GUA CLNICA: AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

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GUIA CLNICA:

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal, Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona 1. INTRODUCCIN La amenaza de parto pretrmino se define clsicamente como la presencia de dinmica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestacin. No obstante, estos parmetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretrmino. En la mayora de casos en los que la paciente ingresa con el diagnstico clsico de amenaza de parto pretrmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (2030%). Existen mtodos objetivos que evalan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos mtodos podemos destacar la ecografa transvaginal y mtodos bioqumicos como la fibronectina o la deteccin de IGFBP-1 (Partus test). Por su bajo coste y su facilidad en la aplicacin clnica en nuestro contexto, nuestro centro utilizar la medicin de la longitud cervical como la exploracin complementaria de primera eleccin. La amenaza de parto pretrmino puede tener un origen multifactorial. En la mayora de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idioptica). Otras veces, existe una razn ms o menos obvia (gestacin mltiple, polihidramnios.....) que explique la aparicin de la dinmica. En otras ocasiones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del organismo (pielonefritis, apendicitis...). Pero hasta en un 13%, existe una infeccin/inflamacin intraamnitica subyacente desencadenante del cuadro. Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto pretrmino, la identificacin de esta etiologa podra tener una importancia relevante para mejorar el pronstico global de la gestacin en estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realizacin de una amniocentesis en el proceso diagnstico. Se excluyen en esta gua clnica la ruptura prematura de membranas y las metrorragias del tercer trimestre, que se tratarn en guas especficas.

2. DIAGNSTICO Frente a una paciente que nos consulta por sintomatologa compatible con dinmica uterina y en la que se objetiva dinmica uterina regular, se deben realizar sistemticamente y de manera ordenada: Anamnesis dirigida Exploracin fsica (descartar otro posible foco que d origen al dolor, fiebre, peritonismo, puo percusin...)

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Exploracin obsttrica: 1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. 2. Valoracin del abdomen (altura uterina, esttica fetal, irritabilidad uterina...). 3. Especulum: visualizacin del crvix (descartar amniorrexis, metrorragias...). 4. Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto vaginal. Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB. Frotis endocervical. Extensin de frotis vaginal en porta para Gram (sin fijar). Sedimento y urinocultivo

5. TV: valoracin cervical mediante el ndice de Bishop. 6. Ecografa transvaginal: medicin de la longitud cervical (con vejiga vaca, sin presionar excesivamente con el transductor, con contraccin o presin fndica y escoger la menor de 3 mediciones). 7. RCTG: confirmar la presencia de dinmica uterina y descartar signos de prdida del bienestar fetal. 8. Analtica (Hemograma, bioqumica bsica, coagulacin y PCR). 9. Amniocentesis (aplicar segn como se indica en el apartado de manejo): se informar a la paciente de la conveniencia de la prueba para descartar la infeccin/inflamacin intraamnitica y de los riesgos de la prueba (< 1% de RPM). Previo consentimiento informado y evaluando el estado serolgico materno, se realizar con aguja de 22G una amniocentesis de la que se extraern 20cc para determinar: i. glucosa ii. FLM (valorar segn la edad gestacional) iii. leucocitos iv. tincin de Gram v. cultivo de lquido amnitico aerobios y anaerobios vi. cultivo de micoplasmas vii. cariotipo (valorar segn edad gestacional)

Se deben descartar siempre otras patologas que contraindiquen la tocolissi: DPPNI, corioamnionitis, etc.

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3. EVALUACIN DEL RIESGO

Se considerarn pacientes de alto riesgo cuando estn presentes UNO O MS de los siguientes criterios: Criterios clnicos: Bishop 5 Parto pretrmino anterior (espontneo) antes de la semana 34 Gestacin mltiple Portadora de cerclaje cervical en gestacin actual

Criterios ecogrficos: longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o ms

Se considerarn pacientes de bajo riesgo cuando no est presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente.

En ausencia de dinmica uterina regular, es necesario valorar estos parmetros con

precaucin, dado que pueden no relacionarse con el parto pretrmino. En este caso, se tendra que hacer un seguimiento (en 1 2 semanas) de la situacin clnica. Estos hallazgos, en ausencia de

clnica, NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocoltico ya que pueden representar el extremo de

la normalidad. Como medida de precaucin, podra recomendarse restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolucin clnica.

4. MANEJO

A partir de la semana 35.0 se optar por una conducta poco agresiva. Se suspender el tratamiento tocoltico endovenoso y se indicar reposo. De forma opcional, si precisa, se administrar tocolisis va oral respetando el reposo nocturno. A partir de la semana 36.0 se suspender todo tipo de tratamiento tocoltico.

a)

Si existe dinmica uterina (DU) EN PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretrmino:

reposo y observacin 2-3h horas en el rea de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales. Estas pacientes NO son tributarias a priori de amniocentesis (dado que el riesgo real de parto prematuro es muy bajo): Considerar la necesidad de administrar una dosis nica de 20 mg de nifedipina. Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podr valorarse el alta domiciliaria con reposo relativo 24 h.

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Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, se puede valorar el ingreso u observacin durante 12-24 h. Inicialmente, NO se administrar tratamiento tocoltico ni corticoides. Slo se utilizarn los tocolticos como tratamiento sintomtico y con una pauta corta de 12-24 horas. Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomtico.

b)

Si existe dinmica uterina (DU) EN PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretrmino Ingreso, reposo absoluto 24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro clnico lo permite) y control materno-fetal (RCTG/8-12 h, cts/6h).

CORTICOIDES si immadurez pulmonar (utilizar tablas de FLM por edad gestacional) entre las 24.0 y 33.6 semanas: 12 mg Betametasona (Celestone Cronodose) segn pauta de una dosis diaria durante dos das, y proseguir segn protocolo especfico si persiste el riesgo. Por debajo de las 32 semanas, iniciar la administracin de corticoides sin esperar el resultado del FLM, dada la baja probabilidad de presentar madurez pulmonar suficiente. Si el feto es maduro, no administrar la segunda dosis a las 24 h.

TOCOLTICOS: 1. Ritodrine e.v. (mimticos): Utilizar siempre que no haya contraindicaciones: patologa cardiovascular (incluye hipertensin), pulmonar o tiroidea materna, diabetes pregestacional o gestacional, migraas de repeticin o gestacin mltiple. Adaptar la dosis de ritodrine (2 ampollas de 5 ml) en 500 cc de S.Glucosado al 5% (10 mg/ml) hasta eliminar las contracciones con la mnima dosis efectiva:

75 ml/h ___________ 60 ml/h ___________ 45 ml/h ___________ 30 ml/h ___________

250 mcg/min 200 mcg/min 150 mcg/min 100 mcg/min

En el caso de requerir elevadas dosis de mimticos ev de manera persistente, realizar: 1. Control ECG. 2. Peso diario para corroborar un correcto balance hdrico. 3. Controles glicmicos peridicos slo si OSullivan desconocido o intolerancia (OSullivan patolgico y curva normal).

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El objetivo ser la inhibicin de la dinmica uterina. Una vez logrado este objetivo, disminuir dosis a la mitad a las 6-12 h y suprimir, y pasar a pauta oral a las 24-48h. Cambiar de frmaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o sensacin de ahogo y/o opresin torcica y/o cualquier otra sintomatologa atribuible a posibles efectos secundarios de los mimticos. Pauta oral: 10 mg/4-6h respetando el reposo nocturno.

2. Nifedipino (Inhibidor del canal del calcio): Tocoltico efectivo de administracin oral. Requiere peticiones de medicacin de uso compasivo si se da de manera pautada. Contraindicado en pacientes con disfuncin renal, heptica o cardiaca, uso concurrente de medicacin antihipertensiva, MgSO4 ,
2+

nitroglicerina

transdrmica (GTN), betamimticos, alergia a la nifedipina o hipotensin clnica en circunstancias basales. Pauta: 20mg vo de entrada seguido de pauta de 20 mg/6 h durante 48-72 h. Si no existe respuesta al tratamiento inicial: 20 mg vo de dosis de rescate a los 30 minutos de la primera dosis y 20 mg vo ms a los 30 minutos si no hay respuesta. Si despus de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, est indicado cambiar de tocoltico. La pauta convencional ser de 20 mg/6 h pero existe un margen de 20 mg/3-8h, sin sobrepasar una dosis mxima de 160 mg/ da. Despus de 72 h, si requiere terapia de mantenimiento, se puede cambiar a Adalat Oros vo 30-60 mg/da (existen comprimidos de 30 y de 60 mg). Control de constantes: Control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. Despus, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de constantes cada 6-8 h.

3. Atosiban

e.v. (Antagonista de la oxitocina): Frmaco de eleccin en gestaciones

mltiples y cardipatas, en pacientes diabticas pregestacionales o gestacionales. Se administra en ciclos de 48h, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos. Si existe una muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretrmino no es muy elevado, considerar hacer ciclos cortos de 24 h en vez de 48 h). Pauta:

Bolus en 1 minuto de 0,9 ml de solucin de 7,5mg/ml (dosis total 6,75 mg atosiban) Infusin de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml a pasar en 3 horas: velocidad de infusin de 24 ml/hora = 300mcg/min ( o 18 mg/hora durante 3 horas = 54 mg atosiban).

Infusin de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml a pasar en 45 horas: velocidad de infusin de 8 ml/hora= 100mcg/min (o 6 mg/hora durante 45 horas = 270 mg atosiban).
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4. Indometacina (Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas): til sobretodo en APP precoces (<26sg). Dosis: 50 mg/6 h vo. (Alternativas: va vaginal o rectal; 150-200 mg como dosis de entrada y 100mg/12h de mantenimiento). De uso restringido por encima de las 32 semanas de gestacin. Exige: Si edad gestacional entre 27 - 32sg: ILA+Doppler/48h para control de una posible restriccin del ductus arterioso y proseguir segn los resultados. Si >32sg: evitar como tratamiento tocoltico. Si se usa como tratamiento del polihidramnios, requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso/2448h (posible cierre irreversible del ductus a partir de la semana 32).

5. Terapia combinada: Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinmica uterina persistente, se valorar la posibilidad de terapia combinada

(preferentemente nifedipina + atosiban), considerando la edad gestacional y las modificaciones cervicales. No asociar nifedipina + betamimticos de manera pautada.

NO SERN TRIBUTRIAS DE TRATAMIENTO TOCOLTICO pacientes: a) 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml o tincin de Gram con grmenes. b) < 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml y 50 leucocitos y tincin de Gram con grmenes. c) Con cultivo positivo en lquido amnitico en la amniocentesis de este ingreso.

En el resto de casos, se realizar tratamiento tocoltico (y tratamiento antibitico si es necesario) a la espera de los resultados del cultivo de lquido amnitico.

ANTIBITICOS

Sern tributarias de tratamiento antibitico: - Paciente con exposicin de la bolsa amnitica en vagina (bolsa visible a travs del OCE con espculo o en vagina en reloj de arena). - Pacientes que presenten como hallazgos en la amniocentesis: Tincin de Gram con grmenes o glucosa < 5 mg/dl o cultivo positivo de lquido amnitico. Inicialmente se utilizarn antibiticos con una cobertura amplia: ampicilina 1g/6h ev + gentamicina 80 mg/8 h ev. Si la paciente se mantiene clnicamente estable, el tratamiento ser corregido, suspendido o mantenido segn el antibiograma del CULTIVO DE LQUIDO AMNITICO: si el cultivo es negativo, se finalizarn 5 das de tratamiento profilctico. Si se identifica un germen, se completarn 7 das de tratamiento antibitico.

FINALIZACIN DE LA GESTACIN

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Ser criterio de finalizacin: - la corioamnionitis clnica o - 34.0 semanas, madurez comprobada y algn signo de infeccin intraamnitica (glucosa < 5 mg/dl, tincin de Gram con grmenes o cultivo positivo en el lquido amnitico).

c) Tratamiento al alta: Previamente al alta se permitir la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 h segn el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales. Si no reinicia el cuadro clnico, ser alta domiciliaria y se mantendr tratamiento tocoltico oral (si ya llevaba en el momento del alta) durante 48h (mximo una semana). Se remitir a la paciente a un control en 1-2 semanas en la Unidad de Prematuridad para reevaluacin del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparicin de la sintomatologa.

5. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Dado que NO est demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento (de larga duracin), se suspender todo tratamiento tocoltico despus de un mximo de una semana de tratamiento endovenoso u oral. En caso de reinicio persistente de dinmica uterina con riesgo muy elevado de parto pretrmino por debajo de las 32 semanas o de dinmica muy sintomtica, se considerar prolongar el tratamiento oral (Prepar o Nifedipina oral), o reiniciar ms ciclos, o iniciar una pauta de mantenimiento endovenoso.

INDICACIN DE CERCLAJE En caso de estabilizacin del cuadro clnico por debajo de las 26 semanas, valorar la realizacin de un cerclaje (ver Gua Clnica Cerclaje).

UTILITZACIN DE PROGESTERONA Actualmente se ha demostrado la utilidad de la progesterona como tratamiento profilctico (es decir, antes de la presentacin de sintomatologa) en pacientes de riesgo (pretrmino anterior o con crvix muy corto (inferior a 15 mm). Fuera de esta indicacin, su uso debe ser bien justificado hasta que se disponga de ms evidencia cientfica. Dosis recomendada: progesterona 200 mg/dia v.vaginal.

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GESTACIONES MLTIPLES En estos casos, y dado que la causa infecciosa es probablemente menos frecuente, NO se realizar amniocentesis sistemtica.

SEROLOGAS MATERNAS DESCONOCIDAS O POSITIVAS Frente a casos de serologas desconocidas y si la paciente no es de riesgo: hacer el procedimiento y solicitar la extraccin el mismo da para poder documentar el caso (verificar posteriormente el resultado) Si serologas desconocidas y factores de riesgo como, por ejemplo, una ADVP, pareja con infeccin conocida o mujer procedente de zona de alta prevalencia, demorar el procedimiento hasta disponer de la informacin, a menos que el riesgo/beneficio claramente lo indique. En caso de positividad conocida, * Si la mujer est infectada por el VHB o VHC: revalorar la necesidad de la informacin derivada del procedimiento y minimizar las repeticiones de procedimientos. Si es necesario, realizarlo. * Si la mujer est infectada por el VIH: si carga viral indetectable, realizar le procedimiento. Si detectable o no tratada: demorar el procedimiento y reevaluar con la Unidad de Infecciones Perinatales. El procedimiento debe ser realizado por un especialista con experiencia para evitar los mltiples intentos, y evitar el paso transplacentario.

Responsable del protocolo: M Palacio, T Cobo, C.Ros Fecha creacin: 03/09/07 ltima actualizacin: 13/11/07

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PACIENTE QUE CONSULTA POR DU Y EN LA QUE SE OBJECTIVA DU REGULAR

DU + PACIENTE BAJO RIESGO

DU + PACIENTE ALTO RIESGO

Criterios clnicos : Bishop 5 Parto pretrmino anterior antes 34 st Gestacin multiple Portadora cerclage gestacin actual Criterios ecograficos : LCx < 25 mm si < 28.0 sem LCx < 20 mm entre 28.0-31.6 sem LCx < 15 mm si 32.0 sem

Reposo y observacin 2-3 h Considerar dosis nica nifedipino NO amniocentesis inicialmente

amniocentesiss CEDE DU NO CEDE DU Ingreso y reposo 24 h Amniocentesis Corticoides Tocolticos Antibioticos si indicado

Domicilio Reposo relativo 24 h Control obsttrico habitual

Ingreso / observacin 12-24 h NO tocolticos ni corticoides inicialmente Valoracin cambios LCx ecogrfica Considerar tocolticos sintomticos 12-24 h Control obsttrico habitual

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