datos sobre los mecanismos de la efectividad del tratamiento (exposicin progresiva del animal a la situacin fbica mientras realizaba la respuesta apetitiva de comer) llevaron a Wolpe a la propuesta del principio de contracondicionamiento por inhibicin reciproca como el principal mecanismo de desaprendizaje de las respuestas neurticas de los animales. Segn Wolpe existen tres tipos de respuestas antagnicas a la ansiedad en humanos: la respuesta de relajacin, las respuestas asertivas y las respuestas sexuales. En cuanto al procedimiento de asociacin progresiva de las respuestas anti-ansiedad con los estmulos ansigenos, se propuso utilizar la exposicin en la imaginacin y la exposicin in vivo siguiendo un orden jerrquico ascendente de los estmulos generadores de ansiedad. Los resultados de este programa de investigacin quedaron recogidos en el libro que Wolpe public en 1958 titulado Psicoterapia por inhibicin recproca.

1.2.2.2. El Grupo de Inglaterra

La principal aportacin de Eysenck al grupo fue su defensa terica de la terapia de conducta a partir de sus revisiones crticas del diagnstico psiquitrico tradicional y de la psicoterapia analtica. Algunas de estas crticas aparecieron recogidas en un famoso artculo publicado en el Journal of Connsulting Psychology, en 1952, llamado "Los efectos de la psicoterapia: una evaluacin". Los puntos clave a los que hace referencia Eynsenck son: a )el conocimiento de las experiencias infantiles que, segn el psicoanlisis, estn en el origen de las conductas neurticas no conduce a la eliminacin de tales conductas, b) la tasa de remisiones espontneas sin tratamiento es similar a las curaciones producidas por las terapias psicoanalticas, y c) la sustitucin de sntomas, que segn el psicoanlisis debera producirse en las personas tratadas mediante terapia de conducta, no se produce. Eysenck defendi un modelo de neurosis similar al propuesto por Paulov aos antes, aunque ms elaborado. Sus dimensiones de personalidad medidas a travs de cuestionarios (neuroticismo, extraversin, introversin, y psicoticismo). Eysenck defiende un modelo de condicionamiento de la neurosis en el que ocupa un papel central el condicionamiento clsico de las respuestas de ansiedad a travs de experiencias aversivas o traumticas. El modelo se enmarca dentro de la teora del aprendizaje de Hull, ocupando un lugar destacado su teora de la incubacin de la ansiedad. En este contexto se desarrollaron los primeros estudios experimentales sobre la desensibilizacin sistemtica, las tcnicas de inundacin, la prctica negativa, el entrenamiento asertivo y las terapias aversivas, entre otras tcnicas. Una de las caractersticas ms distintivas del grupo fue el uso sistemtico de los registros

psicofisiolgicos como medida complementaria a los autoinformes y a las observaciones conductuales.

1.2.2.3. El Grupo de Estados Unidos

Los orgenes de la terapia de conducta en Estados Unidos estn muy diversificados. Sin embargo, en torno al conductismo de Skinner es donde se va configurando un grupo de psiclogos que plantea la aplicacin sistemtica de los principios operantes a la explicacin y modificacin de la conducta humana como alternativa a los modelos y procedimientos predominantes hasta entonces en el mbito de la educacin y la clnica. En Ciencia y conducta humana (1953), Skinner defiende la extensin de los principios del condicionamiento operante, investigados en el laboratorio animal, a la explicacin de la conducta humana compleja, incluida la personalidad, el pensamiento, la conducta social, la religin, la educacin, la economa, y la psicoterapia. Los primeros estudios experimentales que demostraron la aplicabilidad de los principios operantes a la conducta humana fueron realizados por estudiantes y colaboradores de Skinner entre 1950 y 1960. Los trabajos de Joel Greenspoon sobre el condicionamiento de la conducta verbal fueron pronto aplicados en contextos clnicos, dando apoyo emprico a la interpretacin de Skinner de los efectos de la psicoterapia como un caso de control operante de la conducta del paciente o la paciente por parte de la conducta verbal del terapeuta o la terapeuta.

1.2.3 LA EVOLUCIN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA

1.2.3.1. Etapa de Fundamentacin Terica
El principal punto de encuentro entre los tres grupos fue su compromiso de fundamentar los nuevos tratamientos psicolgicos en los principios experimentales del aprendizaje. Los primeros terapeutas de conducta hablaban de la psicologa del aprendizaje como un conjunto de principios unificados bajo el paraguas de dos grandes paradigmas complementarios: el condicionamiento clsico y el condicionamiento operante. Ambos quedaban perfectamente integrados en los planteamientos de Wolpe, Eysenck y Skinner. Otra caracterstica comn de esta primera etapa fue la crtica sistemtica que los lderes de los tres grupos ejercieron contra el psicoanlisis y las psicoterapias tradicionales. Recurrir a conceptos cognitivos para explicar la conducta fue entendido como una vuelta al metalismo y a su falta de rigor cientfico. Adems, eran innecesarios porque el conductismo poda dar cuenta de lo cognitivo en trminos de conductas encubiertas o de

conexiones encubiertas o de conexiones estmulo-respuesta internas. Este tipo de crtica se aplic por igual tanto a las nuevas terapias de base humanista-Rogers y Maslow- como a las nuevas terapias de base humanista- Rogers y Maslow- como a las nuevas terapias de base cognitiva -Ellis-. Todo ello contribuy a dar apariencia de unidad a la terapia de conducta en esta primera etapa y a protegerla frente a las crticas externas que desde todos los frentes criticados respondan con similar virulencia (Vila y Fernndez, 2004).

1.2.3.2. Etapa de Fundamentacin Metodolgica

La causa de la ruptura entre la investigacin experimental y la investigacin clnica fue, sin duda, la crisis del paradigma terico conductista dentro de la propia psicologa experimental. Los inicios del paradigma experimental cognitivo coinciden con los inicios de la terapia de conducta. Los primeros trabajos en la lnea cognitiva del procesamiento de la informacin fueron los de George Miller (1956) y coincidieron en el tiempo con Wolpe y Eysenck y sus primeros libros sobre terapia de conducta. La crisis del conductismo dentro de la psicologa experimental vino acompaada de la crisis del positivismo lgico. El positivismo lgico era una forma extrema de empirismo segn el cual las teoras cientficas se justifican solo en la medida en que se pueden verificar apelando a los hechos conocidos mediante la observacin. La simultnea crisis del conductismo y del positivismo lgico tuvo como consecuencia un cambio de rumbo dentro de la terapia de conducta a partir de los aos setenta. La terapia de conducta no supo o no quiso aproximarse a la psicologa experimental cognitiva. El resultado fue un progresivo abandono de la importancia de la fundamentacin metodolgica. Se consider que el progreso de la psicologa clnica se debera ms a la acumulacin de "hechos" y "datos" sobre la eficacia de las tcnicas que a la comprobacin de hiptesis o teoras. La principal premisa cientfica de la terapia de conducta durante este perodo fue comprobar que las tcnicas teraputicas eran eficaces, que funcionaban, siendo menos importante saber por qu funcionaban. La explicacin y la comprensin de los problemas quedaban supeditadas a la prediccin y el control (Vila y Fernndez- Santaella, 2004). Es el momento en el que se van configurando formalmente, sin grandes dificultades aparentes de integracin conceptual, los cuatro grandes modelos tericos que sustentan y agrupan las diferentes tcnicas de terapia y modificacin de conducta: el modelo del anlisis funcional aplicado o modelo conductista radical, el modelo neoconductista mediacional, el modelo del aprendizaje social y el modelo cognitivo conductual. Llama la atencin que la apertura de la terapia de conducta hacia los modelos cognitivos se haga a espaldas de la nueva psicologa experimental cognitiva, la del procesamiento de la informacin. Las influencias cognitivas en la terapia de conducta proceden fundamentalmente de la psicologa social. (Vila Castellar J, y FernndezSantaella, 2004). Lo cognitivo en las terapias cognitivo-conductuales es el contenido cognitivo cognitivo, es decir, los pensamientos, atribuciones y evaluaciones conscientes que hacemos de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. No hay referencia a los procesos

cognitivos no conscientes, minuciosamente estudiados por la psicologa experimental cognitiva, relacionados con la atencin, la percepcin, los diferentes tipos de memoria o el procesamiento lingstico. En esta etapa, en la que los terapeutas de conducta dejaron de interesarse por los estudios sobre aprendizaje animal, e incluso criticaron abiertamente la relevancia de los modelos de condicionamiento para explicar la psicopatologa, se descubrieron e investigaron fenmenos que han sido claves para conectar la tradicin conductista con los nuevos planteamientos cognitivos del procesamiento de la informacin. Nos referimos a los fenmenos de bloqueo, ensombrecimiento, precondicionamiento sensorial, condicionamiento interoceptivo por mencionar algunos de los estudiados dentro del condicionamiento clsico o a los fenmenos de automoldeamiento, la conducta supersticiosa, la conducta de eleccin o la indefensin aprendida, estudiados en el contexto del condicionamiento instrumental. Estos nuevos desarrollos de la psicologa experimental del aprendizaje animal representaban una lnea de continuidad de la tradicin conductista que converge con la nueva psicologa experimental del aprendizaje humano. Muchos investigadores actuales del aprendizaje animal hablan explcitamente de procesos cognitivos y representacionales en los animales, de forma anloga a como lo hace la psicologa cognitiva humana. Durante esta etapa de fundamentacin metodolgica la terapia de conducta fue ganando terreno en el mundo aplicado, pero tambin fue el centro de todas las crticas, dos de ellas han sido especialmente certeras: el empirismo metodolgico y el eclecticismo. Desde el punto de vista de la ayuda a las personas, utilizar tratamientos que no son eficaces no tiene justificacin tica ni profesional. El problema est en demostrar que terapias son eficaces y para qu problemas, frente a otras que no lo son. El tema ha levantado agrias polmicas y sigue sin dejar satisfecho a nadie, porque sigue siendo una cuestin totalmente relativa: la de elegir unos procedimientos que son ms o menos eficaces que otros dependiendo de mltiples factores; por ejemplo , la propia confianza y dominio que tiene el/la terapeuta en su terapia de eleccin..El empirismo tecnolgico lleva al eclecticismo, esto es, a utilizar tcnicas que supuestamente son eficaces aunque se deriven de modelos tericos contrapuestos (Vila y Fernndez, 2004). La versin ms extrema del empirismo tecnolgico y tal vez del eclecticismo dentro de la terapia de conducta sea la representada por Arnold Lazarus (1971 y 1973), quien apartndose de los postulados tericos compartidos con Wolpe aos anteriores, desarroll en la dcada de los aos setenta su eclecticismo tcnico o eclecticismo multimodal. El eclecticismo tcnico implica la aceptacin de cualquier procedimiento teraputico que empricamente demuestre se eficaz, sin importar su origen. Los defensores del eclecticismo alegan que en inters del paciente o de la paciente, es preferible confiar en el ensayo y error y agarrarse a todo aquello sobre lo que existe alguna razn o intuicin para pensar que probablemente ser til. Lazarus urge a los terapeutas a aplicar mtodos empricamente tiles, en lugar de utilizar las teoras como predictivas a

priori de aquello que tendr o no xito en la terapia.) (Vila Castellar J, y FernndezSantaella, 2004).

1.2.3.3. Etapa de Reconceptualizacin

El fuerte nfasis en lo metodolgico y en lo tecnolgico de la etapa anterior favoreci, sin duda, el desarrollo de nuevas tcnicas de intervencin. Sin embargo, los riesgos tambin se multiplicaron y las seales de alarma pronto empezaron a saltar. La proliferacin de nuevas tcnicas y mbitos de aplicacin se haca a costa de la prdida del rigor y de la capacidad explicativa. Tras el fuerte componente tecnolgico del perodo anterior, se observa en esta etapa un inters renovado por la reconceptualizacin terica. La idea fundamental que subyace a estas publicaciones es que si la terapia de conducta quiere continuar siendo una alternativa cientfica al tratamiento psicolgico, debe proporcionar un contexto conceptual slido en el que fundamentar la gran diversidad de tcnicas teraputicas de que dispone; o dicho de otro modo, el prestigio que adquiri la terapia de conducta en sus orgenes, frente a otras orientaciones clnicas, se debi a su compromiso humano y que precisamente su alejamiento de ese compromiso es lo que est haciendo peligrar su futuro y su prestigio. La reconceptualizacin se ha intentado tanto desde el marco terico de los presupuestos conductistas clsicos como desde el marco terico de la nueva psicologa cognitiva del procesamiento de la informacin. El estmulo se amplia para incluir no solo las variables externas observables, sino tambin los sucesos internos que tienen lugar dentro del organismo. Una parte importante de los terapeutas de conducta actuales, que se denomina a s mismos cognitivo-conductuales, se encuentra a gusto dentro de este marco terico de referencia. Sin embargo, se trata de un intento de reconceptualizacin claramente continuista con los presupuestos del neoconductismo mediacional del siglo pasado, que no cesa de integrar nuevos factores en el esquema E-O-R, en la medida en que las investigaciones los van sealando como importantes, sin profundizar realmente en la O del modelo: el organismo (Carpintero Capel, 2003). Los conductistas radicales tambin han hecho sus esfuerzos de reconceptualizacin. Un ejemplo temprano fue el modelo interconductual de Kantor,y los esfuerzos posteriores por reinterpretar la conducta verbal como conducta gobernada por reglas.(Hayes, 1989 ; Ribes , 1990) Para Kantor, la unidad bsica de anlisis en psicologa es la interconducta o interaccin de un organismo con su ambiente. Adems, introduce en su modelo conceptos nuevos, como campo psicolgico, funcin de estmulo, funcin de respuesta y factores disposicionales. No obstante, sta forma de reconceptualizacin contina rechazando cualquier mecanismo explicativo por debajo de la piel del organismo. Lo interno (por ejemplo la representacin cognitiva del mundo y de nosotros mismos-queda reducido a reglas verbales

y a repertorios de conducta aprendidos a lo largo de la historia del individuo. Esta nueva forma de entender la conducta como interaccin y el lenguaje como conducta verbal gobernada por reglas ha permitido acercar las tcnicas operantes de modificacin de conducta a formas de psicoterapia alejadas de la tradicin conductista, psicoanaltica y humanista. Tal es el caso por ejemplo de la denominada Psicoterapia analtico funcional. Los trminos analtica- funcional hacen referencia directa al anlisis funcional del comportamiento, los trminos psicoterapia y analtico hacen referencia directa al psicoanlisis. Segn sus defensores, la Psicoterapia analtico funcional se apoya en la misma piedra angular sobre la que Freud construyo la psicoterapia analtica, esto es, la transferencia. La nica diferencia est en que, desde la perspectiva operante, la transferencia se define como "aquella conducta que ocurre debido a la similitud entre la situacin presente y aquellas otras situaciones pasadas que ha experimentado la paciente o el paciente." La Psicoterapia Analtico Funcional resalta la importancia de la relacin teraputica como el lugar donde han de ocurrir las conductas clnicamente relevantes. Este tipo de reconceptualizacin est, en efecto, permitiendo acercar las tcnicas operantes a formas de psicoterapia tradicionales de base no experimental. Sin embargo, no parece que est propiciando el acercamiento hacia las otras formas de terapia que si comparten bases experimentales. Se han realizado esfuerzos para conectar de nuevo la terapia de conducta con la nueva psicologa experimental del aprendizaje animal. La principal diferencia entre las formulaciones clsicas del aprendizaje y las cognitivas radica en la descripcin de lo que se aprende en trminos de predicciones con respecto al ambiente y no en trminos de cambio conductual propiamente dicho. Las nuevas explicaciones asociacionistas del aprendizaje prefieren utilizar el trmino contingencia frente al de continuidad. Otros autores han intentado conectar las explicaciones de la eficacia de determinadas tcnicas teraputicas con las explicaciones que la psicologa cognitiva del procesamiento de la informacin utiliza para referirse a la memoria (Foa y Kozak; P.J. Lang, tc). En concreto, se postula que la informacin acerca del miedo y la ansiedad se almacena en redes de memoria asociativa, existiendo tres tipos bsicos de informacin contenida en la red: informacin de los estmulos, informacin de las respuestas (verbal, conductual y fisiolgica) e informacin del significado de los estmulos y las respuestas. As, La finalidad del tratamiento es la modificacin de la red cognitiva de informacin patolgica y su sustitucin por una red cognitiva de informacin no patolgica. Para este tipo de teoras, la clave de la eficacia de la reestructuracin cognitiva, segn este tipo de explicacin, consistira en garantizar que durante el tratamiento se modifican correctamente los esquemas, las distorsiones y los contenidos cognitivos disfuncionales sustituyndolos por esquemas, procesos y contenidos cognitivos funcionales. De todo este recorrido histrico se puede pensar que la separacin entre la psicologa clnica y la psicologa experimental fue un acuerdo que, aparentemente, beneficiaba a ambos. A la postre, ha sido un acuerdo que ha perjudicado a todos, empezando por las personas que sufren directamente los problemas. Tal vez la causa ltima del conflicto haya que buscarla en el desajuste entre el marco de referencia en el que se mueven los clnicos y

el marco de referencia en el que se han movido los psiclogos experimentales a lo largo del siglo pasado. Los psiclogos clnicos siempre se han tenido que enfrentar a problemas de ndole emocional. La psicopatologa es, en sentido etimolgico, la ciencia de las emociones o de las pasiones, un tema que por el contrario ha incomodado en cierta manera a los psiclogos experimentales Este panorama sombro parece estar cambiando en los ltimos aos. El final de siglo y de milenio ha contemplado el resurgimiento del inters por los temas emocionales en todos los mbitos de la psicologa, incluida la psicologa experimental. Tanto es as que la emocin est empezando a acaparar el inters cientfico. Es, adems, una aproximacin que no se est haciendo a espaldas de la ciencia, ya que no es una vuelta a la especulacin filosfica o clnica de silln (Carpintero Capel, 2003). Por otra parte surgiran unas terapias que aunque centren su atencin en como sienten y las emociones que experimentan las personas, no tratan de cambiarlas, y seran las llamadas terapias de tercera generacin. Estas terapias tendran en el tratamiento sus aportaciones ms significativas, ya que trata de un abandono de la lucha contra los sntomas, y en su lugar se replanteara una orientacin de la vida. Este principio se ha estudiado sistemticamente, y viene a ser un retorno a las races contextuales de la propia terapia de conducta. Este replanteamiento contextual tendra una tarea de primer orden en la desmedicalizacin de los problemas psicolgicos. La emergencia de esta nueva terapia por tanto se debe tanto al desarrollo del anlisis de conducta y del conductismo radical, como a las limitaciones de la terapia cognitivo conductual. En cuanto al anlisis de conducta, se relaciona con la abundante e importante investigacin en conducta verbal, ya que en la primera generacin de conducta, el anlisis de la conducta verbal todava no estaba presto para su aplicacin en contextos clnicos, ya que se conformaba con procedimiento de exposicin al amparo del condicionamiento. Respecto al desarrollo del conductismo radical, es conveniente resaltar su diferencia con el conductismo metodolgico. La diferencia fundamental del conductismo radical con respecto al resto de conductismos es que el inters de estos respecto a la conducta es meramente metodolgico, como mtodo para estudiar otra cosa (la mente, la cognicin,..). Frente a este "conductismo metodolgico", en el que curiosamente se podra incluir la psicologa cognitiva, el conductismo radical toma la conducta como tema por derecho propio del campo psicolgico, sin excluir nada (as de radical) porque fuera inobservable, como parecen serlo los asuntos privados "al conductismo metodolgico". El conductismo radical no excluye los "eventos privados" por inobservables, entre otras cosas porque son observables, con la particularidad de que lo son para una nica persona.

CAPITULO 2: LA TERCERA "OLA" DE TERAPIAS DE CONDUCTA O TERAPIAS DE TERCERA GENERACIN

2.1. Introduccin
En palabras de Hayes (2004a, b), la tercera generacin de terapias de conducta ha sido definida del siguiente modo: << Fundamentada en una aproximacin emprica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenmenos psicolgicos, y no slo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto adems de otras ms directas y didcticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construccin de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminacin de los problemas claramente definidos, resaltando cuestiones que son relevantes tanto para el clnico como para el cliente. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones previas de las terapia cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones, asuntos y dominios previa y principalmente dirigidos por otras tradiciones, a la espera de mejorar tanto la comprensin como los resultados. >> Estas terapias conductistas de tercera generacin comienzan a surgir a finales de los 80, y aparecen plenamente desarrolladas con varios manuales clnicos en los 90. A partir de ah se han ido desarrollando y aplicando a mltiples tipos de problemas clnicos, y probando su eficacia en casos clnicos y en estudios de grupo. (Valero, 2010). Surgen, por un lado, (1) ante las dificultades de las terapias de modificacin de conducta ms tradicionales para poder modificar comportamientos en la vida diaria de la persona, sin control directo de contingencias, y para poder actuar sobre los problemas a partir de una hora de sesin clnica con individuos adultos. Y tambin, (2) ante las dificultades para abordar inicialmente los temas ms cognitivos, pensamientos, obsesiones, recuerdos, traumas, etc., con las tcnicas de modificacin de conducta, que haban sido suplidas en su explicacin por las denominadas cognitivas-conductuales. Aqu se comienza a cambiar pensamientos y recuerdos como cualquier otra conducta, a partir del lenguaje, pero sin misterios ni teoras profundas sobre la mente del individuo. Por otro lado, (3) tambin ante los problemas de generalizacin y mantenimiento a largo plazo en muchos problemas clnicos de tipo crnico, con largas historias de tratamiento, y con problemas existenciales o vitales, hasta ahora solo abordaban otro tipo de psiclogos. La segunda razn fundamental para estas nuevas psicoterapias es la investigacin experimental de nuevos principios de conducta, que pronto comienzan a aplicarse a las

relaciones y terapias clnicas. En este caso, (1) la investigacin sobre relaciones de equivalencia, que dan lugar a la Teora del Marco Relacional que es la base de Terapia de Aceptacin y Compromiso en su explicacin sobre las relaciones entre pensamientos y respuestas verbales. (2) Tambin la investigacin sobre conductas gobernadas por reglas, es decir aquellas que estn bajo control de otros estmulos verbales dados por otras personas o por el propio individuo, y que incluso pueden cambiar las contingencias directas de la conducta que mantienen. Esto es fundamental para la forma de dar indicaciones e instrucciones con adultos. (3) La investigacin en adultos sobre anlisis funcional en las contingencias directas en la vida diaria y en la relacin teraputica, dando lugar a aplicaciones ms funcionales dentro de la propia sesin, y el nfasis en el anlisis funcional en los problemas clnicos del individuo, ms que a la categorizacin diagnstica. (4) La revisin de los conceptos sobre conducta verbal y eventos privados, como una conducta ms, con los mismos principios y funciones que cualquier otra conducta motora; tratando pues los pensamientos, recuerdos y emociones del individuo como conductas objetivo a modificar, y no como constructos cognitivos. Con esas bases, a las que los autores aaden su propia experiencia clnica, surgen la "Terapia de Interaccin de Pareja" de Jacobson (Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldrige, 2000), y la "Terapia Dialctica-Conductual" de Linehan (Linehan, 1993). Poco despus la "Psicoterapia Analtica Funcional" de Kohlenberg (Kohlenberg y Tsai (1987), y la "Terapia de Aceptacin y Compromiso" (Hayes, Strosahl, y Wilson 1999; Wilson y Luciano, 2002). A estas se aadira la "Terapia de Activacin Conductual" (Jacobson, 1989, Martell, Addis y Jacobson, 1991; Lejez et al; 2005). Posteriormente, han derivado en otras lneas ms cognitivo-conductuales, ya que incluso ACT, comienza en algunos artculos a denominarse "psicoterapia cognitiva de aceptacin", dando lugar a la ahora famosa "Mindfullness" (Segal, Williams, y Teasdale, 2002) y tambin otras psicoterapias cognitivo-relacionales, e incluso constructivistas que toman conceptos como la "aceptacin" y "evitacin experiencial" .
Tabla 1:Comparacin de las Terapias Tradicionales con las Terapias Verbales. Terapias Verbales Terapias Tradicionales Objetivo Medio y Lugar Modificar directa o indirectamente la funcionalidad de la conducta problemtica Manejo de contingencias en el mismo consultorio. Modificar directamente la funcionalidad de la conducta problemtica. Manejo de contingencias en el ambiente natural.

Teniendo esta visin general de por qu surgen estas terapias y cules son sus principios bsicos, convendra sealar en qu consisten los mismos ms detalladamente; aunque para entenderlas tambin convendra sealar las caractersticas ms definitorias de cada una de las terapias para as poder diferenciarlas, aunque nos centraremos ms detalladamente en las dos terapias de tercera generacin que mas difusin estn teniendo : La terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) y La Psicoterapia Analtico Funcional (FAP).

Al fundamentarse en el conductismo radical, estas terapias de tercera generacin tienen en comn los siguientes rasgos:

Analizan el comportamiento a la luz del contexto en el que ocurre, ya que parten de la base de que un anlisis descontextualizado y aislado de la conducta no permite descubrir su funcionalidad. Por ejemplo "ir al sper a comprar comida" y "caminar de la casa al supermercado" si bien son dos conductas que poseen los mismos comportamientos motrices, son distintas en cuanto a su funcionalidad y el contexto en el que se presentan. No examinan el comportamiento de manera histrica, sino como un continuo. Por ello, la historia del individuo junto a su entorno de desarrollo, se consideran aspectos fundamentales en la interpretacin de dicho comportamiento. No se hace una distincin entre la conducta observable y la privada, los eventos privados, como las emociones, los sentimientos y los pensamientos del individuo, se analizan tambin a la luz de su funcionalidad, as como las conductas que constituyen los problemas psicolgicos por los cules se consulta. Parten de la base de que los "problemas psicolgicos" tienen su origen en el contexto socioverbal en el que se desenvuelve el consultante, el cual dictamina lo que es "normal" o "anormal". Este contexto socioverbal tambin tiende a considerar los pensamientos, las emociones y otros eventos internos, por lo que es comn que las personas tiendan a tratar de controlar sus conductas problemticas controlando dichos eventos internos (como cuando trata de controlar la ansiedad para no sentir temor hacia algo). Como se dijo previamente, stos eventos internos se analizan de igual manera que la conducta observable, ya que estas terapias no se consideran la causa de dichos problemas psicolgicos. Se centran en la interaccin que se da entre el terapeuta y el usuario dentro de la propia consulta, extendida como interaccin social, y por lo tanto, contexto socio-verbal. A travs del intercambio verbal y no verbal entre ellos dos, el terapeuta busca cambiar la funcionalidad de las conductas que constituyen los problemas motivos de conducta

2.2. LA TERAPIA DE ACTIVACIN CONDUCTUAL 2.2.1 Porqu surge la terapia de Activacin Conductual
Segn Marino Prez lvarez, hasta ahora, la medicacin antidepresiva se justificaba en base a una asumida superior eficacia respecto a la terapia psicolgica para la depresin mayor. En relacin con la "depresin menor? (de leve a moderada) se reconoce la eficacia tambin de la terapia psicolgica. Aun as, la medicacin es igualmente el tratamiento ms usual para la depresin leve y moderada que, por lo dems, es el caso de la mayora de las depresiones (Gonzlez Pardo y Prez-lvarez, 2004; Healy, 2004; Leventhal y Martell, 2006; Medawar y Hardon, 2004). Pues bien, la AC ha mostrado ser tan eficaz como la medicacin en la depresin mayor (Dimidjian, Hollon, Dodson et al, 2006). Este hallazgo pone en entredicho la medicacin como tratamiento de eleccin para la depresin. Asimismo, pone en entredicho la supuesta naturaleza biolgica de la depresin y en todo caso su consideracin como enfermedad. Por su parte, la terapia cognitiva es probablemente el tratamiento psicolgico ms utilizado para la depresin y en todo caso el

que ms se ha comparado con la medicacin. Se refiere concretamente a la Terapia Cognitiva de la depresin (TC) de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979/1981). Con todo, la TC, an siendo eficaz, se plantea la cuestin acerca de si su eficacia se debe a la terapia en conjunto o quiz ms bien a alguno de sus componentes, en particular, los conductuales o los cognitivos. La cuestin no slo tiene un inters emprico-tcnico en relacin con la especificacin de los componentes activos y as un posible perfeccionamiento de la terapia, sino que tiene adems importantes implicaciones relativas al estatus de la TC y a la naturaleza del propio concepto de depresin. Concretamente, si resultara que el componente conductual por s solo fuera igual de eficaz que la terapia completa, quedara en entredicho el componente cognitivo y por ende el estatus de la terapia. Y as parece resultar de la investigacin al respecto (Jacobson, Dodson, Truax, Addis & Koerner, 1996). Desde el punto de vista clnico aplicado esto no supondra, en principio, ningn problema, por cuanto se tratara de la misma eficacia conseguida acaso de una forma ms eficiente. De confirmarse este hallazgo, la cuestin podra ser ya que el componente conductual se constituyera l mismo como toda una terapia. Esto es precisamente lo que ha ocurrido dando lugar a la ya as llamada terapia de AC. (Terapia de Activacin Conductual). Es ms, la AC ha llegado incluso a mostrar una mayor eficacia que la propia TC (Dimidjian et al, 2006). Al final, no deja de ser sorprendente que uno de los componentes de la TC, debidamente explotado al margen del punto de vista cognitivo, resulte ms eficaz que la terapia completa, aplicada de acuerdo con todos sus supuestos. De esta manera, la AC no sera una terapia psicolgica ms que se alinea a la par de las terapias cognitivo- conductuales sino que pone en entredicho la propia TC, tanto su fundamento como su procedimiento. En relacin con la Terapia de Conducta, la Activacin Conductual representa un modelo radicalmente distinto. Mientras que la Terapia Cognitiva responde a un modelo mdico de psicoterapia, la Activacin Conductual responde a un modelo contextual. En este sentido, la AC viene a contribuir igualmente a la desmedicalizacin de la depresin que tambin sera necesaria en la terapia psicolgica representada en este caso por la TC.

2.2.2. Caractersticas de la Activacin Conductual

La Activacin Conductual (AC) es una nueva terapia para la depresin desarrollada sobre bases contextuales y funcionales. La AC sostiene que el contexto explica ms eficientemente la depresin y es tambin el lugar ms adecuado para llevar a cabo una terapia eficaz que los supuestos factores internos, ya fueran neurolgicos (tpicamente 'desequilibrios qumicos') o psicolgicos (por ejemplo, 'esquemas cognitivos'). Asimismo, la AC sostiene que las conductas que caracterizan a las personas deprimidas juegan un papel significativo en la depresin, y no son meramente sntomas de un cuadro. En este sentido, un aspecto bsico de la AC es la consideracin acerca de que buena parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar en realidad como evitacin conductual de importantes mbitos de la vida, aunque siempre es obvio que las

conductas de los clientes son conductas de evitacin. (Prez lvarez, 2007). El cliente hace lo que siente natural. nicamente cuando se analizan las consecuencias de la conducta se puede empezar a comprender su funcin, en este caso, la de evitacin. No es tanto la forma como la funcin lo que realmente importa. Concebida la depresin bajo esta perspectiva, la AC trata de reponer a la persona cara a la vida, ponindola en contacto con las condiciones que pudieran reordenar el "disorder" o trastorno dado. Trata de 'poner a funcionar' o, como sugiere su propio nombre, 'activar' a la persona a pesar de estar (todava) deprimida, como paso para dejar de estarlo. Se puede decir que la AC es un procedimiento que enfatiza los intentos sistemticos de incrementar conductas que hagan probable el contacto con las contingencias ambientales reforzantes y produzcan, a su vez, cambios en los pensamientos, el humor y la calidad de vida, se trata de 'activar' a la persona en la medida de sus posibilidades actuales y de acuerdo con sus intereses y valores (Prez lvarez, M; 2007). A este respecto, es fundamental el anlisis funcional de la conducta, a partir del cual poner en juego las actividades que pudieran ser relevantes. Ms importante que la aplicacin de una serie de tcnicas es la filosofa contextual y el criterio funcional de base. No se trata de cambiar primero los pensamientos y el humor para despus actuar, por as decirlo, 'estar bien' para volver a hacer la vida, sino de rehacer la vida a pesar precisamente de 'estar mal' todava (pesimista y triste). En este sentido, la AC incluye tambin la aceptacin como principio y estrategia, en la lnea de la Terapia de Aceptacin y Compromiso, si bien aqu el objetivo es crear condiciones ambientales para estar bien. En todo caso, la AC combina la aceptacin y el cambio a lo largo del tratamiento, por tanto la Activacin Conductual supone un avance respecto a la Terapia cognitiva para la depresin tradicional y el tratamiento mdico de la depresin, porque la Activacin Conductual se ofrece igualmente como alternativa a la Terapia Cognitiva de la depresin. Por lo pronto, es ms efectiva y lo es de una manera ms parsimoniosa. Adems, la AC proporciona un argumento muy potente, difcil de pasar por alto, a favor de la desmedicalizacin de la depresin. La medicalizacin de la depresin est sostenida no slo por la concepcin psiquitrica que no sabe hacer otra cosa que medicar sino tambin por terapias psicolgicas, en particular, la Terapia Cognitiva, la cual supone alguna suerte de 'mecanismo' o 'dficit cognitivo' que se habra de intervenir mediante tcnicas especficas. El caso es que el 'dficit cognitivo' y la 'tcnica cognitiva' equivalen epistemolgicamente a los 'desequilibrios qumicos' y a la 'medicacin antidepresiva', todo lo cual estara como mnimo en entredicho de acuerdo con el estudio que se comenta. Por ltimo, la AC viene a ser un ejemplo tanto o ms importante que la Terapia de Aceptacin y Compromiso de toda una nueva generacin de Terapia de Conducta.

2.3. LA TERAPIA INTEGRAL DE PAREJA

2.3.1. Porqu surge la Terapia Integral de Pareja
La TIP representa una evolucin que pretende solventar sus dificultades y mejorar tanto su base filosfica como los aspectos tcnicos de la Terapia Conductual Tradicional. Son estos cambios los que la hacen pertenecer a lo que se ha denominado terapias de tercera generacin (Hayes, 2004). Se entiende que los problemas de pareja no slo requieren cambios de primer orden (que se modifique un comportamiento u otro), sino tambin cambios de segundo orden es decir, que la persona que realiza la queja procure aceptar el comportamiento del otro. La TIP no promueva el cambio de comportamiento, sino que alienta el cambio en uno mismo en vez de en el otro; un cambio, por tanto, en el contexto del problema ms que en el comportamiento problemtico, algo caracterstico de las terapias de tercera generacin (Hayes, 2004). La terapia Integral de pareja pone su nfasis en tres aspectos fundamentales:

Se vuelve al anlisis funcional como forma de evaluar los problemas de pareja; Se hace ms hincapi en el reforzamiento natural y se usan menos reglas; y Se da ms importancia al contexto en el que surgen los problemas, esto es, se atiende mucho ms al papel de la historia del individuo en los problemas actuales.

En la Terapia Integral de Pareja, sin embargo, se tiene muy en cuenta qu antecedentes y qu consecuentes son los que mantienen un comportamiento dado, aunque tal y como sealan Jacobson y Christensen (1996) esto no est exento de dificultades, pues para el terapeuta es imposible hallarse presente en cada uno de los conflictos de una determinada pareja, por lo que se vuelve inevitable confiar en su criterio. Los principales problemas de realizar un anlisis funcional en La Terapia Integral de Pareja son:

Cada miembro de la pareja tiene una versin diferente del conflicto, ya que debido a su historia personal cada uno es ms o menos sensible a segn qu cosas de las que ocurren en un conflicto, y es muy difcil que cada una de las partes acepte que la versin del otro quizs se acerque ms a la realidad de lo que ha pasado. El escaso control que se posee sobre las vidas de los clientes, lo que convierte en una tarea muy complicada la manipulacin de las variables que realmente controlan un comportamiento (Jacobson y Christensen, 1996). A pesar de todo lo anterior, la pareja siempre puede proporcionar pistas sobre las variables que controlan un conflicto. Su mismo comportamiento dentro de la sesin puede arrojar claves

fundamentales, ya que es en este contexto donde se pueden reproducir muchos de los problemas que luego ocurren fuera. La TIP otorga gran importancia a la historia personal de los miembros de la pareja; a pesar de que los problemas de una pareja se producen en el presente y exhiben una topografa determinada, es la historia y las experiencias de cada uno lo que determina sobre qu contenidos giran los conflictos y con qu frecuencia surgen. Jacobson y Christensen denominan a esto vulnerabilidades; y se podran definir como aquellas circunstancias que afectan especialmente a cada uno de los miembros de la pareja y que hacen mucho ms probable que surja el enfrentamiento.

Los Problemas de Pareja Desde la TIP (Terapia Integral de Pareja)

Segn la TIP, el problema no son las incompatibilidades, que ms bien resultan inevitables en una relacin de pareja, sino cmo se manejan. Una de las formas posibles de afrontar las incompatibilidades que acaba generando problemas es la coercin. Esto implica que un miembro de la pareja aplica estimulacin aversiva hacia el otro para escapar de la estimulacin aversiva que provoca la incompatibilidad, o conseguir el reforzador del que priva la incompatibilidad. El hecho de que estas incompatibilidades se manejen de forma coercitiva provoca que se generen patrones de interaccin que empeoran la situacin de la pareja. Segn Jacobson y Christensen (1996), puede haber tres patrones de interaccin destructivos:

La evitacin mutua, en el que ambos evitan enfrentarse al conflicto; La interaccin negativa mutua, en el que ambos se atacan reiteradamente; y La demanda-retirada, en el que uno entra en una interaccin negativa como demandar, acusar o culpar y el otro se retira.

Si este es el panorama, lo lgico es que se intente modificar la forma de actuar o de ser de la persona que no se ajusta "bien" al otro. As es como se aumenta la polarizacin que hace que la pareja cada vez se encuentre peor en la relacin y que ambos se sientan cada vez ms alejados el uno del otro. En la TIP la formulacin que se hace del problema a la pareja incluye tres componentes: 1. La descripcin del tema principal de conflicto y la ayuda para identificar las situaciones conflictivas que se dan fuera de la sesin; 2. El proceso de polarizacin, que describe las interacciones destructivas que se dan entre los miembros de la pareja; y

3. La trampa mutua, que es resultado del proceso de polarizacin: "es la sensacin de estar atrapados sin solucin que hace que no sean capaces de revertir el proceso de polarizacin una vez que ha empezado" (Jacobson y Christensen, 1996). Una formulacin es buena si, y slo si, ayuda a la pareja, es decir, en tanto en cuanto le resulta til, por lo que a la hora de presentarla hay que considerar atentamente los matices y correcciones que la pareja misma pueda plantear.

2.3.3. La intervencin en TIP

En la TIP la intervencin se estructura en torno a tres cuestiones que trae la pareja de una sesin a otra: discusin durante la sesin de situaciones generales y especficas que hayan surgido alrededor del tema; situaciones en las que ha surgido el problema y lo han resuelto con xito; y situaciones que se podran llamar positivas. Al inicio de la terapia las primeras sern las ms frecuentes para poco a poco ir dando paso a las segundas. Para trabajar la aceptacin existen tres estrategias centrales: la unin emptica, la separacin unificada y la tolerancia. El objetivo de las dos primeras estriba en unir a la pareja alrededor del problema; es decir, que el problema sirva para generar ms intimidad. En la ltima la meta consiste en transformar en menos dolorosas las conductas negativas del compaero (Jacobson y Christensen, 1996). En la unin emptica se pretende generar aceptacin a travs de poner en contacto la conducta de un miembro de la pareja con su historia personal. Es decir, lo que se hace es contextualizar el comportamiento que la otra persona considera problemtico dentro de la formulacin que se hizo del problema. As, la conducta negativa es vista como parte de sus diferencias. Para ello Jacobson y Christensen (1996) hacen referencia a la frmula de la aceptacin: DOLOR + ACUSACION = CONFLICTO DOLOR ACUSACIN = ACEPTACIN El terapeuta anima a la pareja a manifestar sentimientos que no son expresados habitualmente y que se supone elicitan una respuesta ms emptica por parte del oyente. As, al final, el principal objetivo de la TIP es transformar las situaciones de crisis de la pareja en "vehculos para la intimidad". La separacin unificada consiste en ayudar a la pareja a que se enfrenten juntos al problema. Es decir, se tratara de que cuando se produce un incidente negativo sean capaces de hablar de l como algo externo a la relacin, como si fuera un "ello" (Jacobson y Christensen, 1996). Se procura conseguir que los miembros de la pareja sean ms conscientes de los procesos que ocurren en las interacciones negativas, de forma que tomen ms distancia y no se vean controlados por las emociones que surgen en ese momento. Las estrategias de tolerancia se utilizan cuando no han funcionado las estrategias de aceptacin, de forma que aunque el objetivo sea la aceptacin, es mejor que se toleren a que no se acepten siquiera. El fin es hacer que la pareja se recupere ms rpido del conflicto. No se

consigue el mismo tipo de aceptacin que con las tcnicas anteriores, sino ms bien el que las conductas negativas del otro no sean tan aversivas (Jacobson y Christensen, 1996). Existen tres tipos de tcnicas con las que se promueve la tolerancia: role playing de la conducta negativa en la sesin; imitacin de la conducta negativa en casa y habilidades de auto-cuidado. Aparte del trabajo en aceptacin y tolerancia, la TIP sigue recurriendo a estrategias de intercambio conductual y entrenamiento en habilidades comunicacin y resolucin de problemas. Se ha comprobado que la TIP es un tratamiento diferente de la Terapia Pareja Conductual Tradicional, que incluye como componente central de la intervencin la aceptacin emocional con el fin de transformar los problemas en vehculos para crear ms intimidad. La TIP se muestra al menos igual de eficaz en algunos estudios que la TPCT, si bien en otros trabajos la eficacia a largo plazo de la TIP es claramente superior. Los mecanismos de cambio que subyacen a cada uno de los tratamientos son diferentes, basndose uno en el cambio de comportamiento y otro en la aceptacin del comportamiento de la pareja, siendo ste ltimo el factor que ms parece influir en el mantenimiento a largo plazo de la mejora lograda durante la terapia. Por tanto, lo que vemos en esta terapia es que, una vez ms, el componente de la aceptacin es fundamental para poder aplicar un tratamiento ajustado a las necesidades realistas de cada paciente y no crear falsas expectativas.

2.4. Terapia De Aceptacin y Compromiso

La terapia de aceptacin y compromiso (ACT) (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano, 2002; Hayes y Stroshal, 2004) surge desde el conductismo radical del pasado siglo. Aparece como una alternativa al trabajo psicoteraputico con pacientes de consultas externas, con problemas graves de ndole emocional y donde el terapeuta no tiene un control directo sobre el ambiente donde viven. Las principales innovaciones de ACT como respecto a los anteriores tratamientos cognitivo-conductuales se exponen a continuacin:

2.4.1 Poner un mayor nfasis en la aceptacin como estrategia de intervencin 2.4.2. Ofrecer una nueva concepcin de lo que ha de entenderse por "mejora clnica" 2.4.3. Situar los problemas psicolgicos y sus posibles soluciones en un marco axiolgico 2.4.5 Colocar al terapeuta en una situacin paradjica al encargarse de "depsicologizar" la vida del paciente 2.4.6. Objetivos de ACT

2.4.1 Poner un mayor nfasis en la aceptacin como estrategia de intervencin:

Todava hoy es habitual que los manuales y los programas de "Terapia de conducta" se estructuren, bsicamente, en torno a epgrafes como "tcnicas para incrementar conductas" o "tcnicas para disminuir conductas"; resaltando la importancia que el cambio del comportamiento -al alza o a la baja- tiene para este enfoque. Por su parte, ACT viene a poner de manifiesto que, junto al cambio, la aceptacin puede ser una estrategia y un objetivo de la terapia. Siguiendo a Velasco y Quiroga (2004), se podra decir que la aceptacin es un concepto que se refiere a la renuncia a cambiar lo que no se puede cambiar, como podran ser los propios pensamientos o sentimientos. En este sentido ACT supone reconocer unos ciertos lmites a la intervencin psicolgica, dejando atrs el optimismo. En cualquier caso, habra que sealar que cuando un cliente pasa de una situacin en que est "enfrentado" a ciertos sntomas a otra en que los acepta se ha producido tambin un cambio. Ahora bien, este cambio no es ya un cambio en el contenido -un cambio de primer orden-; sino un cambio en el contexto en que la conducta tiene lugar - un cambio de segundo orden. As, habra ciertas situaciones en que podra ser ms oportuno aplicar cambios contextuales, como la aceptacin, que cambios de primer orden. Una de esas situaciones sera aqulla en que el propio proceso de cambio puede entrar en contradiccin con el resultado que se pretende obtener. Por ejemplo, parece bastante improbable que una persona llegue a conseguir "estar tranquilo" intentando deliberadamente eliminar la ansiedad o que alguien pueda conseguir eliminar ciertos pensamientos molestos tratando de "no pensar en ellos". En situaciones como las descritas la aceptacin, entendida como un cambio en el contexto en que la conducta tiene lugar, podra ser una alternativa eficaz a los intentos de cambio directo. Otra situacin en que la aceptacin podra ser til sera el caso de que se produjera un conflicto o, dicho en trminos conductuales, cuando una misma conducta est bajo control de contingencias opuestas. As, por ejemplo, para una persona que hubiera sufrido un accidente grave de circulacin volver a conducir un automvil estara bajo la influencia de dos tipos de consecuencias contradictorias. Por un lado, es probable que al subirse de nuevo al coche esa persona sienta ansiedad, temor, recuerdos desagradables, etc. Por otro lado, al conducir el automvil esa misma persona puede realizar actividades que le son apetecibles (ver a sus familiares, llegar al trabajo en el menor tiempo posible, etc.) Parece claro, pues, que cualquier decisin que la persona tomara tendra su lado negativo. En definitiva, se podra decir que ACT propone una ponderacin entre el cambio y la aceptacin. Ello supone que el terapeuta se ha de situar realistamente ante las circunstancias vitales que atraviesa el cliente, reconociendo los posibles conflictos que se den, y siendo consciente de que las posibles soluciones suponen, de una manera u otra, asumir un cierto coste.

2.4.2. Ofrecer una nueva concepcin de lo que ha de entenderse por "mejora clnica"
Martin y Pearl resaltan, como una de las caractersticas ms importante de la terapia de conducta tradicional, el hecho de usar los cambios en la medida comportamental del problema como el indicador por excelencia del grado en el que la intervencin est siendo eficaz. A este respecto conviene decir que para este enfoque gran parte de los comportamientos problemticos del paciente venan a ser determinados eventos privados (ansiedad, pensamientos intrusivos, memorias traumticas, sentimientos de tristeza, etc.) Por lo tanto, para la terapia de conducta tradicional un paciente mejorara si disminuyera su ansiedad, o si tuviera menos pensamientos obsesivos, etc. Ahora bien, podran darse ciertas situaciones en que, a pesar de haberse registrado cambios en estos fenmenos psicolgicos, cabra dudar de la eficacia de la intervencin. Pinsese, p. Ej., que la terapia aplicada ha sido capaz de reducir drsticamente los niveles de ansiedad del cliente ante ciertas situaciones sociales y, sin embargo, ste sigue sin relacionarse con la gente de su entorno aduciendo que ahora tiene "pocas ganas" o que "le vienen a la cabeza ideas de herir a los dems", etc. Como se ha visto el principal objetivo de ACT no es modificar los sentimientos, emociones, pensamientos o recuerdos del paciente; sino conseguir que stos dejen de interferir con los objetivos que la persona tiene en su vida. Como sealan Wilson y Luciano (2004) lo que interesa a ACT es la funcin que los eventos privados tienen en lo que concierne a los pasos que el cliente est dando para llevar su vida en la direccin que haya elegido. As, desde el punto de vista de ACT podran darse intervenciones plenamente eficaces sin necesidad de que se produzca cambio alguno en los eventos privados que, generalmente, son los objetivos principales de las intervenciones psicolgicas. De esta forma, si un cliente sigue refiriendo el mismo nmero de pensamientos obsesivos que presentaba con anterioridad a la intervencin pero ahora estos pensamientos ya no mueven a la persona a realizar las comprobaciones que anteriormente afectaban seriamente a su vida, cabra hablar de una mejora clnica. Nos encontramos, pues, con que para ACT la forma de evaluar la eficacia de la terapia es atender a los logros u objetivos que el cliente consigue en su vida, que seran tanto ms indicativos de un progreso teraputico si se acompaan de la sintomatologa que anteriormente paralizaba la conducta de la persona. Haba que sealar que esta forma de entender las mejoras clnicas puede, en determinadas ocasiones, ir en contra de concepciones fuertemente asentadas en el mundo de la salud mental. Pinsese, Por ejemplo, en el caso de un paciente con alucinaciones auditivas. Desde el punto de vista de ACT, ni una disminucin en el nmero de alucinaciones sera indicativo de una mejora, ni un aumento de un empeoramiento en el estado del paciente. Lo relevante sera que, con o sin alucinaciones, la persona dirija su vida en la direccin que ella quiere tomar.

2.4.3. Situar los problemas psicolgicos y sus posibles soluciones en un marco axiolgico:

Se puede decir que ACT es la primera terapia de inspiracin cognitivo-conductual que incorpora de manera expresa, y como ncleo del proceso teraputico, los valores del cliente. Y es que, como reconocen Hayes et al. (2004), son muy pocas las conductas humanas que estn moldeadas por las consecuencias directas e inmediatas tal y como se han estudiado en el mbito de la aprendizaje animal. Por lo tanto, para entender tanto los problemas con los que el cliente acude a consulta como las posibles soluciones a los mismos, habra que atender a los valores que esa persona tiene. La importancia que los valores del cliente tienen a la hora de promover una mejora teraputica ha sido recientemente validada en el importante ensayo clnico sobre terapias psicolgicas y farmacolgicas para la depresin (Dimidjan et al. ,2006). Segn este estudio comparativo, a la hora de tratar pacientes con depresin severa, resultan igualmente eficaces la medicacin antidepresiva y la Activacin Conductual, siendo ambos tratamientos superiores a la Terapia Cognitiva. La Activacin Conductual busca, sencillamente, identificar y favorecer el desarrollo de actividades y la bsqueda de contextos que son reforzantes para el paciente y consistentes con sus metas a largo plazo. En este sentido, la Activacin Conductual trata, al igual que ACT, de aclarar los valores del paciente y promover el desarrollo de conductas acordes con dichos valores. Con hacer tan slo esto, el terapeuta ya tendr mucho ganado, como ha demostrado el trabajo sealado para el caso de la depresin. Como sealan Farias Len y Garca Niub (2000) las dinmicas subjetivas (entre las que se encuentran los valores de una persona), son creadas y obradas por el sujeto a partir de la sntesis compleja de sus condiciones concretas de vida en los distintos sistemas de interrelacin personal en que se encuentra inmerso (nacin, clase o grupo social, familia, etc.) De ah que, de una u otra forma, los valores que uno adopta en las distintas facetas de su vida haya de estar conectados o, para decirlo de otra forma, tener una cierta coherencia. Segn este punto de vista, el terapeuta debiera tener presente en todo momento que la conducta del paciente y que, en muchas ocasiones, se pueden producir conflictos al existir contradicciones entre los valores de los distintos grupos que tienen influencia en una sociedad determinada. Aclarar los valores del paciente tiene, por tanto, mucho que ver con definir la propia identidad de la persona; algo que, por cierto, ya apunt Maslow.

2.4.5 Colocar al terapeuta en una situacin paradjica al encargarse de "de-psicologizar" la vida del paciente:
Como seala Prez lvarez (2004), ACT es una terapia paradjica para el cliente que quiere quitar el problema (la ansiedad, la tristeza, el miedo, etc.) y se le propone tenerlo. Pero, adems, ACT es paradjica tambin para la propia lgica clnica, que tiene como propio la eliminacin de los sntomas. En este sentido, se puede sealar que el terapeuta ACT tendra como uno de sus principales objetivos "despsicologizar" la vida de la persona, restando importancia a la influencia que pueden ejercer los pensamientos, sentimientos, recuerdos y dems sucesos privados. La paradoja llega al mximo si se repara en que en esta tarea de de-psicologizacin el terapeuta (un psiclogo) utiliza medios psicolgicos (metforas, ejercicios experienciales, manejo de contingencias, etc.). Cmo es que se

pueda de-psicologizar a travs de la psicologa? La propuesta parece en s misma un contrasentido. Como hemos intentado resaltar a lo largo de esta exposicin, tal vez un elemento clave sea que el propio psiclogo tenga una visin realista de la estructura del mundo. En este sentido, el terapeuta ACT debera ser, antes que un experto en las profundidades de la "psique", una persona con un sentido mundano de la vida, versado en "el arte de la prudencia". Ello supondra, como reconocen Porcel y Gonzlez (2005), utilizar la estrategia y la va oblicua cuando fuera necesario; esto es, hacer uso de lo psicolgico de una manera absolutamente pragmtica.

2.4.6. Objetivos de ACT

Los principales objetivos de la ACT seran tratar el denominado Trastorno de Evitacin Experiencial, fomentar la aceptacin y tener en cuenta en todo momento de la terapia los valores personales del cliente, ya que sin estos la terapia carecera de sentido, adoptando una perspectiva existencial que desde muchas terapias de conducta se haba negado. Los valores del paciente en ACT son el timn de la intervencin.

2.4.6.1. El trastorno de evitacin experiencial

ACT ha sido concebida como un tratamiento especfico para aquellos problemas psicolgicos que se pueden encuadrar en lo que se conoce como Trastorno de Evitacin Experiencial (TEE). El TEE ocurre cuando una persona no est dispuesta a hacer contacto con sus experiencias privadas (pensamientos, sentimientos, recuerdos, etc.) y se comporta deliberadamente para alterar la forma o la frecuencia de dichos sucesos. El TEE est conceptuado desde una perspectiva analtica-funcional como una alternativa o un diagnstico funcional en contraste con las concepciones topogrficas y mecanicistas imperantes en la actualidad, en especial con las del DSM. En ocasiones, se ha relacionado el TEE con la carencia de "flexibilidad cognitiva" o, dicho de otro modo, con un estado de "fusin cognitiva" con los eventos privados.

2.4.6.2. ACT como tratamiento radical del TEE

La terapia pretende un doble objetivo: Por un lado se busca que el paciente llegue a aceptar aquellos aspectos de su experiencia (pensamientos, emociones, recuerdos, etc.) que ha estado intentando modificar sin xito. Por otro lado, se trata de que tales sucesos privados no paralicen ya la vida de la persona. De esta forma, el propsito de ACT no es conseguir una disminucin de los sntomas, sino lograr que stos dejen de interferir con la vida del cliente. Con esta filosofa, la terapia se suele estructurar en 6 objetivos o fases: a. Creacin de un estado de desesperanza creativa b. Trabajo en valores c. La solucin como problema

d. Creacin de una distancia con respecto al lenguaje e. Diferenciar el "yo como contexto" del "yo como contenido" f. Desarrollo de la voluntad

a) Creacin de un estado de desesperanza creativa

Se trata aqu de que el cliente repare en las estrategias que ha venido utilizando para salir de la situacin en la que se encuentra y, cmo, a la postre, han resultado intiles. Para ello nada mejor que elaborar un "mapa del problema". Este mapa consiste en ir anotando los intentos de solucin que el cliente ha puesto en prctica hasta la fecha y los resultados que ha obtenido con tales acciones. Una vez que se cuenta con una amplia lista de "soluciones emprendidas" y que se sabe que ninguna de ellas ha conducido a salir de la situacin en que el paciente se encuentra, el terapeuta puede empezar a sugerir que algo raro debe ocurrir. En efecto, las soluciones que los clientes ponen en prctica suelen ser bastante lgicas y estn, por lo general, correctamente ejecutadas. Por otro lado a la persona no le falta motivacin para solucionar su problema. En este punto se puede sugerir que algo "no cuadra": soluciones lgicas, bien ejecutadas y una buena motivacin. y sin embargo el cliente sigue con el mismo problema. En las sesiones iniciales se debera promover un estado de confusin. Para ello se utiliza un estilo teraputico sin ninguna instruccin directa, con abundante uso de paradojas y las metforas que son tpicas de esta fase u otras similares. A este propsito se podra sealar la "metfora del perro". Se propone al cliente que tal vez su situacin pudiera ser similar a la de alguien que tiene miedo a los perros y cada vez que sale de su casa se encuentra con un perro en el camino hacia su trabajo. Para quitarse al perro de encima esta persona echa al perro el bocadillo que lleva para su almuerzo. El perro, en efecto, se entretiene con el bocadillo y la persona puede seguir su camino hacia el trabajo. El problema es que, al da siguiente, cuando vuelva a ir al trabajo, el perro seguramente se le volver a acercar. Y, de hecho, posiblemente se le acerque an ms que la ocasin anterior. Entonces, la persona podra echarle un nuevo bocadillo para seguir su camino hacia el trabajo sin la desagradable compaa del perro. La desesperanza creadora no puede entenderse lograda en unas pocas sesiones, sino que deber trabajarse siempre que el paciente muestre, directa o indirectamente, una posible solucin para poder llegar a controlar su sintomatologa.

b) Trabajo en valores
Los valores son el corazn de ACT. La aceptacin de los estados psicolgicos molestos no tiene ningn sentido si no se hace en el marco de los valores del cliente. Ahora bien, valorar es una accin y no un sentimiento o una emocin. Con ello se quiere decir que, desde ACT, los valores de las personas se muestran en su comportamiento. A su vez, tambin es relevante que no se confunda la valoracin con las razones que uno da para actuar. Cuando uno se comporta en una direccin valiosa lo hace con razones, pero no por razones. Dicho en otros trminos, las razones (por poderosas que sean) no justifican nuestro

comportamiento. Un ejercicio que pretende ilustrar esto es el llamado "ejercicio de elecciones". El terapeuta toma dos objetos cualesquiera del despacho y pide al cliente que elija uno u otro. Tras haber realizado la eleccin, solicitamos a nuestro cliente que nos diga las razones por las que ha elegido uno de los objetos y no el otro. El terapeuta ha de reconocer que esas razones que el cliente ofrece son ciertas, vlidas y convincentes pero que, siendo as (teniendo esas buenas razones), podra haber elegido el otro objeto. El ejercicio se repite hasta llegar a un punto en que el cliente, cansado de realizarlo infinitas veces, dice que ha elegido un objeto y no el otro "porque s" o "porque le ha dado la gana" o alguna otra respuesta similar. Se trata, entonces, de hacerle ver que ese era justamente el punto al que queramos llegar: En el ltimo extremo uno elige porque s, no por unas u otras razones. Es conveniente traer a colacin este ejercicio siempre que el cliente justifique su conducta por ciertas razones ("no lo hice porque en esta situacin no hubiera sido de buena educacin...", "me hubiera sentido peor...", etc.). Para clarificar los valores de los pacientes existen una serie de cuestionarios y formularios que pueden ser de ayuda tanto al terapeuta como al cliente. Es importante, en cualquier caso, que no se entienda la clarificacin de valores con una rigidez que desvirtuara su propsito. Se trata de saber qu es lo realmente importante para la persona que acude a consulta. Hay muchas formas de averiguar esto y es opcin del terapeuta inclinarse por una ms formal u otras menos estructuradas. En todo caso, una vez que se tocan los valores del cliente sera importante que la primera pregunta que se le hace cuando entra en sesin no sea "cmo te encuentras?" o "cmo va la ansiedad?", etc.; sino cuestiones del tipo "qu has hecho esta semana en direccin a tus valores?" "qu cosas importantes para ti has hecho estos das?", etc. Es decir, ha de dejarse bien claro, tanto de forma directa como indirecta, que lo importante no es la sintomatologa del cliente; sino sus acciones en direccin a valores. Son varios los problemas que pueden surgir en esta fase. Uno de los ms comunes es que el paciente reconozca slo ciertos valores socialmente aceptados; mientras que oculte otros ms problemticos (dinero, fama, diversin, sexo, etc.) El terapeuta (y, por supuesto, tambin el cliente) debe tener presentes todos los valores (tanto los socialmente aceptables como los menos aceptables.). Ser difcil que el cliente progrese si se trabajan slo ciertos valores y se descuidan otros tan o ms importantes que los que el contexto social permite reconocer pblicamente. Otro problema muy comn en esta fase es que el cliente ponga sus dificultades psicolgicas (la ansiedad, la tristeza, las obsesiones, las ganas de consumir, etc.) como impedimentos para conseguir ciertos valores ("lo hara si no me pusiera tan nervioso", "intentara lograrlo si pudiera sentirme un poco mejor", etc.). En orden a trabajar estas "barreras psicolgicas" se recomienda utilizar la "metfora del autobs". Se propone al cliente que la situacin en la que se halla podra ser similar a otra en la que l fuera un conductor de un autobs. En determinada parada del recorrido se suben en el autobs unos pasajeros con "malas pintas" (mal vestidos, con aspecto agresivo, etc.). Estos pasajeros permanecen en su asiento sin hacer demasiado ruido ni molestar demasiado, pero en cuanto el conductor del autobs decide tomar una cierta direccin (por ejemplo, dirigirse hacia la derecha) los pasajeros se le acercan y le empiezan a molestar e intimidar de muy variadas maneras. Para no tenerlos encima incordiando, el conductor deja de tomar el camino que se haba propuesto, con lo que consigue que los pasajeros molestos se calmen y regresen a sus asientos. Ahora bien, la prxima vez que el conductor pretenda tomar el camino de la derecha, los pasajeros volvern a saltar y hacer ruido hasta que el autobs vuelva a la direccin que los pasajeros molestos quieren. Como

puede verse, aunque el conductor es quien tiene realmente las manos en el volante, el autobs viene guiado por los pasajeros molestos. Qu se podra hacer en esta situacin? Es bueno que el cliente nos d contestaciones a esta pregunta dado que, seguramente, reflejarn a los intentos de solucin que l haya adoptado. Por ejemplo, nos puede decir que lo que hay que hacer es "echar a los pasajeros del autobs". Si nos da una respuesta como sta podemos enlazar la metfora con su situacin actual y preguntarle si l ha conseguido echar de su autobs a la "ansiedad" o a la "tristeza" o a las "obsesiones", etc. Parece, en efecto, que los pasajeros no se dejan bajar con facilidad y que muchas veces el coste de intentar bajarlos ha sido tener detenido el autobs durante bastante tiempo. Las posibles soluciones pasaran, entonces, por tomar la direccin que uno quiere asumiendo (aceptando) que los pasajeros van a molestar, van a amenazar, van a intimidar, van a hacer ruido, etc. Tal vez, despus de varias veces en que sus intentos de chantaje no funcionen, terminen callndose (o tal vez, no). Lo importante, en cualquier caso, es que ahora quien decide la direccin del autobs es el cliente y no los pasajeros.

c) La solucin como problema

Dado que se est sosteniendo que el problema no es la ansiedad, o los nervios, o la tristeza, etc., cabra preguntar cul es, entonces, el problema? Pues bien, desde el punto de vista de ACT el problema son los intentos por quitarse dichos sntomas. Para ilustrar este punto es prcticamente un tpico utilizar la metfora del "polgrafo". Se le pide al cliente que se imagine que en ese mismo momento le apuntamos con una pistola y le decimos que, si no limpia el despacho, le mataremos. Para hacerlo, le dejaramos los utensilios necesarios (escoba, bayeta, etc.) Limpiara el cliente la habitacin en esta situacin? Lo ms probable es que s, y que, por lo tanto, salvara su vida. Qu ocurrira, en cambio, en otra situacin? La otra situacin que se propone es la de intentar un control emocional para salvar la vida. Se le pide al cliente que se imagine conectado al mejor polgrafo del mundo. Obviamente, si el cliente no sabe lo que es un polgrafo se le explicara que es un instrumento que sirve para detectar la activacin del sistema nervioso. Pues bien, si el cliente estuviera conectado a este polgrafo y, como en la ocasin anterior, le apuntramos con una pistola y le dijramos que la salvacin de su vida depende de que no se pusiera nervioso qu ocurrira? Posiblemente, el cliente no lograra controlar su ansiedad y, por consiguiente, perdera su vida. Es conveniente en este punto recalcar la diferencia con la situacin anterior. Cuando le pedamos limpiar la habitacin, el paciente logr salvar su vida. Ahora, cuando le pedimos que controle su ansiedad, la ha perdido. Y es que, en efecto, el control funciona bien con la conducta pblicamente observable (limpiar, ir de viaje, plantar, comprar, etc.); pero con la conducta que ocurre "debajo de la piel" (emocionarse, pensar, etc.) el control no funciona. Como se ve, se trata de hacer ver al cliente que hay "contenidos cognitivos" (y tanto vale para "contenidos emocionales", etc.) que uno no puede eliminar. Existen, a su vez, miles de ejercicios que pueden hacerse con el fin de ilustrar que el control de los sucesos privados no lleva a ningn sitio. As, por ejemplo, se conocer el ejercicio del "elefante rosa" en que se pide al cliente que no piense en un elefante rosa. Por lo general, basta dar la

instruccin para que lo primero que le viene a la cabeza sea un elefante rosa. Igualmente se pueden ilustrar los efectos perjudiciales del control con actividades tales como bailar o caminar. Basta que uno intente llevar un control consciente de estas actividades para que su ejecucin se vea perjudicada. Tambin se, por ejemplo, pedirle al cliente que camine controlando su marcha. Seguramente sta se ver perjudicada. As, pues, si el problema es el control cul sera la solucin? La solucin tal vez sea "estar". Estar abierto supone hacer un hueco (aceptar, si se quiere) a aquellos sentimientos, emociones, pensamientos, etc. que no nos gusta tener y, con ellos, dirigirnos hacia nuestros objetivos.

d) Creacin de una distancia con respecto al lenguaje

Un punto fundamental de cara al desarrollo de la terapia es conseguir una distancia entre la persona y sus pensamientos. Una forma de comenzar a trabajar la distancia del paciente con respecto a lo que piensa podra intentar hacerle ver que sus pensamientos muchas veces no se cumplen: "no te ha pasado, a veces, que estabas seguro o completamente seguro de que tu cartera (u otro objeto cualquiera) estaba en un sitio y luego te has encontrado con que no estaban donde pensabas?".En este sentido, es importante que el cliente ponga otros ejemplos en que esto le ha podido suceder. A su vez, el terapeuta debera establecer analogas entre esas diversas situaciones y los problemas que el cliente trae a consulta: "Y no podra ser que esto que piensas ahora fuera como aquella vez en que estabas tan seguro de que tenas las llaves en el cajn y luego no era as?". Una forma de que el cliente experimente que los pensamientos son solamente pensamientos (palabras) y no lo que dicen ser (hechos) vendra dada por el ejercicio de repetir una palabra muchas veces. Se ejemplifica en el dilogo que sigue (T: Terapeuta, C: Cliente). T: Me gustara que ahora dijeras una sola vez la palabra "peta-zeta". C: Peta-zeta. T: Bien. Qu sensaciones te vienen? C: No s... es como cuando tomaba petazetas... me viene el sabor... y casi puedo sentir las piedras dndome en el paladar... T: Ahaaa! Es casi como si tuvieras petazetas en la boca, no? C: S, casi como si los estuviera comiendo. T: Ahora, si ests dispuesto, vamos a decir los dos juntos muchas veces y muy rpido la palabra "peta-zetas"... Venga [Terapeuta y paciente repiten esta palabra durante unos minutos tan rpido como sea posible] T: Ya! Qu queda de la sensacin de antes? Sigues notando el sabor de los petazetas en la boca? Notas su impacto sobre el paladar? C: No. Ahora ya no.... T: Exacto! esa es la arrogancia de las palabras... Cuando uno dice (o piensa) una cosa una vez parece como si aquello fuera la realidad... pero luego... si repites esa palabra (o ese pensamiento) muchas veces... aparece lo que realmente es... solamente un sonido hueco. No puede ocurrir lo mismo cuando t piensas que no sirves para nada? o cuando te dices que no vas a ser capaz de salir nunca de esta situacin?... Son slo palabras... sonidos... aunque, como el petazeta, nos parece vivirlos muy

intensamente. A este mismo respecto es ilustrativo el ejercicio de "sacar la mente a paseo". Para comenzar se suele preguntar al cliente cuntas personas hay en ese momento en la habitacin. Por lo comn, los pacientes responden que dos. Ante dicha respuesta el terapeuta debera indicar que, en realidad, hay 4 personas: el cliente, el terapeuta, la mente del cliente y la mente del terapeuta. Acto seguido se propondra hacer un ejercicio de roles en el que, por un tiempo (10 minutos aproximadamente), el cliente har de s mismo y el terapeuta de mente del cliente; ms tarde el terapeuta har de s mismo y el cliente de mente del terapeuta (otros 10 minutos). Por ltimo, y durante un tiempo similar, cliente y terapeuta irn por separado notando que cada uno de ellos tiene una mente que juzga, evala, critica, afirma, niega, ordena, ruega, etc. La nica regla durante todo el ejercicio es que la persona nunca podr dirigir la palabra a la mente, con independencia de lo que sta le diga. Con este ejercicio se pretende que la persona deje de estar controlada por la mente (e intentando controlarla). Por ello, es importante que, durante la realizacin del ejercicio el terapeuta est atento a la relacin que establece la persona con la mente. Si, por ejemplo, la persona hace justo lo contrario de lo que el terapeuta (haciendo de mente) le dice, cabra hablar tambin de una suerte de control. No se trata de hacer que la persona haga lo contrario de lo que piensa, sino de que acte con independencia de lo que su mente le dice. Para maximizar la eficacia de este ejercicio es importante que el terapeuta, cuando hace de mente del cliente, le diga aqul tipo de frases que ms frecuentemente perturban a la persona (siempre es lo mismo, no eres capaz de hacer nada, vas a fracasar, etc.).

e) Diferenciar el "yo como contexto" del "yo como contenido"

Un punto importante del tratamiento es que la persona llegue a entender que ella no es equivalente a sus conductas, es decir, que aunque la persona est hecha de conductas, no se puede reducir a stas. Desde luego, la persona est hecha de conductas; pero no se puede reducir a stas. Por ejemplo, podramos decir que la Alhambra no es reductible a las piedras de las que est hecha. Es indudable que, en cierta medida, la Alhambra son sus piedras como la persona sus conductas-; pero no slo. La Alhambra es la configuracin que estas piedras toman. Psicolgicamente, la persona puede rechazar determinados pensamientos, sentimientos, etc. porque considere que tener dichos eventos privados supone serlos. Por ello, los componentes de esta fase pretenden lograr que el cliente contextualice sus contenidos cognitivos (o conductuales) en un marco ms amplio. As, una metfora que se suele utilizar es la metfora del ajedrez: se pide al cliente que se imagine un tablero de ajedrez en el que hay fichas blancas y negras jugando una partida. Las fichas blancas seran, p. Ej., los pensamientos "positivos" que el paciente tiene, aquellas cosas que le gusta pensar. Por el contrario, las fichas negras son los pensamientos, emociones, etc. contra las que el paciente ha estado luchando, aquello que ha intentado expulsar de su vida. Pues bien, planteada as la situacin, se pregunta al cliente quin sera l en esta hipottica situacin.

Habitualmente, las personas suelen contestar que ellos son las fichas blancas. Ante esta respuesta el terapeuta debera pararse y pedirle al cliente que considere alguna otra posibilidad. Si l no fuera las fichas blancas quin sera? Se puede sugerir al cliente que tal vez fuera el tablero que contiene tanto las fichas blancas (los pensamientos, emociones, etc. que gustan) como las negras (los que no gustan). De hecho, est claro que l tiene (contiene) tanto aspectos "blancos" como "negros". El juego ha sido, hasta ahora, intentar que las blancas ganen la partida; pero este juego ha resultado muy poco fructfero y tal vez haya trado ms costos que beneficios. Otro juego posible sera mover el tablero hacia la direccin que se estima adecuada, vayan ganando las blancas o las negras. Tal vez sea ms difcil mover el tablero (la persona) cuando las negras van ganando la partida; pero desde luego que no es imposible. La metfora que se acaba de explicar tiene la funcin de cambiar el marco desde el que el cliente vive sus emociones o pensamientos "negativos", aquellos aspectos de su experiencia que le molestan. Con el fin de que la persona experimente que l no es equivalente a sus conductas tambin se puede realizar el ejercicio del observador de s mismo. Este ejercicio consiste, bsicamente, en hacer que el cliente haga contacto con la variedad de pensamientos, emociones, sentimientos, roles, apariencias, etc. que ha tenido a lo largo de su vida. Toda esta variedad no ha mermado, sin embargo, su identidad personal. Cada uno de nosotros ha seguido siendo l mismo a pesar de estar a veces triste y otras alegre, a veces ilusionado y otras desesperado, a veces ser hijo y a veces ser padre, a veces ser un nio y otras un adulto, etc. Hay algo que permanece constante en cualquier experiencia que uno tiene. As, el ejercicio que a continuacin se detallar tiene como propsito el que la persona haga contacto con esa experiencia de trascendencia comportamental. Para ello se solicita al cliente que se siente en una silla cmoda y cierre los ojos. A continuacin, se le pide que haga contacto con la situacin que se presenta en ese momento. Que note el contacto de su cuerpo con la silla y con sus ropas, con el suelo, su respiracin, los ruidos de la habitacin, etc. Una vez hecho esto se van presentando distintas situaciones. Por ejemplo, se pide que recuerde un momento en que l era un nio de pocos aos, y tambin otro en que fuera mayor. O un momento en que hubiera estado feliz y otro muy triste, etc. Lo importante es que, a medida que realiza el ejercicio, el terapeuta insista en que el cliente tendra que hacer contacto con el hecho de que hay algo que en todas las situaciones (por contradictorias que sean) ha permanecido constante: Este "algo" es "el observador de s mismo". A pesar de que los sentimientos, pensamientos o roles desempeados por el cliente han sido muy diversos, el observador ha sido siempre el mismo: l mismo. Se ha de insistir que no se trata de una "creencia" racional, sino de una experiencia. El cliente ha de experimentar, realmente, que a pesar de haber hecho cosas muy distintas ha seguido siempre manteniendo un aspecto que es comn a todas estas conductas: el observador.

f) Desarrollo de la voluntad
Este objetivo pretende poner en prctica todo lo anterior. Por lo tanto, la mejor forma de desarrollarlo es que el cliente, en su vida, vaya progresivamente haciendo aquellas cosas que le son valiosas con la sintomatologa que anteriormente le paralizaba. Una manera de

explicar lo que pretendemos decir cuando hablamos del desarrollo de la "voluntad" viene dada por la metfora del cubo de basura. Se toma la papelera y se llena de basura. Si no hubiera, se pide al cliente que se imagine que la papelera est llena de basura de todo tipo. Entonces le preguntamos si metera la mano en el cubo. Obviamente, la respuesta del cliente suele ser negativa. En una segunda situacin, le pedimos que se imagine ahora que en el fondo del cubo hay algo que realmente es importante para l. Puede ser dinero, la posibilidad de establecer una relacin con la persona que quiere, la recuperacin de alguna dolencia, etc. Metera la mano ahora el cliente en el cubo? Si aquello que hemos propuesto es verdaderamente importante los clientes, efectivamente, meteran la mano en el cubo. Ahora bien, sentiran "asco"? Lo ms probable es que s, pero, a diferencia de la primera situacin, en esta segunda "sentir asco" tiene un sentido, un propsito. No estamos pidiendo al cliente que meta la mano en el cubo de basura pensando que es algo maravilloso, o sintindose feliz, u oliendo un perfume exquisito. Lo que la voluntad implica es hacer las cosas y, especialmente, aquellas cosas que traen consecuencias psicolgicas desagradables por algo que merece la pena. De ah la importancia de haber trabajado adecuadamente los valores del cliente. Si no hay nada en el fondo del cubo por lo que merezca la pena meter la mano, el cliente seguramente no lo har. Y har bien no hacindolo. Otra metfora que se puede introducir en terapia y que ilustra el sentido de la "voluntad" es la metfora de la "mano quemada". Cuando uno tiene una mano quemada (o ha sufrido alguna lesin, etc.) suele ser recomendable que ejercite la mano. Al hacerlo sentir seguramente dolor. Ahora bien, este dolor est al servicio de recuperar la mano para hacer aquellas cosas que el cliente considera importantes. La rehabilitacin es algo muy doloroso. La voluntad consiste en, sintiendo este dolor, asumirlo como una parte inevitable del camino que se espera recorrer para hacer de nuevos aquellas cosas que uno quiere. Ya por ltimo, la terapia suele finalizar con una instruccin paradjica y es que, en efecto, todava no se ha hecho terapia. El terapeuta debiera reconocer, a la hora de finalizar, que la verdadera esencia de la terapia aparecer ese preciso momento: cuando el cliente se encuentra en el camino de su vida. Es probable que en este camino se den varias recadas y problemas muy diversos. En cualquier caso, lo realmente importante es que el cliente sea capaz de levantarse cada vez que se cae y de seguir adelante.

2.4.7. Fundamentacin terica de ACT

El fundamento terico de la ACT recae en la "Teora de los Marcos Relacionales" (Relational Frame Theory) ,una aproximacin explicativa de la equivalencia de estmulos y de las relaciones de estmulos en general, plantada por Hayes y su equipo (Hayes, BarnesHolmes, Roche ,2001). 1- Implicacin mutua entre dos estmulos relacionados (si A entonces B y si B entonces A).La ya descrita simetra es una forma de implicacin mutua basada en la relacin "igual que". Sin embargo, se pueden dar relaciones mutuamente implicatorias que no involucran simetra, como en la relacin A es mayor que B (pues B no es mayor que A).

2- La implicacin combinatoria, la cual describe la facultad de las respuestas relacionales de combinarse. Sus exponentes presentan el siguiente ejemplo, en ese sentido: Si A est relacionado con B de una forma particular en un contexto especfico, entonces hay una relacin implicada entre A y C y entre C y A. Por ejemplo, si a uno le dicen que un trabajo A paga ms que un trabajo B, y que ese trabajo B paga ms que un trabajo C, la relacin derivada est implicada combinatoriamente. El trabajo A paga ms que el trabajo C y el trabajo C paga menos que el trabajo A. 3- La transferencia o transformacin de funciones. Una vez que se ha establecido algn tipo de relacin entre dos estmulos, ante las claves contextuales indicadas, las funciones psicolgicas que tena el primer estmulo no solo se transfiera al segundo, sino que se pueden transformar en virtud del marco de relacin en cuestin. Por ejemplo, si a una persona que sufre de fobia a las tarntulas se dice que las araas X son mas venenosas que las tarntulas, probablemente no solo transferir el temor que le ocasionan las primeras a las segundas, sino que adems exhibir un temor mucho mayor al segundo tipo de araas en razn del tipo de relacin establecido entre los estmulos ("Mayor que") y los indicios contextuales presentados (en este caso "venenosas"). La teora permite entender por qu los seres humanos continuamente exhiben las mismas respuestas ante estmulos distintos a aquellos ligados directamente por la experiencia. En el caso de los desordenes psicolgicos, dicha teora permite vislumbrar por qu muchas reacciones emocionales y afectivas disfuncionales son controladas por estmulos aparentemente no relacionados, pero que se encuentran en un marco de relacin que originan problemas psicolgicos.

2.4.8. Fundamentacin metodolgica de ACT

La ACT se desarrolla por medio de las cinco metas sucesivas, cuyo cumplimiento abarca alrededor de diecisis sesiones teraputicas. Tal como se enunci previamente, estas metas buscan primordialmente generar un estado de distanciamiento comprensivo de los problemas, con el fin de ayudar al usuario a aceptarlos y a comprometerse a elegir una opcin de vida, a pesar de los mismos. Para ello es comn el uso de metforas por parte del terapeuta. Las metas de la terapia coinciden con las etapas descritas anteriormente (crear un estado de desesperanza creativa, trabajo en valores, solucin como problema, crear distancia respecto el lenguaje, diferenciar del yo como contexto del yo como contenido y desarrollo de la voluntad).

2.4.9. Aplicaciones de ACT

ACT ha sido implementada con un amplio nmero de problemas psicolgicos y con adultos y adolescentes que muestran una capacidad verbal normal, dado su carcter de terapia verbal. Sin embargo, la ACT se ha considerado especialmente apropiada para el tratamiento de las dificultades psicolgicas donde es posible la evitacin emocional (como, por ejemplo, los trastornos por ansiedad), ya que ayuda a los clientes a vivenciar, aceptar y comprometerse con las reacciones emocionales que siempre han evitado y rechazado.

Bajo el anterior presupuesto, Carrascoso (1999) implement la ACT con una persona que presentaba trastorno de angustia con agorafobia y Luciano y Gutirrez (2001) la utilizaron para el tratamiento de una persona con trastornos de ansiedad. Lpez (1999), por su parte, la utiliz para el tratamiento de una persona con desorden de pnico con agorafobia, mientras que Zaldvar y Hernndez la utilizaron en un caso de agorafobia. Huerta, Gmez, Molina y Luciano (1998), finalmente, la implementaron en un caso de ansiedad generalizada. Zettle (2003), en la misma lnea, trat individualmente a 24 universitarios que presentaban ansiedad ante las matemticas, con ACT en unos casos y con desensibilizacin sistemtica, en otros. Los dos tratamientos mostraron reducciones en una prueba de ansiedad y en mediciones de autoinforme, ganancias que se mantuvieron a los dos meses, segn las medidas de seguimiento realizadas. Bach y Hayes (2002), por otra parte, asignaron aleatoriamente a 80 pacientes hospitalizados con rasgos psicticos positivos, en un tratamiento con ACT a un tratamiento estndar o a una combinacin de estas dos intervenciones, mostrando los pacientes tratados con ACT una tasa de rehospitalizacin equivalente a la mitad de la alcanzada por los pacientes que recibieron el tratamiento estndar, a los cuatro meses de haberse realizado el tratamiento. Paul, Marx y Orsillo (1999) mientras tanto, trataron durante 12 con resultados positivos por la Corte, tanto con ACT como con la psicoterapia analtico funcional, mientras que Bond y Bunce (2000) compararon la ACT con un tratamiento conductual estndar para reducir el estrs y la ansiedad en el lugar de trabajo ,mostrando la primera opcin mayores resultados que la segunda.Por ltimo,otras problemticas tratadas con ACT o con sus componentes principales son: abuso de bebidas alcohlicas, duelo complicado, depresin, sntomas psicticos, y la conducta sexual de alto riesgo en los adolescentes.

2.5. La Psicoterapia Analitico Funcional

La psicoterapia analtico-funcional (PAF) es una forma de terapia de conducta que enfatiza el uso de la relacin terapeuta-cliente a objeto de utilizar con toda su intensidad las oportunidades de aprendizaje que surgen en la sesin teraputica (por ejemplo, intervencin in vivo). Basada en el conductismo radical de B. F. Skinner, la PAF produce el cambio a travs de contingencias de reforzamiento naturales y curativas que suceden dentro de una relacin terapeuta-cliente emocional, cercana y con un alto grado de implicacin. Kohlenberg y M. Tsai hallaron que algunos de sus clientes tratados con tcnicas de terapia cognitivo-conductual convencional experimentaban notables mejoras que iban ms all de los objetivos iniciales del tratamiento. En la bsqueda de las causas de este fenmeno, observaron que estos notables progresos sucedan en aquellos pacientes con los que se haba establecido una relacin teraputica4 intensa y comprometida. Como resultado de esta experiencia, Kohlenberg y su grupo aplicaron conceptos conductuales para: 1. Explicar la conexin entre mejoras dramticas y una intensa relacin teraputica 2. Delinear el procedimiento a seguir para facilitar estos vnculos intensos y potencialmente curativos.

Kohlenberg y Tsai afirmaron que la PAF, un poderoso tratamiento por s mismo, es tambin una aproximacin integradora que puede ser combinada con prcticamente cualquier otro tipo de terapia con resultados sinrgicos. Debe tambin destacarse que el nfasis en la relacin teraputica que hace la PAF basndose en la teora conductual tiene algunas similitudes no buscadas con el concepto freudiano de transferencia, as como con la idea de que puede haber significados ocultos bajo la superficie de afirmaciones hechas por los pacientes durante la consulta. La PAF valora enormemente las oportunidades de aprendizaje in-vivo, es decir, la aparicin real de los problemas del paciente en su interaccin con el terapeuta. El paciente est buscando tratamiento para problemas de la vida diaria, y al hacerlo acta del mismo modo disfuncional en el contexto clnico, por tanto el terapeuta debe estar atento para detectar las conductas clnicamente relevantes. Podemos distinguir tres tipos de conductas clnicamente relevantes dentro de la terapia.

Las conductas relevantes tipo 1 (CCR1) son aquellas conductas relacionadas con el problema que el cliente presenta en la sesin y cuya frecuencia debe ser reducida a lo largo de la terapia Las conductas clnicamente relevantes tipo 2 (CCR2) son las conductas que ocurren en la sesin y que suponen una mejora en relacin al problema por el que se acude a consulta. Las conductas clnicamente relevantes tipo 3 (CCR3) son las interpretaciones del cliente sobre su propio comportamiento. Junto a estas tambin se incluyen descripciones de la equivalencia funcional que indican semejanzas entre lo que ocurre en la sesin y su vida diaria.

La PAF emplea varias estrategias teraputicas. Las tres principales son: Estar atento a la aparicin de CCR, b) provocar CCR y c) reforzar CCR2. *Estrategia 1: Atencin a las conductas clnicamente relevantes (CCR). Esta estrategia es la ms importante ya que por si sola conduce a un tratamiento ms intenso y efectivo. Un terapeuta hbil en la deteccin de CCR tiende a tener tambin mayor facilidad para fomentar e incentivar naturalmente a los clientes a objeto de que abandonen patrones autoinculpatorios que aparezcan in vivo y, por tanto, incrementar aproximaciones ms productivas hacia la vida. * Estrategia 2: Provocar CCR2. Ya que la ocurrencia de CCR est indicada para la realizacin de la PAF, cmo puede el terapeuta favorecer su aparicin? La reconstruccin de los problemas de conducta del cliente en un ensayo conductual, como se ha mencionado, no es igual a la aparicin natural de CCR. Anlogamente, fingir situaciones ad hoc, tales como llegar tarde a la consulta o enfadarse con un cliente, no son recomendables, pues es incongruente con la relacin honesta y cercana que la PAF sugiere.

*Estrategia 3: Reforzar CCR2. El reforzamiento es un trmino tcnico que en este contexto se refiere al cuidado y fortalecimiento que el terapeuta ejerce sobre las mejoras que se producen en la consulta. Es recomendable confiar en las reacciones naturales del terapeuta en lugar de usar oraciones estereotipadas como eso es genial! o estupendo!, que pueden ser vistas por el cliente como faltas de sinceridad. Los terapeutas expertos en PAF son conscientes de la aparicin de CCR2 en el momento en que suceden y son espontnea y genuinamente reforzantes. Por otra parte, los terapeutas que no son conscientes de las CCR pueden castigar inadvertidamente los CCR2 (por ejemplo, progresos teraputicos). Consideremos un caso de una paciente que busca ayuda por una depresin relacionada con la escasa asertividad que demuestra con su marido. El terapeuta al que acudi intent ensearla a ser ms asertiva usando ensayos conductuales, un procedimiento comn de terapia de conducta. La paciente dijo encontrarse incmoda con el ensayo conductual y pregunt si exista otra manera de aproximarse al problema. El terapeuta entonces sugiri a la paciente que resistirse al ensayo conductual era una muestra de evitacin y la exhort a que siguiera hacindolo de todas maneras. El anlisis PAF de este episodio indica que la negativa de la paciente a realizar los ensayos es una CCR2, toda vez que ha sido asertiva con el terapeuta al hacerlo, esto es, la misma habilidad de la vida real que l le estaba intentando ensear. El terapeuta, por otra parte, no foment ni fortaleci esta asertividad, y puede que incluso la haya castigado inadvertidamente al acusarla de estar evitando e insistir en la realizacin del ensayo conductual.

2.5.1. El uso de PAF para mejorar la terapia cognitiva para la depresin

La terapia cognitiva para la depresin, desarrollada en 1979 por Aaron Beck y sus colaboradores, ha mostrado ser un tratamiento efectivo para la depresin mayor.No obstante, como con cualquier tratamiento para la depresin, existe an espacio para el avance. En particular, algunos clientes se resisten a aspectos del mtodo y fundamento terico de la terapia cognitiva arriesgando los resultados de la terapia, ello se conoce como disparidad teora-cliente. Ejemplos de esta disparidad pueden hallarse en clientes que experimentan que sus sentimientos gobiernan su conducta con independencia de sus pensamientos, en aquellos que buscan una forma de terapia interpersonal ms intensa, y en los que persiguen comprender cmo sus problemas se relacionan con sus historias familiares. En un intento de responder ms efectivamente a las diversas necesidades de los pacientes, reducir las disparidades teora-cliente y retener el valor que la terapia cognitiva tiene para muchos pacientes, se ha desarrollado una forma combinada de PAF y terapia cognitiva. Este nuevo modelo de tratamiento es conocido como terapia cognitiva mejorada por PAF (TCMP). La TCMP implica dos avances sobre la terapia cognitiva convencional. En primer lugar, el fundamento general para las causas y tratamiento de la depresin est diversificado, incluyendo varias causas posibles adems de la hiptesis cognitiva (por ejemplo, la depresin es el resultado de creencias y pensamientos irracionales).

As, a los clientes se les comunica que la depresin puede deberse a duelos personales no elaborados, a la familia nuclear o a la historia personal, a la falta de experiencias asociadas con sensaciones de dominio y placer, a sensaciones de ira dirigidas hacia uno mismo, a no tener acceso a relaciones de intimidad por un dficit de habilidades, etc. Est diversificacin del fundamento terico permite ajustar con mayor precisin el tratamiento con el cliente. Un segundo avance sugerido por este enfoque es el uso de la relacin teraputica como una oportunidad a tiempo real para aprender nuevos patrones de pensamiento y crear mejores relaciones. A los clientes se les dice: sera de ayuda para nosotros que nos concentremos en nuestra relacin ya que si tienes problemas al relacionarte conmigo es posible que tambin los tengas con otros en tu vida diaria (familiares, compaeros de trabajo, pareja, etc.). Cuando uno expresa pensamientos, sentimientos y deseos de una manera autntica y asertiva es menos probable estar deprimido.

2.5.2 Bases tericas

La PAF se desarroll en el marco del conductismo radical de B. F. Skinner. Muchos lectores pueden asociar errneamente a Skinner con una teora muy restringida, limitada a la explicacin de la presin de palancas en ratas dentro de cajas experimentales. Por el contrario, Skinner intent explicar la relevancia de las contingencias de reforzamiento en la comprensin de procesos humanos fundamentales como la percepcin, la sensacin de s mismo, la identidad, las creencias, el lenguaje, la poesa, la felicidad, la personalidad, el amor y la creatividad. Con la intencin de ilustrar cmo funciona el conductismo radical, consideremos cmo aborda los pensamientos, las creencias y las cogniciones. La teora cognitiva, frecuentemente considerada la anttesis del conductismo radical, establece que los pensamientos, creencias o actitudes determinan cmo reaccionamos ante los eventos del mundo. Ello es conocido como el paradigma A-B-C. Por el contrario, la posicin del conductismo radical establece que los pensamientos en algunos casos determinan las reacciones posteriores de un individuo, aadiendo que, en otros casos, los pensamientos pueden no tener ninguna influencia en el modo en que reaccionamos. De hecho, uno puede tener reacciones sin que haya existido un pensamiento precedente. Segn la posicin del conductismo radical, distintos paradigmas son de aplicacin segn la historia de reforzamiento. Tomando un ejemplo de la vida corriente, todos hemos tenido pensamientos en forma de promesas que nos realizamos a nosotros mismos del tipo: no comer la tarta de chocolate que engorda tanto, cuando nos ofrecen un pedazo. En algunas ocasiones confirmaremos el paradigma (a) al no comer la tarta (hiptesis cognitiva); en otros casos, tendremos ese pensamiento, pero comeremos la tarta de todos modos no satisfaciendo la hiptesis cognitiva. Una ventaja de la visin del conductismo radical es que se acomoda a todas las posibilidades. La visin conductista radical admite un amplio rango de vas por las que la

gente experimenta la relacin entre pensamientos y acciones subsecuentes. Ello es parte de la ampliacin de las bases tericas que aducimos mejoran la terapia cognitiva. La teora subyacente a la PAF no afirma que otros tipos de intervenciones (por ejemplo, dar consejo, usar tareas, terapia cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales) no sean eficaces, simplemente se afirma que las intervenciones en tiempo real (in vivo) son ms poderosas e incrementan la probabilidad de resultados teraputicos positivos. No obstante, tal y como ha sugerido Kohlenberg (2003a, 2003b), las intervenciones cognitivoconductuales pueden perder gran parte de su auge si la importancia de la relacin teraputica sigue siendo subestimada.

2.5.3. Estudios empricos y otras aplicaciones

Kohlenberg y Tsai presentan numerosos estudios de casos en su libro de 1991, Functional Analytic Psychotherapy (Psicoterapia Analtico-Funcional), apoyando la hiptesis de la intervencin en tiempo real en el contexto de las sesiones teraputicas como factor de mejora clnica. Desde entonces un nmero creciente de publicaciones ha puesto de manifiesto resultados positivos en una pluralidad de problemas conductuales, tanto aplicada unimodalmente como en conjuncin con otras modalidades teraputicas. En un estudio de casos, Kohlenberg y Tsai (1994b) mostraron como la PAF mejoraba el resultado de la terapia cognitiva de un varn deprimido de 35 aos. El paciente inform que sus relaciones interpersonales mejoraron como consecuencia de la TCMP. En otro estudio de casos, R. H. Paul y sus colaboradores comunicaron beneficios adicionales derivados del uso de la PAF como complemento a otro tratamiento en un paciente diagnosticado de pedofilia. Un reciente estudio sobre TCMP, demostr una mejora clnica aumentada, as como avances en las relaciones interpersonales derivadas de la combinacin de terapia cognitiva con PAF. La PAF ha sido tambin combinada con terapia marital, tratamiento para pacientes con el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad y en pacientes diagnosticados de trastorno de estrs post-traumtico. Varios estudios seminales han mostrado su compatibilidad con el uso de la aceptacin.

2.6. La Psicoterapia Analtico Funcional Y La Terapia De Aceptacion Y Compromiso (Similitudes Y Diferencias)

La Psicoterapia Analtico Funcional (PAF) se fundamenta en el anlisis y moldeamiento del comportamiento verbal del paciente en tiempo real durante las sesiones de intervencin. En este caso, la relacin teraputica se considera un modelo de relacin interpersonal a generalizar a la vida diaria del cliente. La PAF ofrece un anlisis conductual de la relacin terapeuta-paciente y de su importancia en el proceso clnico, as como un marco terico para el anlisis de los efectos

sinrgicos derivados de su combinacin con terapias cognitivas o cognitivo- conductuales tradicionales. La Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) aborda los trastornos del comportamiento y las emociones enfatizando el anlisis de la evitacin de eventos privados aversivos (por ejemplo, evitacin experiencial) como funcin de una pluralidad de comportamientos de topografa psicopatolgica. Estos procesos pueden verse coadyuvados por el seguimiento de reglas verbales relativas al control estricto de emociones y cogniciones.
Tabla 2: Caractersticas principales de ACT y FAP

Los fundamentos de la PAF son: las contingencias de reforzamiento en la sesin teraputica (incluyendo el uso del reforzamiento natural), la generalizacin del cambio en la medida que se produce una similitud funcional entre la sesin y la vida diaria, el moldeamiento de la conducta a lo largo de las sesiones, y el trabajo centrado en la conducta verbal del paciente y el terapeuta.

ACT (Caractersticas Principales)

FAP (Caractersticas Principales)

Surge de la experiencia como clnico de Kohlenberg ACT-Aceptar, Elegir, Tomar una accin Se basa en el anlisis funcional de las conductas comprometida. de los pacientes en sesin. Es bsicamente contextual: Lo importante no son Las contingencias de reforzamiento que ocurren los sntomas sino las funciones de estos. dentro de la sesin (reforzamiento natural y Adopta una perspectiva existencial y tiene tres moldeamiento) premisas: Es en el contexto teraputico donde se dan estas - Que la persona se comporte de forma congruente conductas y la equivalencia funcional. a sus valores - El componente verbal es fuente de Caractersticas: sufrimiento. - Relacin Teraputica - Conductas clnicamente relevantes - Reglas Teraputicas.

Kohlenberg y Tsai (1991) toman en consideracin no slo la conducta abierta, especialmente verbal, que se produce en sesin, sino que analizan las emociones, memorias, cogniciones, creencias, y el yo en trminos conductuales y en base a los principios identificados por la investigacin experimental bsica. La PAF define tanto los problemas clnicos como las metas y objetivos teraputicos en trminos conductuales (conductas clnicamente relevantes durante la sesin), considera

la conducta en trminos funcionales, y entiende como fundamental la observacin y anlisis de la conducta durante la terapia. Las tcnicas o procedimientos propuestos por Kohlenberg y Tsai (1991, 1995a) para el cambio teraputico implican el anlisis de la conducta en la situacin teraputica (observar conductas clnicamente relevantes o efectos reforzantes de la conducta del terapeuta) y la manipulacin de factores antecedentes (evocar conductas, formulacin de reglas ms efectivas) y consecuentes (reforzar mejoras). En resumen, la PAF se basa en principios conductuales, se centra en problemas clnicos definidos y analizados funcionalmente, y propone procedimientos o tcnicas de intervencin derivados tambin del anlisis funcional de la conducta. El principal punto de divergencia de la PAF respecto al anlisis de la conducta ms tradicional es tambin su principal aportacin: considerar la relacin teraputica como el centro del proceso teraputico. El caso de la ACT puede ser algo ms complicado. En diferentes trabajos Hayes ha defendido la vinculacin de esta terapia con el contextualismo funcional, variante del conductismo radical que suele considerarse el fundamento filosfico del anlisis funcional de la conducta. Adems, Hayes y Bissett (2000) tambin advierten que la ACT se basa en el anlisis de conducta contemporneo. Es difcil definir en trminos conductuales simples el objetivo de la ACT, tanto las conductas problema a las que se dirige como su objetivo teraputico o conductas blanco. De forma plenamente coherente con el anlisis funcional de la conducta, los autores optan por definir las conductas problema funcionalmente. Para ello se prescinde de definiciones topogrficas, de contenido, o en base a constructos (por ejemplo, trastornos) y se establece como objeto de intervencin la evitacin experiencial. Mediante la ACT se pretende alterar la funcin de los eventos privados en su relacin con la conducta abierta, socavar y transformar el control que las reglas ejercen sobre la conducta. Con la ACT no se pretende cambiar las reacciones del individuo (la topografa o el contenido) sino la funcin de los eventos privados. Como seala Prez-lvarez (1996) su objetivo no es cambiar la conducta, sino el problema, cambiando el contexto en el que se dan las conductas y problemas. Para ello se propone una serie de tcnicas u operaciones conductuales de tipo experiencial y metafrico, lo que supone un cambio importante respecto de la tradicin teraputica representada no slo por el anlisis funcional de la conducta, sino tambin por la terapia de conducta. Las tcnicas u operaciones teraputicas tradicionales suelen ir dirigidas al cambio o control de la conducta, de su forma o contenido y de su frecuencia, o del control estimular por el que se produce. Para ello el terapeuta realiza manipulaciones ambientales en relacin con la conducta del paciente a nivel de sus antecedentes o consecuencias. La ACT por el contrario no se centra en el cambio de las conductas supuestamente problemticas, eventos privados o conductas abiertas, sino que intenta alterar la relacin funcional entre ambas: la funcin de los eventos privados respecto

a la conducta abierta, de las palabras, de las reglas ineficaces sobre el control emocional o cognitivo (Hayes, 1998). Y para alterar esa funcin controladora del lenguaje y de las reglas ineficaces se proponen procedimientos que en absoluto son convencionales ni se derivan directamente de la investigacin bsica experimental sobre el comportamiento humano. En este sentido, el proceder de la ACT s que se aleja de forma significativa de lo que hasta el momento ha sido la tradicin del anlisis funcional de la conducta. En conclusin, tanto la PAF como la ACT, deben ser consideradas como terapias conductuales, inmersas en el movimiento del Anlisis de la Conducta Clnica. Suponen una continuacin y actualizacin del anlisis funcional de la conducta dirigido a problemas que se dan en el contexto poco controlado de la relacin teraputica clsica. La continuidad entre estas terapias se observa en sus fundamentos conceptuales y empricos, en el nfasis puesto en la conducta y su funcin, y en la forma como se interviene frente a los problemas clnicos. A su vez, ambas terapias suponen un avance y actualizacin de planteamientos ms clsicos, e incluso una superacin de ciertas limitaciones que impedan una evolucin realmente funcional de la terapia de conducta.

2.7. Terapia Dialctica-Conductual De Linehan

El trastorno lmite de la personalidad constituye un patrn general de inestabilidad en las emociones, las relaciones interpersonales y la identidad, as como una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos (APA, 2000: 760). Entre un 1% y 2% de la poblacin general sufre este trastorno. Las conductas autolesivas y los intentos de suicidio son frecuentes y las tasas de suicidio alcanzan el 9%. Pese a la gravedad de este trastorno, el desarrollo y puesta a prueba de estrategias de intervencin eficaces para el mismo es todava escaso; los logros teraputicos son lentos y se producen abandonos y recadas con mucha frecuencia. Uno de los programas de tratamiento que ha recibido mayor apoyo emprico es la Terapia dialcticocomportamental desarrollada por la Dra. Marsha Linehan y su grupo de investigacin en la Universidad de Washington, en Estados Unidos, (Linehan, 1993). Esta intervencin constituye un programa de tratamiento que se enmarca en la terapia cognitivo- comportamental, cuyo objetivo fundamental es que el paciente aprenda a regular la emocionalidad extrema, reducindose las conductas desadaptativas dependientes del estado de nimo y que aprenda a confiar y validar sus propias experiencias, emociones, pensamientos y comportamientos. Nos gustara destacar los aspectos que constituyen importantes innovaciones de esta terapia. En primer lugar, a diferencia de otros programas cognitivo-comportamentales, la terapia dialctico-comportamental es una intervencin basada en principios teraputicos y no una intervencin basada en un manual de tratamiento. Este programa se basa en una

jerarqua de metas teraputicas que se abordan en funcin de su importancia. La jerarqua que se establece en la terapia individual es la siguiente: 1. Conductas suicidas y parasuicidas. 2. Conductas que interfieran con el curso de la terapia. 3. Conductas que afecten a la calidad de vida. 4. Aumentar habilidades comportamentales. Esta estructura permite un abordaje flexible en funcin de las necesidades de cada paciente. Otra contribucin importante hace referencia al cambio en el enfoque de la intervencin. La terapia cognitivo-comportamental tradicional se centra en conseguir la resolucin de problemas emocionales a travs del cambio comportamental y cognitivo. Linehan pone el nfasis en la aceptacin y la validacin, para desde ah conseguir el cambio. Otro aspecto relevante a destacar de la terapia dialctico-comportamental es que establece que la intervencin se realice por un equipo de terapeutas, no por terapeutas aislados. Los terapeutas reciben retroalimentacin y supervisin de los otros terapeutas en el seguimiento de cada uno de los casos. El programa de tratamiento se estructura en una fase de pretratamiento y en tres de tratamiento. El pretratamiento est dirigido a la orientacin del paciente hacia la terapia, es decir, el establecimiento de la relacin teraputica, de las metas y de los compromisos. Esta fase es esencial porque en ella se determinan los lmites de la terapia, unos lmites flexibles, pero constantes que van a guiar la terapia. Uno de los efectos ms beneficiosos de estas estrategias de pretratamiento y que hace a la terapia dialctico-comportamental una intervencin muy atractiva es que promueve la adhesin al tratamiento.

La primera fase del tratamiento tiene una duracin de un ao y ah se llevan a cabo las metas principales del tratamiento utilizando terapia individual, terapia de grupo y consultas telefnicas: disminuir las conductas suicidas, los comportamientos que interfieran tanto en la terapia como en la calidad de vida en general, y aumentar las habilidades de toma de conciencia, de regulacin emocional, de tolerancia al malestar y las habilidades sociales. Se establece una sesin individual y una sesin de grupo a la semana y las consultas telefnicas se utilizan entre sesiones principalmente para ayudar al paciente a generalizar las habilidades y estrategias aprendidas en terapia a la vida cotidiana. La segunda fase del tratamiento est dedicada al tratamiento del estrs postraumtico que suele ser frecuente en estos pacientes. Este segundo momento del tratamiento no tiene una duracin determinada. Por ltimo, en la tercera fase, la cual tampoco tiene una duracin determinada, un objetivo importante es que el paciente construya el respeto por s mismo y que aprenda a validar sus propias experiencias. Adems, otra meta teraputica es que el paciente se

empiece a plantear y perseguir metas vitales realistas en distintas reas como el trabajo, la familia, etc. En definitiva, la terapia dialctico comportamental constituye un programa de tratamiento que, manteniendo una perspectiva de terapia cognitivo-comportamental, ha incorporado nuevos elementos tcnicos y relativos al enfoque y al proceso teraputico para abordar con eficacia aspectos especficos del trastorno lmite de la personalidad como son los patrones de funcionamiento inflexibles y disfuncionales en el rea emocional y comportamental.

2.8. La Terapia Cognitiva Basada En Mindfulness

La meditacin o tcnicas de mindfulness son los procesos psicolgicos o mecanismos de cambio que estn a la base de todas las terapias y tcnicas de tercera generacin. Entrar en profundidad en ella sera bastante complejo ya que tendramos que empezar por explicar mucha de la filosofa y tcnicas orientales para poder entenderla en su globalidad. Por ello, expondremos algunos puntos de forma esquemtica pero muy clara, para que se entienda bien de que corriente de pensamiento provienen estas tcnicas.

"EL DEDO QUE SEALA LA LUNA NO ES LA LUNA" De igual modo... "Las palabras que voy a utilizar no son Mindfulness" Mindfulness es una experiencia,es una vivencia. No est supeditada a los lmites de la lingstica.

2.8.1 Sufrimiento humano y trastorno evitacin experiencial

Existe una confluencia entre diferentes tradiciones espirituales y las modernas terapias de conducta, en cuanto al modo o la va para solucionar los problemas y aliviar el sufrimiento humano. Una de estas confluencias es la relacin que se le da tanto en diferentes corrientes espirituales como en las actuales terapias verbales; a la relacin que existe entre sufrimiento

y lenguaje. Nuestro bien ms preciado y el que nos diferencia de otras especies tiene dos lados: el brillante, que nos ayuda y es til, y el oscuro, que puede llegar a ser limitante: "La capacidad autorreflexiva es un arma potencial y poderosa a la vez que peligrosa" [Hayes, 2004]. Precisamente esa parte oscura y limitante del lenguaje es la que nos lleva a DECIR O PENSAR frases como "Sin motivacin no puedo seguir adelante", "Sin amor no tiene sentido seguir luchando o "No puedo continuar con estas dudas sobre m misma". Estas frases son familiares porqu estn socializadas dentro de lo comn, y la sociedad instruye y orienta a que se piense y se hable de esa forma para acabar con el estado (sensaciones y sentimientos) de esas cosas. Por ejemplo, si un amigo est triste y no quiere recordar lo que le ha sucedido es probable que digamos: "distrete con otra cosa y te sentirs mejor ", "intenta olvidarlo". Con esa forma de actuar se seala que algunos contenidos o eventos privados son negativos y se estara dando un valor explcito al contenido del sufrimiento y del pensamiento. La sociedad instruye que para actuar con coraje se ha de sentir coraje, pensar positivamente se ha de sentir coraje, pensar positivamente pata tener xito y creer que pueden quererte para poder encontrar el amor. A lo anterior se le suma el fondo cultural de que el sufrimiento es malo y debe ser evitado para poder vivir. Por esto sentir ansiedad, tristeza, soledad, rechazo en una persona es interpretado como patolgico y urge su eliminacin para sentirse de otro modo y poder vivir feliz. Es por ello que el lenguaje da lugar en muchas ocasiones a una fusin cognitiva con los pensamientos, a problemas de interferencia con el pensamiento, creando contextos verbales de literalidad, explicaciones, valoraciones y control, lo que nos dara una clase funcional destructiva y un diagnostico funcional en psicopatologa ,como es el Trastorno de Evitacin Experiencial en la vida de un paciente.

2.8.1.1 Contextos verbales de la evitacin experiencial

Contexto verbal de la literalidad (responder a un evento en trminos de otro). Las palabras aparecen cargadas de funcin verbal (las palabras pueden acabar siendo evitadas tanto como los eventos reales con los que se relaciona) Contexto verbal de la valoracin (la sociedad establece los valores). Tener un pensamiento, una emocin o un recuerdo puede ser valorado como aversivo y tomar funcin del evento real)

Contexto de dar razones (justificamos lo que hacemos aludiendo que hay buenas razones para ello) Contexto verbal de control de la emocin y la cognicin (tratar de controlar los eventos privados y dolorosos).

2.8.2. Que significa la palabra mindfulness

-Mindfulness es un trmino ingls que no tiene traduccin exacta al castellano. Es la traduccin inglesa de la palabra Sati. Sati es una palabra que procede de una lengua llamada Pali. Pali es la lengua utilizada por la Psicologa Budista desde hace ms de veinticinco siglos. La traduccin ms aproximada de Sati al espaol es : Atencin Plena. Mindfulness ha sido descrito como un proceso de mantener cierto tipo de Atencin especial a la experiencia presente momento a momento. Tambin como el "Mantenimiento de una conciencia viva a la realidad presente". Mindfulness es un estado de conciencia o atencin plena a la experiencia presente, momento a momento, con aceptacin radical, libre de todo control y juicio de valor. La capacidad de producir estados de Mindfulness es posible a travs del empleo de diferentes tcnicas de meditacin, las cuales tienen su origen en las prcticas espirituales budistas. El origen de su Mindfulness es el Budismo. Concretamente proviene del Budismo Abhidharma. - En el Budismo, Mindfulness ocupa un rol fundamental ya que representa la va o el mtodo para erradicar el sufrimiento humano. Existen dos mtodos de meditacin: Concentracin (Samatha)- Meditacin Concentracin [Samatha denota tranquilidad y concentracin] e Insight (Vpassana bhavana)-Cultivo de la mente, con el propsito de ver de un modo especial que conduce al insight y a la comprensin plena. - La psicologa contempornea, ha adoptado al Mindfulness como una tcnica para incrementar la conciencia y para responder ms habilidosamente a los procesos mentales que contribuyen al desarrollo de trastornos psicopatolgicos y a otro tipo de problemas del comportamiento. En los ltimos 20 aos, Mindfulness ha acaparado la atencin de la Psicologa Clnica, y ms recientemente, tambin la de la Psicologa Experimental. Existen muchos programas de tratamiento que incluyen Mindfulness y otros componentes relacionados (como la Aceptacin): Integrative Behavioral Couple Therapy, Functional Analytic Psychoterapy o FAP, Roemer y Orsillo (2002)para la Ansiedad Generalizada, Schaartz(1996) para el Trastorno Obsesivo Compulsivo., Kristeller y Hallet(1999) para Trastornos Alimentarios y Martell, Addis y Jacobson (2001)para la Depresin.

2.8.3 Componentes y procesos psicolgicos

Mindfulnnes podra definirse como un proceso no-conceptual: Mindfulness es conciencia sin que nuestros pensamientos interfieran o nos absorban. Adems est centrado en el presente, siempre centrado en el aqu y ahora, no divagando en cuestiones relacionadas con el pasado o futuro. Es un proceso no crtico, que evita elaborar juicios valorativos ni de sentencia (autoculpa).Es un estado de aceptacin radical de toda la experiencia tal cual es y adems es intencional y pretende mantener y redirigir la atencin. En el proceso de Mindfulness se da una observacin participante en la que el sujeto no es un testigo imparcial .La experiencia se podra definir como un proceso no lingstico, no es verbal ni se captura en palabras, es ante todo una EXPERIENCIA, que explora

diferentes niveles de percepcin y pretende ser liberador de un proceso de sufrimiento condicionado, para llegar a la espiritualidad y a la trascendencia.

Aplicaciones y evidencia emprica

Actualmente , Mindfulness ha sido utilizada como una tcnica efectiva en el tratamiento de un amplio y variado numero de trastornos psicolgicos, como son la ansiedad, estrs postraumtico, abuso de sustancias, trastornos de alimentacin, depresin, dolor crnico, trastorno lmite de la personalidad, etc. Tambin se ha aplicado en otros problemas de tipo mdico, como por ejemplo en psoriasis, VIH, fibromialgia, cncer, trasplante de rganos, atrofia muscular, e incluso en trastornos sexuales como la impotencia sexual, e incluso, en problemas de violencia de gnero. Otras intervenciones se han dirigido a la simple mejora del estado de nimo, o al incremento del bienestar general. Se han desarrollado diversos programas de Mindfulness especficamente para infantes; en diversas instituciones y organizaciones, como en escuelas y empresas; en actividades fsico-deportivas y, cmo no, se han adaptado ejercicios muy especficos para los propios terapeutas.

2.8.5 Defusin Cognitiva

- Cognitive Defusion es una tcnica que data desde los orgenes de la Terapia Cognitiva. Detectar los pensamientos y verlos como hiptesis en vez de como hechos objetivos. - La terapia cognitiva Clsica y las Terapias Cognitivo-Conductuales actuales, pretenden controlar, eliminar, reducir la frecuencia, intensidad, etc, de los pensamientos negativos y sustituirlos por otros ms deseables (a travs de la disputa o el debate, la racionalizacin, la lgica, etc). - En ocasiones no funciona: Incrementos tanto en la intensidad, frecuencia, as como en la duracin, e incluso, en la accesibilidad a los eventos privados (pensamientos, emociones, sensaciones corporales, tc) no deseados. - Por el contrario, desde la perspectiva de las TTG (Contextualismo funcional),el objetivo de las tcnicas de Cognitive Defusion es reducir la credibilidad y el impacto de los pensamientos negativos; NO mediante la disputa y la lgica sino aprendiendo a ver los pensamientos como lo que son, pensamientos, y no como ellos dicen ser. Dicho de otro modo, intentan alterar las funciones negativas de los pensamientos en lugar de su forma,

contenido o frecuencia. Se trata de no cambiar el contenido del pensamiento sino la relacin que tenemos con ese pensamiento.

2.8.6. Objetivos
- Socavar los contextos verbales, generando flexibilidad Cognitiva. - Diferenciarme del proceso del pensar. Generar la perspectiva del "yo como contexto" versus "yo como Contenido") y las Funciones Evaluativas del Lenguaje (Experiencia).

2.8.7 Tcnicas y metforas empleadas

TCNICAS:

Repeticin Paradojas (confusin) y metforas Ejercicios de Cosificacin/ Fisicalizacin Ejercicios Experienciales. Ejercicio del Observador Cambios en las Convenciones Lingsticas METFORAS:

Pasajeros en el autobs Cabalgata con carteles Radio siempre encendida Nubes grises Decir No y Hacer Si/Decir Si y Hacer No Ejercicio de llevar la mente a pasear Tarjetas Ejercicios Experienciales Ejercicio del observador (adaptado de Assagioli, 1971). Ejercicio de Observacin del flujo de la experiencia privada) Ejercicios de Meditacin o Mindfulness Cambios en las Convenciones Lingsticas

Sustituir "Pero" por "Y". "Me gustara hacerlo pero tengo ansiedad" por "Me gustara hacerlo y tengo ansiedad" Sustituir "Soy un desastre" por "Estoy teniendo el pensamiento de que soy un desastre. Sustituir "No puedo soportarlo ms" por "Estoy teniendo el pensamiento y la emocin de no soportarlo ms) Otros Darle gracias a la mente/Solo notar/Cantarlos/Interpreta por personajes/Por qu? Por qu/Dios te da la razn, ha cambiado algo?/Trata a la mente como algo externo, como algo de fuera.

2.8.8. Conclusiones
Tcnicas de Mindfulness y Cognitive Defusion pueden resultar muy efectivas en la prctica clnica. Valor Clnico. Suelen implicar otros componentes importantes tales como la Aceptacin, la Toma de perspectiva, mayor Autoconocimiento, etc.

Requieren de prctica. Son habilidades que requieren ser entrenadas Provoca un "cortocircuito" en el condicionamiento (relaciones automatizadas, conducta-conducta: pensar -hacer, sentir-hacer, hacer-sentir) posibilitando responder ms adecuadamente. La lgica subyacente es contradictoria al "sentido comn"; a lo que se supone que se ha de hacer, a lo que hemos aprendido a hacer, a lo que el cuerpo y la mente quieren hacer (controlar, suprimir, evitar, erradicar... toda sensacin negativa y mantener, alcanzar, perseguir las positivas. Movimiento Hedonista).

CAPITULO 3: MEMORIA DE PRCTICAS Y APLICACIN DE ACT EN DROGAS

3.1. Memoria de Prcticas
Las prcticas se realizaron a travs del Servicio de Atencin a Drogodependencias del Instituto Provincial de Bienestar Social de la Diputacin de Crdoba que , a travs de sus Equipos Ambulatorios Especializados en Drogodependencias y Adicciones, compuestos por mdicos/as y psiclogos/as, est presente en todos y cada uno de los centros de Salud de la provincia, para atender a las personas que tengan un problema por el consumo de drogas o a las familias que tengan a uno de sus miembros afectados por este mismo motivo. El Instituto Provincial de Bienestar Social, rgano autnomo de la Diputacin de Crdoba, encargado de la gestin de los Servicios Sociales Comunitarios en municipios de menos de 20.000 habitantes, es el responsable de gestionar la atencin a las Drogodependencias y Adicciones en la totalidad de los Municipios de la Provincia, lo que ha permitido la integracin de los recursos tanto comunitarios como especializados, en base al principio de racionalidad y unificacin de la oferta y, todo ello, desde la descentralizacin, lo que conlleva la aproximacin de los recursos a travs de la red de Centros de Salud, segn acuerdo entre la Delegacin Provincial de Salud, la Delegacin Provincial de Igualdad y Bienestar Social y el Instituto Provincial de Bienestar Social de la Diputacin de Crdoba, consiguiendo una normalizacin en la atencin, una mayor implicacin de los sistemas de proteccin y una potenciacin de lo pblico como un derecho individual y gratuito de todos los/as ciudadanos/as. Para que el usuario que necesite o tenga inters en ser atendido a travs de esta unidad de drogodependencias, se ha establecido un protocolo rpido y organizado, que consiste fundamentalmente en que el usuario se acerque a su Centro de Salud, y su mdico/a de cabecera le dir qu hacer y le

remitir en caso necesario al resto de especialistas y dispositivos sanitarios y sociales. Se le atender de manera individualizada y confidencial, se har una valoracin de su estado general y, se plantear la necesidad, segn se encuentre el paciente, de realizar una desintoxicacin de manera ambulatoria o se le puede ingresar en un hospital para que dicha desintoxicacin sea posible. Tambin se puede decidir el ingreso en una Comunidad Teraputica, para personas que tienen esta problemtica y necesitan separarse de su medio ambiente habitual, por la influencia negativa que el mismo ejerce sobre su posible recuperacin. Todo ello con carcter gratuito, financiado por la Junta de Andaluca. Igualmente hay tratamientos como los de metadona para aquellas personas que lo precisen por el problema de dependencia a herona que tengan; tratamientos para personas que tengan un problema con el alcohol, tanto para hombres como para mujeres; tratamientos para los problemas relacionados con el consumo de cocana, de tabaco para quien quiera dejar de fumar; para personas que llevan muchos aos tomando pastillas como las de dormir o tranquilizantes y quieren dejarlos; para jvenes que consumen porros u otro tipo de drogas; para familiares de pacientes que no saben cmo actuar, que hacer, como ayudar para que su familiar se recupere, en este caso una psicloga las atiende, indicndole que es lo mejor que pueden hacer en su caso. Este Instituto de Bienestar Social dispone de programas encaminados a prevenir el consumo de drogas y las conductas adictivas en nuestros jvenes, desde el compromiso de la comunidad, en cooperacin con las instituciones, de bsqueda de soluciones, incidiendo en los factores de riesgo y potenciando los factores de proteccin que condicionan la aparicin de una adiccin. Tambin atiende a las instituciones pblicas o privadas que tengan necesidad de saber sobre el problema de las drogodependencias y adicciones a travs de cursos de formacin o seminarios, o a aquellas que quieran que se intervenga en sus empresas para, por ejemplo, ayudar a los trabajadores a dejar de fumar. Disponen, adems, de programas que facilitan que las personas que han padecido una adiccin puedan incorporarse socialmente a una vida ms normalizada, asumiendo responsabilidades tanto a nivel personal como de relacin, as como programas que dan respuesta a problemas jurdicos derivados de los comportamientos que se asocian al consumo de las drogas, programas de asesoramiento a nivel educativo y programas de asesoramiento laboral. De todos los programas que se realizan a travs de esta institucin, mi papel en las prcticas como psicloga fue el de acompaar a la psicloga especializada en drogodependencias Mara Victoria de Larriva Casares, dedicada principalmente a atender en consulta a personas que tienen problemas derivados del consumo de drogas. Se atiende tanto al consumidor como a sus familias, amigos o compaeros de trabajo, ya que ellos tambin se ven afectados por este consumo y son los que acompaan al usuario en su da a da, pudiendo facilitar informacin relevante del caso y sirviendo como apoyo y seguimiento del caso en toda la intervencin. Mi labor en principio se limitaba a ser una mera oyente de lo que pasaba en consulta, para progresivamente pasar a tener un papel mucho ms activo dentro de la intervencin, llegando a atender en solitario casos nuevos que llegaban a servicio y que , normalmente tenan que ver con tabaquismo, por ser este problema menos complejo en algunos casos y por tener un protocolo de actuacin ms claro en las primeras sesiones( informacin del

tipo de terapia psicolgica y mdica, objetivos a alcanzar, entrega de auto registros, explicacin de cmo deben hacerse bien los autoregistros, tc.). En los dems casos, ya tratados anteriormente por ella y que presentaban una mayor complejidad, particip activamente en explicaciones y pautas a seguir para conseguir resultados, concedindome en todo momento la psicloga libertad y confianza para hacerlo. Los centros de Salud en los que se da esa atencin para las personas que presentan algn tipo de adiccin a una sustancia son los centros de salud de la Fuensanta, Levante Sur y Santa Rosa. Cada Centro de Salud presenta un perfil de paciente y una problemtica asociada al consumo algo distinta en ciertos matices, principalmente a lo que se refiere a nivel de estudios, ambiente familiar, relacin con los iguales, economa familiar, ambiente e infraestructura del barrio, etc. Por ejemplo en los barrios obreros como el de La Fuensanta, dnde el negocio de la construccin ha estado durante mucho tiempo en auge y con todo su tiempo libre concentrado en el fin de semana, no hubo ningn tipo de dificultad econmica para adquirir la droga. Que se diera este hecho junto a una red social consumidora, a una falta de motivacin en su trabajo o problemas interpersonales, desembocaron en un consumo cada vez ms habitual y normalizado. La diversin pasaba a estar asociada a la droga, y posteriormente se asoci a otro tipo de circunstancias no tan ldicas, por lo que el consumo se generaliz a otro tipo de ambientes. En otros barrios como Levante los usuarios presentaban tambin ese perfil de clase media pero existe una mayor variabilidad en cuanto las profesiones, algo ms estables, y con redes sociales ms verstiles, con familias ms estructuradas; aunque es en el Centro de Salud de Santa Rosa en el que observamos un nivel sociocultural bastante ms alto, con profesiones ms especializadas, los usuarios han alcanzado como grado formativo mnimo el graduado escolar ,y como norma general se encuentran dentro de redes sociales ms estructuradas y lejos al menos fsicamente de lugares marginales. Este tipo de peculiaridades pueden marcar diferencias significativas o no en el proceso de desintoxicacin de los usuarios, en la medida que estas diferencias estn muy acusadas o no entre los usuarios. Por ejemplo, un usuario que viva en un bloque donde diariamente se trafique con hachs, tendr una dificultad aadida en su proceso de desintoxicacin frente a un usuario que viva en un barrio en el que esas actividades no se den, con un ambiente muy tranquilo y residencial. Estas diferencias se dan en un conjunto que puede ir desde las ms radicales y extremas a diferencias mnimas que no tienen por qu afectar a su recuperacin. Al servicio de atencin de drogodependencias se llega normalmente por derivacin del mdico de familia, el motivo principal de consulta es el tabaco (la poblacin que consume esta sustancia es bastante mayor que otras) para iniciar un tratamiento combinado (medico y psicolgico). El segundo motivo de consulta suele ser la adiccin al hachs y a la cocana, aunque parece existir un auge de la herona. Este cambio de tendencia puede estar asociada a los tiempos de crisis econmica y el cambio en estilos de vida causados por ella. La cocana se ha erigido en los ltimos tiempos como la droga del xito, del poder, del dinero, consumirla pareca ser algo snop, y su alto precia exiga un alto poder adquisitivo para conseguirla. Tras la crisis econmica la herona vuelve a estar de moda, adems, muchos cocainmanos habituales con poder adquisitivo actualmente la consumen tambin por el

hecho de experimentar con nuevas drogas y as nuevas sensaciones. Todas estas consultas acerca de adicciones llevan consigo un trasfondo mucho mayor de problemticas asociadas a ellas (problemas de pareja, familiares, de autoestima, falta de motivaciones, etc.); por lo que nos podemos encontrar con una patologa dual en el paciente, que exigira un anlisis funcional para poder deducir que aspectos del consumo de drogas y de un problema psicolgico, estaran relacionados. En los casos tratados en las prcticas vimos como muchos de los pacientes acusan a la medicacin de cambios en sus percepciones, dficits de memoria, sealan tambin sentirse algo aturdidos, y con una dependencia al medicamento muy superior de lo que ellos crean en un principio. En otros casos ms extremos, el propio uso del frmaco propici una serie de sntomas que fueron catalogados como propios de un cuadro sintomtico de una posible enfermedad mental. Los casos seleccionados aparecieron como claros candidatos para aplicar terapias de tercera generacin, ya bien sea porque se observa un abuso de medicacin, una falta de flexibilidad psicolgica, un excesivo control de pensamientos y emociones, una clara evitacin experiencial en varios mbitos de la vida, etc.

3.2. Caso a tratar en consulta y al que le aplicaremos el proyecto de intervencin

Mujer, soltera 34 aos La evaluacin clnica realizada por la psicloga Mara Victoria de Larriva Casares a lo largo de las 5 sesiones que ya haba tenido con la paciente puso de relieve las siguientes caractersticas: Esta paciente presenta un problema de adiccin a diversas sustancias (cannabis, alcohol,...) desde los 13 aos, pero a los 16 tuvo su primer contacto con la cocana y, a partir de entonces, comenz a consumir descontroladamente hasta que se cronific y se convirti en algo patolgico en la vida de la paciente, interfiriendo en las actividades de la vida diaria, asocindose el consumo a la prctica totalidad del ocio. Esta paciente presentaba una malformacin congnita en la que los brazos y piernas son ms cortas que la poblacin media, y se encuentran serias dificultades para manipular objetos, lo que ya nos indica el grado de adiccin que debe tener esta chica, ya que para consumir cocana se deben manipular con precisin varios elementos, como son la papelina, mechero, carnet, billete o cartn para esnifar, etc. En el terreno sentimental presentaba una autoestima muy baja y una tremenda dificultad para negarse a determinadas proposiciones, aunque eso supusiese verse envuelta en situaciones que le provocaban ansiedad y en las que no estaba del todo cmoda. Senta una enorme necesidad de aprobacin, lo que le haca estar pendiente continuamente de los dems, en un momento poda sentirse eufrica y al siguiente instante completamente hundida. No le vea sentido a su vida, ya que crea que a su edad se empezaba a acabar todo lo divertido y si no tenas un hombre a tu lado estabas a la deriva, aunque reconoca en ocasiones que este pensamiento no tena mucho sentido ya que la mayora de las veces que haba tenido pareja se encontraba ms intranquila e inestable porque no la haban tratado muy bien.

Manifiesta que si hubiera tenido relaciones ms estables hubiera sacado ms provecho a su vida y hubiera sido ms responsable, pero el no rendir y comprometerse en la vida haba sido fruto de no considerar nada realmente valioso por lo que luchar. Ella misma reconoce que el comprar compulsivamente (llega casi todas veces a consulta cargada de bolsas de ropa), y que el consumo de cocana son dos vas de escape con las que poder olvidar su circunstancia, aunque luego se siente tremendamente culpable y su insatisfaccin y malestar aumentan. Aunque un diagnostico nosolgico o adaptado a criterios formales nos llevara a asociar este caso con numerosos trastornos (trastorno lmite de la personalidad, trastorno bipolar de la personalidad, trastorno dismrfico de la personalidad, ansiedad, depresin,....), esto no tendra ningn sentido ms all que la mera comunicacin formal entre profesionales, ya que no nos ayudara a discernir qu es sntoma y qu es causa, qu es susceptible de tratarse y cmo se debe tratar. La paciente llega a consulta porque presenta un problema de adiccin a sustancias, pero en realidad solo es el escaparate de otros problemas como pasa prcticamente en todos los casos de adiccin a sustancias, independientemente de su tipologa (depresores, estimulantes o alucingenos) y de si se venden en farmacia o en barrios marginales. Por tanto utilizar el anlisis funcional en este caso no sera solo un complemento del tradicional al abordaje por criterios diagnsticos y de clasificacin del DSM-IV o CIE- 10, sino que supondra una herramienta bsica para saber que estmulos estn haciendo que esa conducta se mantenga y bajo qu circunstancias, adems de saber qu funcin estn cumpliendo todas las conductas desadaptativas y que le provocan malestar, en vez de atender a su topografa. Adems de plantear un anlisis funcional del caso, veremos cmo se aplicara la terapia de Aceptacin y Compromiso a este tipo de casos, y haremos una propuesta de intervencin (ya en el ultimo capitulo) algo novedosa al intentar aplicar ACT, FAP y Activacin conductual de manera conjunta, ya que pensamos que los elementos que integran ambas terapias pueden complementarse y aplicarse para conseguir una mayor efectividad en la paciente. En un primer momento, explicaremos nuevamente y de forma general en qu consiste la ACT, para despus pasar a explicar cmo los valores son la base de la terapia y como deben plantarse en todos los casos en consulta. Describiremos qu sentido tiene hacer un anlisis funcional en adicciones, para finalmente describir aspectos centrales de la terapia ACT, junto a la exposicin de algunas metforas y ejercicios experienciales que se suelen utilizar en casos de adicciones a sustancias. En la siguiente tabla resumiremos como se intervendra aplicando ACT, sirviendo de resumen de lo que veremos explicado extensamente ms adelante. No obstante, aqu no se incluiran elementos de PAF y ACT que si aplicaremos en el caso y que ya vendrn detallados en el ltimo captulo. Es necesario centrarnos y extendernos en un primer momento en entender cmo se aplicara la Terapia de Aceptacin y compromiso en drogas ,y ya luego poder integrar elementos de otras teoras. * Caractersticas de la terapia - Tratamiento centrado en los valores del paciente, Lo importante es la experiencia que el paciente lleve a sesin - Esa experiencia seala que centrarse en los sntomas es perder la direccin de la vida. El trabajo se orienta a centrarse en las direcciones valiosas lo que incluye generar distanciamiento con los contenidos psicolgicos.

* Objetivos de la terapia - Clarificacin de valores, Aceptacin de los eventos privados (pensamientos, sentimientos, emociones.) ligado a lo que no puede cambiarse, Fortalecimiento del yo como contexto para poder notar los eventos privados de uno como lo que son *Mtodos Clnicos - Desesperanza Creativa (tras el anlisis funcional), Metforas (para tratar de enganchar al cliente con su vida), Ejercicios experienciales * Aspectos fundamentales a tener en cuenta por el terapeuta - Valores (Dnde est y dnde quiere estar); Exposicin (Desactivacin del lenguaje); Fortalecimiento (La experiencia del cliente y su dolor son lo ms valioso porque indican la direccin), Desactivacin de funciones y distanciamiento (fomentando el yo como contexto de cualquier contenido cognitivo).

3.3. Intervencin general en ACT

Como alternativa a la evitacin experiencial -a los intentos de regulacin cognitiva y emocional para poder vivir, ACT plantea la aceptacin psicolgica, el estar dispuesto a notar, a contactar, a sentir y pensar lo que traigan, en cada momento, las circunstancias actuales segn la historia personal. Es estar dispuesto a aceptar las sensaciones y pensamientos problemticos (en el ejemplo anterior, pensar que tengo una imagen desagradable, no sentirse capaz para hacer bien su trabajo etc.), siempre y cuando hacerlo est en relacin con cosas valiosas para la persona (ir a su trabajo todos los das, relacionarse con gente, tener citas con chicos, etc.). En ACT, el cambio de los eventos privados aversivos (por ejemplo, eliminar el pensamiento de sentirse inferior) no es el objetivo primario del cambio teraputico, como s lo sera desde el modelo cognitivo tradicional, o las terapias denominadas de segunda generacin (Hayes, 2004). El objetivo esencial es alterar su funcin, cambiando el contexto en el que dichos eventos privados ocurren. Es decir, ACT se dirige a romper la reaccin literal ineficaz, socialmente establecida en la historia personal, entre lo que se piensa, lo que se siente y lo que se hace. Se intenta que la persona tenga una actuacin ajustada a lo que las condiciones demandan segn lo que valore para su vida. El resultado es una reaccin a los eventos privados (pensamientos, sensaciones, sentimientos, etc.) ms flexible y ajustada, en la cual la persona no tenga que necesariamente evitar o escapar de lo que siente/piensa, sino que pueda elegir de forma responsable qu hacer en cada circunstancia segn lo que valore verdaderamente como relevante para ella. En el tratamiento de las adicciones, el objetivo central en ACT es ayudar a los clientes a establecer contacto con el centro de sus dificultades -ir a la raz del problema y desde ah, trabajar para que el cliente construya la vida que para l tenga sentido, y que puede no tener nada que ver con lo que los dems piensan o quieran para ellos mismos. Para ello, el trabajo durante la sesin se dirigir al entrenamiento para afrontar las barreras cognitivas y emocionales asociadas a dejar de consumir, siendo ste un objetivo elegido por el cliente porque le dirige a actuaciones de valor personal. Para la consecucin de este objetivo principal, el cliente no slo tendr que aprender a tomar contacto con el centro de sus dificultades y debilidades, sino que tendr

que apreciar cual es el centro de sus dificultades y reaccionar para que su abstinencia este asentada en algn valor importante para as poder superarlas. Ser preciso que flexibilice su reaccin ante el conjunto de reacciones privadas repletas de malestar derivadas de la abstinencia con la droga (por ejemplo, la urgencia por consumir, nerviosismo, ansias, problemas de sueo, irritabilidad, tristeza, dudas, etc.). Y estar dispuesto no slo a sentir los efectos de no consumir, sino la cascada de pensamientos que, de acuerdo a la historia personal, emergern (por ejemplo, no ser capaz de dejarlo, soy un enfermo, no puedo con esto, slo una vez ms, y si fracaso?, etc.). Hay que sealar que el conjunto de reacciones privadas (de pensamientos y sensaciones cargados de malestar) ser ineludible y el malestar ser considerablemente mayor al producirse las primeras acciones dirigidas al abandono del consumo. La paciente deber estar dispuesta a sentarse con todo el conjunto de sensaciones y pensamientos al iniciar la abstinencia -porque hacerlo se asiente en algo valioso para ella, o si elige rechazar ese malestar y perder todo lo que ello puede llevar consigo. Tambin tendr que elegir entre continuar haciendo lo que est haciendo o, bien optar por la aceptacin de todo lo que trata de evitar y asumir las consecuencias de hacerlo (lo que implica sentarse con todo el conjunto de sensaciones y pensamientos negativos derivados de la abstinencia). Para poder estar con el malestar se pueden hacer mltiples ejercicios de defusin que incluyen la desliteralizacin y, principalmente, la experiencia de diferenciar las dimensiones del yo. El objetivo es diferenciar la parte personal que llamamos YO, de los pensamientos y sensaciones que en cada momento pueden fluir. Esta diferenciacin es el contexto para que el cliente adquiera la habilidad de estar en el presente, en el aqu y en el ahora, con los pensamientos y sensaciones que fluyan, y elegir hacer lo que es valiosa para ella. Las oportunidades para este aprendizaje han de ser mltiples, ya que mltiples sern los momentos en los que la persona habr de elegir entre acciones valiosas o acciones que no tengan esa calidad personal. Las ltimas sern experimentadas por el cliente como acciones que le traern beneficios a corto plazo pero desventajas y dificultades a la larga.

3.4. Los Valores en ACT: La base de la intervencin

Si hacemos una revisin acerca de lo entendido por valores, podemos llegar a dos conclusiones fundamentales. Por un lado, todos los planteamientos psicolgicos, con ms o menos reservas, abordan aunque sea explcitamente el tema de los valores. Ya sean modelos "psicodinmicos" "experienciales" o "cognitivos", los valores han sido entendidos en trminos de sentimiento o razn, incurriendo en la "psicologizacin" de los mismos. (Luciano et al, 2006). En la perspectiva funcional o contextual, los valores en trminos conductuales, quedaran radicalmente vinculados al mundo en el que se realiza la vida y la circunstancia de cada persona en particular. Como ya he expuesto anteriormente, el conductismo radical desech la idea de que los valores personales fueran inmanentes a la naturaleza humana y frente a ello, propuso que las contingencias sociales definen los valores de las personas en un contexto determinado, y por tanto los problemas que se plantean en trminos de sus soluciones, en vez de centrarse en aspectos hipotticos. El estudio acerca de la transformacin de funciones est obteniendo datos que permiten

explicar mejor mltiples facetas complejas del comportamiento humano, entre otras, las relaciones verbales que controlan el comportamiento humano orientado a metas y valores a largo plazo. La teora del marco relacional y el sistema teraputico que se ajusta a esta teora es la Terapia de Aceptacin y Compromiso (Luciano et al, 2006) Se considera que el comportamiento (pensamientos, recuerdos, emociones o sentimientos son considerados comportamientos) depende del contexto actual e histrico, lo que significa que todas las reacciones del organismo (incluso eventos privados) son normales en el sentido de que son las que se han conformado a lo largo de su historia y los sucesos que en ella se han dado. Relacionado con este punto, ACT mantiene un concepto de salud psicolgica entendida como el mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes reas importantes de la vida de una persona. Y por otro lado, ACT propone que los problemas psicolgicos surgen cuando estos contenidos privados adquieren un papel protagonista. Los recuerdos sobre un hecho desagradable pueden confundirse con tal hecho y tomar drogas seria una manera de escapar. Esta clase de respuestas de evitacin que pueden llevar a que el sufrimiento natural sea vivido como trauma, es lo que se ha venido a llamar Trastorno de evitacin experiencial. En este momento entran en juego la puesta de contacto del cliente con sus valores, que no metas especficas. Las metas u objetivos son eventos deseados especficos, cosas que pueden o no obtenerse; cundo las metas son alcanzadas en cierto modo se completan, por ejemplo, un ascenso en el trabajo, la consecucin de un ttulo acadmico, casarse, etc. Los valores serian el timn que hacen que esas metas tengan sentido (realizarse como persona, ser un buen padre, conseguir intimidad con alguien, etc.). No obstante, estas metas estn al servicio de direcciones vitales de ms largo alcance. Por ejemplo en el caso de la pareja, el casarse podra ir en la direccin de sostener, desarrollar y profundizar una relacin de compromiso, amor e intimidad. As pues, desde ACT se definen los valores como estas direcciones vitales globales, elegidas, deseadas y construidas verbalmente, pero lo valores no tienen fin, estn siempre presentes como horizonte. La paciente emplea un repertorio de evitacin amplio del que el abuso de sustancias forma parte; otras acciones en la misma direccin (de la misma clase funcional) son comprar compulsivamente, procurar pasar la mayor parte del tiempo acompaada por amigos, consumir cocana, divertirse, distraerse, intentar faltar lo ms posible al trabajo, evitar estar en casa el mximo tiempo posible, y muchas otras acciones que lleva a cabo para evitar el malestar inmediato. La evaluacin funcional del repertorio de evitacin implica cualesquiera pensamientos, sensaciones corporales y recuerdos que se acompaan de malestar y que, para el cliente, precipitan las acciones de evitacin y escape. A ello han de aadirse los efectos inmediatos de las mismas, es decir, lo que consigue la persona de positivo al consumir la sustancia (relajarse, divertirse.) y lo que elimina o suprime de negativo (pensamientos negativos respecto de su apariencia fsica, temor al fracaso sentimental, dudas sobre su capacidad para desempear un trabajo, etc.). Adems, la evaluacin ha de incluir la repercusin, en las reas de funcionamiento personal, de todo el conjunto de acciones dirigidas a la evitacin, es decir todas aquellas cosas importantes para la vida del cliente pero que no hace por evitar el malestar.

O sea, las limitaciones en aquellas facetas importantes para el cliente, bien por abandono o porque nunca las haya cultivado, en tanto que se haya dedicado al consumo, entre otras acciones de evitacin. Por ltimo, hasta qu punto el cliente percibe la discrepancia entre lo que busca para su vida (las cosas que realmente quiere y valora), lo que hace, y lo que consigue. Se trata de ver lo que obtiene de modo inmediato y lo que redunda, a largo plazo, en todas las facetas importantes para l/ella.

3.5. La clarificacin de valores y el desarrollo de un contexto propicio para el cambio en los casos de adiccin
En el tratamiento con drogodependencias pueden existir factores coercitivos que lleven a la persona a acudir a la consulta psicolgica con una una orden judicial, los padres que buscan beneficio para su hijo, un novio que plantea dejar la relacin sino se abandona el consumo, tc. Aunque se de este hecho, el paciente y el terapeuta deben intentar construir un objetivo comn en el que cobre sentido el abandono del consumo no solo por factores externos y porque es lo conveniente, sino porque para el cliente es importante para poder construir su vida. Es muy importante por ello hacer responsable al cliente de sus elecciones, an en casos de deterioro social, abuso cronificado o determinadas limitaciones. Para ello, podemos explicarle al cliente la diferencia entre decidir y elegir ya que en este punto de la terapia sera muy esclarecedor para poder entender lo que va a ser el curso de la misma. Al iniciar el establecimiento de un contexto para la terapia y a lo largo de todo el proceso, el terapeuta tiene que dejar de lado sus propios valores respecto de lo que considera le convendra al cliente. En este caso, el paciente optar por seguir consumiendo cocana -y todo lo que ello suponga para l- o bien, dejarla con todo lo que ello traer consigo. Por ejemplo, el temor sobre el mal pronstico, lo difcil que resulta el proceso y lo difcil que ser romper ese vnculo entre las situaciones de ocio y la cocana. Pero, con independencia de esto, tambin se harn presentes otros elementos positivos para l asociados a dejar de consumir, como es una mejora de las relaciones con sus padres, un mejor desempeo laboral, el control sobre sus propias acciones y decisiones derivado de "estar limpia", incremento de la confianza en s misma, mejora de la imagen con respecto a los dems, invertir la gran cantidad de dinero dedicado al consumo a algo productivo para ella, etc. En la Terapia de Aceptacin y Compromiso, el aspecto esencial es que el cliente sepa que su experiencia ser el cimiento sobre el que se apoyar la intervencin por lo que cualquier sentimiento, pensamiento o reaccin que surja durante la sesin (la negativa inicial a tratarse, la ambivalencia respecto del consumo y el abandono, las reticencias y desconfianza con el terapeuta, etc.) sern objeto de validacin por parte del terapeuta No se discutir sino que se validar su experiencia ante lo que quiere, lo que ha hecho para conseguirlo, y lo que, finalmente, ha conseguido a la larga. Estos sern los pilares del trabajo a realizar, por lo que no ser necesario intentar convencer al cliente, ni argumentar,

ni recomendar, informar o aconsejar, ya que se debe actuar acorde a la libertad de eleccin del cliente.

3.5.1. Anlisis funcional del caso, el control como problema y la desesperanza creativa en los casos de adicciones
El anlisis funcional que se ha de hacer con el paciente sobre su estrategia de evitacin (qu quiere, para qu lo quiere, qu ha hecho para conseguirlo, y qu ha conseguido finalmente), es un paso necesario para que el cliente experimente all mismo, en la sesin, el resultado de su estrategia (ver, ms adelante, la Desesperanza Creativa). All, podr experimentar si las recomendaciones sobre lo mejor para la salud le han hecho dejar de consumir; si los consejos o las amenazas por las que ha pasado han servido para algo; si hacer lo que otros le dicen, sin ms, le ha ayudado; si eludir sensaciones y quitarse de la cabeza pensamientos o consumir le ha sido til a la larga, etctera. Es decir, la experiencia del cliente ser la baza para dilucidar la efectividad de lo que hace y de lo que obtiene con el consumo de sustancias. En este punto, el tratamiento implicar generar las condiciones para elegir libremente, aunque lo que el paciente elija pueda no ajustarse a lo que socialmente se juzga como bueno, a lo que los agentes de salud recomiendan sobre los efectos perniciosos para la salud del consumo de ciertas sustancias. En lugar de eso, el tratamiento profundizar sobre lo que el individuo aora y desea, tratar sobre la vida que esa persona quiere tener y la que tiene al consumir. El terapeuta estar all no para juzgar o valorar su comportamiento, sino simplemente para exponer una direccin u otra (desde la ventaja que otorga la perspectiva, la experiencia y el conocimiento de las leyes que regulan la condicin humana) y permitir que el cliente elija con la responsabilidad de lo que quiere y planificar con l las acciones a seguir y las barreras con las que trabajar.
Reconocimiento de experiencias subjetivas como algo que nos pasa RECONOCIMIENTO DE LOS SENTIMIENTOS COMO ALGO QUE NOS PASA Vamos a intentar ver de otra manera todo esto de lo que estamos hablando. Usaremos un ejercicio muy simple en el que te voy a pedir que te pongas cmodo, que cierres los ojos e intentes ir siguiendo las indicaciones que te va y dando. Empecemos. Quiero que ahora, con los ojos cerrados intentes recordar la habitacin tal y como estaba hace un momento, cuando estbamos hablando; repara en los detalles: el telfono, los papeles encima de la mesa,... y ahora en la propia habitacin como una parte del Centro. Imagnatelo con todo detalle, piensa en que t ests aqu, en esta habitacin, pero puedes pensar en ella contigo dentro y en ella misma como una habitacin ms dentro del Centro. Concntrate ahora en cualquier cosa que ests sintiendo, quiz la presin del cinturn, la tela del pantaln sobre las piernas, extraeza por el ejercicio que estamos haciendo,... da igual, lo que quiero es que seas consciente de que ests sintiendo y pensando cosas y que sin embargo puedes verte a ti mismo dentro de esta habitacin que est dentro del Centro sin dejar de sentir esas cosas de las que hemos hablado. No quiero que sigamos porque s, slo que sientas que es as, que eres t quien est sintiendo esas cosas y que puedes imaginarte a la vez sintiendo otras cosas. Concentrar tu atencin en ello durante un rato,

imagnatelo con toda nitidez. Piensa ahora en hace un rato, cuando en lugar de estar aqu estabas en la sala la de espera. Eras t mismo pero estabas en otro sitio y sin duda que pensabas y sentas cosas: acaso hacas planes para el fin de semana, pensabas en cosas del trabajo u observabas a otras personas que estaban esperando como t. Mira como ahora que ests aqu puedes imaginarte a ti mismo en otras situaciones en las que te pasaban otras cosas. Obsrvalo. Piensa ahora en otros momentos de tu vida, por ejemplo cuando B. y t empezasteis a salir o cuando tuvisteis a vuestro hijo, sin duda que tuviste emociones contradictorias, alegra, temores, ... Trata de recordar con todo detalle esos momentos y de sentir que as era. Lo que importa es que sientas que es as, tmate tu tiempo. Piensa que a lo largo de la tu vida te han ido pasando esas cosas, sentimientos agradables o molestos, y que ninguno de ellos ha permanecido para siempre: te han ido pasando y no por eso has dejado de ser t, la misma persona que est aqu ahora, imaginando todas esas cosas, aqu sentado. Piensa un poco en eso. Intenta sentir que es as. Que ests sintiendo eso y aqu, piensa en ti estando en esta habitacin, siguiendo mis instrucciones, hablando conmigo, abre los ojos...

Ms complejo es suprimir la necesidad de control en el cliente. Para ello se deben discutir, confrontar, las estrategias que ella vena poniendo en prctica, no tanto para generar desesperanza, en cuanto para que ella tomara conciencia de que el control era el problema y no tanto el consumo en s mismo; el control tanto de sus propios pensamientos como el control para evitar el consumo. Este asunto fue bien entendido por parte del sujeto ya que en gran medida era consciente del esfuerzo que le produca estar pendiente de cunto consuma o dejaba de consumir, lo cual acababa por llevarle a dejar de esforzarse ,a olvidarse del control y consumir todo lo que le apeteciera. Es decir, que la explicacin ofrecida por el terapeuta pona sobre la mesa lo que el sujeto estaba experimentando ya pero de una forma ms elaborada y coherente. El siguiente fue poner de manifiesto la imposibilidad de controlar las ganas de beber, para lo cual se utiliz un ejemplo metafrico elaborado sobre el cual se invit a reflexionar al sujeto Metfora: "EL HOMBRE Y EL DRAGN" Exista en cierto lugar un hombre que tena una bonita casa al pie de una colina. Cultivaba la tierra, jugaba con sus hijos, se vea con los amigos, charlaba con su mujer y haca planes con ella... En definitiva llevaba una vida apacible y feliz. Cierto da descubri con alarma que en lo alto de la colina bajo la cual se encontraba su casa, viva un monstruo. Pens en irse con toda su familia. Pero no; haba mucho de ellos en aquel lugar como para abandonarlo. Lo que al buen hombre se le ocurri fue subir y encerrar al monstruo en su cueva, as que subi y construy un muro en la entrada. Pero el monstruo, al da siguiente, sencillamente rompi el tabique y sali. Alarmado por la fuerza de aquel ser, nuestro hombre decidi ir en persona y obligar al monstruo a permanecer dentro de la cueva, pero o no bien se daba la vuelta para regresar a su casa, tozudamente, el bicho

volva a salir, as que cada vez el hombre pasaba ms tiempo en la colina,... y menos con sus amigos, su mujer y sus hijos. Todos intentaban convencerle de que, si el monstruo siempre haba estado all y nunca haba hecho nada a nadie, no haba, en realidad, motivos para preocuparse. Pero el hombre se enfadaba con quienes as le aconsejaban, as que se volvi hurao, y empez a llevarse un poco peor con todo el mundo. De paso prestaba mucha menos atencin a sus negocios y estaba a punto de perder su trabajo. No tena en la cabeza ms que subir a la colina a encerrar al monstruo, y all se pasaba los das, de manera que prcticamente no haca otra a lo largo de la jornada. Los amigos y los familiares consultaron a diversos expertos sobre cmo ayudar a aquel hombre a solucionar su problema, pero todos decan que lo que tena que hacer el hombre era intentar olvidarse de que exista el monstruo,... pero nadie saba cmo. Un da acert a pasar por el lugar un cientfico que se di cuenta de que era imposible que el monstruo avanzase ms all de la explanada en la que estaba su cueva. Y es que, efectivamente, para llegar a esa explanada, haba que pasar por un estrechsimo desfiladero a travs del cual era imposible que el monstruo pudiese pasar, pues su tamao le impeda atravesarlo. Cuando comentaron esto a nuestro amigo pareci reconfortarse y pareca que por fin su problema encontraba una salida. Sin embargo, pasados unos das, se sinti aterrorizado y angustiado con la idea de que el monstruo les causara algn dao, as que corri colina arriba a ver qu era de l, y a los pocos das estaba nuevamente igual. Por ms que le recordaban la imposibilidad de que el monstruo saliera de las inmediaciones de la cueva, el hombre, sin dejar de reconocerlo, repeta que el miedo no se le quitaba, que no tena ms remedio que subir a cerciorarse de que el monstruo segua en su sitio, pero, al mismo tiempo se senta agobiado y harto de tener que estar pendiente en todo momento de esa situacin: en pocas palabras, estaba harto de vigilar al monstruo, pero no poda dejar de hacerlo. Se trataran entonces unas cuestiones: Tal y como se plantea, es en realidad un problema irresoluble el que tiene el protagonista de la fbula?....Si hay una solucin cul crees t qu es? En resumen, desde la consideracin funcional/contextual en la que se apoya el modelo de ACT, el esclarecimiento de los valores personales es el eje del trabajo y se es el contexto motivacional necesario para el cambio. Desde ese contexto, el cliente determinar lo que quiere conseguir para la propia vida y ser el marco desde el que el cliente decidir dejar de consumir abruptamente o decidir programar un consumo controlado, o emplear algn sustitutivo, etctera. Trabajar para que un adicto se mantenga sobrio, sin consumir, es un trabajo complicado y slo se conseguir un efecto mantenido a largo plazo, si hacerlo est preado de valor, si tiene sentido para l, si es un acto vinculado a una eleccin libremente asumida, vinculada a la posibilidad de enriquecimiento personal a pesar del malestar que ello contenga. Por tanto, el factor motivador ms poderoso del que el terapeuta se puede valer

comprende el esclarecimiento de las direcciones de valor del cliente. El significado personal que tenga la abstinencia es el nico contexto que permitir al adicto dignificar el precio de mantenerse sobrio. El trabajo en la sesin para profundizar en la clarificacin de valores es especialmente problemtico con clientes que han vivido a expensas de reducir el malestar de forma inmediata. Es el caso de las personas adictas que viven a expensas de las ganas, del deseo, las ansias, la sensacin de euforia, de relajacin; a expensas de los pensamientos de no puedo, por uno ms, no pasa nada, es la ltima vez que lo hago, etc. El problema de ejercer una regulacin evitativa, que significa vivir atado al incontrolable mundo privado (incontrolable aunque dependiente de las leyes correspondientes). ACT tratar de ensear al cliente a romper las cadenas con su necesidad de eliminar el malestar sin ms; tratar de impedir la prdida de direccin que resulta inevitable cuando uno se comporta fusionado a tales productos humanos. La confrontacin entre lo que importa, lo que se hace y lo que consigue permite que el cliente experimente el estado de Desesperanza Creativa. Un patrn cronificado y amplio en adicciones correlaciona con una cantidad notable de prdidas (trabajo, pareja, familiares, amigos, salud, etc.). Pues bien, por doloroso que resulte situarse frente a estas prdidas, ms an, cuando uno se da cuenta de la responsabilidad personal de las mismas, es una experiencia clarificadora. El contacto con el dolor es precisamente lo ms valioso que el cliente tiene en su haber para cambiar su trayectoria. En este punto podemos introducir la metfora del jardn, muy til para situar al cliente en el contexto de sus valores. La metfora del Jardn "Supongamos que cada uno de nosotros somos jardineros, adoramos nuestras plantas, las plantas son las cosas que queremos en nuestra vida. Hemos seleccionado un lugar para plantar nuestro jardn, hemos distribuido las plantas dejando ms terreno para las que ms nos gustan, para las que queremos que mas crezcan y menos espacio para las plantas que no son tan relevantes para nosotros. Hemos preparado la tierra, plantado semillas, algunas han brotado, unas con ms fuerza, otras con menos...Y claro, algunas plantas importan ms que otras, puede no ser lo mismo que se seque uno de los geranios a que se seque un rosal, el rosal puede que sea una de las plantas que mas importen, que se cuide con mas mimo...Ahora dime, Cules son tus reas o facetas de valor, como si fueran las plantas de tu jardn?, Cunto te importa cada una de ellas?...Fjate que no te pregunto cmo estn actualmente, sino que sector ocupan en tu terreno, te pregunto sobre el valor que ellas tienen para ti..." "Entonces tenemos la planta de tu pareja que te importa mucho y le das una importancia de diez sobre diez, el mbito laboral que le has dado una importancia de ocho, la planta de...Ahora bien, dime, actualmente Cmo estn las plantas de tu jardn, estn frondosas o ms bien mustias?....Si las plantas hablaran del jardinero qu crees que diran?Diras tu que el jardinero est poniendo todo el abono necesario, que el trabajo que est haciendo es suficiente segn la importancia que cada una de sus plantas tiene?...Ahora te pido que mires tu comportamiento como jardinero y que me digas de cero a diez lo fiel que estas siendo con tus plantas...."

"Podramos decir que stas son las cosas desagradables, las que de alguna manera no te estn dejando cultivar las plantas que mas quieres vendran a ser las malas hierbas del jardn, stas que crecen y lo ponen feo. Y dime tu como jardinero, Qu haces con la mala hierba que aparece en tu jardn ?...Apenas ves que estn apareciendo, rpidamente te afanas en arrancarlas verdad?...Y hacer esto rpidamente hace que la mala hierba desaparezca por completo?...Desaparece a la corta pero a la larga, al otro da, que pasa... otra mala hierba?, En otro lugar? Y entonces, t rpidamente a arrancarla....y de nuevo...En tu experiencia, consigues erradicar por completo la mala hierba?" "Dime, s el jardinero solo se ocupa de arrancar la mala hierba porque no la quiere tener en su jardn, porque si ve malas hierbas, no est dispuesto a cuidar del resto de plantas: Qu pasara si emplea todo su tiempo erradicar la mala hierba?cmo estaran entonces sus plantas, solo dedicndose a cortar y cortar la mala hierba?Podra regar, mover la tierra y abonar sus plantas?Podra emplearse en cultivar sus plantas?...Y si la mala hierba fuese parte de tener jardines?Y si hubiese que aprender a vivir con lo que el jardn ofrece a cada momento? Porque, dime una cosa, siempre pendiente de la mala hierba... Ests disfrutando de las plantas que te da tu jardn?... La razn est en que experimentar las prdidas es un dolor que roza lo que ms se valora. Darse permiso para estar all -y estar all con el cliente- es una experiencia creativa para el cliente. Estar presente con la pena que sobreviene ante esas prdidas es el contexto necesario para elegir consumir o abstenerse. Parte de esto se muestra en el siguiente dilogo hipottico con una paciente que podra ser la nuestra : C: Tampoco son tantos los problemas, es lo que tiene la coca. Alguna vez he estado con resaca en el trabajo, pero no se me ha notado, simplemente he dicho que estaba con jaqueca. Dos o tres veces al ao, los lunes he avisado que no iba al trabajo por estar indispuesta, pero poco ms, tampoco es que sea demasiado grave... T: Sueles tener estos pensamientos con frecuencia? C: Qu cosa? T: El pensamiento de que tampoco es demasiado grave, te lo dices con frecuencia? C: S. Es lo que solemos decir los fines de semana, en las fiestas... T: Y cuando decs eso, qu pasa? C: Es el pistoletazo de salida.

T: Ms all de esos pensamientos que te vienen a la cabeza, quiero que vuelvas a cmo te va a ti y que sigamos explorando otras consecuencias, aunque sean mnimas, del consumo. C: Pues mi madre que me ve llegar a mi casa tras el consumo y un fines de semana desaparecida, ella nunca me ha visto consumir pero lo sabe. T: Te preocupa esto? C: Bueno no me ha visto pero sabe de dnde vengo (rompe a llorar bruscamente). Es que no paro de hacerle sufrir, con todos mis problemas que le he dado porque no acepto mi imagen corporal, a veces me es insoportable mirarme a un espejo . T: Recuerdas alguna ocasin que haya sido especialmente problemtica con tu madre o amigos? C: Claro, pero no creo que sea demasiado grave. T: De nuevo tu cabeza... Volvamos a buscar en tu experiencia. C: Que no es grave me lo repito constantemente, trato de convencerme de ello. T: Otra vez, tu cabeza... diciendo cosas... Hblame de lo que te preocupa las personas de tu alrededor. C: Ha habido ocasiones en las que mis familiares y amigos han estado completamente perdidos conmigo, ya que de repente tengo una pelea y les insulto como al da siguiente me pongo histrica llorando diciendo que no puedo, y a mi madre le he dicho que no me tendr que haber tenido T: Esto es preocupante para ti? C: Claro, porque mi madre est completamente depresiva por esta situacin, dice que por ms que intenta hacer por m no sirve para nada, ha cogido una baja en la empresa, y lo otro da estaba hablando por telfono con una amiga sobre que bamos a tomar esa noche si haba o no buena calidad, y cuando me di cuenta mi madre estaba all sentada y yo no me haba dado cuenta (rompe a llorar). T: Ests dispuesta a mirar qu notas cuando recuerdas esto y que hay all de valioso para ti? Venga cierra los ojos. A partir de este punto las opciones pueden ser varias. Una de las ms eficaces puede ser darle la oposrtunidad de experimentar esas sensaciones que resume en ser una mala hija y que, en su caso, es el lado oscuro de elegir drogarse. Permitir al cliente exponerse a esas sensaciones y pensamientos es la prctica mltiple que, necesariamente, ha de hacerse en ACT para que se produzca el distanciamiento entre la persona que resume en la paciente

(y que es la parte cargada con lo que valora) y las ganas de drogarse y los pensamientos que vienen en cada momento. En este caso, la paciente se expuso a los pensamientos y sensaciones dolorosas que se presentaban, en cada momento, al recordar tantas situaciones en las que haba producido dolor en sus seres queridos. La Desesperanza Creativa ser un aspecto que el terapeuta tendr presente en numerosos momentos del proceso y es esencial desde el principio porque compromete la supuesta eficacia de la estrategia de regulacin de la vida centrada, sin ms, en no tener malestar. La toma de contacto con lo que importa, lo que hace cada da (especialmente en torno al consumo), y las consecuencias resultantes a corto y a largo plazo, desestabilizan el sistema que ha seguido el cliente. Esta experiencia resulta creativa y adicciones porque, a partir de ah, el cliente experimenta que la estrategia no ha funcionado, en lo importante, y experimenta que no podr funcionar. Sentir esas sensaciones es un hecho doloroso pero, a la vez, es un contexto esencial para elegir responder de otro modo ante el malestar y ante las ganas de consumir. Cuanto ms grado experiencial contenga la desesperanza (al contrastar la inutilidad o el coste negativo en su propia vida), ms probabilidad habr de que surjan respuestas emocionales. Ser el momento para promover en el cliente la exposicin a esas sensaciones. Y ser el momento, tambin, para comenzar a discriminar que no es factible controlar todo lo que se quiere o, bien, el costo de hacerlo. Por ejemplo, no ser posible evitar las ganas aunque la persona ponga todo su empeo en ello. Un modo de calmarlas es consumir pero, entonces, tendr que aceptar el precio inevitable en reas valiosas a nivel personal. En este punto sera adecuado administrarle a la paciente un Formulario De Metas, Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999).
REA PAREJA FAMILIA AMISTAD TRABAJO EDUCACIN Y FORMACIN OCIO CIUDADANIA DIRECCIN VALIOSA ACCIONES BARRERAS

SALUD ESPIRITUALIDAD

La paciente tendr que elegir cada da entre dos opciones: una, reducir el malestar y las ganas de consumir, unido al coste personal, o dos, estar presente con las ganas y el malestar, pero no hacer sufrir a sus seres queridos, mantener el trabajo, conseguir una organizacin en su da a da, etc. Son dos opciones y cada una de ellas tiene dos lados. La paciente siempre tendr que elegir una de ellas. Cierto es que querra controlar las ganas a su voluntad pero las leyes que regulan estos procesos no responden a la voluntad, no pueden ser controlados ni planificados por la persona como uno puede hacerlo en otros aspectos de la vida. En cambio, el acto de beber o no beber, encender o no encender un cigarrillo, comprar o no cocana, son actos que s estn bajo control de la persona (en tanto que la historia personal, a nivel verbal, permite elegir y transformar las funciones presentes). En definitiva, el cliente tendr de aprender que para ganar control sobre su vida habr de tener control sobre su acto de consumir una droga aunque las ganas le sobrevengan. Para ello, habr de estar dispuesto a tener el deseo de consumir, los pensamientos sobre su consumo, las dudas sobre la propia capacidad de mantener la abstinencia, recuerdos sobre lo que se ha hecho mal, las experiencias dolorosas resultado del abuso, etc.; y an con todo esto no consumir. En el contexto del trabajo con adictos es habitual que las personas tengan cierto deterioro social o psicolgico, con una historia de mltiples intentos por dejar de consumir, con experiencias repetidas de fracasos y prdidas y que lleguen a consulta expresando que en el momento presente ya nada les importa en su vida, que son desgraciados, y que nada merece la pena. Desde la perspectiva de la terapia ACT se asume que todas las personas tienen direcciones de valor y que el pensamiento no hay nada que merezca la pena emerge siguiendo las leyes que regulan el comportamiento verbal. Actuar fusionado a tal pensamiento es un ejemplo de evitacin experiencial, es un actuar sin ver lo que hay debajo de la frustracin, lo que hay ms all de los sentimientos de incapacidad, de falta de voluntad y dolor. Por tanto, asumir que las personas no nacen con tendencias a ser adictos, sino que estn atrapados por las contingencias del patrn inflexible de evitacin experiencial y, as, permitir rastrear y encontrar las direcciones de valor y utilizarlas como soporte del trabajo teraputico. Vivir y actuar acorde a ese pensamiento y tipo de reglas ejemplifica lo que es la evitacin experiencial, ya que no se trata de ver lo que hay debajo de esos sentimientos y del sufrimiento. El asumir que existe una tendencia innata a ser adicto o que el problema es orgnico no permitir encontrar las claves del problema ni las direcciones de valor que pueden guiar la terapia hacia el xito.

3.6. Procedimientos de de-fusin: des- literalizar y diferenciar las dimensiones del yo

La aceptacin del malestar y resto de pensamientos y eventos privados requiere flexibilidad ante ellos, es decir, requiere la habilidad de estar dispuesto a contactar con ello y actuar en la direccin valiosa. Los mtodos para conseguir esta habilidad son mtodos clnicos centrados en la potenciacin de la discriminacin de las dimensiones del yo. No es el lugar para exponer los procesos verbales involucrados en estos mtodos, como tampoco lo ha sido para los correspondientes en la clarificacin de valores y la desesperanza creativa (vase Luciano, 2004). Sirva aqu tan slo que los mtodos clnicos incluyen metforas y ejercicios experienciales de diversos tipos (que, como su nombre indica, implican la exposicin como elemento esencial). La exposicin a los eventos privados, al malestar, no tiene el propsito de reducir tal malestar. No obstante, los procesos involucrados han demostrado que la exposicin puede llegar a reducir el malestar en ciertas condiciones. El objetivo de cualquier tcnica de defusin se orienta a la flexibilidad de reaccin ante el malestar, sin pretender modificar el contenido de los pensamientos, o las sensaciones, ni sustituirlos por otros. Tampoco se busca disminuir su frecuencia o su ocurrencia. Se pretende que la persona los aprecie por lo que son y pueda diferenciarlos de ella misma. Para ello, se busca cambiar su funcin a travs de un cambio en los contextos problemticos que sustentan la regulacin ineficaz (las funciones de literalidad de las palabras, de los pensamientos, la fusin a las evaluaciones de bueno o malo de las emociones y pensamientos, la fusin a las numerosas razones que justifican la evitacin, etctera). Como es bien conocido, dejar de usar una droga generar sensaciones cargadas de malestar y, a la par, numerosas razones que justifiquen la evitacin. Por ejemplo, la urgencia y el deseo por consumir, la intranquilidad, el nerviosismo, los recuerdos de lo hecho, los juicios de valor, los argumentos y justificaciones sobre el uso y la dificultad del abandono, etctera. Adems, surgirn reacciones derivadas de intentar retomar las riendas de la vida. Por ejemplo, al retomar una relacin de pareja o buscar un trabajo, se harn presentes el temor, la culpa, la inseguridad, incertidumbre. La aceptacin y los mtodos de de-fusin se emplean para generar la inflexibilidad psicolgica ante cualquiera de los eventos privados anteriores. Diferentes ejercicios (preferentemente con los ojos cerrados) servirn para practicar la exposicin al hecho de pensar y sentir y a los pensamientos y sensaciones que vayan fluyendo en cada momento. A la exposicin se unir la intervencin explcitamente dirigida a practicar el distanciamiento desde la perspectiva del yo como contexto. El objetivo de todos estos ejercicios es que el cliente se mantenga en el aqu y ahora con la activacin emocional a fin de eliminar la fusin que conduce a la evitacin. Para todo ello, es indispensable que el terapeuta posibilite la presencia de todos los eventos privados, y facilite al cliente la experiencia de sentarse con el malestar y elegir qu hacer. Los ejercicios de fiscalizacin de las sensaciones, emociones y pensamientos son muy potentes y pueden llevarse a cabo como se ha mostrado o bien mezclados con discriminaciones para establecer explcitamente la diferenciacin de la persona y sus eventos privados. Si los pacientes muestran ciertas habilidades de distanciamiento, estas ocasiones de exposicin tendrn un considerable efecto y sern la ocasin para la aceptacin. De todos modos, la habilidad de diferenciarse de los pensamientos ser necesariamente potenciada al introducir los ejercicios de exposicin siempre que estos ltimos vayan unidos a ejercicios

experienciales dirigidos a la discriminacin de las dimensiones del yo. Adicionalmente, pueden llevarse a cabo numerosos ejercicios para des-literalizar los pensamientos. Por ejemplo, repetirlos muchas veces, cantarlos, decirlos al revs muchas veces, hacer voces con ellos, etctera (algunos ejercicios se han descrito anteriormente en las tcnicas de defusin cognitiva).Son tpicas las resistencias de los clientes para llevar a cabo algn ejercicio, argumentos en contra o a favor del consumo, justificaciones, responsabilizar a otros, darle muchas vueltas e intelectualizar la intervencin, cambiar de temas, resistirse a realizar compromisos pblicos, responder agresivamente a algo que el terapeuta diga, tratar de manipular al terapeuta, etctera. Todas estas reacciones son ejemplos de conductas clnicas (descritas en la Psicoterapia Analtico funcional o FAP), y son una ocasin ejemplar para permitir al paciente elegir la aceptacin a travs de cualquiera de los mtodos dirigidos a la defusin y para permitirle experimentar la escasa eficacia, en lo importante, de dejarse llevar por todos esos pensamientos y sensaciones). Cuando el cliente es capaz de tener pensamientos y verlos como meros pensamientos, como un proceso verbal que fluye, pierden su poder de control en la regulacin del comportamiento, y dejan de tener un papel crucial en las elecciones que se realizan. Es decir, actuar habindose dado permiso para tener pensamientos y sensaciones problemticas, permite estar plenamente en lo que se est haciendo y eso, inevitablemente, incrementa la sensibilidad a las contingencias del comportamiento, debido a las interacciones verbales que conforman la construccin del yo (de los contenidos y proceso del yo y del contexto, resultante, que los sostiene). La fusin cognitiva dificulta considerablemente que la persona pueda situarse por encima de dichos contenidos y actuar de modo valioso. As, es posible que el individuo se fusione con los contenidos derivados de lo que se denomina auto-concepto, sin diferenciarse de ellos mismos. Por ejemplo, al decir soy incapaz de mantenerme limpio la sensacin de incapacidad no se experimenta como una sensacin, como una valoracin sobre s mismo, sino que el individuo se estara identificando con dicha sensacin. La fusin con ese contenido del yo, construido verbalmente, es problemtica, ya que la persona responde a ese contenido literalmente, sin distancia del mismo y, por tanto, la accin resultante no necesariamente se ajustara a lo importante para la persona. Por ejemplo, en el caso de una recada -y segn la historia personal- pueden derivarse pensamientos de nunca har algo realmente bueno en mi vida, siempre hago dao a los dems o no tengo remedio. En la medida en que se responda a esto de forma literal, la aceptacin de los mismos y el retomar las riendas de lo que se quiere conseguir se torna casi imposible. La solucin ser, como con el resto de pensamiento y sensaciones que fluyen al hilo de historia personal, aprender a tenerlos y situarlos desde la perspectiva de uno mismo, es decir, desde el contexto del yo. La diferenciacin entre los contenidos y el contexto del yo hacen posible la aceptacin. Situarse en el plano de la plena consciencia ante los eventos que fluyen, notar que fluyen, y darse cuenta de quin tiene los pensamientos y sensaciones, es un proceso experiencial considerablemente valioso para elegir con responsabilidad y actuar centrado en lo que se est haciendo. A continuacin, se expone un ejercicio que potencia la Diferenciacin de las dimensiones del Yo y, con ello, el necesario distanciamiento de los eventos privados. En s mismo, la realizacin de este ejercicio es una eleccin ms que se

propone al cliente como un acto en direccin valiosa. Veamos un ejemplo de esa prctica de de-fusin que se podra aplicar en el caso de la paciente: P:Lo he intentado muchas veces, estaba dispuesta pero lo nico que hago es pelearme con mi familia y compaeros de trabajo, y lo nico que me apeteca era consumir.. T: Y bien, ahora, qu quieres hacer? P: Quiero dejarlo pero he pensado que tal vez este no sea un buen momento, tengo tensin en el trabajo, estrs, no soy capaz porque nunca da resultado. T: Vamos a ir recogiendo todo esto que te dices, todo lo que te da tu mente en este momento, y vamos a distinguir si son pensamientos y sensaciones y qu podemos hacer con ellos. Lo que me has dicho "no soy capaz", como lo definiras. P: Bueno, eso es un pensamiento, un recuerdo de todo lo que he intentado. T: Vale, es un pensamiento de futuro que te est visitando ahora. Qu ms? P: Uff, es que son muchos. T: Ests teniendo el pensamiento aqu y ahora de que son muchos. P: S,y el pensamiento que no voy a poder conseguirlo, la sensacin de soy un fracaso, la idea de que estoy estresada para hacerlo, el pensamiento de que no es un buen momento. T: Vale, te invito a que cierres los ojos para centrarte y te detengas en observar todos los pensamiento y sensaciones que te vienen cuando te miras consumiendo cocana nuevamente despus de muchos das sin hacerlo. P: No me gusta, me viene la sensacin de culpa, me viene unida a muchas cosas. T: Cntrate en esta sensacin que ests teniendo y dime dnde notas la culpa. P: En la zona del cuello. T: Mantente con la culpa all en los hombros y dime si la culpa se pareciese a algo, a qu se parecera? P: Como una gran losa sobre mi espalda. T: Quiero que observes esa losa. Dime es grande o es pequea? P: Es grande, abarca los hombros, el cuello, toda la espalda casi. T: Vale, es una losa grande. Si tuviese un color qu color le pondras? P: Es gris. T: Esa es tu culpa, una losa gris. Mira si puedes observar esa losa en detalle. No hagas nada con ella, nota su peso ah, mrala por arriba., mira como la losa se apoya en tu espalda... Deja que est all contigo y pregntate quin est notando esa losa. Dime quin est teniendo esa sensacin? P: ... Yo? T: Vale, t ests teniendo esa sensacin, ests notndola. P: S. T: Quin ha dicho s y quien se est dando cuenta de que acaba de decir s? P: Yo. T: Vale, si t desaparecieses en este momento, dnde se ira esa sensacin, esa losa? P: A ningn lado, desaparecera. T: Vale, quin es el soporte de esa sensacin? P: Yo.

T: Entonces, quin es ms importante, la losa o t? P: Yo. T: Vale, ahora imagina que la losa que tienes sobre los hombros la puedes coger con tus manos y la pones delante de ti. la tienes? . Ahora, observa la losa ah delante. Imagina que la observas desde arriba., ahora desde abajo., ahora de un lado.. P: No es igual que antes. Parece distinta. Uff, me viene a la cabeza que he sido una tonta. T: Quin est teniendo ese pensamiento? P: Yo. T:Y quin es ms, t o tu pensamiento? P: Yo T:Quin quieres que mande, t o tu pensamiento he sido una tonta, voy a fracasar, estoy estresada y no podr? P: Yo! T: Quin est mandando ahora, tus pensamientos o t? P: Yo. T: Ahora, pregunta a esta parte de ti que dice YO y que sostiene todos los pensamientos y sensaciones que ests teniendo ahora mismo. pregntate si ha dejado de ser importarte tu salud, tu trabajo, tus padres, tus amigos., ha cambiado algo de eso aunque hayas vuelto a consumir? P: No, eso est igual. T: Vale, entonces, pregntate cul es el siguiente paso? Qu quieres hacer hoy? P: Volver a cero, pero es que no s si podr. T: Quin est teniendo el pensamiento de no s si podr? P: Yo. T: Vamos a repetir yo soy A. y estoy teniendo el pensamiento de no s si podr mantenerme a cero. P: Yo soy A. y estoy teniendo el pensamiento de no s si podr mantenerme a cero. T: Qu otros pensamientos ests teniendo? P: Qu har si vuelvo a caer? T: Repite, yo soy ngela y estoy teniendo el pensamiento de qu har si vuelvo a caer. P: Soy yo y estoy teniendo ese pensamiento. T: Ahora, A. con ese pensamiento a tu alrededor, qu quieres hacer nada ms salir de aqu? P: Voy a ir a un bar beber cerveza sin alcohol y no fumar. T: T eliges. Las personas con adicciones suelen tener una larga historia con hacer compromisos y romperlos, de ah el temor a comprometerse. Hay que aclarar que el compromiso con el que se est trabajando no es con un resultado puntual, sino que se trata de un compromiso con una direccin valiosa. En esa direccin, el compromiso es con acciones valiosas y no con el resultado. En otras palabras, el compromiso de dejar de consumir no significa que no pueda haber una recada. Si ocurriere, el compromiso con los valores sera la nica gua para continuar. Por definicin, el futuro no est bajo nuestro control, pero s lo est la eleccin de qu hacer ante los pensamientos y sensaciones que se presentan en cada momento. Por definicin, como cualquier persona, el cliente slo puede elegir actuar en el momento

presente, estando dispuesto al ciento por ciento a la responsabilidad que ello conlleva. Sabr que si retrocede, siempre tendr la oportunidad de volver a elegir. En definitiva, este compromiso significa que el cliente est dispuesto a dejar de consumir drogas porque esa eleccin est en consonancia con sus valores. Si bien, ese compromiso incluye la responsabilidad de elegir retomar el rumbo cuantas veces sean necesarias.

3.7. Conclusin
El objetivo ha sido exponer el abordaje genrico del comportamiento adictivo desde el anlisis funcional-contextual del comportamiento, y que utilizaremos como base para nuestra intervencin. Para ello, se ha descrito, brevemente, el patrn de regulacin de la Evitacin Experiencial Destructiva que encierra el comportamiento adictivo. Tambin, se han descrito las caractersticas fundamentales de la aplicacin de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) en el caso de las adicciones, recogiendo los estudios que muestran la eficacia de ACT en la alteracin de los comportamientos adictivos. La exposicin de los contenidos de ACT se ha efectuado a travs de dilogos que, a modo de ejemplo, ilustraran la aplicacin de las diferentes fases y componentes de ACT.

CAPITULO 4: PROYECTO DE INTERVENCIN EN UN CASO REAL DE DEPENDENCIA A LA COCANA UTILIZANDO LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO CON ELEMENTOS DE FAP Y ACTIVACIN CONDUCTUAL.
4.1. Planteamiento del proyecto de intervencin
Desde un principio, la realizacin de las prcticas en los centros de salud, supuso una oportunidad nica para poder tratar de primera mano con casos de lo que podemos denominar psicologa clnica en adultos, ya que aunque decimos que se interviene o se tratan problemas de drogadiccin, bien es sabido que estos problemas no son ms que una causa, una consecuencia o un aadido de otros problemas o trastornos psicolgicos (ya se les quiera dar una denominacin comn o asignarles una categora diagnstica), tales como cmo depresin, ansiedad, trastorno lmite de la personalidad, problemas de autoestima y

devaluacin de la propia imagen, prdida del trabajo, etc. Por tanto, la realizacin de las prcticas no solo iba a suponer una experiencia para ampliar mis conocimientos acerca de la problemtica de las drogas en la sociedad actual, sino que proporcionara un marco inmejorable en el que poder ver y extraer conclusiones acerca de cules son los problemas psicolgicos actuales y en qu condiciones se dan, adems de proporcionar los mejores ejemplos posibles en los que ver cmo aplicar las terapias de tercera generacin, ya que el asesoramiento y tratamiento se daban en un plano que podemos llamar puramente clnico y psicolgico : en una consulta de centro de salud, de forma individual, con una terapia eminentemente verbal, aplicada en la casi totalidad de casos a una poblacin adulta y con varios problemas y trastornos asociados pero que parecen responder a una misma clase funcional. Es por todo esto por lo que sent la necesidad de no ser una mera espectadora en consulta y participar y debatir en la medida de lo posible acerca de los elementos vistos en terapia. En definitiva, decid aprovechar las oportunidades que ofrecan las prcticas y que, seguramente, de forma individual no iba a encontrarme en mucho tiempo, ya que esta forma de intervenir en psicologa solo se consigue a travs de la superacin de ciertas pruebas como oposiciones de carcter pblico, o en una consulta de psicologa privada. El hecho de que la psicloga supervisora de mis prcticas y compaera en consulta, debido a sus amplios conocimientos de varias ramas y paradigmas en el tratamiento psicolgico, aplicara ACT en algunos de los casos vistos en consulta ayud en gran medida a que me animara a plantearle que en la intervencin tambin podran tenerse en cuenta elementos de otras terapias como La Activacin Conductual o La Psicoterapia Analtico Funcional. La razn fundamental para intentar integrar estos elementos me result viable por dos razones fundamentales: los elementos de las tres terapias eran totalmente compatibles a la hora de ser tenidos en cuenta a la vez (siendo conscientes de que ACT era la terapia sobre la que se asentaba la intervencin), y porque la paciente se poda beneficiar bastante al recibir la terapia de esta forma. Por todo ello, algunos de los casos que ya haba visto en la consulta y a los que se les aplicaba ACT podan resultar idneos para la aplicacin de estos elementos, aunque el caso finalmente escogido fue el de la paciente descrita anteriormente (Captulo 3 referente a la Memoria de Prcticas) , por varios motivos : 1) presentar un alto grado de adherencia a cualquier pauta o tratamiento indicado por la terapeuta, 2) tener una alta capacidad para expresar sentimientos y emociones ,un buen manejo del lenguaje para expresar lo que le pasa o est sintiendo, 3) presentar varios tipos de conductas desadaptativas pero susceptibles de modificar a la vez por pertenecer a una misma clase funcional, por lo que si el tratamiento indicado tenia xito en un aspecto concreto, poda verse reflejado positivamente en varios aspectos de su vida, 4) presentar un alto grado de evitacin experiencial, 5) el hacer explcito su deseo por saber que era realmente lo que ella valoraba en su vida, 6) manifestar que cuando haca cosas (actuaba), se senta mucho mejor que cuando estaba sola con sus pensamientos y emociones, 7) y por ltimo su alto grado de espontaneidad y naturalidad en la consulta, lo que provocaba que en consulta se dieran muchas conductas clnicamente relevantes que podan estar presentes en su ambiente natural.

Estos aspectos hicieron que fuera la paciente elegida para que la terapeuta titular plantease la intervencin con ACT teniendo en cuenta elementos elementos de otras terapias de tercera generacin como son La Psicoterapia Analtico Funcional y la Activacin Conductual.

4.2. Descripcin del caso

La idea de se plante de forma conjunta por ambas terapeutas: si bien era un caso bien conocido por la psicloga titular, se me puso al corriente de toda su historia clnica, por lo que la segunda vez que la paciente lleg a consulta y me encontraba presente, yo ya tena conocimiento de casi todo su historial. La paciente ya haba estado en tratamiento anteriormente, concretamente tres aos atrs, por el mismo problema. Fue un tratamiento largo, ya que en esa ocasin la paciente presentaba un deterioro mayor en muchos aspectos de su vida, y el objetivo prioritario era el cese del consumo. Si bien ste se consigui, al no profundizar en otros aspectos de la vida de la paciente (autoestima, relaciones con familia y amigos,.), el tratamiento tuvo xito a corto y medio plazo pero no se mantuvo ms tiempo. Aunque segua dndose el consumo, la abstinencia de la paciente pasaba a ser un objetivo ms alcanzable por lo que, en esta ocasin, la terapeuta quiso cambiar el estilo de la intervencin y centrarse en lo que realmente le produca un malestar psicolgico continuo. Por todo lo tratado con la paciente, se lleg a la conclusin de que la evitacin del malestar y el intento de control de ciertos pensamientos y sensaciones eran los dos puntos ms problemticos sobre los que se deba trabajar, ya que conforme a ellos se estaban formando hbitos muy desadaptativos y prcticamente todas las reas de la vida de la paciente se estaban viendo afectadas. Por tanto, la terapia tena dos objetivos claros: que la paciente acepte aquellos aspectos de sus experiencia que ha intentado modificar sin xito (pensamientos y sentimientos acerca de su autoimagen, apata, impotencia, ansiedad, etc.); y que logre que estos sentimientos no provoquen una paralizacin total de todas las actividades de su vida y que son importantes realizar para alcanzar algunas de las metas valiosas para ella.

4.3. Sujeto e historia del problema

Mujer, soltera 34 aos, vive con sus padres. Esta paciente presenta un problema de adiccin a diversas sustancias (cannabis, alcohol,...) desde los 13 aos, pero a los 16 tuvo su primer contacto con la cocana y, a partir de entonces, comenz a consumir descontroladamente hasta que se cronific y se convirti en algo patolgico en la vida de la paciente, interfiriendo en las actividades de la vida diaria, asocindose el consumo a la prctica totalidad del ocio. Esta paciente presentaba una malformacin congnita en la que los brazos y piernas, y se encuentran serias dificultades para manipular objetos, lo que ya nos indica el grado de adiccin que debe tener esta chica, ya que para consumir cocana se deben manipular con precisin varios elementos, como son la papelina, mechero, carnet, billete o cartn para esnifar, etc.

La paciente siente que es inferior a los dems por este hecho, y se ha pasado toda su vida intentando agradar a los dems para que no la rechacen, dejndose llevar y adoptando posturas y actitudes extremas que parecan hacerle sentir ms fuerte y definir su carcter. A pesar de todo ello, y exceptuando algunos comentarios despectivos hacia ella de personas desconocidas en fiestas o lugares pblicos que le han hecho sentirse muy mal, la paciente manifiesta que se siente querida por la gente, y aunque a veces se pelee con ellas, sus amigas de toda la vida la apoyan y ella misma reconoce que son un pilar fundamental en la vida. El malestar social, por tanto, est asociado a los sentimientos y sensaciones de inferioridad que asaltan el pensamiento de la paciente, y muchas veces la bloquean y provocan que no se sienta cmoda y no sepa relacionarse con naturalidad; por lo que acude a la droga para escapar de estas sensaciones y relacionarse de una forma que le gusta. Cuando se le pregunt por qu le gustaba relacionarse ms socialmente cuando estaba presente el consumo de cocana, la paciente manifest que era porque as el resto de las personas estn ms pendientes de su propia reaccin ante la droga que de su discapacidad y apariencia fsica. Una vez ms nos hablaba en trminos hipotticos y esquemas mentales, ya que ella tena la sensacin en esos momentos de que su problema pasaba a un segundo plano. Se debe tener en cuenta que la paciente no solo consuma en ambientes de ocio, sino en el ambiente laboral con una compaera, por lo que el consumo estaba bastante generalizado. Otra conducta muy instalada en el da a da de la paciente es comprar de forma compulsiva ropa, complementos, accesorios para su cuarto, todo tipo de cosmticos, accesorios de belleza, cremas para el cuidado de la piel y el cuerpo, etc. La paciente es una chica joven y guapa y porque, adems, se cuida y manifiestando que "le encanta verse bien". Quitando elementos algo obsesivos, este punto de autoestima positiva referente a su apariencia fsica puede suponer un elemento de apoyo y esperanza para el tratamiento. Una vez ms se observa la evitacin experiencial en la paciente, ya que ella misma relata que cuando los sentimientos de culpa por haber consumido le invaden, el irse de compras le hace "despejarse y olvidarlo". Cuando se le pregunta de dnde saca todo el dinero para el consumo de cocana y para comprar ropa, manifiesta que todo se lo da su madre. La relacin que la paciente tiene con su familia merece una atencin especial. Su madre se siente culpable por la malformacin de su hija (todo esto es contado por la paciente porque a lo largo de las sesiones su madre no acude a consulta por temas laborales), pero este sentimiento no tiene ninguna explicacin lgica, ya que durante el embarazo no se di ninguna conducta de riesgo por parte de su progenitora. Aun as se siente mal y, por ello, intenta darle todo lo que tiene, le ha permitido concesiones muy beneficiosas respecto a sus otros dos hermanos, no le ha impuesto reglas claras y cuando la paciente se senta triste y lloraba desconsoladamente quejndose de su mala suerte y de "por qu a ella le ha tenido que tocar ser as," la madre le atenda y se pona a llorar con ella, sintindose muy mal. El padre es un hombre poco carioso y la paciente cree que en ocasiones se ha avergonzado de ella y lo justifica diciendo que "entiende que en ciertos actos le haya resultado duro ver como el resto de los nios eran normales y su hija no". Este es un hecho clave para entender la vida de la paciente, ya que en anteriores sesiones solo hablaba de su padre en trminos positivos y se senta muy feliz cuando su padre le mostraba cario. Se le pregunt si el pensamiento de que su padre se hubiera avergonzado de ella alguna vez estaba basado en hechos concretos o si por lo contrario era una idealizacin suya, a lo que la paciente no supo qu contestar por ms que recordaba. Puede ser que una accin concreta mal

interpretada en su niez, asociando un gesto negativo de su progenitor con su discapacidad, se hubiera hecho cada una idea cada vez ms fuerte y que nunca ms ha sido cuestionada, quizs por miedo o por evitar una verdad dolorosa. Una vez ms lo dicho por la paciente en la consulta nos puede llevar a pensar que en lugar de enfrentarse a la realidad y llevar acciones dirigidas a cosas importantes para su vida y para entender su situacin, la paciente prefiere fusionarse con sus pensamientos e ideas y actuar literalmente a lo que su mente le dicta en cada momento. En cuanto al aspecto sentimental, la paciente describe sus relaciones como un autntico caos, y que solo le han aportado inestabilidad y sufrimiento. Dice estar obsesionada con la idea de que muchas de sus amigas tienen novio y ella no, y ms que nunca relaciona el fracaso en este aspecto con su discapacidad. Tambin manifiesta que cuando mantiene relaciones sexuales se siente muy mal cuando la ven desnuda, no le gustan las caricias y que se detengan mucho en besar su cuerpo, aunque no soporta sentirse utilizada, pero el sexo solo le puede resultar satisfactorio si es rpido y con la luz apagada. Tambin muestra preocupacin por tratamiento mdico de sus dolores articulatorios y problemas intestinales (tiene diagnosticado un trastorno de colon irritable), y muchas veces pone esa excusa o que se siente mal para no mantener relaciones, aunque eso no lo expresa abiertamente por miedo a que piensen que adems de tener una apariencia fsica que evidencia su discapacidad piensen que tiene graves problemas de salud. La paciente manifiesta que le gustara tener pareja para estabilizarse y piensa que, con un apoyo sentimental, sus problemas no seran tan "graves"; pero por otro lado, nos dice que siempre que ha estado con alguien se ha encontrado peor. Aunque parece que la paciente intenta no centrarse demasiado en su desgracia y evita en la medida de lo posible las quejas en su ambiente social (no as con su familia), no se desahoga en el momento adecuado y cuando lo hace es a destiempo y de una forma desproporcionada. Otro problema asociado a esta situacin es la incapacidad total para concentrarse cuando tiene que hacer algo (informa que no ha podido sacarse el carnet de conducir por este motivo). Adems, tiene una gran dificultad para conciliar el sueo, y cuando est nerviosa experimenta un dolor muy fuerte y acusado en el estmago que "no le deja salir de la cama."

4.4. Informacin recogida y anlisis funcional

A partir de la situacin descrita se hipotetiz que todas las conductas problemticas guardan la misma funcin (la evitacin del malestar a corto plazo), por lo que la aplicacin de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (haciendo hincapi en algunos de sus elementos) aparece como la opcin ms acertada. Es decir, existe una topografa conductual muy variada y amplia que nos puede hacer pensar que responde a una misma clase funcional, porque en todas estas conductas se refleja una fusin cognitiva extrema de la paciente respecto a sus sentimientos y pensamientos que la conducen a querer evitar continuamente ciertas actividades y la hacen realizar otras completamente desadaptativas. En la mayora de las ocasiones estas conductas quedan reforzadas positivamente porque se elimina todo el malestar a corto y porque sus circunstancias personales y laborales le permiten seguir llevando ese estilo de vida.

En resumen, el anlisis funcional arroja la siguiente estructura u organizacin funcional del caso: La paciente muestra numerosas conductas desadaptativas en su vida social y laboral, en las que el exceso o radicalidad parecen ser un denominador comn como consumir de forma abusiva, comprar compulsivamente, mantener relaciones sexuales con distintas personas en un corto espacio de tiempo o por lo contrario no tener ningn tipo de relacin en meses, faltas injustificadas al trabajo y continua impuntualidad (es un trabajo relacionado con su discapacidad y en el que su jefa es un amigo de la familia de ah el no despido), reacciones fuertemente emocionales y desproporcionadas ante sucesos o comentarios sin demasiada importancia (labilidad emocional). La paciente es consciente de esta situacin y as lo expresa en la consulta, parece estar fundida completamente con sus pensamientos y a veces no distingue los sentimientos ante determinados hechos de stos, por lo que asocia actos como el consumo y la compra compulsiva a la sensacin de bienestar y alivio cuando logra evitar los pensamientos negativos de ella y del mundo que le rodea, por lo que estas conductas actan tanto como reforzamiento negativo (evitar malestar) como castigo positivo (reprimendas por parte de su entorno, prdida de una red saludable de amigos, inestabilidad en el trabajo). La paciente deber caer en la cuenta entonces de qu es lo que est consiguiendo a corto y a largo plazo con este tipo de conductas, que adquieren el mayor evidenciador negativo en el consumo; y si mostrando los mismos patrones de conducta podr conseguir aspectos valiosos para su vida, adems de ser consciente del punto en el que est y los cambios que tiene que realizar para llegar al estado que ella desea. En este caso, a pesar de que a juicio de la paciente, la conducta problema era el consumo de cocana, se le intenta mostrar que la verdadera problemtica y la funcin que cumplen todas las conductas desadaptativas es la misma: evitar experiencias y sensaciones internas que le resultan muy desagradables y que ella seala como "continuos misiles para su autoestima que hace que no tenga ganas de nada, excepto de estar drogada". Por todo esto, se hipotetiz tambin que la intervencin basada en ACT tendra mayores expectativas de xito si se ve acompaada o apoyada por elementos centrales de otras terapias de tercera generacin como FAP o Activacin Conductual, para as conseguir dar una respuesta ms adecuada y completa a las necesidades y problemtica del caso. La ACT respondera a la necesidad de establecer unos valores claros en la vida del paciente para que guen la terapia y las acciones que se den hacia un objetivo a largo plazo, tambin se debera atender al hecho de la literalidad de pensamientos y hechos, a todo el patrn de evitacin experiencial que muestra, etc. En este punto pareci indicado administrrsele el Formulario De Metas, Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999), con el que poder saber cules son las direcciones valiosas hacia las que la paciente y encaminar su vida. El formato de este instrumento se ha expuso en la memoria de prcticas,y destaca por su facilidad de administracin y claridad.

4.5. Procedimiento
Mi estancia en las prcticas fue de dos meses. En la primera semana ya conoc a esta paciente y vi cmo se aplicaba ACT en sesin. A la siguiente semana volvi a consulta, y fue cuando manifest a la psicloga titular mi deseo tener en cuenta elementos de otras terapias, por lo que ella propuso hacer sesiones ms frecuentes y largas. Por tanto, para el caso se adopt la Terapia de Aceptacin y Compromiso incorporando elementos de Activacin Conductual y Psicoterapia Analtico Conductual, para conseguir un tratamiento radical del tratamiento de evitacin conductual, provocando que la paciente realice en su da a da actividades relevantes de acuerdo con sus objetivos vitales y tomando en cuenta las conductas clnicamente relevantes que se dan en terapia para lograr resultados en el ambiente natural de la paciente. Se sigui una terapia intensiva teniendo en cuenta que se daba en el contexto de la sanidad pblica, con una sesin semanal que poda llegar a alcanzar la hora y media de duracin. La paciente, cmo se ha dicho anteriormente, ya haba estado dos aos antes en tratamiento por el mismo motivo y tambin con la misma terapeuta. Mi inicio de realizacin de las prcticas fue en la tercera sesin, cuando ya se llevaban dos sesiones de tratamiento anteriores con la psicloga titular de este nuevo intento de recuperacin por parte de la paciente. Sin embargo, estuve presente en el tratamiento que se le haca a la paciente por parte de la psicloga en ms sesiones, por lo que finalmente estuve en consulta dos meses y medio, un total de 10 sesiones de tratamiento de una hora aproximada cada una de ellas, que se dieron de forma semanal ininterrumpidamente. Las posteriores sesiones en las que ya no me encontr presente fueron de la misma duracin pero con una semana de descanso entr sesin y sesin, establecindose ya una fase ms de mantenimiento y observacin de resultados de la terapia en la paciente por parte de la psicloga. El curso de estas sesiones se me fue comunicado a travs del telfono, para as saber los resultados obtenidos y reflejarlos en la discusin y conclusiones de este trabajo. Una vez descrito el transcurso temporal de las sesiones, veamos cmo se llevaron a cabo y cmo se aplicaron las fases de ACT en este caso y cmo se integraron elementos de las otras dos terapias. Fases de la Terapia a. Generar una experiencia de desesperanza creativa y observacin de las conductas clnicamente relevantes en terapia. b. Clarificar valores y observacin de las conductas clnicamente relevantes en terapia. c. El control de los eventos privados es el problema y observacin de las conductas clnicamente relevantes en terapia. d. Desliteralizacin o desactivacin de las funciones verbales y observacin de las conductas clnicamente relevantes. e. Separacin del yo contexto y yo contenido y obsevacin de las conductas cnicamente relevantes.

f. Estar abierto a los eventos privados, comprometerse con la direccin elegida y activar conductualmente.

a) Generar una experiencia de desesperanza creativa y observacin de las conductas clnicamente relevantes en terapia
La desesperanza creativa supuso hacer ver a la paciente el costo que la evitacin haba tenido en su vida. La paciente ha reconocido en sesin que en muchas ocasiones sus pensamientos le han impedido hacer cosas importantes o hacerlas de una manera satisfactoria, pero aunque lo reconoca, la psicloga percibi que no era consciente del costo real que le haba supuesto esa lucha contra sus propios pensamientos, y por tratar de evitarlos a toda costa. La paciente manifest que las conductas que ms le servan para evitar pensar eran las de consumir, comprar compulsivamente y ver la tele; pero a su vez estas mismas tenan un efecto rebote que le haca sentir terriblemente culpable, por lo que el disfrute puede decirse que duraba escasos instantes, ni tan siquiera la evitacin a corto plazo resultaba satisfactoria. Fue bastante complicado explicar a la paciente que el tener pensamientos negativos es algo normal, y que dejarlos estar y aprender a vivir con ellos no le hara una persona ms infeliz o ms pesimista, sino simplemente le permitira actuar an tenindolos en la cabeza. Por eso se crea un estado de desesperanza creativa, ya que el cliente es consciente de que no encontrar en la terapia la solucin que busca. La paciente manifest en la consulta que no entenda mucho esa lgica, a lo que la terapeuta le contest que eso significaba algo bueno, porque no era necesario entenderlo para que funcionase, sino que se deba conectar con sus verdaderos pensamientos y desde ah comenzar a actuar, aunque no se entienda demasiado bien la terapia. Aunque esto provoc mucha confusin en la paciente, tambin se mostr motivada porque explicaba que era cierto que haba "hecho de todo" por quitarse esas ideas de la cabeza, pero stas seguan ah y la asaltaban en cualquier momento, y cuando lo hacan se atenda ms a estas ideas que a lo que estaba haciendo, por lo que consegua justo el efecto contrario a lo que buscaba. Este estado de desesperanza unido a una conciencia real de su situacin, estableci el momento ideal para introducir la "metfora de los hoyos", que y debido a la alta capacidad de comprensin verbal que tena la paciente nos pareci la ms adecuada: Metfora: (Los comentarios entre parntesis son aadidos que no se facilitan al paciente). Un hombre camina por un campo de hoyos con los ojos vendados (se trata de poner al cliente en la situacin de que el campo de hoyos es la vida pero no se sabe donde estn los hoyos ,situaciones de dolor, angustia y ansiedad, aunque no queremos caer en ninguno de ellos). Se le provee de una pala (que es el equivalente

a las reglas verbales que la gente utiliza sobre qu hacer si sentimos malestar, por ej no pensar). Vendado y con la pala, el hombre cae en un hoyo y quiere salir de all porque no le gusta y adems, estar all le impide hacer lo que es valioso en su vida. Pero qu puede hacer con la herramienta que tiene?, slo cavar, pero al cavar resulta que consigue hacer el hoyo ms grande, no importa que cabe en distintos sitios del hoyo o de distintas formas. No obstante, a veces tales acciones, sirven para salir del hoyo (valen a corto plazo), pero vuelves a caer en otro. El problema no es la herramienta, el problema es que slo sabe cavar, quitar tierra (eliminar lo que molesta, hacer lo que sea para reducir el dolor), y paradjicamente lo nico que consigue es hacer el hoyo ms grande. Se har explcito que l, y slo l, sabr cuando est cavando, lo notar en su corazn, en sus entraas (el terapeuta puede colocar sus manos en el abdomen). Slo aprender otras formas que no sean cavar desde un conocimiento profundo del sentimiento que le produce cavar. Por eso no se pueden proporcionar en ese momento las frmulas que el cliente solicita para aliviar su dolor, de hacerlo slo las usara para cavar. Desde este momento, durante la terapia el terapeuta indicar al paciente cada situacin en la que est cavando. De todas las metforas que se utilizaron sta fue la que ms impacto caus en la paciente, ya que era la primera vez que escuchaba que para sentirse bien no hay que dejar de sentirse mal, que para tratar sus problemas no hay que intentar cambiarlos sino intentar reconocerlos y en ocasiones aceptarlos tal cual son, porque quizs ese es el problema, que la no aceptacin de los pensamientos le conduce a fusionarse con ellos e intentar realizar actividades para librarse de ellos porque le resultan demasiado molestos. En esta fase se observaron conductas clnicamente relevantes tipo 1, y que apareceran en ms ocasiones a lo largo de la terapia. Las dos ms frecuentes en esta fase fueron las de no parar de hablar y verbalizar lo que siente, y no dar espacio para el silencio y para escuchar realmente lo que le est explicando la psicloga; y tambin la evitacin de un contacto ocular con las terapeutas, en el que se baja la mirada o se toca el pelo para evitarlo.

b) Clarificar valores y observacin de las conductas clnicamente relevantes en terapia

Cmo se ha dicho anteriormente, los valores son el corazn de la terapia en ACT. Que la paciente entendiera cada una de las fases de la terapia pero que fuera incapaz de identificar aquellos valores hacia los que encaminar los pasos de su vida, no hubiera tenido ningn sentido. Sin embargo no fue as, ya que gracias a la previa administracin de el Formulario De Metas, Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999), y tras plantersele preguntas del tipo: "si no hubieras tenido ese miedo, qu estaras haciendo "; se pudieron sacar algunas direcciones valiosas hacia las que quera encaminar su vida. Lo que entra ms dificultad fue identificar sus propios valores, como algo independiente a lo que desease su familia, a lo que sus amigos esperasen de ella, en definitiva, saber lo que ella quera, sin evaluar si era lo correcto o no por parte de los dems. Las direcciones que ms claramente se identificaron como valiosas fueron: ser una mejor hija y dar ms cario a su familia, encontrar un buen trabajo con el que ganar independencia y sentirse autosuficiente, lograr encontrar una pareja que le aporte cosas positivas y con la que lograr una verdadera intimidad; y poder relacionarse con la gente mostrndose tal como es, sin estar

"adulterada", porque ella misma reconoce que as muestra una versin de s misma que s encaja y tiene que ver con su realidad. Para poner en claro este hecho a la paciente se le relat "La metfora del tren", en la que se haca entender que aunque ella tena un destino de llegada, quizs el tren se estuviese desviando y haciendo paradas, por lo que el camino que est haciendo el tren no es el adecuado para llegar a ese destino. Tambin se le podr presentar "la Metfora del Jardn", expuesta en el anterior captulo de prcticas, para hacerle entender que si, por ejemplo, lo que valora es lograr la independencia econmica, la nica manera de conseguirlo es trabajando todos los das, dedicndose a ello como se dedica uno a cuidar de un jardn, con las plantas buenas y malas, y plantando semillas que quizs nunca florezcan, pero siempre pueden hacerlo otras si se vuelve a trabajar duro y se dedica a ello con esmero y constancia. En esta fase de la terapia encontramos numerosas conductas clnicas tipo 1, ya que la paciente a veces se muestra ms confundida, pero tambin con reacciones ms espontneas. Conductas de este tipo, por ejemplo, fueron las de llegar tarde a consulta o manifestar que le gustara terminar antes porque "tiene cosas que hacer". Cuando se le preguntaba por esto ltimo, explicaba que tena que ir a comprar una crema o pedir cita para el mdico, asuntos que podan resolverse en cualquier otro momento pero a la paciente le inquietaban mucho, indicando este hecho la fusin cognitiva de la paciente con sus pensamientos o emociones, y que no le dejaban terminar lo que estaba haciendo o le impedan concentrarse en el presente; todo esto provocaba no rendir en su trabajo o no disfrutar de una actividad de ocio. Otras conductas de este tipo fueron el dar excesivos rodeos para decir algo, no siendo clara y directa en sus afirmaciones, o cuando lo lograba serlo de forma algo agresiva (falta de asertividad).

c) El control de los eventos privados es el problema y observacin de las conductas clnicamente relevantes en terapia
El control de los eventos privados se defini como el aspecto que ms incomodidad provocaba en la paciente, ya que con la finalidad de eliminar sentimientos de angustia, tristeza o culpa, lo nico que haca era centrarse en ellos, sobretodo con el sentimiento de culpa, que la dejaba totalmente paralizada e incapaz de no hablar de otra cosa que no fuera lo que estaba pensando, pareca verbalizar continuamente en voz alta lo que se le pasaba por la mente. Se intent hacerle entender que los sentimientos no son el problema, sino lo que hace para tratar de quitarlos. Para ello, result bsico que la paciente sepa diferenciar entre lo que es susceptible de cambio y lo que no, y la aparicin de determinados pensamientos y sentimientos pertenece al segundo grupo. Para ello se utilizaron diversas metforas, entre ellas la "metfora del polgrafo" (ver Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002 ) :

"Imagina que estas conectado a una mquina que indica tu nivel de ansiedad. Supn que cuando la ansiedad llega a un punto x, entonces la mquina activa una pistola que apunta directamente a tu cabeza. En esa situacin, te pido que hagas todo lo que est en tu poder para no ponerte nervioso, ni un pice. Qu crees que ocurrira?......". La respuesta del paciente debe ser "no durara ni un minuto". Se le indica entonces que l tiene una mquina an ms poderosa para detectar su ansiedad (su sistema verbal), de forma que esa es la paradoja o la trampa de las acciones para controlar ciertas cosas, que no otras. La paciente inform un incremento de angustia ante esta metfora, ya que deca que se senta as de angustiada en ocasiones, y si no iba a ser capaz de eliminar esos pensamientos qu iba a hacer. Fu cuando ms disconformidad mostr, ya que aparecieron algunas acciones y expresiones de duda y negatividad acerca de lo que iba a conseguir con la terapia. Algunas expresiones fueron consideradas conductas clnicamente relevantes tipo 1 que reflejaban su fusin cognitiva su fusin cognitiva, pero fue en esta misma fase cuando empezaron a darse conductas clnicamente relevantes tipo 2, ya que despus aparecieron conductas de contacto visual y escucha activa, dejando tiempo para el silencio y la reflexin, sin mostrar inquietud y nerviosismo. Estas conductas fueron reforzadas positivamente por el terapeuta en todo momento. A la paciente se le present el "ejercicio de Reflejo Rotuliano", en el que se le peda que controlara la respuesta refleja de la misma forma que intentaba controlar sus pensamientos. Este ejercicio aport claridad al estado de confusin de la paciente.

d) Desliteralizacin o desactivacin de las funciones verbales y observacin de las conductas clnicamente relevantes
Uno de los objetivos ms claros de ACT es que la paciente deje de comportarse de manera literal a lo que su pensamiento le deca, y era justo lo que le impeda hacer cosas en direccin a lo que realmente deseaba. Para ello era conveniente desactivar la funcin que el lenguaje tena e intentar que fuera consciente de que todo lo que haca estaba siendo evaluado continuamente por su mente, lo que le impeda mostrarse natural y relajada. Para cambiar la funcin que tena el lenguaje para la paciente, se expuso el ejercicio de repetir muchas veces la misma palabra. Tras repetir muchas veces la misma palabra, la paciente empieza a escuchar solo sonidos y no significados, el lenguaje parece dejar de mandarle mensajes acusatorios o evaluadores. Otro de los ejercicios fue el sacar la mente a paseo: "Se suele empezar preguntando al cliente cuntas personas hay en la habitacin. Generalmente, el cliente responde que 2. Entonces el terapeuta le dice que no, que en la habitacin hay 4 personas: "yo, t, tu mente y mi mente". Se propone al paciente que primeramente el terapeuta va a hacer de la mente del cliente. Despus el paciente har de mente del terapeuta y, por ltimo, cada uno de los dos ir slo dndose cuenta de que existe una mente que nos est hablando continuamente. La nica regla del ejercicio es

sta: El que haga de persona nunca puede discutir con la mente, le diga la mente lo que le diga. Se sale, pues, a dar una vuelta por la calle. El terapeuta va detrs del cliente y le va diciendo los pensamientos habituales que tiene el paciente, intentando decirle justamente los que ms le duelen. Es importante que el cliente no entre a discutir con la mente (el terapeuta). Si lo hace, el terapeuta le recuerda la regla: "Nunca debes discutir o hablar con tu mente". El objetivo es que el paciente se comporte conforme a sus objetivos, independientemente de lo que t (mente) le digas. Despus se cambian roles: Generalmente a los clientes no se les suelen ocurrir muchas cosas como mentes. Por ltimo se separan 5 minutos y, cada uno por separado, va notando que tiene una mente que le habla, que le critica, que le amenaza, que le evala, que predice lo que va a ocurrir, etc..." La terapeuta intent que estos ejercicios no fuesen como instrucciones a seguir respecto a que se debe hacer, sino que los ejercicios supusieran el disparadero de salida para que la paciente fuese consciente de lo que le pasaba y a partir de ah actuar de forma conveniente. En esta fase de la terapia se observaron conductas clnicamente relevantes tipo 2 y tipo 3. La paciente estaba centrada en las sesiones y no manifestaba que deba de hacer cosas, se rebaj la inquietud an estando enferma un par de das, ya que la paciente podr haber optado por sugerir que las sesiones fuesen ms cortas o irse antes y no lo hizo. Lo ms significativo es que la paciente fue consciente de este hecho y as lo manifest en la consulta, ya que deca que el no querer evitar estar en consulta y asumir que tiene que estar en ella, le ayud a centrarse en la situacin y notaba que estaba sacando partido de ella ( Conducta clnicamente relevante tipo 3).

e) Separacin del yo contexto y yo contenido y obsevacin de las conductas cnicamente relevantes

La paciente manifest en muchos momentos de la terapia que a lo largo de su vida se haba sentido de formas muy distintas y extremas, lo que le haca dudar de quin era realmente, de cul era "su verdadera personalidad". Inconscientemente, la paciente penalizaba la forma de ser que le haba hecho sufrir, la persona que se haba sentido mal, insegura, perdida; y le intentaba dar ms credibilidad a la persona capaz, optimista, estable y segura de s misma. Para hacerle comprender que todas esas reacciones y formas de comportarse reflejaban una parte de ella misma, pero en la que una parte se mostraba siempre constante y observando sus propios sentimientos y pensamientos, se le expuso "la metfora del ajedrez", en la que se le explica a la paciente que en un tablero existen fichas blancas y negras (malas o buenas), pero que todas ellas son necesarias para jugar la partida. Con esto se le quiere hacer entender a la paciente que a lo largo de su vida han existido muchas versiones de s misma y ha tenido pensamientos y sensaciones muy distintas, pero ha habido una parte que siempre se ha mantenido constante y ha sido observadora de estos pensamientos, sensaciones, etc. Tambin se le expuso "la metfora del puzle", para hacerle

entender que sin todas esas versiones de ella misma no podra existir una versin real y completa, que todas las partes son necesarias.

"La metfora del puzle": "Se compara a la persona con un puzzle en el que hay muchas piezas, algunas de un color que no gusta al cliente y, por tanto que intenta alejar, no usar. Lo cierto, sin embargo, es que sin esas piezas el puzzle est incompleto, no se puede terminar y, posiblemente, el color de las mismas cobre un buen matiz en el conjunto del puzzle, eso es algo que nunca se sabr hasta que no se complete el puzzle. Lo que s es seguro es que una vez encajado el puzzle, las piezas perdern ya tal carcter de pieza al no poder ser contempladas sino dentro de una estructura mayor que las supera (puzzle). En definitiva, quitar las piezas del puzzle que nos molestan no es la solucin. Las sesiones y la vida no funcionan como una suerte de ciruga esttica que logra arrancar lo que no nos gusta." Esta fue una fase en la que no se observaron conductas clnicamente relevantes de especial atencin o novedosas, pero si se podan constatar que las conductas clnicamente relevantes tipo 1 que aparecan en terapia ya apenas se daban, habindose sustituido por otras y que podramos considerar "conductas clnicamente relevantes tipo 2",como por ejemplo el aumento de los silencios y la escucha activa, o el llegar puntual a la consulta y el no mostrar inquietud por irse, sta ltima precisamente fue reseada por la paciente como una "conducta clnicamente relevante tipo 3", ya que ella misma haba notado los resultados de su aparicin fuera de consulta.

f) Estar abierto a los eventos privados, comprometerse con la direccin elegida y activar conductualmente
Fue en este momento de la terapia en el que se decidi introducir elementos de la Activacin Conductual. Todas las fases anteriormente descritas haban estado dedicadas a que la paciente aceptara determinados estados emocionales y pensamientos, para poder caminar hacia los valores importantes an estando con el malestar. Para ejemplificar este hecho, se introdujo el ejercicio la "Metfora del nio en el dique", y que se describe a continuacin: "Un muchacho se halla frente a un dique y observa que hay un agujero por el cual se sale el agua. No quiere que salga agua y entonces coloca un dedo en el agujero con lo que el agua queda "controlada". Al rato, observa otro agujero por el que nuevamente sale agua y hace la misma operacin con otro dedo de la mano. Ms tarde sale otro agujero y usa otro dedo de la mano. Luego otro agujero que controla ahora con un dedo del pie. Claro, luego ha de usa la nariz para tapar otro agujero, luego no quedan dedos y ha de colocar otras partes del cuerpo en los agujeros. Es decir, consigue evitar que el agua fluya, pero cmo est, cul es su posicin?, realmente est atrapado en el dique y ah no

puede hacer ms que eso, no puede hacer otras cosas importantes en su vida. Ese es el costo al "no querer ver como el agua corre" (no querer ver y notar su ansiedad, sus sentimientos, sus recuerdos.). Y ah cul es el costo, cul su eleccin" La paciente entendi que era mucho ms fcil y adaptativo caminar por la vida aceptando y dejando estar ciertas sensaciones, que luchar contra ellas. Este fue el momento elegido para empezar a plantear a la paciente que conductas concretas deba empezar a emprender para conseguir lo valioso en su vida. La primera actividad reforzante y adems funcional que podra llevar a cabo la paciente sera la de empezar a quedar con sus amigas de la infancia, que no consumen y que siempre la han apoyado, pero ella se alej de ellas porque no poda consumir cuando estaban juntas. Otra actividad muy importante es que vaya al trabajo puntualmente, se sienta como se sienta de mal (exceptuando ya si es un problema de salud justificable ), que no busque excusas de no voy a ser capaz, hoy me siento totalmente hundida, no he dormido bien, etc.; sino que vaya y desempee su trabajo, que sepa lo que es una rutina y una obligacin diaria. Debe ser un contrato firme entre el terapeuta y ella, en la que la paciente si est motivada con lo que ha visto en terapia y ha entendido porque debe hacerlo, lo har ,ya que la paciente no quiere quedar mal con el terapeuta y por eso lo har de primeras, pero poco a poco ser ella la que se dar cuenta de todos los beneficios que le est reportando llevar a cabo esas conductas. Los pensamientos negativos estarn ah, pero la paciente se dar cuenta que sus pensamientos son demasiado catastrficos si los comparas con lo que realmente est haciendo. Otras actividades seran el andar o hacer algo de deporte con msica (dice que le relaja mucho), todos los das, el apuntarse a actividades que le sean agradables pero que no tengan que ver con el ocio al que est acostumbrada, por ejemplo ir al cine que siempre le ha gustado mucho pero lleva mucho tiempo sin ir, a la filmoteca, a un centro de lectura, todas ellas actividades que son agradables para ella, la mantendrn ocupada, y donde adems podr conocer gente nueva que no est relacionada con el ambiente tan nocivo en el que ella se mueve. A la paciente le encanta viajar, pero manifest en la consulta que no tenia medios econmicos para hacer los viajes que ella quera, y que, en ocasiones, sus amigas se haban ido pero ella no haba podido. Se habl reflexion en la consulta que con todo el dinero que destinaba al consumo, tanto de cocana como alcohol y tabaco, podra llegar a una cantidad sustanciosa, adems de poder restringir algunas compras que no eran para nada necesarias cuando ya tena el armario lleno .Entonces, la paciente se propuso planear un viaje a Praga con sus amigas para un mes ms tarde, que coincidan con sus vacaciones, y se mostr bastante ilusionada. El planteamiento de estas actividades no se hizo conforme a cmo se fuese sintiendo la paciente, sino que la paciente se comprometi a ir realizndolas, progresivamente sintiese lo que sintiese, para ver luego "qu es lo que pasa". No esperaba estar realmente motivada para hacer esas actividades, sino que estaba dispuesta a realizarlas an sintindose con malestar porque todas ellas tenan un sentido, que era el de ponerle en la dimensin de conseguir lo realmente valioso para ella.

4.6. Discusin
La paciente expresaba tras estas primeras sesiones que se senta segura de que haba conectado con el verdadero malestar de su vida (evitar todo lo que le desagrada lo que le supone un coste muy alto en reas relevantes de su vida), deca saber cules eran los valores a los que quera dirigir la terapia y sus logros en ella(ser una mejor hija, no perder a los amigos de siempre, poderse valer por s misma e intentar buscar a alguien que sentimentalmente la apoyara y no le hiciera dao, dndose a respetar y sabiendo decir no). Por todo lo tratado en la consulta, pudimos llegar a pensar que la paciente mejor significativamente su actitud al menos en la terapia, y que la activacin conductual le estaba dando un mayor resultado para poder realizar sus actividades, que renda ms en ellas ya que aceptaba sus sensaciones y las dejaba estar, y adems comenz a realizar actividades que le resultaban beneficiosas y funcionales para ella. La activacin conductual fue la parte de la terapia que obtuvo cambios ms profundos en la vida de la paciente, ya que ella misma comentaba en las sesiones ya de seguimiento, que el ir a trabajar se sintiese como se sintiese, el quedar con amigas, arreglarse, vestirse y salir a la calle, le proporcionaba la sensacin de tener el control sobre su propia vida, que poda decidir qu hacer, que el hacer cosas como los dems le haca sentir menos extraa, y que ya era capaz de diferenciar cuando no se relacionaba con los dems por causas justificadas o comprensibles, a cuando no se relacionaba por miedo o temor, porqu su mente no la dejaba hacerlo. Problabemente, que la paciente, que la paciente pudiera activarse conductualmente fue gracias a un trabajo previo de ACT que consigui romper la literalidad del lenguaje y la fusin cognitiva de la paciente. La paciente ya no tomaba ningn tipo de medicacin ( anteriormente haba sido tratada con fluoxetina), por lo que a la vista de los resultados que se iban obteniendo y de los que la paciente era consciente e informaba en consulta, la terapia psicolgica podr aparecer como la responsable de los cambios de la paciente.

4.7. Conclusiones
Por ltimo es preciso sealar que falt tiempo para seguir el curso de su progreso, pero el haber establecido unos valores claros a los que dirigirse daba un buen pronstico a las acciones que la paciente iba a hacer de ah en adelante, adems, las conductas clnicamente relevantes observadas en conducta sirvieron, probablemente para generalizar algunos logros en la vida real, segn lo manifestado por ella misma para generalizar algunos logros a la vida real segn lo manifestado por la paciente. Toda esta intervencin pareci tener xito, pero si nos preguntamos si a largo plazo volver a consumir, deberamos decir que si en est ocasin se le proporciona un tratamiento mdico y psicolgico completo, no reduccionista en ninguna de sus competencias; la paciente puede presentar

un buen pronstico de abandono del consumo, ya que consume cuando se siente mal, pero cuando se siente bien lo hace slo dejndose llevar por las circunstancias. El intentar, por tanto, que la paciente sepa lo que quiera en la vida e intente ser respetada en el trabajo, por sus familiares amigos, etc.; le llevar a sentirse mejor, y si tambin se fomentan aspectos de la terapia asociados al no consumo como "el saber decir no", el evitar ambientes, el fomento de la asertividad etc.; se podra mantener la abstinencia en un amplio abanico de de circunstancia.