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1 El mtodo clnico, los psicoanalistas y la institucin Publicado en la revista n004 Autor: Jimnez, Juan Pablo Resumen: El autor sostiene

la tesis general de que el mtodo psicoanaltico clnico ha sido idealizado desde los tiempos de Freud. Plantea que las relaciones entre investigacin del inconsciente del paciente en sesin, cambio teraputico y teora en psicoanlisis no son tan estrechas como habitualmente se piensa. Evidencias clnicas y de investigacin emprica apuntan a que hay adems otros factores que influyen en el cambio, como, por ejemplo, la calidad afectiva y de trabajo del vnculo analista paciente. Por su parte, la situacin analtica como fuente exclusiva de conocimiento clnico tambin es insuficiente para dar cuenta de todos los aspectos tericos y prcticos del psicoanlisis. Los analistas tienen en el divn una muestra nfima de la totalidad de la poblacin que busca tratamiento. Se dan as condiciones de sesgo en el muestreo que determinan lo que en psiquiatra se ha descrito como la "ilusin del clnico", cuyas consecuencias para la construccin de teora en psicoanlisis se discuten. Finalmente, se ofrecen algunas sugerencias de modificacin en la formacin psicoanaltica y en la orientacin general de las instituciones analticas que buscan corregir el aislamiento profesional e institucional a que ha conducido la aplicacin idealizada del mtodo psicoanaltico clnico. La clnica y el mtodo psicoanaltico En griego, klinik, era el nombre que se daba a la prctica mdica junto a la cama (klin) del enfermo. El diccionario Merriam Webster de lengua inglesa agrega que "clnico" es todo aquello que involucra observacin directa del paciente, lo que es diagnosticable o est basado en esa observacin. En concordancia con esta analoga mdica, el paciente psicoanaltico yace "reclinado" en el divn y la clnica psicoanaltica es la actividad prctica que se desarrolla en la sesin, adems del conjunto de conocimientos tericos que se basan en la observacin o "escucha" del paciente en sesin. Un amplio consenso sustenta la afirmacin de que los conocimientos psicoanalticos surgen de la llamada situacin psicoanaltica y desde ah hay que entender la definicin que Freud di en 1923 en el artculo de Enciclopedia: "Psicoanlisis es el nombre: 1 De un procedimiento para la investigacin de procesos anmicos apenas accesibles de otro modo. 2 De un mtodo de tratamiento de trastornos neurticos que se funda en esta investigacin y 3 de una serie de conocimientos psicolgicos logrados por tal va que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina cientfica" (1923a GW, p.211; la traduccin es ma). Entonces, y segn esta definicin, todo conocimiento psicoanaltico hunde sus races en la clnica. Aunque a lo largo del siglo el psicoanlisis ha crecido hasta ser mucho ms que solamente un mtodo de tratamiento, ste en palabras de Freud, "nunca ha abandonado su patria de origen, y en cuanto a su profundizacin y ulterior desarrollo sigue dependiendo del trato con enfermos" (1933a AE, p.140; la cursiva es ma). Esta afirmacin nos provee el punto de partida para cualquier discusin sobre la evolucin de la clnica psicoanaltica posterior a Freud.

2 Es fcil ver que en la definicin dada por Freud se establece un encadenamiento triangular estrecho entre el procedimiento interpretativo, psicoanlisis como hermenutica, el mtodo de tratamiento, psicoanlisis como teraputica y la serie de conocimientos psicolgicos (y psicopatolgicos) psicoanlisis como ciencia. En este tringulo, la hermenutica conduce a la teraputica y ambas a la teora; a su vez, la teora se constituye en teora de la tcnica la que, en una suerte de circularidad, codetermina, ahora como heurstica, a la hermenutica y a la terapetica. Toda la discusin posterior a Freud sobre la validez del mtodo psicoanaltico como mtodo clnico, se relaciona con el grado de rigidez o laxitud que se atribuya a este encadenamiento. En este sentido, un aspecto importante de la llamada crisis del psicoanlisis se relaciona con las crecientes objeciones que, desde dentro y fuera del movimiento analtico, han salido al paso de la validacin del mtodo psicoanaltico, segn lo defini Freud, como la nica fuente de referencia para la prctica clnica. En este punto, y desde el principio, quisiera dejar establecida mi opinin diciendo que la relacin entre mtodo interpretativo, teraputica y ciencia psicolgica es mucho ms compleja de lo que Freud crey. Pienso que, efectivamente, tanto el cambio teraputico como la construccin de la teora se nutren de otras fuentes que no aparecen explcitadas en el modelo de tres eslabones descrito. En breve, afirmo que la tcnica es mucho ms que la aplicacin de la teora y, al revs, la teora se nutre de otras fuentes, que van ms all de la clnica. Ms an, creo que en la misma obra de Freud es posible mostrar que la frmula de la enciclopedia es demasiado esquemtica y deja fuera otros factores que influyen en la praxis del cambio teraputico y en la construccin de la teora analtica. La tesis general que sustentar en este trabajo es que el mtodo psicoanaltico ha sufrido a lo largo del siglo un proceso de idealizacin, proceso que empez con el mismo Freud. En los ltimos 30 aos esta idealizacin ha hecho crisis y ha sido progresivamente reemplazada por una cierta perplejidad, lo que llev hace un tiempo a Robert Wallerstein (1988, 1990) a preguntarse si haba uno o muchos psicoanlisis y si exista o no un terreno comn (un common ground) que unificara las distintas orientaciones y corrientes tericas y tcnicas que forman escuelas de pensamiento en el psicoanlisis de fin de siglo. A mi entender, existe un claro hilo conductor que une el mtodo psicoanaltico clnico idealizado con un tipo de prctica solipsista, con instituciones aisladas del medio intelectual y cultural, y un tipo de identidad psicoanaltica defensiva que se educa durante la formacin psicoanaltica y se mantiene posteriormente con la pertenencia a la institucin y por el ejercicio del poder poltico dentro de ella. Veo la tarea de nuestra generacin en corregir esta desviacin que empez con el mismo Freud, aun cuando en los comienzos del psicoanlisis sta era casi imperceptible. Despus de cien aos, sin embargo, el ngulo de desviacin ha formado una ancha brecha que se ha expresado de mltiples maneras bajo el tpico de "crisis del psicoanlisis". En lo que sigue intentar algunas observaciones sobre la articulacin de los tres eslabones, buscando sacar al primer plano algo de aquello que la idealizacin del mtodo clnico psicoanaltico ha tendido a dejar sistemticamente fuera. Terminar sugiriendo que, a finales de siglo, los psicoanalistas deberamos incorporar ciertas correcciones en el mtodo clnico, en

3 algunos aspectos de la formacin psicoanaltica y en la orientacin general de nuestras instituciones, a fin de utilizar al mximo las potencialidades del psicoanalisis clnico y, de paso, salir de la crisis en que pareciera haber consenso sobre ello, se encuentra sumido. Pero, antes de proseguir, es necesario clarificar por qu digo que el mtodo psicoanaltico ha sido idealizado como la nica fuente de informacin terica y tcnica. Freud tena la firme conviccin de que la observacin clnica sola tena la suficiente confiabilidad y validez para fundamentar el edificio terico-tcnico psicoanaltico1. Para Freud, el psicoanlisis comparta con la fsica y la qumica2el carcter de ciencia natural. En 1980, 40 aos despus del la muerte de Freud, Charles Brenner afirm lo mismo: "Las teoras psicoanalticas dependen de los datos de observacin que derivan de la aplicacin del mtodo psicoanaltico. Estos datos no son accesibles de ninguna otra manera que no sea por la aplicacin del mtodo. Eran esencialmente desconocidos antes de que Freud desarrollara el mtodo analtico y an lo seran sin l. ... Quisiera enfatizar que aun cuando los datos del psicoanlisis son diferentes de los datos de cualquiera otra ciencia natural, su mtodo es el mismo: observacin y acumulacin de datos por el mejor mtodo disponible que ha sido diseado para tal propsito." (Brenner, 1980, pp.206-207). Hay que aclarar que Brenner escribi lo anterior ms de una dcada despus de que toda una plyade de ilustres discpulos de David Rapaport, entre otros, Robert Holt, Merton Gill, George Klein, Roy Shafer y Donald Spence, mostraran la imposibilidad de homologar el psicoanlisis con las ciencias naturales (vase Thom y Kchele 1989, p. 18s) y propusieran profundos cambios conceptuales, algunos la renuncia a la pretensin cientfico natural y otros hasta el abandono de la metapsicologa. La crisis de la teora que sigui a la muerte de David Rapaport condujo al colorido panorama terico del psicoanlisis norteamericano actual, que incluye desde corrientes hermeneuticistas, narrativistas e intersubjetivistas que acercan al psicoanlisis a las ciencias humanas hasta corrientes empiricistas y experimentalistas, que lo aproximan a las ciencias sociales y a las cciencias cognitivas y neurociencias. As, el panorama de la epistemologa clnica del psicoanlisis de fin de siglo es complejo y fluido, y no podra haber sido mejor resumido que en el ttulo del libro de Carlo Strenger (1991): "Entre la Hermenutica y la Ciencia". LA RELACIN ENTRE INTERPRETACIN Y CAMBIO: LA TESIS DEL JUNKTIM Pero volvamos al hilo central que me he propuesto en este trabajo examinando la articulacin entre los dos primeros eslabones, es decir, la relacin entre la investigacin del inconsciente en la sesin a travs de la interpretacin que busca el insight, y la curacin. En palabras de Freud, "en psicoanlisis existi desde el comienzo mismo una yunta [Junktim] entre curar e investigar; el conocimiento aportaba el xito (teraputico), y no era posible tratar de enterarse de algo nuevo, ni se ganaba un esclarecimiento sin vivenciar su benfico efecto. Nuestro procedimiento analtico es el nico en que se conserva esta preciosa conjuncin. Slo cuando cultivamos la cura analtica de almas ahondamos en la inteleccin de la vida anmica del ser humano, cuyos destellos acabbamos de entrever. Esta perspectiva de ganancia cientfica fue el rasgo ms preclaro y promisorio del trabajo analtico." (Freud 1927a AE, p.240; la traduccin es ma).

4 Esta "preciosa conjuncin", que para Freud era preclara y promisoria, es precisamente el flanco que Grnbaum (1984) eligi para sus agudas crticas. Ciertamente, la llamada, por Thom y Kchele (1989), tesis del junktim3, es compleja desde el punto de vista epistemolgico y no es ste el momento de ahondar en ella. En esta cita slo me interesa destacar la relacin biunvoca entre autoconocimiento y cambio, el nfasis puesto en el trabajo de logro de insight, esto es, en el trabajo interpretativo, donde las condiciones relativas al vnculo interpersonal, es decir, la relacin emocional y de trabajo entre analista y paciente, parecieran no tener el mismo estatuto epistemolgico cuando se trata de la "cura analtica de almas", esto es, del cambio teraputico.

Por cierto, sera injusto afirmar que Freud no consider los aspectos del vnculo entre paciente y analista en su concepcin de la cura. Baste recordar que en una de sus recomendaciones sobre tcnica, en 1913, responda as a la pregunta de cundo empezar con el trabajo interpretativo: "Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia eficaz, un rapport en toda regla con nosotros. La primera meta del tratamiento est en ligarlo a la cura y a la persona del mdico" (Freud 1913c, SA, p.199; la traduccin es ma). Segn Freud, esto ltimo se ver malogrado si desde el principio no adoptamos una actitud emptica, nica capaz de promover el attachement (la palabra es de Freud) del paciente al analista. Con todo, el vnculo emptico y amoroso es para Freud una condicin extrnseca a la cura. La "inevitable influencia sugestiva" del analista se restringe a la superacin de las resistencias del paciente (Freud 1923a). Freud nunca le asign un valor per se de cambio a este vnculo. Al contrario, en la obra de Freud, el insight est siempre presente en la fundamentacin terica (metapsicolgica) del proceso psicoanaltico y de la cura, y es definido como la condicin necesaria para el cambio4. La idea de que hay que buscar el insight y que la curacin vendr por aadidura, aunque esquemtica, resume bien el ncleo de la epistemologa del cambio teraputico en Freud. Diversas razones parecen explicar este nfasis en el insight y la interpretacin. Por ejemplo, el fundador del psicoanlisis descubri tempranamente que el furor curandi, es decir, un tipo de inters excesivo, ansioso, en la mejora del paciente, se opone a la cura. Sobre esto no hay dudas. Sin embargo, la razn fundamental parece estar en la bsqueda de una fundamentacin del mtodo psicoanaltico que conjurara el fantasma de la sugestin, que lo apartara definitivamente de la hipnosis y que lo acercara al ideal de las ciencias naturales. Por las razones que fuera, se impuso una tcnica de tratamiento que dio al logro del insight, a travs de la interpretacin, y especficamente de la interpretacin transferencial (pinsese en el xito del trabajo de Strachey sobre los factores mutativos), un estatus nico. Pero, una tcnica as definida necesita determinar sus indicaciones. Cobr importancia el tema de la analizabilidad, que lleg a su culminacin con los planteamientos de Elizabeth Zetzel, por todos conocidos. Sus ideas, de finales de los aos cincuenta, marcan el punto de mayor restriccin del rango de aplicabilidad del mtodo psicoanaltico. A pesar de lo anterior, y en contraposicin con ello, hay una consistente evidencia histrica que indica que el fundador del psicoanlisis tena una compresin pluralista de la tcnica y que

5 aplicaba un amplio espectro de medios teraputicos, segn la cual l fue el primero en modificar su tcnica de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. Esto significa que el Freud de los escritos tcnicos no es el mismo de su propia prctica. De ser as, estamos frente a una innegable tensin, la que, por lo dems, estimo es aplicable a todos los psicoanalistas, quienes, en nuestra prctica, frecuentemente hacemos cosas diferentes de las que oficialmente estamos dispuestos a reconocer. Que se me entienda bien: No me refiero a iatrogenias o a fallas ticas; pienso ms bien en todas aquellas modificaciones tcnicas cotidianas que se revelan como necesarias desde el punto de vista teraputico, pero que son rpidamente criticadas por nuestro supery analtico (Figuera 1994), representante de la institucin y de la tcnica interiorizada durante nuestra formacin como la "nica aceptable". Esta escisin entre prctica idealizada y prctica real, ms que una crtica, es una constatacin que necesita ser tomada muy en serio, por las importantes repercusiones que tiene sobre la concepcin habitual de los procesos de construccin de teora en psicoanlisis. En este sentido, el ttulo del clsico trabajo de Glover de los aos treinta, "el efecto teraputico de la interpretacin inexacta", habla por s solo. La tensin entre una tcnica idealizada y otra real, donde la primera pas a contener el verdadero psicoanlisis y a ser garante de la identidad del psicoanalista, y la segunda cobr matices de clandestinidad, determin histricamente una polarizacin entre dos tcnicas psicoanalticas: Una, que lleg a ser clsica y oficial, est centrada en el logro de insight a travs de la interpretacin de la transferencia, en la repeticin y la reconstruccin gentica, y otra, que se centra en la experiencia emocional innovadora del "aqu y ahora" y el establecimiento y mantencin de la relacin de trabajo o alianza teraputica, rpidamente cobr un cierto carcter subversivo (Cremerius 1979; Thom 1986). La polmica empez cuando Ferenczi y Rank (1924) denunciaron el "fanatismo interpretativo", criticando el nfasis intelectual puesto en la reconstruccin gentica en desmedro del factor de experiencia emocional. Conocido de todos es el desarrollo histrico de esta lnea tcnica, que ahora se sabe empez con el mismo Freud5, permanentemente expuesta a la grave acusacin de apartarse del "verdadero psicoanlisis". Conocemos las visicitudes de la relacin de Ferenczi con Freud. Si su Diario Clnico slo pudo ser publicado recin en 1985, 52 aos despus de su muerte!, y cuya traduccin alemana lleva el sugestivo ttulo de Ohne Sympathie keine Heilung (sin simpata no hay curacin). La tradicin de la experiencia emocional pasa, entre otros, por Theodor Reik (el valor psicolgico del silencio y el tercer odo), Michael Balint (la falta bsica y el nuevo comienzo), Donald Winnicott (el holding y el management), Franz Alexander (la experiencia emocional correctora), Heinz Kohut (el reconocimiento emptico), hasta llegar a nuestros das. Con mayor o menor xito, estos autores intentaron ampliar el espectro de aplicacin del mtodo psicoanaltico ms all del paciente neurtico. Por cierto que con esto no estoy avalando cualquier modificacin tcnica, como el anlisis mutuo practicado experimentalmente por Ferenczi. Slo me interesa llamar la atencin sobre el hecho de que una tcnica que considere seriamente la intervencin del vnculo con el paciente an no ha sido capaz de encontrar un fundamento terico que la eleve al rango primersimo que desde el principio hemos otorgado a la interpretacin. Esto quizs no tendra importancia si sta ltima fuera suficiente o aplicable universalmente. El problema es que no es as y la investigacin moderna en resultados y proceso en psicoanlisis parece demostrar, cada da ms, el carcter independiente

6 del vnculo emocional como factor curativo. Existe una profusa literatura psicoanaltica acerca de la metapsicologa de la accin interpretativa, totalmente desproporcionada frente a la importancia de la relacin intersubjetiva como factor de cambio. Por cierto, tenemos una teora de las relaciones de objeto y una teora de la identificacin como consecuencia de la prdida (en "Duelo y Melancola") pero, a mi entender, stas no dan cuenta cabal de los procesos que suceden en y por la presencia de un otro significativo. No quiero extenderme ms sobre este punto, slo pinsese por un momento en las teoras de Freud y de Bion sobre el origen del pensamiento en relacin con la ausencia del objeto. El concepto de una "identificacin primaria", anterior a la emergencia del objeto y que no tiene que ver con los procesos de duelo, permanece, desde las formulaciones de Freud, en un estado germinal. Concepciones como las de Winnicott o de Bowlby asignan al vnculo un carcter primario. Las teoras de ste ltimo se han demostrado extraordinariamente fructferas en investigacin de la relacin temprana madre-hijo, investigacin que puede darnos muchas luces sobre la accin teraputica del vnculo. Quizs ha llegado el momento de dar el paso desde una teora de las relaciones de objeto hacia una teora de las relaciones de sujeto que haga plena justicia a la accin mutativa de la interpretacin dentro del lecho de la relacin intersubjetiva entre paciente y analista. En Amrica Latina, algunos clnicos lcidos hicieron notar hace tiempo la discrepancia relativa entre interpretacin y mejora. A principio de los setenta, Jos Blger (1972), en un trabajo sobre los factores curativos, afirm que en psicoanlisis hay que distinguir entre lo que l llam los efectos mayuticos, que tienen que ver con el logro de insight, y los efectos curativos. Blger afirm que todos los analistas hemos tenido pacientes en los cuales el logro de autoconocimiento (por eso el uso del trmino mayutico) va muy por delante de los resultados teraputicos y otros donde, al revs, los cambios no son para nada proporcionales a los insights logrados a travs del proceso analtico. Esta afirmacin de Blger ha sido ampliamente confirmada por los resultados del proyecto Menninger de investigacin en psicoterapia y psicoanlisis, hasta el momento la investigacin ms amplia y ambiciosa realizada con metodologa emprica. Del detallado resumen clnico que hace Wallerstein (1986, p.730) sobre este proyecto, destacamos las siguientes cuatro afirmaciones, que hablan por s solas: 1. Los tratamientos de los pacientes en psicoanlisis y los que siguieron el modelo psicoteraputico, que combina distintas proporciones de elementos expresivos y de apoyo, tendieron ms bien a converger que a diverger en relacin con sus resultados. 2. Todos los tratamientos tuvieron ms elementos de apoyo que los presupuestados originalmente, y estos elementos de apoyo dan cuenta de una mayor cantidad de cambios alcanzados que los que se haban originalmente anticipado. 3. La naturaleza de la terapia de apoyo o, mejor, de los elementos de apoyo de toda psicoterapia, segn estn definidos dentro del marco terico psicoanaltico merece una especificacin mucho ms respetuosa que la que usualmente le ha sido otorgada en psicoanlisis. 4. Los tipos de cambio alcanzados por los pacientes aquellos logrados primariamente sobre la base de revelar conflictos y producir insights, y aquellos alcanzados primariamente sobre la base

7 de variedades opuestas de tcnicas de apoyo y encubrimiento a menudo son totalmente indistinguibles unos de otros, en trminos de los as llamados cambios "reales" o "estructurales". No puedo extenderme en un anlisis de las ya muchas investigaciones que apuntan en el mismo sentido (vase Shapiro & Emde 1995). Tampoco puedo referirme a las investigaciones modernas sobre la interaccin temprana madre-hijo (vase Lichtenberg 1983, Stern 1985), que apoyan fuertemente la importancia de la intersubjetividad primaria en la estructuracin del sujeto y que, a mi entender, ofrecen un nuevo marco para entender la relacin entre insight y vnculo. Al respecto, permtaseme solamente reproducir una inquietante cita de Judith Kantrowitz, quien durante los ltimos aos ha dirigido el estudio de seguimiento y analizabilidad de Boston: "El hallazgo ms importante que emerge del estudio fue el impacto de la interfase de caractersticas personales del analista y el paciente en el resultado del proceso analtico. En esto no slo son importantes las caractersticas personales de paciente y analista, sino el apareamiento (match) entre ellas" Para esta autora, los psicoanalistas hemos visto por demasiado tiempo "una empresa de dos personas como si slo fuera dependiente de una" (cit. por Shapiro & Emde 1995, p.412). El apareamiento se refiere a "la naturaleza interaccional total, al efecto penetrante de la interdigitacin entre el carcter del analista y sus conflictos no resueltos, con el carcter y las luchas dinmicas del paciente". La contratransferencia es entonces [slo] una faceta particular de este apareamiento, una interaccin en la que la conducta del paciente zapatea sobre, y estimula, un aspecto inconsciente del analista" (Kantrowitz 1992, p.175). Todo lo anterior arroja nueva luz sobre la controversia secular entre el valor relativo del insight y de la experiencia emocional. Pienso que lo sensato es pensar que se trata de dos dimensiones inseparables de la tcnica. Con Luborsky (1984), es posible redefinir el apoyo como todos aquellos aspectos del tratamiento y de la relacin con el terapeuta que el paciente los vivencia como de ayuda para l. De acuerdo con esto, el apoyo es una dimensin inseparable de la actividad del analista. Si es el paciente quien define lo que es apoyo, entonces ste puede estar dado por muchas cosas: por la estructura del tratamiento, por la sensacin de trabajo en comn, por las transferencias positivas no chocantes o, incluso, por una buena interpretacin que produzca en el paciente la sensacin de haber sido comprendido. De este modo, el apoyo existe en cualquier forma de psicoterapia, tambin en el psicoanlisis y no es ms que otra expresin de la importancia del vnculo interpersonal como factor curativo genrico o inespecfico6. En resumen, lo que actualmente podemos decir sobre la articulacin entre los dos primeros eslabones del mtodo psicoanaltico, es que la afirmacin de Freud de que investigacin y curacin conforman una yunta, es una idealizacin de la prctica. Aun cuando en psicoanlisis la relacin entre interpretacin y cambio siga siendo central, sta no es total ni tampoco absoluta, pues depende de otros factores, el principal de los cuales ha resultado ser el estado y calidad del vnculo afectivo y de trabajo entre paciente y analista. De este modo, la relacin entre logro de insight y curacin no debe verse como un a priori del mtodo psicoanaltico, sino ms bien como una unin que la pareja analista paciente construye artesanalmente en el trabajo cotidiano, sesin a sesin. (Jimnez 1994).

8 LA CLNICA COMO ILUSIN Veamos ahora la segunda articulacin en el modelo de tres eslabones del mtodo psicoanaltico, es decir, la posibilidad de construir una ciencia psicolgica terica (metapsicolgica y psicopatolgica) y terico-prctica (teora de la tcnica) exclusivamente a partir de la investigacin clnica, esto es, que est basada slamente en el trabajo de observacin y escucha del paciente en sesin. De acuerdo con la cita del artculo de enciclopedia que introduce este trabajo, tanto la teora general, metapsicolgica y psicopatolgica, como la teora de la tcnica se construyen a partir de la suma de conocimientos logrados a travs del trabajo de investigacin de los analistas en sesin, "que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina cientfica" (1923a GW, p.211). Segn esto, el corpus de conocimiento psicoanaltico sera producto de un proceso colectivo de acumulacin de inferencias clnicas, que ya dura algo ms de un siglo, sobre la base de una muestra seleccionada de pacientes, los pacientes en psicoanlisis. Adems de ser ahora evidente que la acumulacin de conocimientos no ha conducido a un corpus ordenado y sistemtico sobre el cual haya un consenso colectivo, en lo referente a la teora general y a la psicopatologa psicoanaltica esta afirmacin parece ser nuevamente una idealizacin. Es sabido que no menos de un 30% de la obra freudiana est dedicada a tpicos que no son clnicos, en especial a temas referentes al estudio de la cultura. Paul Ricoeur (1970), ha demostrado que el estudio psicoanaltico de la religin, el arte, la ciencia y el derecho, es parte esencial de la construccin terica psicoanaltica. Pinsese, por ejemplo, en Leonardo da Vinci y la homosexualidad o en la teora de la agresin y de la culpa en El Malestar en la Cultura. En otra parte (Jimnez 1998), he sugerido que este ensayo de Freud de 1930 fue escrito en gran medida por exigencias del desarrollo inherente a la teora psicoanaltica y como un estudio psicolgico social sobre los efectos de la llamada "primera crisis de la modernidad" que se desarroll en Europa en relacin con la Primera Guerra Mundial (Wagner 1994). Ms an, es conocido que en El Malestar en la Cultura Freud hizo la prediccin de que la Modernidad ira aparejada con la dificultad cada vez mayor de manejar el incremento en la intensidad de la culpa inconsciente que implica el progreso, hiptesis que parece confirmarse por los estudios epidemiolgicos modernos que correlacionan la urbanizacin creciente y el aumento de los trastornos depresivos (Tsuang y cols. 1995). Esta prediccin se bas en una racionalidad de naturaleza epidemiolgica y no clnica, y a mi juicio cumple con los criterios de validacin externa que reclama Grnbaum (1984). Lo que quiero decir es que, ya en la obra de Freud, la observacin clnica no fue la fuente nica y exclusiva del logro de conocimientos analticos. Por otro lado, existe un grave problema en los procesos de acumulacin de conocimientos que, de acuerdo con Freud, deberan "amalgamarse" hasta constituir una disciplina cientfica. A diferencia de otras ciencias, en psicoanlisis los conocimientos, ms que acumularse ordenadamente, parecen "amontonarse" sin mucha "disciplina", hasta el punto de que se habla de la "babelizacin" del psicoanlisis (Asln 1989). Los nuevos conocimientos no descartan a los antiguos y muchos declaran la imposibilidad de llegar a un consenso mnimo. Este desarrollo no parece haber sido previsto por Freud ni por la primera generacin de psicoanalistas. Baste citar a Ferenczi, campen

9 de la defensa de la influencia personal del analista quien, a propsito de la introduccin del anlisis didctico escribi a fines de la dcada de los veinte: "En la tcnica psicoanaltica ha habido mucho, y todava hay, que ha creado la impresin de que implica un factor individual ... Esto se ha debido principalmente a que en psicoanlisis pareca haber una "ecuacin personal" que pareca ocupar un lugar mucho ms importante del que corresponde aceptar en otras ciencias ... A partir del establecimiento [del anlisis didctico], la importancia del elemento personal que corresponde al analista ha ido decayendo cada vez ms. ... Tengo la impresin definida de que desde la introduccin [del anlisis didctico] las diferencias en la tcnica psicoanaltica tienden a desaparecer" (Ferenczi 1966 [1928], pp.78s). La historia se encarg de desmentir esta prediccin que demostr no ser ms que otra idealizacin y, con ello, coloc al psicoanalisis en un estado de "crisis de la teora" (Thom & Kchele 1989). En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicolgica sobre la base de la acumulacin de la puesta en comn de datos logrados a partir de la "escucha" de analistas individuales en sesin, se han agregado en la ltima dcada importantes argumentos. Al introducir la regla de la "atencin parejamente flotante", Freud pens en un inicio en que era posible una "lectura" imparcial del "material" apoyado en las asociaciones libres del paciente. Sin embargo, poco despus cay en cuenta de la existencia de "puntos ciegos" que introducan un sesgo sistemtico en la escucha analtica. La introduccin del anlisis didctico deba entonces resolver ese problema. En palabras de Ferenczi: "Todo aquel que ha sido cabalmente analizado ... llegar inevitablemente a las mismas conclusiones objetivas en la observacin y el tratamiento del mismo material psicolgico 'crudo' y adoptar, en consecuencia, los mismos mtodos y tcnicas para manejarlo" (Ferenczi 1966 [1928] p. 78; la cursiva es ma). Sin embargo, a finales de siglo existen buenos razones para afirmar que el ncleo "duro" con que se top Freud en sus Recomendaciones de 1912, a saber, los complejos resistenciales del analista o "puntos ciegos", son estructuras cognitivas (afectivas) irreductibles, an al anlisis didctico ms largo y exitoso. Por razones de principio entonces, es imposible una escucha homognea que conduzca al consenso colectivo. Diversos autores han mostrado el efecto de las teoras del analista en la escucha selectiva del material (Pulver 1987, Arlow & Brenner 1988, Bernardi 1989). Sandler (1983) destaca la importancia de la teora implcita del analista en su trabajo con el paciente. Meyer (1988) ha entregado evidencias de que la ecuacin personal del analista se manifiesta tambin en estilos cognitivos idiosincrticos que condicionan la actitud del analista su modo de sentir y de pensar, frente a su paciente. Por su parte, Stein (1991) ha sugerido que "las reacciones emocionales del analista en anlisis dependen de las convicciones tericas que ste tenga acerca de aquello que constitutye, o no, un buen anlisis" (p.326). Para Thom y Kchele (1989), en la mente analizante del analista se puede distinguir, adems del precepto de la atencin parejamente flotante y de la contratransferencia, la ecuacin personal, una teora personal y de escuela y una visin latente del ser humano y del mundo; desde ese complejo cognitivo, el analista escucha el material del paciente y toma las decisiones tcnicas en la conduccin del tratamiento (Jimnez 1994). Pero, hay otro argumento que a mi entender es mucho ms fuerte y que, sorpresivamente, viene de la epidemiologa psiquitrica, un campo bastante ajeno a los intereses corrientes de los

10 psicoanalistas clnicos. Buscando una explicacin a las grandes disparidades de expectativas pronsticas sobre los padecimientos entre clnicos e investigadores del curso natural de las enfermedades psiquitricas, que a menudo lleva a mutuas descalificaciones, los epidemilogos Patricia y Jacob Cohen (1984) describieron lo que llamaron "la ilusin del clnico" definindola como la atribucin de las caractersticas y curso evolutivo de aquellos pacientes que estn actualmente en tratamiento a toda la poblacin que padece esa condicin y que potencialmente consulta por ella7. Para entender la pertinencia de este concepto para la clnica psicoanaltica, es necesario hacer referencia a las investigaciones sobre adherencia a tratamiento psicoteraputico. Numerosos estudios muestran que la mayora de los pacientes psicoteraputicos reciben una cantidad relativamente pequea de sesiones de terapia. En los Estados Unidos, se estima que la duracin promedio de la psicoterapia es de 5 a 8 sesiones (Howard y cols. 1992; Garfield 1986; Phillips 1985). Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilizacin de los servicios del sistema de atencin psicoteraputica, revelan la paradoja de que la mayora de los pacientes acuden a un nmero relativamente pequeo de sesiones, mientras que la mayor parte del tiempo disponible de los psicoterapeutas es empleado en tratamientos de larga duracin. Mientras ms experiencia y aos de profesin tengan, psicoterapeutas y psicoanalistas atendern una muestra cada vez ms restringida y seleccionada de pacientes, a los cuales les dedicarn mayor tiempo. Lakin Phillips (1988 y 1992), describi as la curva de adherencia al tratamiento psicoteraputico, universal e inmodificable en sus caractersticas esenciales. Agregando datos estadsticos que incluyen ya varios millones de tratamientos realizados, observa que despus del primer contacto cerca de un 50% de los pacientes abandona el tratamiento. Entre el segundo y el tercer contacto, entrevista o sesin de terapia, un 10% deja de asistir. Despus de cada una de las sesiones sucesivas, se pierde alrededor de un 10% adicional de los pacientes. As, se determina una curva de decaimiento rpido hasta llegar a una asntota. Lo que vara en las distintas poblaciones es la mediana, el promedio y el nmero de la sesin en que se alcanza la asntota, pero no la forma de la curva. Estas cifras son tambin aplicables a tratamientos psicoteraputicos realizados en consultorios privados (vase Messer & Warren 1995, pp.6s)8. De este modo, se entiende que los pacientes crnicos, que son los menos, usen la inmensa mayora de las sesiones, sean vistos por sus terapeutas como apropiados para un modelo de tratamiento de alta frecuencia y creen una impresin desproporcionada en sus terapeutas. Salta a la vista que los pacientes psicoanalticos pertenecen a este tipo de pacientes "crnicos". La "historia natural" del paciente psicoanaltico suele revelar el paso previo por psicoterapias de duracin variable antes de llegar a tenderse en el divn. Los estudios muestran que dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el conjunto de pacientes que finalmente se somete a tratamientos prolongados y de alta frecuencia: uno de un alto nivel educativo y otro de un alto grado de perturbacin. Si aceptamos que los conceptos y teoras, tanto sobre la gnesis de las enfermedades mentales y psicosomticas como sobre la tcnica de su tratamiento, han sido construidos como inferencias ms o menos organizadas a partir de la experiencia clnica con los pacientes que estn largamente

11 en tratamiento, es decir, sobre la base de menos de un 1% del total de la poblacin consultante, surge de inmediato la legtima pregunta de si una teora de la tcnica as construida es directamente generalizable a la mayora de los pacientes en psicoterapia, quienes, de hecho, permanecen pocas sesiones en tratamiento. Consideremos por un instante los estrictos criterios psicoanalticos de cambio y curacin qu psicoanalista dira que despus de tratarse 20 sesiones alguien se mejor! La ilusin del clnico tiene aqu por consecuencia que la mayora de los modelos de proceso sean cuasi orgnicos, es decir, presupongan una evolucin preestablecida y comn a todos los pacientes, donde cualquier desviacin tiende a ser considerada como interrupcin o fracaso teraputico. Sin embargo, los estudios de seguimiento de los pacientes que abandonan precozmente muestran que stos no han rechazado la oferta teraputica, como solemos pensar los analistas, sino que, o estn satisfechos con los resultados o han buscado otro terapeuta. Las consecuencias del sesgo muestreal es que nuestras teoras clnicas son ms pesimistas y los criterios de mejora ms estrictos que la opinin de los pacientes, quienes, de hecho, tienen en este sentido la ltima palabra. Esto ha llevado, adems, a una desvalorizacin sistemtica de la psicoterapia psicoanaltica, lo cual est en contraposicin flagrante con los resultados de la encuesta que realizamos recientemente en el comit sobre "Psicoanlisis y terapias afines" que mostr que casi el 100% de los miembros de la IPA declaran practicar la psicoterapia en sus consultorios privados. Por otro lado, las caractersticas de la curva de adherencia a tratamientos psicoteraputicos ofrece un fundamento racional a la impresin generalizada de que en las ltimas dcadas hemos asistido a un cambio epidemiolgico en la muestra de pacientes que buscan psicoanlisis: los pacientes que ahora consultan parecen ser mucho ms perturbados que los de los aos cincuenta. El "envejecimiento" del movimiento psicoanaltico parece haber tenido por consecuencia que los pacientes ms sanos recurran a terapias ms breves o a otras formas de tratamiento. Los psicoanalistas hemos abandonado el cultivo y desarrollo de las psicoterapias de objetivos y tiempo limitados, y nos hemos ido quedando con un sector de la poblacin consultante de patologa grave, en el lmite de la analizabilidad. En este contexto, la contribucin clnica de analistas como Otto Kernberg cobra un valor especial. En mltiples ocasiones hemos escuchado decir a Kernberg que una de las motivaciones de su trabajo de construccin de una terapia psicoanaltica modificada para pacientes fronterizos y narcisistas sugi de la reiterada constatacin de los fracasos teraputicos de la tcnica clsica frente a estos pacientes severamente perturbados. Sus investigaciones clnicas y tcnicas aparecen pues como una respuesta al desafo que trajo el cambio epidemiolgico en la consulta psicoanaltica. La ilusin del clnico se da tambin en el campo de los modelos hermenuticos que el analista aplica al interpretar el inconsciente del paciente en sesin. Daniel Stern (1987) ha acuado la diferenciacin entre el "beb clnico", construido retrospectivamente a partir del tratamiento con pacientes adultos, y el "beb observado", producto de las investigaciones modernas de la relacin temprana madre-hijo. Por cierto, existen tantos "bebs clnicos" como teoras psicoanalticas del desarrollo, muchas de las cuales son contradictorias entre s. La funcin de la investigacin emprica es entonces validar externamente las construcciones clnicas. Veamos un ejemplo:

12 Desde la observacion del juego de la carretilla (Freud 1920g) y a partir de los trabajos de Melanie Klein, P. Heimann, Anna Freud, R. Spitz y M. Mahler, entre otros, la estrecha analoga entre la situacin analtica ms precisamente el encuadre de la misma, y la matriz de interaccin entre la madre y el lactante, constituye un pilar de la teora clnica. No obstante, en base a los resultados de la investigacin neonatolgica ms moderna, se pueden discutir los alcances de tales semejanzas (Lichtenberg 1987). En primer lugar, la meta del analista no es entregar cuidado materno. A diferencia de la madre, que usa su empata para descubrir y eventualmente satisfacer las necesidades de su hijo, el analista la usa para entender al analizando y para ayudarlo a establecer nexos entre las vivencias conscientes e inconscientes, pasadas y presentes. Esto significa entonces, que el recurso a la analoga de la relacin madre-hijo temprana sirve, en primer lugar, al establecimiento de metforas que permitan la puesta en conceptos del intercambio analtico. En segundo lugar, el concepto de regulacin, tomado prestado de la investigacin en lactantes, permite una nueva perspectiva del efecto regulatorio de las intervenciones del analista. Stern (1982) ha llamado la atencin sobre el efecto de regulacin positivo que la madre ejerce cuando se encuentra en procesos de dilogo con el lactante, efecto que se ejerce de acuerdo, no slo con la representacin que tiene la madre sobre su beb de ese momento, sino tambin de acuerdo con la representacin del futuro nio que el lactante de ese momento llegar a ser. Con esto, Stern alude al efecto teraputico positivo que pueden tener las representaciones-metas, o intencionales (esto es, referidas a un estado por alcanzar), que el analista transmite en sus interpretaciones (yo agrego, la mayor de las veces sin saberlo, e incluso pensando de que est interpretando "sin memoria y sin deseo"). En tercer lugar, hay otro aspecto muy importante en la relacin madre-hijo temprana, y es lo que Stern (1982, 1985) ha llamado el attunement, o la capacidad de sintonizar afectivamente, de compartir estados emocionales con otro. Esta capacidad constituye la base de la empata y se diferencia de ella en que no necesita de los elementos cognitivos de esta ltima. El medio ms poderoso de la madre para regular la interaccin con su hijo y as contribuir con los procesos de autoregulacin de este ltimo es, precisamente, la posibilidad del "misattunement" (no-sintona), mediante lo cual moldea el sentido de s mismo del beb. La comunin afectiva es lo que constituye el trasfondo de la relacin temprana, trasfondo que ha sido recogido en trminos analticos como "confianza bsica" (Erikson 1959), "trasfondo de seguridad" (Sandler 1960), "experiencia bsica de s mismo y de objeto de s mismo" (Kohut 1977), etc. En la relacin madre-hijo, la comunin afectiva tiene un papel primario, en la relacin analtica en cambio, si bien tal comunin constituye el necesario trasfondo de ella, lo bsico es la comunicacin de estados internos. En toda comunicacin se trata de intercambio de informacin, con la meta de cambiar las opiniones o las conductas del otro. Entonces, del mismo modo como las repeticiones entre madre e hijo pequeo conforman la matriz del trasfondo, las repeticiones entre analista y analizando originan expectativas en relacin a esta matriz. Sin embargo, existe una diferencia crucial en ambas situaciones. En la niez temprana, la madre cambia constantemente la matriz para promover el desarrollo, relaja los controles y las reglas para posibilitar una mayor independencia del infante. En contraste con ello, el analista no trata de cambiar la matriz bsica de la situacin analtica el encuadre para alcanzar las metas; ms bien, lo que trata es de investigar los efectos de las repeticiones y de las expectativas del paciente para explorar sus significados (Lichtenberg 1987).

13 Muy resumidamente, la diferencia crtica entre el "beb clnico" y el "beb observado" que ha sido puesta de manifiesto por la investigacin emprica de la relacin temprana madre-hijo, exige enterrar tres mitos clnicos: el adultomrfico segn el cual el lactante es como soy yo, el teoricomrfico segn el cual el lactante es como mi teora lo construye y el patomrfico segn el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psictico (Sander 1980, Peterfreund 1980). DE LA CLNICA A LA INSTITUCIN PSICOANALTICA En lo anterior, he intentado mostrar que el mtodo psicoanaltico no es un crculo cerrado. La autarqua del mtodo psicoanaltico clnico no es ms que una ilusin. Los tres eslabones del mtodo, el hermenutico, el teraputico y el terico, se nutren de hecho de otras fuentes, adems de la ideal retroalimentacin circular descrita por Freud. En mi opinin, los psicoanalistas hemos construido una prctica profesional e institucional en torno a la idealizacin del mtodo psicoanaltico, lo cual ha reproducido un tipo de actividad con fuertes rasgos endogmicos. La aplicacin de un mtodo idealizado ha conducido a una prctica profesional que tiende a un tenaz aislamiento pinsese en el alto valor asignado al "full time practising psychoanalyst", y a instituciones que parecen rehuir el contacto con la comunidad, la cultura etc. Adelantndome a algn tipo de objecin, es obvio que el mtodo psicoanaltico requiere de un cierto aislamiento regido por la regla de la abstinencia; el problema est, precisamente, en la idealizacin de un aislamiento necesario, que llega as a transformarse en autarqua y solipsismo. De este modo, el psicoanlisis ha perdido el contacto con las disciplinas vecinas, la psicologa y las neurociencias (Bucci 1997). Como consecuencia de ello, carecemos de las articulaciones tericas y metodolgicas necesarias para establecer nexos con los potentes desarrollos recientes de la psiquiatra biolgica. Por otro lado, es cierto que observamos un renovado inters en el psicoanlisis por parte de los cientistas sociales y estudiosos de la literatura. Sin embargo, paradjicamente, los psicoanalistas clnicos tenemos poco que ver con esos desarrollos hermenuticos, pues ellos se desenvuelven en las universidades, lugares de creacin de conocimiento y de cultura que, siguiendo los pasos de Freud, la mayor parte de los psicoanalistas han abandonado. Las instituciones psicoanalticas, en general, han gozado de una "splendid isolation" en el cultivo de un mtodo clnico al cual, siendo un instrumento fascinante y del ms alto valor, no se le puede exigir que d cuenta de todos los aspectos tericos y prcticos involucrados en el psicoanlisis. El mtodo no se sustenta solo, ni existe en el vaco, es aplicado por sujetos anteriores a l (Berenstein 1994), por personas que hemos creado y mantenido instituciones que, a su vez sostienen nuestra identidad de psicoanalistas. Una identidad psicoanaltica ms abierta y comunicada con el mundo nos ayudara a reconectar la clnica psicoanaltica con su entorno natural, la psicologa y la psiquiatra, la investigacin emprica en proceso y resultados, las ciencias sociales y literarias, etc. En lo que a la clnica se refiere, pienso que es importante que los psicoanalistas recuperemos el campo de las psicoterapias. Si bien casi el 100% de los psicoanalistas declara practicar diversas formas de psicoterapia, el cultivo y desarrollo de sta ha sido oficialmente abandonado por la IPA, lo que le da a su prctica un tinte de clandestinidad. Por psicoterapia entiendo las formas

14 modificadas de terapias analticas para pacientes severamente perturbados, como tambin las formas breves y focales, adems de terapias colectivas (grupo, pareja, familia). El mtodo psicoanaltico tambin se nutre de estas formas de terapia (Holmes 1998). En segundo lugar, los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatra. En los ltimos aos, hemos observado en el instituto de nuestra asociacin psicoanaltica que a los candidatos psiquiatras les cuesta cada vez ms aceptar, por razones cientficas y ticas, que ciertos anlisis sean conducidos sin una coterapia medicamentosa. La psicofarmacologa ha hecho avances importantes y es insensato, e imposible, seguir ignorndolos. Debemos pensar seriamente en la manera de insertarnos en las universidades y, eventualmente, en compartir la formacin psicoanaltica, aun cuando no la prctica clnica, con estudiosos de otras disciplinas, como ciencias sociales, filosofa o neurociencias. La investigacin clnica no basta, es necesario desarrollar la investigacin bsica en psicoanalisis y la investigacin en proceso y resultado, nica posibilidad, no slo de establecer puentes de dilogo con tantas disciplinas vecinas y con los agentes que determinan las polticas de salud, sino tambin para validar hiptesis clnicas y, eventualmente, para abrir un nuevo e indito campo de generacin de hiptesis que hagan avanzar al psicoanlisis como ciencia. Todo esto pasa por reformas en la educacin psicoanaltica, que apunten a la construccin de una identidad psicoanaltica ms amplia y flexible, basada ms en la valoracin positiva del mtodo psicoanaltico que en la defensa, a veces casi paranoide, de su "especificidad". Pienso que es necesario introducir la formacin en distintas formas de psicoterapia psicoanaltica y empezar a familiarizar a nuestros candidatos con la metodologa y los conocimientos de la investigacin moderna en relacin temprana madre-hijo y en proceso y resultados de psicoanlisis y psicoterapia. Para esto necesitamos campos clnicos que permitan entrenamientos ms cerca de los pacientes reales, de la manera como se puede hacer en ambientes hospitalarios y universitarios, con el uso de metodologas educativas modernas, espejos de visin unidireccional, grabaciones de audio y video, etc. El trpode de la educacin psicoanaltica seguir siendo el mismo, anlisis personal, formacin terica y supervisiones, pero con estas modificaciones y agregados cobrar una nueva frescura que impedir el aislamiento no deseable. No se me escapa que tales reformas implican tambin cambios en la orientacin y en la gestin poltica de nuestras instituciones psicoanalticas. Estos cambios ya estn en curso desde hace algn tiempo, al principio silenciosamente y, ahora ltimo, de manera ms abierta. Tengo grandes esperanzas de que ellos conducirn a un renacimiento del psicoanlisis como el mtodo clnico ms potente de autoconocimiento y cambio psicolgico que haya visto el siglo XX. Bibliografa Arlow J.A. & Brenner C. (1988) The future of psychoanalysis. Psychoanal. Quarterly. 70:3-28. Asln C.M. (1989) Pre-published statements for the 36th International Psychoanalytical Congress in Rome. Int. J. Psycho-Anal, 70: 3-28.

15 Berenstein I. (1994) The mind of the analyst: from listening to interpreting. En: The analist's mind: from listening to interpretation. International Psychoanalytical Association. London, pp.1-11. Bernardi R. (1989) The role of paradigmatic determinants in psychoanalytic understanding. Int. J. Psycho-Anal. 70: 341-357. Blger J. (1972) Criterios de curacin y objetivos del psicoanlisis. Relato oficial al IX Congreso Latinoamericano de Psicoanlisis. Caracas (manuscrito). Brenner Ch. (1980) Metapsychology and psychoanalytic theory. Psychoanalytic Quarterly, 49: 189214. Bucci W (1997) Psychoanalysis & cognitive sciences. A multiple code theory. New York London: Guilford Press. Cohen P. & Cohen J. (1984) The clinician's illusion. Arch. Gen. Psychiatry. 41:1178-1182. Cremerius J. (1979) Gibt es zwei psychoanalytische Techniken? Psyche 33: 577-599 Erikson E.H. (1959) Identity and the life cicle. Selected papers (Psychological issues, vol. 1, n1, monograph 1), New York: International University Press. Ferenczi S. (1928) La elasticidad de la tcnica. En: Problemas y mtodos del psicoanlisis. Paids, Buenos Aires, 1966, pp.77-88. Ferenczi S. (1985) Ohne Sympathie keine Heilung. Das klinische Tagebuch von 1932. Frankfurt am Main: S. Fischer. Ferenczi S. Rank O. (1924) Entwicklungsziele der Psychoanalyse. Viena: Int. Psychoanal. Verlag. Figuera S.A. (1994) Toward the dissection of the psychoanalyst's mind: The psychoanalytic technical superego. En: The analist's mind: from listening to interpretation. International Psychoanalytical Association. London, pp.31-41. Garfield S.L. (1986) Research on client variables in psychotherapy. En: S.L. Garfield & A.E. Bergin (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change, 3rd edition. John Wiley. New York. Grnbaum A. (1984) The foundation of psychoanalysis. Berkeley: University of California Press. Holmes J (1998) The changing aims of psychoanalytic psychotherapy: an integrative perspective. Int. J. Psycho-Anal. 79: 227-240. Howard K.I. Vessey J.T. Lueger R. Schank D. (1992) The psychotherapeutic service delivery system. Psychotherapy Research 2(3):164-180.

16 Jimnez J.P. (1994) El psicoanalista como pensador artesanal: Una exploracin en los procesos mentales del analista. En: The analist's mind: from listening to interpretation. International Psychoanalytical Association. London pp.53-65. Jimnez J.P. (1998) Freud y la Modernidad: Razn, felicidad y progreso en "El Malestar en la Cultura". Revista Chilena de Psicoanlisis (en prensa). Kantrowitz J.L. (1992) The analyst's style and its impact on the analytic process: Overcoming a patient-analyst stalemate. J.Amer.Psychoanal.Assn., 40: 169-194. Kohut H. (1977) The restoration of the self. New York: Int. Univ. Press. Lichtenberg J.D. (1983) Psychoanalysis and infant research. New Jersey: The Analytic Press. Lichtenberg J.D. (1987). Die Bedeutung des Suglingsbeobachtung fr die klinische Arbeit mit Erwachsenen. Zeitschr. f. psychoanal. Theorie und Praxis, 2:123-147. Luborsky L. (1984) Principles of psychoanalytic psychotherapy, A manual for supportive-expressive treatment. New York: Basic Books. Messer S.B. & Warren C.S (1995) Models of brief psychodynamic therapy: A comparative approach. New York London: Guilford Press. Meyer A.-E. (1988) What makes psychoanalysts tick? A model and a method of audio-recorded retroreports. En: Dahl H, Kchele H. Thom H. (eds.) Psychoanalytic Process Research Strategies. Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer-Verlag, pp.273-290. Peterfreund E. (1980) On information and systems models for psychoanalysis. Int Rev. Psychoanal. 7:327-345. Phillips E.L. (1985) Psychotherapy revised: New frontiers in research and practice. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates Publishers. Phillips E.L. (1988) Patient compliance. New light on health systems in medicine and psychotherapy. Toronto Lewiston NY Bern Stuttgart: Hans Huber. Phillips E.L. (1992) George Washington University's International Data on Psychotherapy Delivery systems: Modeling new approaches to the study of therapy. En: Larry E. Beutler & Marjorie Crago (Eds.) Psychotherapy Research. An international review of programmatic studies. American Psychological Association. Washington. Pulver S.E. (1987) How theory shapes technique: perspectives on a clinical study. (Prologue and Epilogue) Psychoanal. Inquiry. 7:141-145, 289-299. Ricoeur P. (1970) Freud: Una interpretacin de la cultura. Mxico: Siglo Veintiuno.

17 Sander L.W. (1980) Investigation of the infant and its care giving environment as a biological system. En: Greenspan S.I. Pollock G.H. (eds) The course of life, vol 1. US Department of Health and Human Services. Washington DC, pp.177-201. Sandler J. (1960) The background of safety. Int. J. Psychoanal, 41:352-356. Sandler J. (1983) Reflection on some relations between psychoanalytic concepts and psychoanalytic practice. Int. J. Psycho-Anal. 64: 35-45. Shapiro T. & Emde R. (eds.) (1995) Research in Psychoanalysis. Process, Development, Outcome. Madison, Connecticut: International University Press, Inc. Stein S. (1991) The influence of theory on the psychoanalyst's countertransference. Int. J. PsychoAnal. 72: 325-334. Stern D. (1982) Implications of infancy research for clinical theory and practice. Presented to the meeting of the American Psychoanalytic Association. Nov. Stern D. (1985) The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books. Strenger C. (1991) Between hermeneutics and science. An essay on the epistemology of psychoanalysis. Madison, Connecticut: International University Press, Inc. Thom H. & Kchele H. (1989) Teora y prctica del psicoanlisis. I Fundamentos tericos. Barcelona: Herder. Thom H. (1986 [1984]) La influencia del psicoanalista en el proceso teraputico Rev.Chil. NeuroPsiquiat 24: 75-84. Tsuang M. Tohen M. Zahner C. (1995) Textbook in psychiatric epidemiology. New York: John Wiley & Sons Inc. Wagner P. (1994) A sociology of modernity, liberty and discipline. Londres: Routledge. Wallerstein R. (1986) Forty two lives in treatment. A study of psychoanalysis and psychotherapy. New York: Guilford. Wallerstein R. (1988) One psychoanalysis or many? Int. J. Psycho-Anal. 69: 5-21. Wallerstein R. (1990) Psychoanalysis: the common ground. Int. J. Psycho-Anal. 71: 3-20. * Versin ms elaborada de la presentacin a la mesa redonda: "La Clnica a Finales de Siglo". Congreso de FEPAL, Cartagena de Indias, agosto 1998. ** Asociacin Psicoanaltica Chilena.

18 Notas del autor 1.Pngase atencin a la siguiente carta, que Freud envi en 1934 a Sal Rosenzweig: Estimado Seor: He examinado con inters sus estudios experimentales para la verificacin de proposiciones psicoanalticas. Sin embargo, an cuando no daan, a tales confirmaciones no puedo atribuirles demasiado valor porque la abundancia de observaciones confiables en las que estas proposiciones descansan las hacen independientes de verificacin experimental. Cordialmente suyo, Sigmund Freud. (la cursiva es ma) 2.Carcter del psicoanlisis como ciencia emprica. ... El psicoanlisis se adhiere ms bien a los hechos de su campo de trabajo, busca solucionar los problemas inmediatos de la observacin, contina tanteando en la experiencia, siempre inacabado, siempre dispuesto a rectificar o modificar sus doctrinas. Tolera tan bien como la fsica o la qumica que sus conceptos superiores sean poco claros y sus supuestos provisorios, y espera del trabajo futuro una definicin ms precisa de ellos (Freud 1923a GW, p.229; la traduccin es ma). 3.En alemn, el trmino Junktim es usado en el contexto jurdico para referirse a aquellas leyes cuyos contenidos estn de tal manera relacionados entre s, que la aprobacin de una obliga necesariamente a la aprobacin de las otras. Junktim viene del verbo latino iungo que significa unir, juntar, enganchar, ligar, cerrar, dar cohesin. En castellano, el trmino "yunta" de bueyes por ejemplo, traduce la idea: ambos bueyes deben tirar concertadamente la carreta, si no, sta no avanza. 4.Grnbaum (1984) describi as la "tesis de la condicin necesaria": (1) Una interpretacin precisa es necesaria para poveer al paciente con insight sobre las bases inconscientes de su neurosis y (2) tal insight es necesario para producir el cambio sintomtico. 5.Si Freud hubiera seguido sus propias indicaciones, el Hombre de los Lobos, por ejemplo, no habra entrado jams en tratamiento psicoanaltico. 6.A la luz de estos hallazgos se debera matizar la metfora de Freud del "cobre de la sugestin" y "el oro puro del psicoanlisis", agregando que el oro puro slo existe en los museos. La verdad es que todos los objetos de oro efectivamente usados contienen diversas proporciones de cobre, pues esta aleacin ha demostrado ser ms dura y resistente al uso y al paso del tiempo. El problema tcnico radica, precisamente, en los procedimientos para producir la mejor aleacin, es decir, aquella que destaca de mejor manera las cualidades deseables de ambos metales. 7.En lenguaje tcnico epidemiolgico se trata de un sesgo o error sistemtico de muestreo, que consiste en usar una muestra de prevalencia como si fuera una de incidencia. 8.En su carrera profesional Freud tambin observ el cambio desde los tratamientos breves a los prolongados: "En los primeros aos de mi actividad psicoanaltica me era dificilsimo mover a los enfermos a proseguir el tratamiento. En cambio, hoy es mucho ms difcil obligarles a darlo por terminado" (Freud. 1913c, BN p.1665).