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Cules son tus platos y alimentos preferidos? (Marca con una X los alimentos que prefieras). Fculas (Papas fritas, arroz, pan galletas, avena) Pastas (fideos, macarrones, spaghettis) Legumbres (Lentejas, garbanzos, frijoles) Verduras (Zanahorias, lechugas, jitomates) Pescados (atn, pescado azul, sardinas,) Carnes (pollo, res, cerdo, cordero) Huevos (Fritos, revueltos, cocidos) Frutas frescas (naranja, manzana, pltano) Frutos secos (almendras, nueces, cacahuates) Dulces (pasteles, caramelos, chocolates, bombones) Cules son tus bebidas preferidas? (Marca con una X tus bebidas favoritas.) Refrescos Jugos (zumos) Lcteos Agua Cunto tiempo tardas en hacer la principal comida del da? _____________________ Eres lento o rpido comiendo? Valralo en esta escala: Lento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Rpido
Cuntas veces comes al da? (Se consideran comidas el desayuno, la comida, el almuerzo y la cena) ________________________________________________________ Cuntos refrescos bebes al da? _____________________________________________ Cuantas veces picas o tapeas al da? _________________________________________ Con cuanta hambre haces las siguientes comidas? Valralo: Desayuno Almuerzo Comida - Merienda Cena Nada de hambre Nada de hambre Nada de hambre Nada de hambre 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 Mucha hambre Mucha hambre Mucha hambre Mucha hambre
Sueles saltarte alguna de estas comidas? SI _____ NO _____ Cul de ellas? Desayuno Almuerzo Comida (Merienda) Cena SI _________ SI _________ SI _________ SI _________ NO _________ NO _________ NO _________ NO _________
Has notado si tienes hambre cuando? Nunca/A veces Estas en la escuela Estas viendo TV Estas jugando Estas haciendo tarea o deberes Estas solo Has notado si comes cuando? Nunca/A veces Estas nervioso Estas aburrido Estas triste Estas alegre Estas estresado Valora como es tu actividad fsica: Totalmente sedentaria 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Totalmente activa A veces Mucho/ Siempre A veces Mucho/ Siempre
NO _______
Cuantas horas le dedicas a la semana: _________ Horas. Es un problema para ti ser gordito (a). Valralo: No es ningn problema 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Es un gran problema