Terapia Ocupacional, Integracin Sensorial y Autismo

El tratamiento de Terapia Ocupacional en nios con trastornos de aprendizaje se populariz durante los aos 60, momento en el que A. J. Ayres public sus primeros estudios sobre trastornos perceptivos y sensoriales presentados por nios con dficit de aprendizaje (Ayres, 1965). Desde aquellos aos hasta la actualidad, la Teora de la Integracin Sensorial ha sido utilizada extensivamente en el tratamiento de nios con dficit atencional, autismo, sndrome del cromosoma X frgil, trastornos de aprendizaje y descoordinacin motora, entre otros (Smith-Roley y col., 2001). La teora de la IS describe dos tipos de dficit que afectan de distinta manera al funcionamiento de la persona: dficit de modulacin sensorial, que afecta al nivel de alerta y a la conducta y dficit de discriminacin, que afecta al control motor.

Tipos de Disfunciones: La teora de la IS fue desarrollada por una terapeuta ocupacional que estudi cientficamente los problemas de procesamiento sensorial en nios con alteraciones funcionales. Esta teora se centra en los sistemas vestibulares, tctiles y propioceptivos, as como en su influencia en el desarrollo normal del nio. Si existen problemas en el procesamiento de estas sensaciones, se pueden presentar alteraciones de hiperrespuesta y/o de modulacin del estmulo, as como problemas de hiporrespuesta y/o discriminacin, y planeamiento motor. Este tipo de alteraciones produce, a su vez, problemas en el desempeo ocupacional en el colegio, el hogar y la comunidad. Problemas de Hiperrespuesta y/o modulacin sensorial: Los problemas de modulacin sensorial hacen referencia a la habilidad del Sistema Nervioso Central para regular su propio nivel de alerta en relacin a los estmulos sensoriales en el medio ambiente. La capacidad para modular la informacin sensorial se puede observar en los procesos de orientacin, alerta, atencin o emocin que corresponden al estmulo sensorial. Cuando los procesos de modulacin sensorial estn afectados por una disfuncin, se pueden observar fluctuaciones extremas de hipo e hiperrespuesta en el nivel de alerta, atencin, regulacin emocional y en la organizacin de comportamientos. Estos trastornos se ven comnmente en el nio con diagnstico de autismo o dficit de atencin. De este modo, el infante no parece responder u orientarse frente a estmulos tctiles, de movimiento o auditivos. Otro nio con inseguridad gravitacional o hiperrespuesta vestibular puede evitar todo tipo de actividades motrices gruesas como trepar, columpiarse y estresarse con cambios de posiciones o reaccionar negativamente en escaleras mecnicas, automviles o ascensores. Es fcil de deducir que estos nios presentan, problemas en el hogar, la escuela o la comunidad, los cuales muchas veces motivan la consulta de terapia ocupacional. Entre las causas ms frecuentes de derivacin se incluyen problemas de comportamiento, atencin, aislamiento o dificultades en el rea de relacin social.

Algunos enfoques de intervencin en Terapia Ocupacional en la Infancia. Terapia Ocupacional en la Infancia (P. Lpez, C. Ortega, V. Moldes) Editorial Mdica Panamericana, 2008.

Los problemas asociados a hiperrespuesta a estmulos sensoriales han sido descritos en la literatura de IS, utilizando el trmino defensa sensorial (Knickerbocker, 1981; Wilbarger and Wilbarger, 1991). Hay dos tipos de hiperrespuesta que se comentan con frecuencia en la literatura de IS: defensa tctil e inseguridad gravitacional. Estos dficits de modulacin sensorial incluyen dificultades en el procesamiento y organizacin de respuestas a estmulos tctiles y vestibulares, respectivamente. Los comportamientos comnmente observados en el nio con defensa tctil son irritacin, ansiedad, miedo, distraccin, hiperactividad, agresin y estrs emocional al contacto con personas u objetos Se han observado problemas en la modulacin de estmulos tctiles en nios con diagnstico de autismo, sndrome del cromosoma X frgil y dficit de atencin con hiperactividad. Por otro lado, la inseguridad gravitacional est caracterizada por respuestas de excesivo miedo o ansiedad durante actividades que conllevan movimiento (Ayres, 1979). Se ha propuesto que este trastorno est relacionado con los rganos vestibulares (dentro del odo interno) que responden permanentemente a la fuerza de la gravedad y detectan los movimientos lineales. Se ven frecuentemente comportamientos de excesivo miedo, ansiedad, evitacin y aislamiento en nios con inseguridad gravitacional. Disfunciones de Hiporrespuesta y/o Discriminacin: Entre los nios que padecen estas disfunciones se encuentran algunos que no perciben, o responden de manera disminuida a los estmulos sensoriales. Por ejemplo, un nio con hiporrespuesta propioceptiva-vestibular puede responder mnimamente en situaciones de intenso movimiento o accin muscular y presentar comportamientos de alta intensidad motriz, como saltar, correr, trepar a lugares elevados, arrojarse al suelo sin propsito aparente, empujar, patalear, columpiarse o estar en continuo movimiento. Adems, presentar dficit postural y planeamiento motor. El dficit de discriminacin se refiere a problemas en la organizacin y anlisis de la informacin sensorial. Algunos ejemplos de este tipo de disfuncin son las dificultades en la distincin de estmulos sensoriales o en la percepcin de caractersticas espaciotemporales de la informacin sensorial percibida por el nio. Las dificultades en la discriminacin de sonidos similares como casa y taza, la confusin entre letras como p y q durante la lectura -escritura o la confusin direccional en la escritura, son ejemplos observados con frecuencia en nios con problemas de discriminacin o percepcin sensorial. Los problemas de discriminacin o percepcin sensorial pueden ocurrir en distintos sistemas sensoriales y presentarse conjuntamente con problemas de modulacin sensorial. Los investigadores de la teora de IS han descrito dficit en discriminacin visual y propioceptivo vestibular.

Algunos enfoques de intervencin en Terapia Ocupacional en la Infancia. Terapia Ocupacional en la Infancia (P. Lpez, C. Ortega, V. Moldes) Editorial Mdica Panamericana, 2008.

Problemas de Praxis o Planificacin Motriz: La Doctora Ayres defini praxis como la habilidad para conceptualizar, planificar y ejecutar actos motores no habituales (Ayres, 1979). Es importante distinguir entre el trmino dispraxia utilizado en la teora de la IS, y el diagnostico mdico de apraxia. Varias dificultades en el rea de praxis han sido objeto de estudio en la teora de la IS, como la somatodispraxia y el dficit de integracin bilateral y secuencias. Los nios con somatodispraxia presentan un dficit en el procesamiento de la informacin somatosensorial (tctil-propioceptiva) y problemas funcionales relacionados con dificultades en la ejecucin de tareas que requieren actos motrices inusuales, como la imitacin de movimientos corporales, no saber qu hacer en situaciones sin consignas especificas, deportes, escritura, actividades de construccin, vestido e higiene, utilizacin de herramientas y utensilios, saltar a la cuerda o jugar a la rayuela. Ayres describi, en numerosas investigaciones, la asociacin de problemas de percepcin tctil, de planificacin motriz (Ayres, 1966, 1977) y del esquema corporal en relacin con las habilidades de praxis. Los problemas en le percepcin tctil a menudo van acompaados de disfunciones en la percepcin visual y en la coordinacin visuomotora. Algunos ejemplos de tareas en las cuales el nio con disfunciones en la percepcin tctil presenta dificultades son las actividades que requieren coordinacin motriz fina, como atar cordones, utilizar cierres y botones y desarrollar juegos de construccin. Estos afectan negativamente al concepto de autoestima, a la autoconfianza, as como al aprendizaje de distintos materiales, que pueden afectar negativamente al rendimiento acadmico. Los nios con dficit de integracin bilateral y secuencias presentan deficiencias de procesamiento propioceptivo-vestibular y praxis, que se observan en reas como planificacin y ejecucin de tareas que requieren retroalimentacin o anticipacin del movimiento, control postural, coordinacin motora bilateral y control oculomotor. Las disfunciones vestibulares-propioceptivas de integracin bilateral y secuencias son, generalmente, una forma menos grave de trastornos de praxis en IS, y se observan en actividades como jugar con pelotas, montar en triciclo, copiar de la pizarra y cruzar la calle. El conclusin, las disfunciones de hipo e hiperrespuesta afectan al desempeo ocupacional del nio de manera amplia y diversa. Los problemas en el rendimiento escolar y en las actividades de la vida diaria (como el vestido, la higiene, la alimentacin y el transporte) son una fuente comn de frustracin y ansiedad en nios, padres y profesionales. A veces se observan dificultades de percepcin en determinadas situaciones e hiperrespuesta en otras. Por ejemplo, es posible que un nio con problemas de modulacin no responda a situaciones que incorporen movimiento (saltar, columpiarse) o estmulos auditivos (responder cuando se le llama por su nombre) y, al mismo tiempo, reaccionar negativamente a estmulos tctiles suaves (recibir un roce en un brazo, jugar con una pintura o tocar distintas texturas).

Algunos enfoques de intervencin en Terapia Ocupacional en la Infancia. Terapia Ocupacional en la Infancia (P. Lpez, C. Ortega, V. Moldes) Editorial Mdica Panamericana, 2008.

Intervencin: El tratamiento de IS es complejo, requiere entrenamiento y prctica supervisada, as como la adhesin a ciertos principios fundamentales que se derivan de la teora e investigacin en este enfoque. Es decir, las tcnicas de IS requieren, no slo actividades sobre distintos aspectos sensoriales (propioceptivos, vestibulares, visuales, etc.) sino, tambin la participacin activa del nio, la presencia y disponibilidad de desafos ambientales, la elaboracin de respuestas de adaptacin, equipamiento especializado en un contexto de juego y una slida relacin terapeutanio-familia. Diferentes expertos en tcnicas de IS han elaborado estos conceptos en libros de texto y publicaciones cientficas. De manera similar, la preparacin y entrenamiento formal en tcnicas de IS ayudan al terapeuta ocupacional a utilizar distintos aspectos del razonamiento clnico durante el tratamiento. Estos aspectos tecnolgicos y de educacin ayudan a diferenciar los tipos de disfuncin que requieren intervencin o tcnicas de compensacin, la progresin del tratamiento y la medicin de resultados especficos de la intervencin. El tratamiento de IS incluye el anlisis de la experiencia sensorial y la respuesta adaptativa en el contexto de juego y relacin social. La experiencia sensorial no es slo estimulacin sensorial, sino que est relacionada con los problemas sensoriales del nio y requiere una respuesta activa. A diferencia de la anterior, la estimulacin sensorial hace referencia a proporcionar estmulos sensoriales sin que estos se relaciones con el problema sensorial del nio y sin esperar una respuesta activa por parte de l. Por lo tanto, la estimulacin sensorial no es necesariamente parte del tratamiento de IS. La respuesta adaptativa en la respuesta del nio al desafo presentado por el terapeuta. Por ejemplo, un nio que tiene una somatodispraxia y no procesa informacin tctil y propioceptiva de forma adecuada, al ser tratado con IS, recibir estmulos tctiles y propioceptivos al mismo tiempo que el terapeuta ocupacional proporciona desafos y apoyos en el planeamiento motor, como moverse en una piscina de bolas, atravesar un espacio con obstculos o escribir con espuma de jabn. De la misma manera, un nio que tiene defensividad tctil ser tratado con estmulos inhibitorios de propiocepcin, a la vez que el desafo consistir en mantener el estado de alerta al presentar estmulos tctiles, aumentar la atencin y desarrollar relaciones sociales con otros nios.

Algunos enfoques de intervencin en Terapia Ocupacional en la Infancia. Terapia Ocupacional en la Infancia (P. Lpez, C. Ortega, V. Moldes) Editorial Mdica Panamericana, 2008.

IS y Autismo: Desde su origen, l teora de IS describi algunos de los problemas sensoriales que experimentan los nios con diagnsticos de autismo (Ayres, 1979). Estos problemas continan siendo objeto de estudio en IS y han sido ampliamente detallados en numerosas publicaciones (Mayes y col. 1999; Mailloux, 2001; Miller, 2001). De este modo, la teora y el tratamiento de IS tienen particular relevancia cuando se dan servicios teraputicos a estos nios. Los problemas comnmente observados en nios con diagnostico de autismo son problemas de ideacin, registro y modulacin sensorial, as como tambin de organizacin y planificacin del comportamiento. Algunas publicaciones autobiogrficas han detallado las dificultades en la interpretacin significativa de los aspectos sensoriales de la experiencia personal y social en individuos con autismo (Grandin, 1995). Por lo tanto, es esencial que el tratamiento de terapia ocupacional del nio con diagnstico de autismo incluya una amplia y detallada evaluacin del dficit en el procesamiento de la informacin sensorial.

Algunos enfoques de intervencin en Terapia Ocupacional en la Infancia. Terapia Ocupacional en la Infancia (P. Lpez, C. Ortega, V. Moldes) Editorial Mdica Panamericana, 2008.