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TELFONO FAX

ZONA
No. DE RDEN No. DE REGISTRO No. DE D.P.I.
NMERO PATRONAL
NOMBRE DEL PATRONO (PERSONA INDIVIDUAL) / RAZN SOCIAL (PERSONA JURDICA)
PAS DE EMISIN
DEPARTAMENTO
CDULADE VECINDADOD.P.I.(Si es guatemalteco)
DIRECCIN COLONIA O BARRIO
DEPARTAMENTO
NMERO DE PASAPORTE
NMERO DE IDENTIFICACIN TRIBUTARIA
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (NICAMENTE PERSONAS JURDICAS O MANDATARIOS)
NOMBRE DE EMPRESA O DEPENDENCIA DEL ESTADO
MUNICIPIO
MUNICIPIO CORREO ELECTRNICO
PASAPORTE (Si es extranjero)
SOLI CI TUD DE FORMULARI OS DE "CERTI FI CADO DE TRABAJ O"
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DELPATRONO O REPRESENTANTE LEGAL
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SOLICITUD DE FORMULARIOSDE CERTIFICADOSDE TRABAJO
3
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DR-301
--
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____________________ ___________________________
No. DE RDEN No. DE REGISTRO No. DE D.P.I. DEPARTAMENTO
RANGO DE FORMULARIOS ENTREGADOS
USO EXCLUSIVO IGSS
BAJ OMI RESPONSABILIDADAUTORIZOEXPRESAMENTEALAPERSONAABAJ OIDENTIFICADAPARAQUEPUEDARECIBIRENNOMBREDELAEMPRESAARRIBA
INDICADA, LOS FORMULARIOS DE CERTIFICADOS DE TRABAJ O.
CANTIDAD DE TRABAJADORES
REPORTADOS EN PLANILLA
CANTIDAD DE FORMULARIOS SOLICITADA
CANTIDAD ENTREGADA
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA AUTORIZADA A RECIBIR LOS FORMULARIOS
FIRMA REGISTRADA DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL SELLO DE LA EMPRESA O DEPENDENCIA DEL ESTADO
DATOS CDULA DE VECINDADOD.P.I. DE LA PERSONA AUTORIZADA ARECIBIR FORMULARIOS
MUNICIPIO
LUGAR Y FECHA
FECHA DE ENTREGA
FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS FORMULARIOS
USUARIO DEL IGSS MOTIVO DIFERENCIA
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SOLICITUD DE FORMULARIOSDE CERTIFICADOSDE TRABAJO
Reconocimiento deDeuda
Pagos Parciales
Entrega reciente
Historial de entregas
Cantidad de Trabajadores
Serie
24 25 27 26
28
DEL AL
OBSERVACIONES:
-I NSTRUCI ONES AL DORSO-
PARA ATENDER LA SOLI CI TUD, EL PATRONO DEBE ESTAR AL D A EN EL PAGO DE SUS CUOTAS DE SEGURI DAD SOCI AL
NO SE ACEPTAN FOTOCOPI AS DE ESTE FORMULARI O
Historial de entregas
Otro (ESPECIFIQUE)
Serie
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I NSTRUCCI ONES PARA LLENAR LA
"SOLI CI TUD DE FORMULARI OS DE CERTI FI CADO DE TRABAJ O"
1
NMERO PATRONAL. Anote el nmero patronal asignado por la Divisin de Registro de Patronos y Trabajadores del IGSS.
2
NMERO DE IDENTIFICACIN TRIBUTARIA. Anote el nmero de identificacin tributaria -NIT- del patrono.
3
NOMBREDELPATRONO(PERSONA) / RAZNSOCIAL(PERSONAJURDICA). Anotenombres y apellidos completos del patrono individual orazn
social de la persona jurdica, segn corresponda.
4
NOMBREDEEMPRESAODEPENDENCIADEL ESTADO. Anote nombre comercial de la empresa o dependencia del Estado que solicita los
formularios de Certificados de Trabajo.
5
TELFONO. Anote el nmero telefnico de la empresa.
6
FAX. Anote el nmero de fax de la empresa.
7
DIRECCIN. Anote la direccin donde se ubica la empresa (por separado anote la zona)
8
ZONA. Anote el nmero de zona donde se encuentra ubicada la empresa; en caso no exista nomenclatura anule la casilla.
9
COLONIA O BARRIO. Anote el nombre de la colonia o barrio donde se ubica la empresa; si no existe anule la casilla.
10
MUNICIPIO. Anote el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la empresa.
11
DEPARTAMENTO. Anote el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la empresa.
12
CORREO ELECTRNICO. Anote la direccin de correo electrnico donde desee recibir informacin del Seguro Social.
13
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (NICAMENTE PERSONAS JURDICAS O MANDATARIOS). Cuando se trate de personas jurdicas o
mandatarios, anote el nombre completo del representante legal.
14
No. DE RDEN. Anote el nmero de rden de la cdula de vecindad del patrono o representante legal.
15
No. DE REGISTRO. Anote el nmero de registro de la cdula de vecindad del patrono o representante legal.
16
No. DE D.P.I. Anote el nmero del Documento Personal de Identificacin del patrono o representante legal, cuando corresponda.
17
MUNICIPIO. Anote el nombre del municipio donde fue extendida la cdula de vecindad o Documento Personal de Identificacin, segn
corresponda, del patrono o representante legal.
18
DEPARTAMENTO. Anote el nombre del departamento al que pertenece el municipio donde fue extendida la cdula de vecindad o Documento
Personal de Identificacin, segn corresponda, del patrono o representante legal.
19
NMERO DE PASAPORTE. nicamente llene esta casilla cuando el patrono o representante legal sea extranjero, escribiendo el nmero de
pasaporte.
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PASEMISIN. nicamente llene esta casilla cuando el patrono o representante legal sea extranjero, escribiendo el pas donde fue extendido el
pasaporte.
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CANTIDAD DE FORMULARIOS SOLICITADA. Escriba con nmeros la cantidad solicitada de formularios de Certificados de Trabajo.
22
CANTIDADDETRABAJADORESREPORTADOSENPLANILLA. Escribaconnmeros lacantidaddetrabajadoresreportados en laltimaplanilla
de Seguridad Social.
23
NOMBRECOMPLETODELAPERSONAAUTORIZADAARECIBIRLOSFORMULARIOS. Anote el nombre y apellidos de la persona autorizada
por el patrono para recibir los formularios de Certificados de Trabajo.
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Nos. DE RDEN. Anote el nmero de rden de la cdula de vecindad de la persona autorizada por el patrono para recibir los formularios de
Certificados de Trabajo.
25
Nos. DEREGISTRO. Anoteel nmero deregistrodelacduladevecindaddelapersona autorizadapor el patrono para recibir los formularios de
Certificados de Trabajo.
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No. DED.P.I. Anoteel nmerodel DocumentoPersonal deIdentificacin, cuandocorresponda, delapersonaautorizadapor el patronopararecibir
los formularios de Certificados de Trabajo.
27
MUNICIPIO. Anote el municipio donde fue extendida la cdula de vecindad o Documento Personal de Identificacin, segn corresponda, de la
persona autorizada por el patrono para recibir los formularios de Certificados de Trabajo.
28
DEPARTAMENTO. Anote el departamento al cual pertenece el municipio donde fue extendida la cdula de vecindad o Documento Personal de
Identificacin, segn corresponda, de la persona autorizada por el patrono para recibir los formularios de Certificados de Trabajo.
29
LUGAR y FECHA. Escriba el nombre del lugar y fecha en que se presenta ante el Instituto la solicitud de formularios de Certificados de Trabajo.
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FIRMA REGISTRADA DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL. El patrono o representante legal debe utilizar en el formulario la firma
registrada ante el Instituto.
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SELLODE LA EMPRESA ODEPENDENCIA DEL ESTADO. En esta casilla debe estampar el sello de la empresa o dependencia del Estado
registrado ante el Instituto.
a. Datos completos y que correspondan al patrono que realiza la solicitud.
b. Cumplimiento del patrono en el pago de sus cuotas de Seguridad Social (patronal y laboral).
c. Solicitud con firma registrada ante el Instituto. (Si necesita registrar nuevas firmas, debe realizar el trmite correspondiente)
d. Formulario de solicitud en original.
e. Identificacin de la persona autorizada para recibir formularios (nico documento de identificacin cdula de vecindad o D.P.I., cuando
corresponda)
Este formulario sirve para que los patronos inscritos ante el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, soliciten Formularios de Certificados de
Trabajo, para el efecto debe llenarse a mquina de escribir o en forma manuscrita con letra legible, sin enmiendas, borrones, tachones o manchones.
ENCABEZADO. Esta seccin incluye los datos generales del patrono solicitante.
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL. Llene la casillas correspondientes segn corresponda al
documento de identificacin que utilice.
SOLICITUDDE FORMULARIOS. El patrono debe solictiar formularios de Certificados de Trabajo en relacin a la cantidad de trabajadores.
EL INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDADSOCIAL ATENDER LA SOLICITUDENLOS CASOS SIGUIENTES:
NO ESCRIBA ENEL RECUADRO DE USO EXCLUSIVO IGSS.
CIERRE. Incluye informacin que el patrono debe registrar ante el Instituto
AUTORIZACINATERCERAPERSONA. Slodebe llenarsecuando el patrono o representante legal no pueda presentarse personalmente a recibir
los formularios de Certificado de Trabajo solicitados.
USO EXCLUSIVO IGSS.
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