Taponamiento esofgico: Sonda de Sengstaken-Blakemore

Introduccin El tratamiento de taponamiento ejerce una presin directa sobre las vrices mediante un baln gstrico o un baln esofgico. Existen tres tipos de sondas, pero las usadas con ms frecuencia son las sondas de Sengstaken- Blakemore y la sonda de Minnesota. La primera (ms usada y disponible en HCUC), tiene tres vas, que derivan en un baln esofgico, un baln gstrico y un conducto de aspiracin gstrica. La sonda de Minnesota agrega una cuarta va que deriva en un conducto de aspiracin esofgica. Las contraindicaciones relativas incluyen estenosis esofgica, hernia hiatal grande, ciruga esofgica reciente, insuficiencia cardaca o respiratoria, ausencia de diagnstico etiolgico y personal mdico o de enfermera no entrenados. Una terapia endoscpica reciente aumenta los riesgos de perforacin esofgica asociada al uso del baln, pero esto debe contrastarse con el riesgo de la hemorragia persistente y decidir caso a caso.

Instalacin de la Sonda de Sengstaken- Blakemore Responsable: Enfermera-Mdico Colaborador: Auxiliar de Enfermera Materiales y equipo 1. Sonda de Sengstaken-Blakemore 2. Elementos de proteccin personal: guantes, gafas, delantales/pecheras. 3. Jeringas de 60 ml. de punta cnica y fina 4. Rion 5. Esfingomanmetro o medidor de presin. 6. Cuatro pinzas (clamps) forradas en goma o plsticas 7. Dos sistemas de aspiracin 8. Tela adhesiva 9. Sonda nasogstrica fina 10. Suero fisiolgico 11. Lubricante hidrosoluble (lidocana gel) 12. Estetoscopio 13. Equipo de intubacin de emergencia 14. Equipo de aspiracin endotraqueal 15. Aparato de traccin (atril) suspendido con pesas de 0,5 a 1,3 kg (bolsas de suero).

Pasos
1. Lavar las manos y colocar el equipo de proteccin personal. 2.Preparar el material 3. Comprobar la indemnidad de ambos balones: -el baln gstrico es un baln de volumen, es decir debe ser inflado con una cierta cantidad de aire (250-300 ml). -el baln esofgico es un baln de presin, por lo tanto debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presin determinada. 4. En pacientes comprometidos de conciencia proceder a la intubacin orotraqueal 5. Elevar la cabecera de la cama a 90

Fundamentos
-Precauciones estndar

Consideraciones

-Asegurar la integridad de los balones

-Para proteccin de la va area. -En el caso que el paciente se encuentre inconsciente, soporoso o en ventilacin mecnica, la cama debe estar en 30 a 40. - Evacuar la sangre del estmago reduce el riesgo de aspiracin y evita que los cogulos bloqueen la sonda. -Disminuye la irritacin y lesin de la mucosa y facilita la insercin -Evita que el paciente muerda la sonda o dedos del operador -Facilitar la aspiracin de secreciones. -Utilizar solo lubricantes hidrosolubles. Los oleosos como la vaselina pueden causar complicaciones respiratorias si son aspirados.

6. En el caso de que no se realice endoscopia digestiva alta previa, insertar una sonda nasogstrica, lavar el estmago y retirar. 7. Lubricar los balones y los 15 cm. distales con lidocana gel. 8. Si la sonda se coloca por va oral, insertar una cnula bucal. 9. Adicionar sonda nelaton fina proximal al baln esofgico, con sutura, alrededor de Sonda de Sengstaken (ver fig.1) 10. Insertar la sonda dentro de la boca o nariz, y hacerla avanzar hacia el estmago hasta al menos la marca de 50 cm. o 10 cm. ms que la longitud estimada para llegar al estmago. 11. Confirmar la ubicacin de la sonda: - Aspirar secreciones a travs del tubo de aspiracin gstrica. -Inyectar aire a travs del

-Asegura la ubicacin de todo el baln gstrico en el estmago

-La frecuencia cardiaca puede disminuir debido a la estimulacin vagal. Tener disponible atropina.

-Impide que el baln gstrico sea inflado en el esfago, y provoque una ruptura.

lumen gstrico y chequear con auscultacin epigstrica. 12. Inflar progresivamente el baln gstrico con aire, con incrementos de 100 ml. hasta el volumen previamente determinado (habitualmente 250-300 ml) 13. Traccionar suavemente el baln hasta sentir la resistencia del cardias. Debe marcar aprox. 40 cms 14. Una vez inflado, pinzar la luz del baln gstrico con pinzas forradas en goma. 15. Colocar una cinta indicadora alrededor de la sonda en el lugar de salida por la boca o la nariz y fijar una gasa enrollada al baln justo a nivel de la narina, que evite su desplazamiento caudal. 16. Inflar el baln esofgico: - Instalar llave de 3 pasos en el acceso al baln esofgico y conectar manmetro. Inflar el baln esofgico con aire, chequeando la presin en forma intermitente, hasta alcanzar 35-45 mmHg. Nunca superar la PA media del paciente. - Colocar pinzas forradas en goma. (ver fig.2) 17. Controlar radiolgicamente la ubicacin de ambos balones -Ubica el baln gstrico en la unin gastroesofgica, donde ejerce un efecto de taponamiento. -Evitar fugas de aire del baln y posible desplazamiento. - Representa un punto de referencia para evaluar el movimiento de la sonda.

-En caso de dolor, agitacin o dificultad respiratoria, suspender, desinflar y reinstalar.

-Resulta de importancia instalar la gasa a nivel de la narina previo inicio de traccin.

-Las presiones ms elevadas pueden causar dao isqumico o ruptura esofgica.

-Debido a las caractersticas del sangrado variceal (intermitente), es conveniente inflar el baln esofgico de regla, y no esperar a evaluar el cese de sangrado con el baln gstrico. -El paciente puede experimentar dolor torcico durante la instalacin.

18. Si el sangrado no se ha detenido, ejercer una ligera traccin sobre la sonda: -Aplicar una traccin leve adosando 0,5 a 1,3 kg de peso mediante un dispositivo de traccin suspendida. 19. Retirar guantes y lavarse las manos. 20. Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento realizado: -Describir el procedimiento, grado de dificultad y nmero de intentos. -Indicar nivel de fijacin, cantidad de aire usada para inflar el baln gstrico,

- En una radiografa abdominal puede visualizarse el contorno del baln y garantiza la ubicacin de todo el baln dentro del estmago y esfago respectivamente. -Pueden utilizarse bolsas de suero. -Afirma la posicin del baln gstrico y ejerce presin sobre las vrices.

- La traccin aumenta el riesgo de desplazamiento de la sonda.

-Permite identificar desplazamientos, das de taponamiento, cambios en los volmenes/presiones de llenado, etc.

presin de baln esofgico (si procede), da de instalacin, tipo de equipo de traccin utilizado.

Fig.1: Sonda de Sengstaken-Blakemore con Sonda Nelaton adosada proximal a baln esofgico. (Tomado de Bugedo, G., Castillo, L, Dougnac, A., 2005).

Fig.2: Sonda de Sengstaken-Blakemore una vez instalada.

Mantencin de la Sonda de Sengstaken- Blakemore Definicin Se refiere a las medidas tendientes a evitar el desplazamiento, autoretiro u oclusin de ella que puede afectar el correcto funcionamiento de la sonda o complicaciones para el paciente. Indicacin -Mantener la permeabilidad de la sonda. -Evitar complicaciones para el paciente. -Evaluar cese del sangrado. Responsable: Enfermera Colaborador: Auxiliar de enfermera Materiales y Equipos 1. Rion, agua 2. Guantes 3. Equipo de aseo bucal 4. Antispticos bucales 5. Jeringas de 60 ml de punta cnica y fina. 6. Tela de papel 7. Esfingomanmetro u otro equipo para control de presin Pasos
1. Mantener el taponamiento segn sea necesario: mximo de 24 a 36 horas para el baln esofgico y de 48 a 72 horas para el baln gstrico. 2. Cuando la sonda se instala por va nasal, suministrar cuidados de las fosas nasales cada 4 horas: -Retirar la sangre seca o las secreciones de los orificios nasales. -Aplicar ungento o gel lubricante para mantener hmeda la mucosa. 3. Suministrar cuidados de la boca cada 4 horas, con agentes limpiadores 4. Controlar la presin del baln esofgico en forma horaria: Mantener la presin del baln esofgico entre 35 y 45 mmHg. 5. Disminuir la presin del baln esofgico 5 mmHg, cada 3 horas hasta que la

Fundamentos
Si el baln se mantiene inflado por ms tiempo puede causar necrosis o ulcercin. -Evitar el secado y la ulceracin de la mucosa.

Consideraciones

-Evitar el secado y la ulceracin de la mucosa -Evita la presin excesiva sobre los tejidos esofgicos. -La presin puede variar con la respiracin y puede alcanzar hasta 70 mmHg en forma intermitente. -Una prdida sbita de presin puede indicar ruptura del baln o del esfago.

-Emplear la menor presin posible para producir un efecto de taponamiento

presin alcance 25 mmHg, sin evidencias de sangrado. 6. Desinflar completamente el baln esofgico durante 5 minutos cada 6 horas. 7. Evaluar la recidiva del sangrado de las vrices 8. Aspirar el puerto de aspiracin esofgico cada 1-2 horas para remover sangre y/o secreciones orofaringeas, usando una jeringa, an cuando no se encuentre inflado. Registrar la cantidad y caractersticas de las secreciones. 9. El puerto de aspiracin gstrica debera ser aspirado en forma horaria si hay sangramiento activo usando una jeringa y registrando la cantidad de aspirado. Si no hay sangramiento activo o el puerto gstrico no da contenido, aspirar cada 4 horas y registrar la cantidad en la tabla de observaciones.

disminuir la posibilidad de necrosis. -El alivio intermitente de la presin puede prevenir la necrosis del tejido esofgico. -A pesar del tratamiento de taponamiento puede haber sangrado. -Los cogulos sanguneos pueden ocluir la luz de aspiracin esofgica. -Reduce la incidencia de neumona aspirativa (la presencia de un tubo orotraqueal minimiza el riesgo). -Permite la valoracin de la cantidad y naturaleza del contenido estomacal, presencia de sangramiento activo y remocin de sangre, previniendo la digestin de hemoglobina que se traduce en elevacin de los niveles sricos de amonio.

-Dado que el baln gstrico puede de igual forma impedir el paso de las secreciones a estmago, debera aspirarse el lumen esofgico de igual forma cuando slo est inflado el baln gstrico. El uso de bajas presiones de aspiracin continuas, queda en el criterio del equipo de gastroenterologa consultante: -Para el baln esofgico la literatura sugiere presiones de 120 a 200 mmHg. - Para el baln gstrico se sugiere presiones de 60 a 129 mmHg. -Por otro lado, la evidencia sugiere que la aspiracin excesiva puede causar trauma localizado y exacerbar el sangrado.

10. Post aspiracin del puerto gstrico o despus de dar medicamentos, lavar el lumen con 30 ml. de agua estril. En el caso de aspiracin esofgica deberan irrigase con 5 a 10 ml. de agua post aspiracin. 11. Monitorizar al paciente observando signos agudos de distress respiratorio o cambios sbitos en el patrn respiratorio (polipnea, estridor, tos, desaturacin). Si esto ocurre, pedir urgente asistencia y valoracin mdica. Si se considera necesario, cortar la sonda (desinfla los balones) y retirar. 12. Dejar una tijera al lado de la cama para desinflar los balones de inmediato. 13. El chequeo de la posicin

-Previene la oclusin del lumen de aspiracin gstrica y esofgica.

-La presencia o movimiento de una sonda de grueso calibre puede obstruir la va area superior.

-El desinflado accidental del baln gstrico puede permitir que el baln esofgico obstruya la va area.

de la sonda debera ser horario y despus de mover al paciente: -En forma horaria, efectuar traccin leve para verificar que l baln este anclado en el fondo gstrico. -Cada 4 horas realizar infusin de aire y auscultacin abdominal. 14. La necesidad de traccin con peso debera ser revalorada despus de 12 horas o antes si el sangrado ha cesado. -Para reducir el desarrollo de lceras gastroesofgicas

Retiro de la Sonda de Sengstaken- Blakemore Definicin El taponamiento debe mantenerse slo hasta estabilizar al paciente y contar con una terapia definitiva (ligadura o escleroterapia, TIPS o ciruga). Si ocurre el cese del sangrado de las vrices se indica el retiro de la sonda. Responsable: Enfermera Colaborador: Auxiliar de Enfermera Materiales y equipos 1. Guantes 2. Jeringas de 60 ml de punta cnica y fina 3. Tijeras Pasos
1. Chequear indicacin mdica de retiro. 2. Suspender el taponamiento en forma gradual: -Desinflar el baln esofgico retirando la pinza del tubo de dicho baln y aspirar el aire con una jeringa con el fin de desinflar el baln en forma activa.

Fundamentos

Consideraciones
-Nunca desinflar el baln gstrico mientas el baln esofgico permanezca inflado. Si el baln gstrico esta desinflado, el baln esofgico inflado puede migrar hacia la va area. -Si se obstruye la va area cortara los puertos de ambos balones para desinflarlos y retirar la sonda de inmediato.

3. Observar si reaparece el sangrado durante 4 horas. Si el sangrado recidiva, inflar nuevamente el baln esofgico.

-Al aliviar la presin sobre las vrices esofgicas puede recidivar el sangrado.

4. Desinflar el baln gstrico retirando la pinza del tubo de dicho baln y aspirar con una jeringa con el fin de desinflar el baln en forma activa. 5. Observar si reaparece el sangrado durante 4 horas. Si el sangrado recidiva, inflar nuevamente el baln gstrico. 6. Cortar con tijeras las luces correspondientes a los balones y retirar la sonda lentamente. 7. Desechar la sonda, retirar los guantes y registrar.

-Garantiza que los balones estn completamente desinflados antes del retiro.

Bibliografa Benguria P., Escudero, E. (s.f) Gua: Tipos y Cuidados de Sondas. Recuperado el 25 de Mayo de 2009 del sitio web de la Escuela de salud DUOC UC: http://www.urgenciauc.com/duoc/EMS3100_Tipos_y_cuidados_de_sond as.pdf Bugedo, G., Castillo, L, Dougnac, A. (2005). Hemorragia digestiva alta. En Medicina Intensiva. (1 Ed., pp 508-524) Santiago: Mediterrneo. Christensen, T., Christensen, M. (2007). The implementation of a guideline of care for patients with a Sengstaken-Blakemore tube in situ in a general intensive care unit using transicional change theory. Intensive and Critical Care Nursing, 23, 234-242. Christensen, T.(2004). The treatment of esophageal varices using a Sengstaken-Balkemore tube: considerations for nursing practice. Nursing in Critical Care, 9 (2), 58-63. Lynn-Mchale, D., Carlson, K. (2003). Sonda de taponamiento esofgico. En Cuidados intensivos. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurses (4 Ed., pp. 729-738). Buenos Aires: Medica Panemericana.