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GINECOLOGA INFANTOJUVENIL
Dra. Marcela Menndez Ginecloga infantojuvenil

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Plan
I.I.- Recin nacida y prepber Examen ginecolgico normal Ecografa ginecolgica normal Patologa frecuente (vulvovaginitis y sinequia vulvar) I.I.-Adolescente Cronologa del desarrollo puberal ( ex. fsico y ecografa) Caractersticas de los ciclos de los aos post menarquia: lmites entre lo normal y lo patolgico Patologa frecuente ( alteracin ciclos, SOP )

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Recin nacida

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Recin nacida: la crisis genital

Mi guagua tiene mamas! Bota leche! Tuvo una regla Doctor! Tiene un tumor en la vagina!

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Recin nacida
hipertrofia mamaria de la recin nacida :
- frecuencia:32% -duracin : aproximadamente 6 meses ( puede persistir hasta los 2 aos)

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RN

Graciela Lewitan et al Hallazgos del neonatlogoen el examen genital de la recin nacida Arch.argent.pediatr 2003; 101(5) / 382

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Hallazgos anormales

Virilizacin
Clitoris :ancho normal < 5 mm

Himen imperforado

Indice Cliteroideo <35 mm2

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Prepuber

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Examen fsico completo

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Patologa en menores de 8 aos

Patologa m enores 8 aos
Otros 22% Obs abuso 14% Sinequia 32% Vulvovagi nitis 32%

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Patologa vulvar Prepuber

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Nia prepuber: pH vaginal y flora

pH vaginal es neutro (7 ), no existen lactobacilos la flora es semejante a la encontrada en faringe Por lo tanto el concepto de vaginosis bacteriana no existe a esta edad Se habla de vulvovaginitis inespecfica ( 75%) o especfica (25%)

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Flora saprfita, habitual o normal

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Tratamiento vulvovaginitis
Inespecfica
Evitar contactantes Corregir tcnicas de aseo

Especfica
Tratar agente causal

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Sinequia vulvar
Frecuente Asociada a hipoestrogenismo e irritaciones locales Tratar si es completa Tratamientos
Vaselina Estriol 0,1% Betametasona 0,05%

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Eco:Lactante y preescolar
UTERO Tubular cuello : cuerpo = 5:6 ( hasta 6-7 aos) 2525-33 mm de longitud Homogneo( miometrio) No se visualiza endometrio OVARIOS La mayora finamente homogneos o con pequeos folculos <10 <10 mm
Eleonora Porcu Infertility and IVF Center, University of Bologna, Italy Sultan C (ed): Pediatric and Adolescent Gynecology. Evidence-Based Clinical Practice. Endocr Dev. Basel, Karger, 2004, vol 7, pp 922 Imaging in Pediatric and Adolescent Gynecology

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Eco: Escolar 66-11 aos

UTERO Aumenta progresivamente de volumen y aparece una lnea endometrial < 3mm

OVARIOS Vol 1,21,2-2,5 cc, microfoliculares

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PUBERTAD

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Regulacin del eje hipotlamo hipfisis - gonadal

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Anamnesis en adolescente
Motivo de consulta Antecedentes perinatales PN, TN, patologa Antecedentes mrbidos Patologa crnica, alergias, uso de medicamentos Antecedentes familiares Padres y abuelos:Diabetes, trastornos de coagulacin,otros

Madre,hermanas: menarquia,alt. Menstruales, alt. Fertilidad

Antecedentes ginecolgicos Edad telarquia Edad Menarquia Caractersticas del ciclo Dismenorrea Actividad sexual Otros Tabaquismo Alcohol y drogas

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Examen fsico general

http://www.who.int/growthref/en/

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Examen fsico general

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Estados de Tanner

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Buscar signos patolgicos : Hirsutismo, acantosis nigricans

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Vulva e himen estrogenizados

Con estrogenizacin desarrollo de los lactobacilos y otras bacterias el pH se torna cido (4 (4 +- 0,5) El flujo fisiolgico aparece antes de la menarquia Suele ser ms abundante que en la mujer adultay es asintomtico.

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Eco:Aspecto del tero antes y despus del inicio puberal

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Utero Postpuberal ( 13 aos)

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Eco:Aspecto de los ovarios antes y despus del inicio puberal

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Volumen ovrico normal

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Edad menarquia
Factores epidemiolgicos ( Chile) Factores biolgicos Edad promedio telarquia : 9-10 aos Intervalo entre telarquia y menarquia: 2 a 3 aos Edad promedio menarquia en Chile 12,3 0,2 aos Nutricionales: bajo peso/ eutrofia/ obesidad Enfermedades crnicas Edad telarquia Tanner ( TIV) Edad sea (12-13) Caractersticas uterinas a la ECO (>5,5 cm, lnea endometrial)

Factores genticos Edad menarquia madre y hermanas

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Limites normales
Lmite inferior Limite superior

Telarquia Menarquia Lapso entre telarquia y menarquia

8 aos 10 aos

13 aos 16 aos 4 aos

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GONZALEZ A, Electra y MONTERO V, Adela. FACTORES PSICOSOCIALES Y CULTURALES QUE INFLUYEN EN EL EVENTO DE LA MENARQUIA EN ADOLESCENTES POSMENRQUICAS. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2008, vol.73, n.4

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Ciclos menstruales en la adolescencia

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Ciclo menstrual normal

Duracin del ciclo : 21 21-45 das (32 (32. .2 d promedio en 1er ao post menarquia) Duracin del flujo: 3 a 10 das ( 7d) Cantidad del flujo : Menstrual 30 30-80 cc ( 3 a 6 toallitas/da)
Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign Pediatrics 2006 2006; ;118 118; ;2245 2245-2250

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Ciclo normal de la adolescente

Primer ao post menarquia: 21 a 45 das

P5: 23 d

P50: 32,2d

P95: 90 d

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Cantidad del flujo : Menstrual 3030-80 cc ( 3 a 6 toallitas/da)

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Ciclo menstrual de la mujer

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Ovulacin
La mayora de los ciclos son anovulatorios los primeros 2 aos post menarquia. La maduracin del eje hipotalamo,hipotalamo,-hipofisis hipofisisgonadal demora hasta 5 aos post menarquia Dficit progesterona, el endometrio descama slo con fluctuaciones del nivel de estrgenos Irregularidad menstrual

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Carla

Caso 1, primera consulta

13 aos 2 meses Motivo de consulta: me enfermo a veces dos veces en un mes o me salto un mes Sana Telarquia 9 a 7 meses Menarquia: 12 a 5 meses Ciclos de 23 a 40 das, reglas de 3 a 6 das de duracin , sangramiento moderado , sin dismenorrea Otros antecedentes: abuela materna con Diabetes II Ex Fsico: IMC : 19 Mamas Tanner IV Abdomen blando, sin masas Ex. genital normal

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A.A.- Irregularidad menstrual

B.B.- Alteracin del ciclo C.C.- Ciclos anovulatorios D.D.- Ciclos puberales normales

Diagnstico y manejo?

Eco gine y derivacin gine infantil Inicio ACO Medroxi progesterona 10 das al mes Control en 6 meses

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6 meses ms tarde

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+++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ + +

+++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ + +C

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Metrorragia disfuncional Hb: 7,5!

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Qu me falt en la primera consulta?

Educar sobre los lmites de la normalidad: Control en seis meses o antes si:
- Se salte ms de 2 meses ( amenorrea > 90 das) - Presente una regla > 10 das ( metrorragia) - Reglas muy frecuentes ,menos de 21 das entre comienzo de reglas (Polimenorrea) - Presente dolor con la regla que no cede con medidas simples (dismenorrea) Idealmente entregar informacin escrita

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Qu hago?

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Evaluar cuanta del sangrado:

Qu hago

Duracin Volumen: frecuencia de cambio de protectores y tipo de protectores ( diarios, nocturnos, mimi, episodio nico episodios repetidos.

Evaluacin clnica en busca de sntomas y signos de anemia y compromiso hemodinmico (antecedente de lipotimias ,cansancio,palidez de mucosas, llene capilar, Taquicardia, hipotensin) Descartar embarazo ( con historia y/o test de embarazo)

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Esquema terapia de urgencia en metrorragia ACO con 30 mg de etynilestradiol y 150 de levonorgestrel ( ej anulette)
1 comp cada 8 hrs por 3 dias 1 comp cada 12 hrs por 3 dias 1 comp al da por 28 das ms = 2 cajas
Sugerir uso de domperidona 10 mg ( idon) , 1 comp c/ 8 en caso de muchos vmitos o nuseas)

Sulfato ferroso 200 mg 2 comp/ da alejado de comidas

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Alteraciones del ciclo

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Caso clnico
Carmen 14 aos 3 meses PN 3200gr 3200gr Menarquia 13 aos Oligomenorrea (6 ciclos en 12 meses) Acn moderado IMC:20 IMC: 20 vellos en piernas y antebrazos +++, vellos finos en lnea media subumbilical Antecedentes familiares: abuela con diabetes II

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Caso clnico: Eco

Utero de 75x 75x35x 35x25 Lnea endometrial visible de 6 mm Ovario izq de 6 cc con mltiples folculos, mayor de 8 mm Ovario der de 7 cc con mltiples folculos, mayor de 15 mm

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Diagnostico?
A.A.- Hirsutismo Hirsutismo? ? B.B.- Oligomenorrea funcional? funcional? C.C.- Sind. Ovario poliqustico poliqustico? ?

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Definiciones : alteraciones del ciclo en la adolescente

MENSTRUACIN NORMAL Duracin 3 a 10 das, intervalo intervalo: : 21 a 45 das, cantidad moderada OLIGOMENORREA Menstruacin poco frecuente, cada 45 a 90 das. POLIMENORREA Menstruacin frecuente, intervalo < 21 das. HIPERMENORREA Menstruacin abundante. HIPOMENORREA Menstruacin escasa.
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Los ciclos de los aos post puberales

La llegada de la menarquia no es signo de madurez de la funcin ovrica es slo una etapa de la maduracin del eje hipotlamo hipfisis ovario En promedio los ciclos se regularizan a los 22-3 aos El 1er ao post menarquia el 50% de los ciclos son anovulatorios y el 80% son ciclos irregulares Los ciclos sern regulares y ovulatorios al cabo de ++- 5 aos Las nias con menarquia temprana tienen ciclos regulares ms rpidamente que las nias con menarquia tarda

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Caractersticas hormonales de los ciclos post puberales

Ausencia o insuficiencia de progesterona por ciclos anovulatorios Hiperandrogenismo moderado Hiperinsulinismo fisiolgico

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Hirsutismo: Score de Ferriman >8

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A la ecografa

=
Ovario multifolicular
Ovario poliqustico

70 % de nias con ciclos irregulares, 30 % si ciclos regulares > Volumen que ovario mujer adulta, mltiples folculos visibles repartidos en el estroma

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Oligomenorrea
Menstruacin poco frecuente, cada 45 a 90 das. Los ciclos largos (>35 (>35 das) son muy frecuentes en la adolescencia y pueden ser funcionales y transitorios, sin embargo tambin pueden ser el reflejo de situaciones patolgicas

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Oligomenorrea, en que fijarse

Antecedentes PN: PEG ,GEG Patologas crnicas asociadas Obesidad Pubarquia precoz, pubertad precoz Contexto nutricional y psicolgico Ant. Familiares ( Madre!) Diabetes, SOP, caractersticas de ciclos puberales, fertilidad Examen fsico IMC,,obesidad androide, hiperandrogenismo clnico (hirsutismo,acne), acantosis, tiroides

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Oligomenorrea:Etiologias
2 frecuentes
Funcional Hiperandrogenismo

2 raras
Hiperprolactinemia Insuficiencia ovrica

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Oligomenorrea funcional
Frecuente en los 2 primeros aos post menarquia, agravada por dificultades psicolgicas (stress),ejercicio fsico intenso, alt. del comportamiento alimentario, enfermedades crnicas. NO hay hiperandrogenismo franco ni signos de resistencia insulina( gonadotrofinas N o bajas, estradiol variable, progesterona ausente o insuficiente)

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Oligomenorrea,en la prctica
Menarquia hace <2 <2 aos, examen fsico normal, sin antecedentes relevantes: Control cada 6 meses con calendario de reglas Educacin:
Higiene de vida y control del peso( alimentacin y ejercicio) Lmites de la normalidad (indicar por escrito circunstancias en que debe consultar):
Amenorrea (saltarse ms de 2 meses) Metrorragia: sangrado > 10 das Dismenorrea

Consejera vida sexual

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Oligomenorrea, cuando derivar

Menarquia hace ms de 2 aos Menarquia <2 <2 aos +
2 o ms factores de riesgo
Personales: PEG. GEG, pubarquia prematura, pubertad precoz,obesidad Familiares : Madre o hermanas con SOP, infertilidad o diabetes . Diabetes en familiares cercanos ( padres y abuelos)

Examen fsico alterado ( Signos de hiperandrogenismo, acantosis , bocio)

Otra patologa ginecolgica asociada:

Amenorrea 2aria (> (>90 90 das) Metrorragia Dismenorrea otros

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Volviendo al caso de Carmen

Carmen 14 aos 3 meses PN 3200gr 3200gr Menarquia 13 aos 6 meses Oligomenorrea (6 ciclos en 12 meses) Acn moderado IMC:20 IMC: 20 Hirsutismo? vellos en piernas y brazos +++, vellos finos en lnea media subumbilical Antecedentes familiares: abuela con diabetesII

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Diagnstico
Oligomenorrea funcional hipertricosis 1 factor de riesgo: DM abuela Decido educar y controlar en 6 meses
( no olvido indicar cuando consultar antes)

Control en seis meses a menos que: - Se salte ms de 2 meses ( amenorrea > 90 das) - Presente una regla > 10 das ( metrorragia) - Presente dolor con la regla (dismenorrea) Si presenta alguna de estas situaciones me la trae Idealmente entregar informacin escrita

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A los 6 meses
Carmen, 14 a 9 meses ,subi 6 kg y est en amenorrea ( >90 dias), no ha iniciado actividad sexual Presenta vello grueso en lnea infraumbilical y periareolar DERIVACION
Amenorrea 2 aria Hiperandrogenismo clnico OBS SOP

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Sndrome de ovarios poliqusticos en la adolescente

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SOP:Historia natural
Hiperandrogenismo, disovulacin Sd. Metablico

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Irregularidades menstruales Hiperandrogenismo clnico

25-30
Infertilidad hiperandrogenismo

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Intolerancia a la glucosa Hiperandrogenismo Diabetes

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Enf cardivascular

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Criterios ecogrficos
Presencia de >12 folculos de 2 a 9 mm en cada ovario y/o aumento del volumen ovrico>10 ml

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Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos de acuerdo al Consenso de Rtterdam 2003 son los siguientes: 1. Alteraciones del ciclo: Oligomenorrea o anovulacin. 2. Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo. 3. Ovarios poliqusticos a la ecografa Exclusin de otras etiologas (hiperplasia suprarrenal congnita, tumores secretantes de andrgenos, sndrome de Cushing). Para su diagnstico es necesario se cumplan al menos dos de los tres criterios enumerados anteriormente.

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Criterios
Androgen Excess and PCOS Society
El Hiperandrogenismo clnico y/o biolgico debe siempre estar presente

Fertility and Sterility Volume 91, Issue 2, February 2009, Pages 456456-488

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Tratamiento SOP
Tratar los sntomas( oligomenorrea, hirsutismo, acn) Prevenir complicaciones metablicas

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GRACIAS

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