Bautista Cardoza

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGA
REGIN POZA RICA-TUXPAN TRATAMIENTO QUIRRGICO DE HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA EN UN PACIENTE DIABTICO (CASO CLNICO)
TESINA
QUE PARA OBTENER EL TTULO DE:
CIRUJANO DENTISTA
P R E S E N T A: OTILIO BAUTISTA CARDOZA
D I R E CT O R: C.D.M.P. EVARISTO HERNNDEZ QUIRZ D I R E C T O R: C.D. M.P. MAGALI JANETH GARCA VZQUEZ
INDICE CAPITULO I Introduccin1 Planteamiento del problema...2 Justificacin3 Objetivos..4 Palabras clave..5 CAPITULO II Marco terico.6 Antecedentes histricos de la hiperplasia fibrosa inflamatoria.6 Tipos de mucosa.6 Definicin de hiperplasia fibrosa inflamatoria7 Etiologa de la hiperplasia fibrosa inflamatoria8 Causas que pueden llevar a la formacin de la hiperplasia fibrosa inflamatoria.12 Clasificacin general.12 Clasificacin segn el tamao y ubicacin..13 Clasificacin de acuerdo al tipo de tejido13 Caractersticas clnicas..20 Diagnstico diferencial.21 Aspectos histolgicos.22 Tratamiento y pronostico.22
Tratamiento quirrgico..23 Diagnostico en ciruga bucal..23 Motivo de la consulta...24 Exploracin clnica.24 Anlisis de las radiografas.26 Primer diagnstico.. .27 Evaluacin del estado general del paciente.28 Diabetes mellitus32 Tipos de diabetes mellitus33 Complicaciones relacionadas a la diabetes mellitus..35 Repercusiones en el manejo y condicin bucal en la DM....36 Consideraciones farmacolgicas en la diabetes mellitus..40 Exmenes de laboratorio para diagnostico control y monitoreo..........41 Extensin y nfasis de las fases del plan de tratamiento dental....42 Embarazo43 Hepatopatas..44 Hipotiroidismo.45 Hipertiroidismo45 Alergia.46 Plan de tratamiento y seleccin de la anestesia.46 Tratamiento y pronstico.47 Algunas complicaciones en ciruga bucal47 Sincope.48 Paro respiratorio.50 Para cardiaco..51 Urgencias anestesicas..52 Medidas preventivas..53
Hemorragia durante la intervencin...53 Hemorragia posoperatoria54 Dolor posoperatorio.55 Algunas complicaciones evitables de dolor posoperatorio.55 CAPITULO III Metodologa.57 Materiales.58 Caso clnico.61 Tcnica.....61 CAPITULO IV Resultados..76 Discusin.78 CAPITULO V Conclusiones..80 Recomendaciones.81 Bibliografa Anexos
RESUMEN Se realiz un estudio de tipo observacional, descriptivo, prospectivo y transversal; el cual tiene como objetivo principal realizar el diagnstico y plan de tratamiento adecuado para pacientes que presentan patologas como lo es la hiperplasia fibrosa inflamatoria y que adems de eso padecen enfermedades sistmicas tales como la diabetes e hipertensin, para de esta manera poder tomar las precauciones pertinentes para evitar posibles complicaciones antes, durante y despus del tratamiento. El caso clnico trata de una paciente femenina de 70 aos de edad, procedente de la comunidad Tumbadero lamo Temapache Veracruz que acudi a consulta a la clnica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Veracruzana Regin Poza Rica-Tuxpan. El tratamiento consisti en la escisin quirrgica del tejido fibroso mediante el corte con tijeras quirrgicas con la finalidad de eliminar en su totalidad el tejido, siendo este el tratamiento ms adecuado, puesto que se obtuvieron resultados satisfactorios. El caso clnico se realiz durante el periodo febrero 2012- agosto del 2012 alcanzando los objetivos propuestos.
CAPITULO I INTRODUCCION. El presente trabajo trata sobre una lesin muy comn asociada al uso de prtesis total llamada hiperplasia fibrosa inflamatoria o pulis fisurado, su diagnstico y tratamiento. Esta enfermedad se asocia a la inflamacin crnica en respuesta a una lesin. Las prtesis mal ajustadas o viejas irritan el tejido tras la reabsorcin del tejido alveolar y se estimula la proliferacin fibroblstica y la sntesis de colgeno. Son muy comunes en los rebordes alveolares y pueden ser multilobulados o difusos. Anteriormente a esta hiperplasia se le conoca como pulis fisurado. La hiperplasia fibrosa es una lesin benigna de la mucosa bucal, suele localizarse en el vestbulo maxilar o mandibular anterior donde se asocia con las prtesis mal ajustadas. El tejido suele formar lobulillos o pliegues y a menudo suele estar fisurado donde contacta el reborde de la prtesis con el tejido, en la base de las depresiones lineales. Estas tumoraciones hiperplsicas son en su mayora eritematosas pues se deben a zonas ulceradas. Son flcidas, blandas y mviles. Se presenta como una masa de superficie lisa, firme del mismo color de la mucosa vecina, el tamao va desde milmetros hasta varios centmetros de dimetro. El diagnstico, las precauciones que deben tomarse para tratar a un paciente diabtico y los pasos para realizar tratamiento quirrgico que consiste en extirpar por completo la masa fibrosa para despus elaborar una nueva prtesis.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La irritacin de la mucosa bucal puede causar diferentes tipos de lesiones entre ellas la hiperplasia fibrosa inflamatoria (HFI). Estos traumas crnicos generalmente son resultado de portar prtesis totales o parciales mal adaptadas y/o fracturadas, mala higiene bucal, procedimientos iatrognicos entre otros. La regin anterior de ambos maxilares son las ms afectadas que las zonas posteriores sin existir diferencia entre maxilar superior o inferior. Las edades con ms recurrencia en la poblacin son entre la cuarta y la sexta dcada de vida que corresponde con el aumento del periodo del uso de prtesis. Afectando as la calidad de vida del paciente y funciones del aparato estomatogntico tales como la esttica, la masticacin y en su defecto la autoestima. Predisponiendo an ms a las personas con compromiso sistmico como el caso de los pacientes diabticos. Los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de estas hiperplasias son realizados en su mayora por el odontlogo quien si no conoce los elementos necesarios para el diagnstico y los procesos quirrgicos para la remocin de estas hiperplasias puede causar iatrogenias. Afectando la salud general del paciente. Respecto a lo expuesto anteriormente se planteamos las siguientes preguntas: Cul es el procedimiento para realizar el tratamiento quirrgico de la hiperplasia fibrosa inflamatoria? Cules son las precauciones que se deben tomar para realizar el tratamiento quirrgico de la hiperplasia fibrosa inflamatoria en un paciente diabtico?
JUSTIFICACION Este estudio busca brindar a los odontlogos y estudiantes de odontologa una gua para la atencin y diagnstico del paciente diabtico en virtud de que estos pacientes necesitan una atencin secuenciada y cuidadosa para minimizar las complicaciones tanto del pre tratamiento como pos tratamiento. El profesional odontlogo debe tener una formacin especializada y brindar una atencin eficaz, al no existir una atencin acorde a la necesidad de los pacientes estos estn expuestos a tener complicaciones ms severas y as se prolongara su recuperacin debido a que como es bien sabido el paciente diabtico tiene mayor susceptibilidad a las infecciones y problemas de cicatrizacin. Por si sola la diabetes mellitus es una enfermedad grave asociada a enfermedades como hipertensin arterial e insuficiencia renal o como la edad, que agrava ms el cuadro clnico del paciente y por ende el tratamiento odontolgico, por ello la necesidad de llevar a cabo un tratamiento odontolgico protocolizado. Por otro lado ayudar para ayudar al odontlogo y al estudiante a conocer e
identificar las caractersticas clnicas de esta patologa, los elementos que componen el diagnstico clnico y el procedimiento a seguir en el tratamiento quirrgico de la hiperplasia fibrosa inflamatoria. Beneficiando y enriquecindolos en el conocimiento sobre esta enfermedad. Y provee de bibliografa necesaria relacionada al tema descrito.
OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Realizar el tratamiento quirrgico de la hiperplasia fibrosa inflamatoria. OBJETIVO ESPECIFICO Identificar las precauciones que se deben tomar para realizar el tratamiento quirrgico de la hiperplasia fibrosa inflamatoria en un paciente diabtico.
PALABRAS CLAVE Hiperplasia: es el aumento en la produccin de clulas en un rgano o tejido normal. Hiperplasia fibrosa inflamatoria: aumento de volumen en forma de cordones fibrosos que se extienden paralelamente al reborde alveolar pueden ser maxilares o mandibulares. Causada por prtesis mal ajustadas o sobre extendidas. pulis fisurado: deriva de las palabras griegas epi (sobre) y oulon (enca). Inflamacin crnica: es una inflamacin de duracin prolongada. Se caracteriza por infiltracin de clulas mononucleares, destruccin de tejido, angiognesis y cicatrizacin (fibrosis). Ulcera: son lesiones similares a un crter en la piel o membrana mucosa de la boca, el estmago y otras reas del cuerpo. Diabetes mellitus: es una enfermedad crnica en la cual hay altos niveles de azcar en la sangre.
CAPITULO II MARCO TEORICO ANTECEDENTES HISTORICOS La palabra pulis fue utilizada por primera vez en 1864 por virchoff. Deriva de las palabras griegas epi (sobre) y oulon (enca).1 En 1887, Dcir de Fournet define como pulis a todo tumor slido localizado en el reborde alveolar sin afectacin ganglionar, sin ulceracin, y sin recidiva despus de la extirpacin.1 Actualmente este trmino no es aceptado por autores como Dechaume, Grinspan y Shafer entre otros, argumentando que indica solo un crecimiento sobre la enca sin especificar la naturaleza de tal lesin.1 Borguelli define el pulis como crecimiento anormal, circunscrito y evolucin crnica, que se localiza en la enca o el reborde alveolar.1 Donado considera el pulis desde el punto de vista clnico y lo define como tumoracin inflamatoria crnica, granulomatosa, sobre la enca independiente del el periostio o el parodonto.1
TIPOS DE MUCOSA La mucosa oral se divide en tres tipos: a) Mucosa de revestimiento b) Mucosa masticatoria c) Mucosa especializada2
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http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1698-44472005000200009&script=sci_arttext
www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/mucosa-bucal.shtml
a) Mucosa de revestimiento: La mucosa de revestimiento cumple la funcin de proteccin. El tipo de epitelio es no queratinizado, con un corion laxo o semilaxo y submucosa bien definida. Es distendible y se adapta a la contraccin y relajacin. El nmero de capas del epitelio mayor que el de la mucosa masticatoria, siendo escasa las crestas epiteliales y las papilas del tejido conectivo. Se encuentra principalmente en: mejillas, labios, cara inferior del labio paladar blando, cara ventral de la lengua y piso de la boca. 2 b) Mucosa masticatoria. Este tipo de mucosa est sometida a fuerzas intensas de friccin y presin originadas en el impacto masticatorio. Suele estar fijada al hueso y no experimenta estiramiento. Es tpico de la enca y el paladar duro. El tipo de epitelio es queratinizado, con numerosas crestas en particular en las encas, y con corion semidenso o denso. Carece de submucosa en la enca, pero est presente en la parte lateral del paladar duro, donde se encuentra tejido adiposo glandular. 2 c) Mucosa especializada. Recibe este nombre por que aloja papilas gustativas intraepiteliales, que se localizan en el epitelio de la cara dorsal de la lengua.2
DEFINICION DE HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA La hiperplasia fibrosa infamatoria o pulis fisurado es un crecimiento hiperplsico de la mucosa en la enca o en el surco vestibular, que se encuentra en contacto con el borde de una dentadura que le da un aspecto hendido o figurado. 3
www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/mucosa-bucal.shtml
http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0estomato--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--
11-1l-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-0000&cl=CL1&d=HASH011658b118081b199f76e4ae.19.1&hl=0&gc=0&gt=0
Estas lesiones se relacionan con la utilizacin de una protesis mal ajustada. Muchos suponen que, conforme ocurre la resorcin, la prtesis se asienta y sus rebordes se entierran en los tejidos blandos vecinos formando ulceras y tejido de granulacin. La organizacin de las granulaciones en tejido fibroso hace que la lesin se torne permanente. En otros casos es probable que estas hiperplasias fibrosas sean el resultado de la succin de los tejidos blandos hacia el espacio existente entre la base de la prtesis mal ajustada y el proceso alveolar atrfico que la soporta. Cualquiera que sea la etiologa no puede haber dudas de que, durante las etapas tempranas de su formacin, las hiperplasias se encogen y hasta desaparecen sino se usa la prtesis causante durante un tiempo determinado o se alivia en forma amplia; despus, es necesario realizar nuevas prtesis. Si hay fibrosis en la lesin, esta persistir y se deber eliminar antes de fabricar las prtesis de nuevo. Como estas masas de tejido blando se relacionan con los bordes protsicos tienden a deteriorar la estabilidad y retencin de dicha protesis. El procedimiento quirrgico consiste en quitar la lesin sin provocar otra dificultad protsica en su lugar.3
ETIOLOGIA DE LA HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA El pulis puede deberse a irritacin producida durante la confeccin de la protesis o por dentaduras mal ajustadas que determinen reabsorcin importante y progresiva del hueso generalmente se le asocia al sndrome de combinacin que consiste en: 4 1. Prdida sea del reborde edentulo anterior del maxilar. 2. Disminucin de las tuberosidades maxilares 3. Hiperplasia papilar de los tejidos del paladar duro 4. Extrusin de los dientes anteroinferior 5. Perdida del hueso situado debajo de las bases protsicas parciales removibles
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http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0estomato--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l-11-1l-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-0000&cl=CL1&d=HASH011658b118081b199f76e4ae.19.1&hl=0&gc=0&gt=0
Isabel Jankielewicz y Co-Autores. Protesis Buco-Facial. Editorial Quintessence S.L. Barcelona 2003. Pgina 119198, 558-560.
El sndrome de asociacin presenta seis cambios que son: 1. Perdida de la dimensin vertical en oclusal 2. Discrepancias en el plano oclusal 3. Reposicin especial anterior de la mandbula 4. Desarrollo de un pulis fisurado 5. Ajustado inadecuado de la protesis 6. Cambios periodontales4 Posiblemente las causas de estos cambios se relacionan con los hbitos funcionales del paciente. Mientras cualquier diente natural permanezca en el arco, el paciente tiende, a friccionar sobre esos dientes, descuidando sus posiciones, ya que a travs de los dientes naturales, el paciente siente durante la incisin en la masticacin. 4 Si los dientes naturales remanentes en la mandbula son los anteriores, como generalmente es el caso, la mayor parte de la funcin ocurre sobre la protesis maxilar que cubre el reborde alveolar residual anterior. Esta porcin del reborde compuesta de hueso canseloso est sujeta a una reabsorcin rpida el aplicarse una fuerza excesiva en su contra. Durante la reabsorcin progresiva de reborde, un tejido redundante reemplaza al reborde seo y se inicia as el sndrome de combinacin y los cambios asociados.4 Al permanecer los dientes anteriores mandibulares, el paciente intenta la deglucin en relacin protrusiva segn el sentido de la masticacin.4 Al ocurrir en el reborde anterior maxilar cambios de resorcin, la dimensin vertical en oclusin comienza a disminuir, como resultado del asentamiento de la base prottica anterior maxilar. Luego en este cambio desciende el plan oclusal posterior. Al moverse la protesis maxilar en direccin superior anterior, el flanco labial de la protesis produce una leve irritacin de los tejidos blandos circundantes, desarrollando una hiperplasia fibrosa que cubre la tuberosidad maxilar.4
El cambio en el ngulo incisal del plano oclusal resulta en contacto de protrusin o de deslizamiento de los dientes mandibulares con la protesis, contribuyendo a la perdida de soporte de los dientes naturales remanentes o a las precipitacin de los cambios periodontales. A medida que progresan estos cambios, la retencin y la estabilidad de la protesis maxilar disminuyen por la modificacin de la forma y de la caracterstica de los tejidos de soporte.4 La resorcin del hueso situado debajo de las extensiones de la base de la protesis parcial removible mandibular asentada, ocurre principalmente por el cambio en el ngulo del plano oclusal. En lugar de una oclusin perpendicular al reborde residual, se presenta dentro de un ngulo que fuerza la mandbula a asumir una presin anterior ms avanzada. El movimiento superior de la protesis maxilar causa la prdida del contacto entre los dientes anteriores que componen el problema del soporte periodontal de estos dientes.4 Otra posibilidad que impulsa el sndrome de combinacin es una resorcin gradual de hueso situado debajo de la base mandibular a extensin distal. Este desplazamiento inferior de la protesis parcial mandibular es tan gradual y lento que el paciente no busca ayuda profesional sino hasta la aparicin de bastantes signos del sndrome. La prdida de soporte posterior en la mandbula disminuye la funcin oclusal posterior y aumente la funcin oclusal anterior. Este ltimo incremento produce la resorcin del reborde anterior maxilar y los otros el paso del sndrome sucedente en el orden.4 Cualquiera que sea el mecanismo actual de impulso, se debe reconocer la posibilidad del sndrome para incluir su prevencin en el proceso del tratamiento. Los exmenes de seguimiento regulares y frecuentes, que incluyen por lo menos un procedimiento de remota una vez al ao son esenciales para los pacientes con una dentadura completa o puesta a una protesis parcial removible. Muchas veces el tratamiento ofrecido consta en el rebase de una o ambas prtesis pero, a menos que se reconozcan y corrijan los cambios en la posicin del plano oclusal de la dimensin
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vertical en oclusin y de la posicin mandibular, el rebase solamente perpetua y agrava los procesos destructivos.4 Tambin se la atribuye a reacciones alrgicas a qumicas del material protsico. Puede formarse un pliegue continuo que llena el espacio entre la dentadura y el alveolo, pero con mayor frecuencia aparece una masa localizada, lobulada que puede estar oculta debajo de la dentadura o ser bfida y propagarse delante y detrs de la aleta. En algunos casos pueden formarse pliegues mltiples. Aunque es raro que se forme un carcinoma espinonuclear en el tejido hiperplsico, todo tejido extirpado y sobre todo ulcerado debe ser sometido a examen histopatolgico. 4 La hiperplasia de los tejidos blandos subyacentes o alrededor de una dentadura completa es el resultado de una respuesta fibrotelial al uso de tales protesis. Con frecuencia es asintomtica y puede estar limitada a los tejidos que rodean los bordes de las dentaduras en las regiones palatina, vestbulo o lingual, tambin puede ocurrir en todo el borde residual o en parte de este. Su etiologa es multifactorial.5 El tejido atrapado entre un flanco protsico mal adaptado y el hueso subyacente va a llevar a una fibrosis tisular y a la formacin de cicatrices en el surco, lo que se conoce como hiperplasia fibrosa inflamatoria o pulis fisurado. La oclusin traumtica de los dientes naturales que se oponen a la protesis artificial tambin puede ser causa de esta fibrosis. Las cicatrices marcadas en los surcos tambin se ven en las injurias traumticas agudas que se producen en los accidentes automovilsticos y los traumatismos por herida de bala o fragmento de morteros.
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Es prcticamente el mismo proceso que conduce al fibroma traumtico, excepto porque una protesis dental puede identificarse como agente causal especifico, a esta anormalidad tambin se le designa con los sinnimos ya desusados, de pulis fisurado e hiperplasia por protesis dental.5
Isabel Jankielewicz y Co-Autores. Protesis Buco-Facial. Editorial Quintessence S.L. Barcelona 2003. Pgina 119198, 558-560
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George A. Zarb. Prostodoncia Total de Boucher. Editorial Interamericana. Primera edicin. Mxico (1990) paginas 28-32.
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CAUSAS QUE PUEDEN LLEVAR A LA FORMACION DE HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA 1. Cambio en los alveolos despus de las extracciones 2. Traumatismos derivados del uso de dentaduras artificiales 3. Reduccin gradual del reborde residual 4. Cambios en el perfil del tejido blando y en la funcin de la articulacin temporomandibular. 5. Cambios es la proporcin relativa de maxilares y mandibular Hbitos y tiempo de uso de la protesis
6. Diversas fuerzas aberrantes a las cuales estn sometidos los tejidos de soporte, incluyendo movimientos mandibulares parafuncionales. 7. Fuerzas excesivas sobre segmentos limitados de los arcos dentales, debido a carencia de contactos de equilibrio en las posiciones mandibulares excntricos5
CLASIFICACION GENERAL Estn clasificados dentro de los tumores benignos de la mucosa oral, pero hay autores que no concuerdan con esta clasificacin sino que los catalogan como granulomas y los diferencian en subtipos segn su histologa.1 En 1883 Anneroth y Sigurdson dividen los pulis en granulomatosos, fibromatosos y de clulas gigantes. Ellos prefieren llamarlas hiperplasias en lugar de pulis. Una hiperplasia es el aumento del nmero de clulas en un tejido.1 Las lesiones hiperplsicas siguen una evolucin muy comn en su formacin:
George A. Zarb. Prostodoncia Total de Boucher. Editorial Interamericana. Primera edicin. Mxico (1990) paginas 28-32.
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Se forma una masa de tejido de granulacin inflamado de consistencia blanda y roja. Si el factor causal no cesa, el tejido se vuelve fibroso. Para estos dos ltimos autores el nico pulis verdadero es el de clulas gigantes, porque es el nico que aparece nicamente en la enca y en el hueso alveolar. 1
CLASIFICACION DE LAS HIPERPASIAS SEGN SU TAMAO Y UBICACIN El tamao y la ubicacin precisa de la base de la lesin determinan el tratamiento del defecto resultante y, con este fin, es adecuado dividirlos en: 6 1. Clase 1: basados totalmente en el mucoperiostio insertado. 2. Clase 2: Completamente fijos a la mucosa de los carrillos, labios o piso de la boca. 3. Clase 3: Con inserciones que se montan y obliteran la retraccin de la mucosa.
CLASIFICACION DE LAS HIPERPLASIAS DE ACUERDO AL TIPO DE TEJIDO La mucosa bucal est expuesta a mltiples lesiones que se presentan en cualquiera de las porciones queratinizadas o no queratinizadas de la boca. Las ms comunes son las hiperplasias; que es el aumento de produccin de clulas en un rgano o tejido normal, en repuesta de la mucosa frente a irritantes crnicos que son de baja intensidad.7 El irritante crnico estimula la formacin de tejido de granulacin y proliferacin endotelial y as el tejido comienza a presentar un proceso de fibroplasia. En una
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GL. Howe. Ciruga Bucal Menor. Editorial Manual Moderno. Tercera Edicin. Pg. 334-347. www.idap.com.mx./apuntes/patologia/lesionesdoc (9)
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etapa temprana estas lesiones pueden involucionar, pero con el tiempo se vuelven fibrosas.7 A continuacin se presenta una clasificacin de estas hiperplasias: De acuerdo al tipo de tejido: Con predomino de tejido de granulacin Granuloma pigeno
Con predominio de tejido fibroso Hiperplasia fibrosa inflamatoria Fibroma traumtico Hiperplasia papilar inflamatoria Hiperplasia por cmara de succin
Otras lesiones hiperplsicas Granuloma perifrico de clulas gigantes Fibromatosis gingival Hiperplasia de las tuberosidades Hiperplasia gingival inducida por drogas7
Granuloma pigeno Etiologa; Se puede deber a placa bacteriana, trtaro, mal posicin dentaria, aparatos de ortodoncia, prtesis mal ajustadas, retenedores de prtesis, bordes defectuosos de restauraciones, bordes filosos de cavidades cariadas. 7 Caractersticas clnicas: Aumento de volumen pedunculado o ssil. Consistencia blanda. Color rojo o rosa intenso. Se presenta en cualquier parte de la mucosa bucal y sangra con facilidad. Por lo regular se presenta en la enca.
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Es ms comn en mujeres y nios.7
Figura 1.Granuloma pigeno http://www.patooral.bravepages.com/biblioHTML/odontopediatrica/GranulomaPiogen o.html
Hiperplasia fibrosa inflamatoria o pulis fisurado Etiologa; La etiologa de estas lesiones no es clara en su totalidad. No obstante se relacionan con traumatismo crnico asociado al uso de prtesis parciales/totales desajustadas, fracturadas o sobre extendidas y a una escasa higiene oral. Se presenta en con ms frecuencia en la porcin anterior de ambos maxilares siendo ms comn en personas de entre los 40 y 60 aos de edad, afectando ms a las mujeres posiblemente debido a cambios hormonales. Figura 2. 7 Caractersticas clnicas: Aumento de volumen en forma de cordones que se presentan paralelamente al reborde alveolar tanto en maxilar superior como en maxilar inferior. Tiene consistencia firme. Coloracin rosa plido o rojizo. Es ms frecuente en mujeres que en hombres.
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www.idap.com.mx./apuntes/patologia/lesionesdoc (9) www.idap.com.mx./apuntes/patologia/lesionesdoc (9)
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Figura 2. Hiperplasia fibrosa inflamatoria Histologa: epitelio plano pluriestratificado con hiperqueratosis e hiperplasia de las papilas. Tejido conjuntivo fibroso rico en colgeno y fibroblastos. Infiltrado inflamatorio crnico y escasos vasos sanguneos. Infiltrado inflamatorio agudo si hay trauma. No presenta fibras nerviosas.7 Tratamiento Extirpacin quirrgica (biopsia). Rebasado, reparacin o confeccin de una nueve prtesis.
Fibroma traumtico7 Caractersticas clnicas: Aumento de volumen pedunculado ssil. Se puede presentar en cualquier lugar de la mucosa bucal. Es indoloro De color blanco o rosado, rojo si esta erosionado. Consistencia firme. Similar al granuloma pigeno, pero se diferencia en color y consistencia.
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www.idap.com.mx./apuntes/patologia/lesionesdoc (9)
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Sangra cuando de ulcera Mes comn en cara interna de la mejilla, borde lateral de la lengua y labio inferior. Se presenta en edades de entre los 40 y 60 aos.
Figura 3. Fibroma traumtico http://www.masblogs.net/odontologia/fibroma-traumatico/
Etiologa: protesis, placa bacteriana, hbitos de succin de mejilla o interposicin lingual.7 Histologa: epitelio plano pluriestratificado queratinizado, delgado. Papilas epiteliales atrficas. Tejido conjuntivo fibroso con escaso infiltrado inflamatorio crnico. 7 Tratamiento Extirpacin (biopsia). Eliminacin del irritante. Hiperplasia papilar inflamatoria Etiologa: protesis mal ajustada, presencia de placa bacteriana rica en cndida albicams, deficiente higiene de la prtesis, uso continuo de prtesis (24hrs). 7
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Caractersticas clnicas: Se presenta en pacientes con prtesis. Aumento de volumen en forma de proyecciones papilares. Aspecto verrugoso (morita). De color rojo o rosado. Sangra si se ulcera. Segn el tiempo de evolucin es de consistencia blanda o firme. 7
Figura 4. Hiperplasia papilar inflamatoria www.sdpt.net/PAT/hiperplasiainflamatoriapapilar.htm
Histologa: fibroplasia en forma papilar con infiltrado crnico. Epitelio plano pluriestratificado hiperplsico a veces pseudepieliomatoso. Regularmente se observan glndulas salivales con sialoadenitis esclerosante. 7 Tratamiento Estabilizar o realizar una nueva protesis. Indicar hbitos de higiene.
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Uso de anti fngicos. Tratamiento quirrgico. No dormir con las protesis puestas.7 Hiperplasia por cmara de succin Es causada por cmaras de succin que se realizan en la parte interna de las protesis totales del maxilar superior. Esto con el objetivo de dar retencin a la prtesis creando vaco entre la prtesis y la mucosa del paladar, se dice que la cmara de succin acta como irritante y estimula la formacin de tejido conectivo y ese tejido con el tiempo ocupa la zona de la cmara.7
Figura 5. Hiperplasia causada por cmara de succin http://patologiabucal-fob.blogspot.mx/ Caractersticas clnicas: Aumento de volumen. Ssil. Consistencia firme.
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Color rosado o tambin puede estar enrojecido.7 Histologa: fibroplasia e infiltrado crnico. Tratamiento: Reemplazar por una nueva prtesis. Realizar extirpacin quirrgica en caso necesario.7
CARACTERISTICAS CLNICAS La hiperplasia fibrosa inflamatoria es una lesin comn que se observa en la mucosa vestibular donde la pestaa de la de la protesis entra en contacto con el tejido. A medida que los rebordes seos de la mandbula y la maxila se reabsorben por el uso prolongado dela protesis, las pestaas se extienden de manera gradual ms hacia el interior del vestbulo. All, la irritacin crnica y el traumatismo pueden precipitar una reaccin crnica y el traumatismo pueden precipitar una reaccin reparadora exuberante de tejido conectivo fibroso. El resultado es la aparicin de pliegues indoloros de tejido fibroso que rodean la pestaa dela dentadura sobreextendida (figura 6).8
Figura 6. Caractersticas clnicas de la hiperplasia fibrosa inflamatoria.
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www.idap.com.mx./apuntes/patologia/lesionesdoc (9) Raggezi Sciubba, Mac Graw Hil. Patologa bucal. Editorial interamericana. Pg. 188.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS HIPERPLASIAS Y TRATAMIENTO

MALFORMACION HIPERPLASIA TUMOR BENIGNO PATOLOGIA MAS FRECUENTE Angioma maduro Linfangioma Glositis romboidal Nevus melanocitico Nevus anexial Granuloma telangiectasico. Hiperplasia fibrosa Hiperplasia papilar paladar del Papiloma clulas escamosas. Condiloma acuminado. Lipoma Neurofibroma de TUMOR MALIGNO Carcinoma clulas escamosas. Melanoma Linfoma Metstasis de
COMPORTAMIE NTO CLINICO
Congnito o no Estable tiempo La puede comprometer calidad de vida la localizacin con el
Antecedente traumtico infeccioso. Etapas: crecimiento estabilizacin regresin o o
Evolucin lenta y expansiva. Suele detener su crecimiento
Crecimiento rpido. metastatiza mata. Infiltra, y
HISTOPATOLOG IA
Tejido maduro
Etapa
de
Recuerda al tejido de origen. Encapsulado.
Frecuentemente con mitosis atipias y
crecimiento: tejido maduro Etapa estabilizacin: tejido maduro de
TRATAMIENTO
Si compromete la calidad de vida
Ciruga, crioterapia o laser
Ciruga
Ciruga tratamiento especifico
y/o
:ciruga, crioterapia o laser EJEMPLO
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ASPECTOS HISTOLOGICOS Histolgicamente se componen de tejido conectivo colgeno denso, con una reaccin inflamatoria crnica y con ligera vascularizacin. Es necesario mencionar que el pulis fisurado consiste en un crecimiento seudotumoral localizado sobre los tejidos blandos que componen el surco vestibular (fondo del vestbulo), provocado por los bordes de una prtesis completa, que est mal adaptada y con diversos grados de hipertrofia e hiperplasia. La lesin aparece en forma de pliegues o agrandamientos alargados del tejido en la zona del surco mucovestibular al que se adapta la prtesis.9
Figura 7. Aspecto histolgico.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1698-44472005000200009&script=sci_arttext
TRATAMIENTO Y PRONSTICO Estabilizar o realizar una nueva protesis. Indicar hbitos de higiene. Uso de anti fngicos. Tratamiento quirrgico. No dormir con las protesis puestas.
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El pronstico para este tipo de pacientes es excelente despus de haber realizado la ciruga y confeccionado la nueva protesis de aqu en adelante depende la buena higiene y hbitos del paciente.
TRATAMIENTO QUIRRGICO Con las pinzas hemostticas de tracciona la fibrosis de extremo a extremo para delimitar la base de la hiperplasia y definir la unin con la mucosa normal. Con tijeras quirrgicas de corta de extremo anterior a posterior de la hiperplasia e ir irrigando con suero fisiolgico la herida para no perder visibilidad. Una vez seccionada la fibrosis se procede a lavar la herida con suero fisiolgico para despus proceder a suturar. Una vez terminada la sutura de lava la herida y se dan recomendaciones de cuidado postoperatorio al paciente. Y la ciruga est terminada.
DIAGNSTICO EN CRUGIA BUCAL. La intervencin quirrgica es la conclusin de todo un conjunto de procedimientos que anteceden a un diagnstico, en el cual no solo son recolectados datos relacionados con la patologa que ser tratada, tambin se determinara el estado de salud general del paciente. En ciruga oral un buen balance preoperatorio es de suma importancia para evitar posibles complicaciones durante la intervencin. Para lograr una adecuada evolucin preoperatoria pueden ser esquematizadas las siguientes fases:10 Motivo de la consulta y descripcin de los sntomas principales por parte del paciente (anamnesis patolgica prxima). Examen objetivo local con recoleccin de los sntomas clnicos. Anlisis de las radiografas. Evaluacin del estado general del paciente (anamnesis patolgica remota) y peticin eventual de estudios adicionales.
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Franco Santoro y Giorgio Vegel. Tcticas y Tcnicas en Ciruga Oral. Editorial Amolca. (2009). Pg. 1-13.
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Plan de tratamiento y seleccin de la anestesia
MOTIVO
DE
LA
CONSULTA
DESCRIPCIN
DE
LOS
SNTOMAS
PRINCIPALES (anamnesis patolgica prxima) Las preguntas que se realizaran al paciente se deben formular a manera de recolectar el mayor nmero de datos posible que nos lleve a identificar la patologa al momento, por ejemplo: 10 1. Qu siente y como empez a percatarse? 2. Desde cuando aparecieron los sntomas? 3. con que frecuencia le duele y como es ese dolor (dolor continuo, intermitente, recurrente en momentos determinados, etc.)? 4. Ha tenido fiebre y desde cundo? 5. Ha notado cambio de color en la zona afectada o inflamacin y desde cuando lo empez a notar? 6. Ha tomado algn medicamento y que mejoras not?10
EXPLORACIN CLNICA La descripcin del paciente en cuanto a los sntomas que presenta nos ofrece informacin de mucha ayuda sobre la patologa que padece. Pero deben ser confirmadas por el anlisis profundo de los sntomas clnicos. Tambin se debe tener en cuenta que en ocasiones el paciente no presenta signos ni sntomas y la patologa se diagnostica por medio de otros estudios que puede ser radiogrfico.10 Exploracin extraoral Se debe observar al paciente antes de explorar la boca. Algunos problemas que pueden afectar la apariencia facial son; anemia, alteraciones tiroideas, tratamiento
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con
corticoides
largo
plazo,
tumefaccin
parotdea,
ganglios
cervicales
aumentados.10 Principalmente se deben palpar glndulas parotdeas, la articulacin
temporomandubular, ganglios cervicales, ganglios submandibulares y la glndula tiroides. Se deben documentar todas las caractersticas de crecimiento (lugar, tamao, forma, textura y consistencia).10 Examen oral Este se debe realizar con buena iluminacin y algn mtodo para secar los dientes para evitar que la viscosidad de la saliva dificulte la visualizacin de los tejidos y los dientes.10 Tejidos blandos. Antes que nada se examinan los tejidos blandos y se debe incluir todas las zonas se la boca, las reas de la mucosa que presenten estado anormal se deben palpar descartar la existencia de cicatrices, ulceras previas, inflamacin o presencia de tumoracin. Tambin se deben examinar las salidas de las glndulas salivales y si existe flujo presionando ligeramente y que la saliva fluya sin obstruccin. Al igual que todas las glndulas sean de color claro.10 Dientes Se debe realizar un examen dental en profundidad por el bien del paciente y pro razones medico legales. Al menos documentar los dientes que existen en boca un resumen del estado de salud periodontal, caries y estado de restauracin. Examinar la oclusin para para detectar problemas de articulacin. Valorar la movilidad, la vitalidad y percusin de los existentes y si es necesario hacer exmenes radiogrficos.10
10
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Inspeccin; esta se realiza prcticamente desde que el paciente pisa la sala de espera y pasa al consultorio. Puede ser directa e indirecta, esta ltima se realiza al explorar la boca. Y debe ser intraoral y extraoral.10 Palpacin; esta se realiza con el tacto, en este las manos del clnico tocan las masas de cierta zona y se evala la consistencia, temperatura, estado de la superficie y movilidad. Deber de incluir si la sensibilidad de la zona es la normal. 11 Percusin; se emplea el sentido del odo y se realiza por medio de golpes digitales suaves y especficos en alguna zona determinada. Y se obtienen diferentes sonidos que nos ayudan a saber que tan compacta o firme es la estructura anatmica.11 Sntoma: es la molestia descrita por el paciente Signo: son las alteraciones que detecta el odontlogo durante la inspeccin bucal. 11
ANALISIS DE LAS RADIOGRAFIAS En ciruga las radiografas no constituyen un mtodo de diagnstico nico pero son de vital importancia para evaluar el siguientes. 10 Radiografa periapical: en esta se observa en forma completa el rgano dentario y las estructuras vecinas que nos proporciona una imagen de un tamao aproximado a la realidad. Se pueden apreciar patologas de la corona y la proporcin radicular, caries que se extienden al esmalte o a mayor profundidad, as como se puede reconocer la anatoma radicular y de los conductos. Es posible detectar alteraciones a nivel de la lnea periodontal apical y lesiones en el tejido seo periapical. 12 la patologa a tratar y definir el plan de
tratamiento ideal. Entre las radiografas ms utilizadas podemos mencionar las
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Gustavo Alfonso Sotelo y Soto, Flix Andrs Jess Martn Garzn, Juan Jos Trujillo Fandio. Introduccin a la Propedutica Mdica y Dental. Editorial Trillas (2010) pg. 60-63. 10 Franco Santoro y Giorgio Vegel. Tcticas y Tcnicas en Ciruga Oral. Editorial Amolca. (2009). Pg. 1-13. 12 Gustavo a Sotelo y Soto, Elena acosta Chedraui. Radiologa bucal y Maxilofacial. Editorial Mac Graw Hil. (2005) pg. 87-104.
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Tambin se pueden apreciar en forma total o parcial patologas como: dientes supernumerarios, agenesias. Reabsorciones del tejido seo. Lesiones tumorales, qusticas.12 Radiografa oclusal; esta puede ser superior o inferior, independientemente de las estructuras dentales nos permite valorar: 12 1. Lesiones o patologas de seno maxilar, piso de las fosas nasales, el agujero mentoniano, entre otros. 2. Fracturas de hueso. 3. Extensin de patologas. 4. Depsitos de calcio en conductos salivales. 5. Control postoperatorio. 6. Cuerpos extraos. Radiografa panormica: es utilizada cuando se requiere de una imagen en la que se observen todas las estructuras del maxilar superior, maxilar inferior y todos los elementos que los rodean.13
PRIMER DIAGNSTICO En base a la informacin clnica y a las radiografas podemos dar un diagnstico. Se debe tener en cuenta que algunos signos y sntomas no son especficos de una sola patologa. Por lo que es importante no descartar otras posibles causas que se deben incluir en el diagnstico diferencial.10
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Gustavo a Sotelo y Soto, Elena acosta Chedraui. Radiologa bucal y Maxilofacial. Editorial Mac Graw Hil. (2005) pg. 87-104. 13 Dr. Ricardo Urza n. Tcnicas Radiogrficas y Maxilofaciales. Editorial Amolca (2005) pg. 20. 10 Franco Santoro y Giorgio Vegel. Tcticas y Tcnicas en Ciruga Oral. Editorial Amolca. (2009). Pg. 1-13.
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EVALUACIN DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Una vez teniendo el diagnstico presuntivo y antes de planear la intervencin quirrgica se debe evaluar al paciente de manera general. Independientemente de la patologa que presenta el paciente, este debe contar con un buen estado de salud general. Por ejemplo un compromiso sistmico nos puede llevar a complicaciones intraoperatorias y/o postoperatorias graves. El paciente debe ser interrogado de manera detallada para conocer las patologas padecidas anterior o actualmente. Para la recoleccin de estos datos se debe utilizar una historia clnica y enumerar cada una de las patologas que dado caso representen una contraindicacin para la intervencin. A continuacin se enumeran algunas de las enfermedades que contraindican la intervencin quirrgica.10 Problemas cardiovasculares Insuficiencia cardiaca congestiva Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Descompensacin cardiaca intraoperatoria Infarto al miocardio Ataque cardiaco Accidentes cerebrovasculares Hemorragias importantes10 Precauciones odontolgicas. si el paciente est bien compensado: programar, sin embargo, intervenciones poco invasivas y de corta duracin despus de consultar con el mdico tratante. Si el pacientes est en terapia con digitlicos: evitar la prescripcin de macrlidos o tetraciclinas (aumentaran el efecto toxico). Evitar la
administracin de adrenalina que puede desencadenar arritmias.
10
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Si el paciente est en terapia con anticoagulantes: monitoreo de tiempo de protrombina y eventual adecuacin de la terapia anticoagulante (sustitucin con calciparina). Si el paciente est en terapia con diurticos: limitar el uso de adrenalina o de inhibidores de las acetilcolinas.10 Si el paciente esta descompensado: aconsejar la consulta con el mdico especialista y evitar cualquier intervencin electiva que deba ser reenviada despus de la correccin de la descompensacin. Para intervenciones de urgencia, enviar al paciente ante estructuras protegidas (hospitales). 10 Descompensacin cardiaca. Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Precauciones odontolgicas. Replanificar todas las intervenciones quirrgicas electivas: para cuando se haya producido la compensacin, programar solo intervenciones breves y no invasivas. Mantener el silln odontolgico con el paciente en une posicin lo ms recta posible, si el paciente se encuentra en terapia con digitalicos o con anticoagulantes.10 Infarto al miocardio: Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Angina de pecho Recidiva de infarto Paro cardiaco Precauciones odontolgicas10
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en los primeros seis meses despus del infarto realizar solo intervenciones de emergencia en un ambiente protegido. Todas las intervenciones electivas deben ser replanificadas dentro de los seis meses siguientes y no obstante, siempre y cuando tras el restablecimiento funcional de la actividad del miocardio. (se debe estar en contacto con el mdico tratante). En un ambiente de ambulatorio, programar citas breves a ser efectuadas a finales de la maana o primeras horas de la tarde. Monitoreo de los signos vitales (control de la presin arterial, frecuencia cardiaca). Reducir el estrs con ansiolticos. Limitar el uso de vasoconstrictores: este aspecto an se encuentra controvertido. La disminucin de vasoconstrictores limita el efecto anestsico y la duracin. La aparicin de dolor puede desencadenar la secrecin de adrenalina endgena con efectos
paradjicamente ms peligrosos con respecto a la administracin de adrenalina exgena.10 Angina de pecho. Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas Ataque anginoso Arritmias Infarto al miocardio Precauciones odontolgicas.10 Si la angina estable; citas posiblemente breves, reducir el estrs, limitar el uso de vasoconstrictores. Si la angina es inestable; replanificar las intervenciones selectivas hasta lograr la estabilizacin, enviar al paciente a un ambiente protegido para la realizacin de intervenciones urgentes. Consultar con el mdico tratante.10 Hipertensin arterial.
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Problemas con las intervenciones quirrgicas. Ataques anginosos; excesivo sangrado intraoperatorio, crisis hipertensiva. Precauciones odontolgicas. Los valores de riesgos estn representados por una presin diastlica >105mmHg y una presin sistlica de >200mmHg. En caso de valores de presin es diastlica y sistlica >105 y >200mmHg respectivamente, remitir al paciente a estructuras protegidas para la realizacin de intervenciones quirrgicas urgentes. Replanificar toda intervencin electiva hasta que se haya reducido la presin. En caso de hipertensin con valores diastlicos y sistlicos <105 y 200mmHg limitar el uso de vasoconstrictores, evitar sesiones largas. Utilizar eventualmente ansiolticos. Levantar al paciente lentamente, una vez concluida la sesin, para evitar hipotensin postural.10 Anomalas congnitas cardiacas y valvulopatias adquiridas. Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Riesgo de endocarditis bacteriana Precauciones odontolgicas. Proteccin antibitica con 2 g de amoxicilina una hora antes de la intervencin. En pacientes alrgicos: 600mg. De clindamicina una hora antes de la intervencin.10
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DIABTES MELLITUS La diabetes mellitus, es un sndrome caracterizado por una hiperglucemia persistente debida a un deterioro en el metabolismo de carbohidratos y lpidos resultado de un defecto en la secrecin y/o accin de la insulina, es una enfermedad crnica que requiere de educacin y cuidado mdico multidisciplinario continuo, donde intervienen entro otros, mdicos generales, endocrinlogos, nefrlogos, cardilogos, neurlogos, oftalmlogos, odontlogos, nutrilogos. Dentro de la etiologa se involucran factores genticos, ambientales y patognicos diversos, desde la destruccin autoinmune de las clulas pancreticas con su consecuente dficit de insulina, hasta anormalidades resultantes en resistencia a la accin de la insulina. Dentro de los factores de riesgo se incluyen aspectos como historia familiar o pariente en primer grado con diabetes, edad de 45 aos en adelante, obesidad con ms del 20% peso promedio ideal, falta de ejercicio, pertenecer a grupos tnicos mayoritariamente caucsicos, frico-americanos, hispanos, nativos americanos y asiticos; igualmente, antecedentes de partos con peso del producto mayor a 4 kg, hipertensin arterial arriba de 140/90 mm Hg, niveles elevados de
colesterol/triglicridos y otras enfermedades de tipo autoinmune especialmente de tiroides. Las caractersticas clnicas, signos y sntomas del paciente diabtico varan dependiendo del tipo especfico de diabetes mellitus, pero en general incluyen poliuria como principal manifestacin inicial, igualmente en etapas tempranas se encuentran polidipsia, polifagia y fatiga; prdida de peso sin intentos de esto mediante dietas especiales o ejercicio, tensin arterial normal o cercana a lo normal y no existen evidencias en orina de azcar, protenas y cetonas. Por otra parte en estadios intermedios y tardos es factible encontrar una gama de signos y sntomas que dependern en gran medida del autocontrol del paciente, incluyndose adems de poliuria y polidipsia, prdida de peso a pesar de una ingesta alimentaria normal e incluso aumentada, diuresis osmtica y deshidratacin, diversidad de infecciones especialmente en piel, vas genitourinarias (vaginitis/balanitis), patosis dentales reparativas, atrficas, infecciosas (candidiasis) y periodontales; lceras en piel de lenta cicatrizacin, piel seca y pruriginosa, furunculosis (pilosebcea),
entumecimiento y hormigueo en pies, visin borrosa, cetoacidosis diabtica, coma

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hiperglucmico hiperosmolar no cetsico , hipertensin arterial y nefropata (albuminuria y uremia). El diagnstico de diabetes mellitus se establece mediante el interrogatorio completo del historial mdico del paciente, implementando un cuestionario de salud amplio y una historia clnica detallada identificando aspectos como: si se pertenece a un grupo de riesgo, estilo de vida (dieta/ejercicio) y antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus. Adems de lo anterior, deben identificarse signos y sntomas sugerentes como hiperglucemia sintomtica, cetoacidosis diabtica. Exmenes de laboratorio en sangre/plasma y orina. As como un examen fsico completo donde se incluya una revisin cardiovascular, neurolgica y renal minuciosa, y una valoracin visual y de extremidades inferiores. 10 TIPOS DE DIABTES MELLITUS Para clasificar los diferentes tipos de diabetes mellitus, anteriormente se utilizaban criterios teraputicos y etiolgicos casi exclusivamente, despus de una revisin exhaustiva propuesta por el National Diabetes Data Group (NDDG) revisada por un grupo de expertos patrocinados por la American Diabetes Association (ADA) y Organizacin Mundial de la Salud (OMS) editado en 1996 y revisado en junio de 1997 motivada por la variedad de desrdenes que ocasionan hiperglucemia y que hacen al sndrome de diabetes muy heterogneo como: desrdenes raros de intolerancia a la glucosa, diferencias en cuanto a prevalencia en distintos grupos tnicos en el mundo, diferencias grandes en los fenotipos de pacientes con intolerancia a la glucosa, diabetes asociada a pancreatitis fibrocalcificada en pases tropicales, diferentes formas clnicas. Actualmente se utilizan criterios de tipo clnico como la presencia o no de cetoacidosis diabtica y otros criterios auxiliares de formas patognicas especficas como la edad, obesidad, secrecin de insulina endgena (concentraciones plasmticas), respuesta a sulfonilureas, asociacin a Ag HLA-D especfico, fenotipos, genes, cromosoma 6, Ac para clulas de los islotes pancreticos al momento del diagnstico y riesgos tardos asociados. Por todo lo anterior, clasificar a un paciente depende casi siempre de las circunstancias al
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momento del diagnstico y no todos los individuos entran en una sola clasificacin, finalmente lo ms importante no es el tipo de diabetes mellitus sino la patognesis. 10 I Tipo 1 Abarca la gran mayora de casos asociados con una deficiencia absoluta de insulina por destruccin primaria de clulas y propensos a cetoacidosis diabtica los cuales se relacionan con procesos autoinmunes o de etiologa desconocida. a) Mediada por procesos Inmunes y Ac (Antes diabetes mellitus infantil o juvenil y se asocia a otras enfermedades autoinmunes como Graves, Hashimoto, Addison, vitligo y anemia perniciosa). b) Idioptica (Insulinopenia permanente s/evidencia proceso autoinmune). II Tipo 2 Resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina o defecto secretor. Se desconoce etiologa especfica pero hay una fuerte predisposicin gentica, no se asocia a procesos autoinmunes. Asociada a obesidad o distribucin abdominal de grasa. Puede haber cetoacidosis diabtica ocasional o raramente espontnea por estrs o enfermedad infecciosa. Usualmente su diagnstico pasa desapercibido por la benevolencia de sus sntomas. Existen niveles de insulina plasmtica normal o incluso elevados.
III Diabetes asociada con otras condiciones especficas o sndromes Hiperglucemia que ocurre como resultado de otras enfermedades. Trastornos pancreticos, asociado a medicamentos o qumicos, endocrinopatas, desrdenes de los receptores insulnicos, infecciones u otros sndromes genticamente asociados.
IV. Dao en la tolerancia a la glucosa (IG) y en la glucosa en ayunas (IGA) estado metablico intermedio entre la homeostasis de glucosa normal y diabetes. No se consideran totalmente como entidades patolgicas por s mismas pero si factores de riesgo para diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares.
V. Diabetes mellitus gestacional (DMG)
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Se define como algn grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta durante el embarazo, la cual puede ser pasajera o exacerbar una diabetes mellitus oculta.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA DIABTES MELLITUS Existen factores de descompensacin que pueden producir descontrol en el paciente bajo tratamiento o en su defecto que agravan la situacin del paciente no diagnosticado o con un deficiente manejo, produciendo complicaciones que se observan a corto, mediano y largo plazo dentro de las que se encuentran:
Agudas 1. Cetoacidosis diabtica 2. Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico 3. Choque hipoglucmico en el paciente controlado frecuentemente por saltarse una comida o por ejercicio fsico imprevisto; al paciente deportista se le adiestra sobre reducir la dosis de insulina o aumentar la ingesta de hidratos de carbono antes del ejercicio.
Tardas 4. Retinopata 5. Nefropata 6. Arteriopata aterosclertica coronaria y perifrica (aparece tambin en el individuo no diabtico, slo que en el paciente con diabetes mellitus es ms frecuente y aparece a edad ms temprana). 7. Neuropata sistema nervioso autnomo y perifrico 8. Otras como reparativas (lceras en pies), artropata e infeccin recomendaciones y restricciones para y durante la consulta. Despus de hacer un buen interrogatorio se debe enfatizar al paciente que el autocontrol y manejo mdico farmacolgico, estricto es prioritario por su propia salud general e integridad fsica, as como para el avance parcial por sesin y cumplimiento de su tratamiento odontolgico global; se debe persuadir al paciente sobre la
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importancia del equilibrio emocional y medicamento, dieta, estos pacientes deben mantener sin modificacin su dieta y tratamiento habitual, no alterarla ni omitirla por causa exclusiva de la consulta dental, puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para evitar la posibilidad de descompensacin como el choque hipoglucmico que es la ms comn (una cetoacidosis diabtica es poco probable ya que su desarrollo es de lenta evolucin y por s mismo prioritario anteponindose a la cita dental). Por otro lado hay que minimizar y controlar la ansiedad y posible estrs adicional buscando citas cortas y por la maana sobre todo en los diabticos tipo 1 que usualmente reciben como tratamiento una dosis matutina nica de insulina de accin intermedia, la cual empieza su actividad teraputica a las dos horas de su aplicacin logrando el pico de accin insulnica entre las ocho y 12 horas posteriores a su aplicacin existiendo mayor riesgo de descompensacin hipoglicmica durante citas
vespertinas o nocturnas; de igual forma, un adecuado bloqueo anestsico c/vasoconstrictor adrenrgico a discrecin y en dosis teraputicas (< 0.2 mg epinefrina) para abolir el dolor durante el tratamiento se vuelve insustituible; la premedicacin ansioltica mediante barbitricos o benzodiacepinas puede ser opcional y de utilidad para estos casos. Dentro de las prioridades de tratamiento dental y de los objetivos primordiales de coparticipacin en el manejo y control diabtico de estos pacientes est el de resaltar aspectos preventivos y de higiene oral as como la erradicacin enrgica de focos locales de infeccin mediante el drenaje adecuado y la eleccin acertada del antimicrobiano ideal, para lo cual puede ser necesario un antibiograma, en el tratamiento dental convencional, la premedicacin antibitica tambin es opcional y no se recomienda de rutina en el paciente controlado y sin evidencia clara de infeccin local por el riesgo de producir infecciones micticas secundarias a su empleo indiscriminado.
REPERCUSIONES EN EL MANEJO Y CONDICIN BUCAL EN LA DIABTES MELLITUS
Infeccin
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Estos individuos tienen mayor susceptibilidad a presentar infeccin, por lo que pueden desarrollar infeccin mictica siendo la ms frecuente candidiasis entre otras, stas se dan por disminucin en la velocidad de duplicacin, descamacin y grosor tisular, defectos en la fagocitosis, adherencia y quimiotaxis que finalmente se traduce en disminucin de la actividad bactericida de macrfagos y polimorfonucleares, as como por deshidratacin mucosa (xerostoma) por sialoadenosis, secundaria a medicamentos, angiopata y deshidratacin general. Los cambios vasculares manifiestos en adelgazamiento e inflamacin de la membrana basal por glucosilacin proteica no enzimtica (microangiopata), complican y aumentan la severidad de la infeccin al impedir la adecuada difusin de O2, metabolismo, migracin y nmero de polimorfonucleares, lo cual tambin aumenta la incidencia de alvolo seco y pericoronitis. Adems se especula sobre la teora de disminucin de linfocinas responsables de la actividad inmune celular, lo cual disminuye la respuesta inflamatoria tarda.
Cicatrizacin y cambios mucosos Existe compromiso cicatrizal reparativo por los cambios epiteliales descritos anteriormente y microangiopata, responsables de reduccin en la irrigacin local y aminocidos esenciales, disminuyendo la proliferacin celular y el crecimiento de fibroblastos (con la consiguiente baja en la sntesis de colgeno y
glicosaminoglicanos), as como de clulas endoteliales y epiteliales; por lo cual tambin se explica la atrofia epitelial y ulceracin refractaria a tratamiento, as como disestesias, pirosis y disgeusia, estas ltimas promovidas tambin por neuropata y xerostoma en el paciente mal controlado (principalmente tipo 1), por presencia de cuerpos cetnicos en saliva por lo que es factible encontrar aliento cetnico por incremento de cetocidos en plasma con cifras de glucemia mayores a 160 mg/dl. Otra situacin que contribuye a la mala reparacin es la alteracin en la respuesta inflamatoria tarda por disminucin en la infiltracin de polimorfonucleares y niveles de citoquinas (factor de necrosis celular e interleucina-6); igualmente existe una disminucin en la actividad mictica de plaquetas lo que induce a menor proliferacin de fibroblastos.
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Sangrado Principalmente postquirrgico, de carcter inmediato por la mala calidad de la herida (glucosilacin de la colgena en sus mrgenes con disminucin en la solubilidad) y posible inflamacin gingival/periodontal local y durante los primeros das post tratamiento debido a que los estados de hiperglucemia sostenida tienden a producir un efecto de hipercoagulabilidad ocasionando a su vez respuestas fibrinolticas magnificadas y sangrado postoperatorio por disolucin exagerada de cogulos.
Enfermedad periodontal Los pacientes con diabetes mellitus, principalmente los de tipo 1, tienen mayor riesgo de gingivitis/periodontitis y la padecen con mayor severidad desarrollando mayor nmero de bolsas por presentar prdida de insercin y hueso alveolar, la cual va aumentando con la edad, lo anterior por disminucin en la solubilidad de la colgena por glucosilacin proteica no enzimtica y aumento en actividad de la colagenasa en el tejido gingival de aparente origen neutrfilo; as como disminucin de la actividad metablica de osteoblastos. La diabetes mellitus tipo 2 se considera como un factor de riesgo para la enfermedad periodontal de casi 3.5 veces ms que los individuos sanos independientemente de la edad, sexo e higiene, en rangos de edad entre 1524 aos aumenta hasta 4.8 veces ms. La explicacin que soporta lo anterior se basa en el hecho de que existe un incremento en la presencia de irritantes locales (placa dentobacteriana y depsitos de clculo) resultado de un estado de resequedad mucosa sostenida (xerostoma), adems de cambios en la microflora bacteriana de la placa del surco por presencia de glucosa y cuerpos cetnicos en plasma, fluido crevicular y saliva en los estados permanentes de hiperglucemia sistmica, as como deterioro en la respuesta celular defensiva, cambios vasculares y alteraciones regenerativas/reparativas por consumo proteico.
Caries e hipoplasia Existe una mayor incidencia de defectos hipoplsicos en el esmalte as como alteracin en la formacin y erupcin dental por efectos de la hiperglucemia en
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etapas del desarrollo dental del nio o adolescente. En cuanto a la incidencia de caries, en los pacientes diabticos paradjicamente existen los dos extremos, por un lado, los tipo 1 (principalmente), tienden a padecer de menor nmero de lesiones por caries debido al temprano concientizamiento y al continuo refuerzo de su padecimiento; en el extremo contrario se encuentran la mayora de los pacientes diabticos tipo 2 que minimizan su problema, estn en descontrol y por ende manifiestan negligencia y desatencin dental padeciendo de caries y enfermedad periodontal, en etapas mayores donde la enfermedad periodontal ha producido prdida sea evidente y reseccin gingival donde es comn encontrar caries radicular.
Xerostoma y neuropata La sialedenosis (crecimiento glandular no inflamatorio/neoplsico, indoloro y bilateral de glndulas salivales) e hiposalivacin se presenta por mltiples causas dentro de las que se encuentran: infiltrado graso, deshidratacin general, irrigacin e inervacin comprometida de glndulas salivales debido a angiopata y neuropata con disminucin de estmulos autnomos vgales, hipertrofia de clulas acinosas con edema y atrofia de conductos; de tipo compensatoria o secundaria a medicamentos. Lo anterior puede dar origen a sialoadenitis bacteriana aguda o crnica por ascenso retrgrado de bacterias (falta barrido mecnico del flujo salival). La neuropata diabtica produce adems de disestesias y desgeusia, disminucin del tono muscular de labios y carrillos, disminuyendo la autoclisis y promoviendo el desajuste protsico removible, as como indentacin de los bordes laterales de la lengua; adems de hipersensibilidad e incluso dolor dental a la percusin, por arteritis pulpar (neuritis/ microangiopata).
Compromiso sistmico secundario Adems de las manifestaciones bucales asociadas a los estados hiperglucmicos, se debe tener en cuenta y contemplar la posibilidad de otros signos clnicos y aspectos agregados de manejo dental de enfermedades sistmicas secundarias a
complicaciones de la diabetes como lo son: complicaciones virales, renales,

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neurolgicos, oftalmolgicos, psicolgicos. Derivados de ateropata e hipertensin, glomerulopata renal, neuropata perifrica.
CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS EN LA DIABTES MELLITUS
a) No alterar dosis de hipoglucemiante o insulnico salvo trauma extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs emocional, ejercicio u otros tratamientos farmacolgicos concomitantes como aquellos que inducen hiperglucemia y siempre bajo vigilancia (interconsulta) y prescripcin del mdico tratante.
b)
Frmacos
que
inducen
hiperglucemia
Vacor
(raticida),
Pentamidina
(antiparasitario), cido nicotnico (hipolipidemiante y vasodilatador), glucocorticoides, h. tiroidea, diazxido, fenotiacinas (antipsictico), anticoncepcin oral y estrgenos; simpaticomimticos (vasoconstriccin perifrica-catecolaminas-), isoniacidas (antituberculosos), antagonistas b-adrenrgicos, dilantn (anticonvulsivo), tiacidas
(diurtico y anti-hipertensin arterial), alfa-interfern (anti-viral)
c) Medicamentos que promueven el cetoacidosis diabtica y coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsica ya que deterioran la tolerancia a la glucosa o aumentan la prdida de lquidos (diurticos, glucocorticoides, fenitona e inmunosupresores).
d) La adrenalina tiene un efecto antagonista a la insulina, bloquea la secrecin y efecto de sta y estimula la liberacin de glucagn por lo que aumenta la glucemia, lo cual no contraindica su uso, simplemente previene y advierte sobre su empleo en dosis teraputicas (0.2 mg equivale a 11 cartuchos de 1.8 ml de xilocana al 2% con epinefrina al 1:100,000 -0.018 mg por cartucho-) sobre todo para lograr un buen tiempo de anestesia local, disminuyendo as la produccin endgena por ansiedad/dolor. La cantidad mnima incluida como vasoconstrictor en el anestsico local (0.018 mg) representa una 5a-10a parte de la dosis usada como parte del tratamiento rutinario del choque hipoglucmico y esta cantidad (5 a 10 veces mayor)
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slo logra elevar los niveles de glucemia en 30-40 mg/dL. Por lo que se le da prioridad, para cuestiones de manejo dental, a la epinefrina endgena crnica que ocasiona, con mucho, ms descontrol ya que el estrs produce aumento de la epinefrina, corticosteroides y disminucin de la secrecin de insulina, lo cual a su vez aumenta la gluconeognesis en el hgado, la liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo y por tanto la liplisis, finalmente lo anterior se traduce en elevacin de la glucemia y cidos grasos libres, lo cual paradjicamente aumenta las demandas de insulina.
e) Antibiticos/Barbitricos como pre medicacin opcional y uso enrgico de los primeros cuando exista infeccin oral aguda, idealmente previo test de sensibilidad microbiana o antibiograma complementado con drenaje y tratamiento paliativo.
f) Tratamiento medicamentoso de trastornos sistmicos agregados considerar para cuestiones de manejo (complicaciones virales y renales principalmente).
g) Tratamiento hipoglucemiante a base de sulfonilureas evitar o medir el empleo de barbitricos, AINES, salicilatos, acetaminofn, sulfonamidas, cloranfenicol,
propanolol y probenecid, ya que potencializan el efecto hipoglucemiante.
h) Aumentan requerimientos de insulina situaciones como trauma extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs emocional, tratamiento farmacolgicos concomitantes, aumentan la glucemia y por tanto los requerimientos de insulina, caso contrario al ejercicio que los disminuye.
EXMENES MONITOREO
DE
LABORATORIO
PARA
DIAGNSTICO,
CONTROL
Glucosa dos horas postprandial menor a 140 mg/dL ya que entre 140-200 es indicativo de intolerancia a la glucosa, arriba de 200 mg/dL indicativo de diabetes mellitus.
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Curva de tolerancia glucosa cifras de 200 mg/dL o ms a las dos horas y en ms de una ocasin durante el muestreo. Glucosa en sangre en ayunas menor a 110 mg/dL normal, 110-126 intolerancia y mayor a 126 es igual a diabetes mellitus. Igual o mayor a 140 despus del ayuno de toda la noche en dos ocasiones diferentes cuando menos, si se cumplen estos criterios, la prueba de tolerancia a la glucosa es innecesaria. Hemoglobina glucosilada (HbA1C) vara segn el laboratorio que procese la muestra pero en trminos genricos se consideran rangos de normalidad entre 5-9% y descontrol de 10-12% en adelante. Se indica una o dos veces por ao en el paciente diagnosticado con buen control y trimestralmente para pacientes con cambios o ajustes de tratamiento o en descontrol.
EXTENSIN Y NFASIS DE LAS FASES DEL PLAN DE TRATAMIENTO DENTAL I. Fase sistmica: nfasis en auto-control y manejo mdico-farmacolgico estricto. Postergar cualquier tratamiento electivo si existe duda en cuanto a control.
II. Local no dental: Atender lesiones o condiciones caractersticas(Hiposalivacin, candidiasis)
III Acondicionamiento: Erradicar activa y enrgicamente focos probables y activos de infeccin. nfasis en la fase preventiva y cuerpos cetnicos plasmticos.
IV. Rehabilitacin: Valorar minuciosamente el estado periodontal y soporte. Prtesis que promuevan su adecuado mantenimiento (higiene).
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Prtesis removibles, valorar el estado de hidratacin mucosa para evitar desajuste, friccin, molestia-dolor y ulceracin. Los implantes se contraindican en los pacientes lbiles.
V. Seguimiento: Reforzar aspectos preventivos y de conservacin Motivacin auto-control
Los pacientes con diabetes mellitus independientemente del tipo, bajo control mdico riguroso pueden recibir cualquier tipo de tratamiento dental en forma y extensin, su nica restriccin y contraindicacin es el descontrol mdico-farmacolgico. Los pacientes que se presenten a consulta dental con dolor deben de ser minuciosamente valorados como candidatos a recibir tratamiento dental de urgencia mediante un buen interrogatorio y de ser posible mediante una prueba rpida de glucosa en sangre, las cifras varan de acuerdo al control de cada individuo pero en general deben ser menores a 180 mg/dL (ayunas o a las dos horas) para evitar complicaciones hemorrgicas y tener mejor control sobre las posibles complicaciones de infeccin y reparacin pos tratamiento que deben presumirse y minimizarse mediante higiene local, antispticos y antimicrobianos segn sea el caso y hacer exclusivamente el tratamiento de urgencia implementando tratamiento rutinario para infeccin oral aguda, trepanacin, pulpotoma y/o drenaje (dependiendo del diagnstico), as como antibioticoterapia emprica enrgica; si no fuere urgente, exclusivamente establecer tratamiento farmacolgico paliativo y remitir al paciente para control mdico estricto, dejando tratamientos integrales para etapas futuras de control y estabilidad sistmica.
EMBARAZO Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Ingesta de medicamentos que pueden intervenir en la embriognesis.
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La utilizacin de adrenalina en la anestesia puede causar isquemia placentaria e hipoxia fetal.10 Precauciones odontolgicas. Las intervenciones siempre con anestesia sin vasoconstriccin pueden ser realizadas sin restricciones, especialmente si son urgentes.10 Intervenciones lectivas deben ser re planificadas para una vez que el embarazo haya finalizado.10
HEPATOPATIAS Cirrosis. Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Metabolismo alterado de los frmacos. Sangrado prolongado por una sntesis alterada de los factores de coagulacin. Precauciones odontolgicas. Control de la prueba de coagulacin. Compensacin con vitamina k, plaquetas, plasma. Evitar los medicamentos que son metabolizados por va heptica. Remisin a estructuras protegidas.10 Hepatitis. Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Metabolismo alterado de los medicamentos. Sangrado prolongado por sntesis alterada de los factores de coagulacin. Precauciones odontolgicas.
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Franco Santoro y Giorgio Vegel. Tcticas y Tcnicas en Ciruga Oral. Editorial Amolca. (2009). Pg. 1-13. Franco Santoro y Giorgio Vegel. Tcticas y Tcnicas en Ciruga Oral. Editorial Amolca. (2009). Pg. 1-13.
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Control de la prueba de coagulacin. Proteccin de contagio para el operador y los asistentes. Compensacin con vitamina k, plaquetas y plasma. Evitar medicamentos que son catabolizados por va heptica. Remisin a estructuras protegidas.10
HIPOTIROIDISMO Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Coma hipotiroideo en las formas descompensadas (bradicardia, hipotermia, hipotensin, crisis convulsiva).10
Precauciones odontolgicas. Prueba de funcionalidad tiroidea y consulta endocrinolgica. Evitar ansiolticos Realizar solo intervenciones simples ambulatorias Remitir a estructuras protegidas Administrar hidrocortisona 100-300mg en caso de sntomas por hipotiroidismo agudo10
HIPERTIROIDISMO Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Crisis por hipertireosis en el hipertiroidismo no controlado (dolores abdominales, embotamiento sensorial, taquicardia, hiperemia).10 Precauciones odontolgicas.
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Prueba de funcionalidad tiroidea y consulta endocrinolgica No utilizar adrenalina En formas descompensadas enviar a estructuras protegidas Cobertura antibitica10
ALERGA Problemas relacionados con las intervenciones quirrgicas. Crisis anafilctica (prurito y urticaria, nausea y vmito, edema, paladar blando y laringe/faringe, taquicardia, arritmias, hipotensin, taquipnea, broncoespasmo, coma).10 Precauciones odontolgicas Identificacin de los pacientes con factores de riesgo. Consulta con el mdico tratante Remitir a estructuras protegidas en caso de accidentes; paciente en posicin sbita, adrenalina 0,5ml solucion 1:1.000 im o subcutnea, asistencia respiratoria.10
PLAN DE TRATAMIENTO Y SELECCIN DE ANESTESIA Una vez teniendo el diagnstico y la evaluacin del estado general de salud del paciente se programa la intervencin quirrgica.10 Eleccin de la anestesia: muchos factores perioperatorios causan cambios en la funcin metablica. La liberacin de hormonas de estrs, catecolaminas y otros mediadores durante el procedimiento anestsico quirrgico, supresin de la liberacin de insulina por los anestsicos inhalatorios y posiblemente una resistencia
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inducida a la insulina, junto con la alteracin del metabolismo de los triglicridos y protenas.10 Aunque no hay evidencia que un tipo de anestesia sea superior a otra en los pacientes diabticos, la respuesta al estrs frente al procedimiento quirrgico puede modularse con combinaciones de anestesia local o regional y la administracin de opioides.10
TRATAMIENTO Y PRONSTICO Estabilizar o realizar una nueva protesis. Indicar hbitos de higiene. Uso de anti fngicos. Tratamiento quirrgico. No dormir con las protesis puestas.7 El pronstico para este tipo de pacientes es excelente despus de haber realizado la ciruga y confeccionado la nueva protesis de aqu en adelante depende la buena higiene y hbitos del paciente.
ALGUNAS COMPLICACIONES EN CIRUGA BUCAL Son muchas y variadas, las posibles complicaciones de la ciruga bucal, algunas pueden seguir incluso cuando se tiene un mximo cuidado; no obstante, se pueden evitar muchos accidentes si el operador anticipa su manifestacin, adopta las precauciones razonables y emplea un plan de accin diseado para manejar las dificultades diagnosticadas durante la valoracin preoperatoria cuidadosa. Muchas veces estas complicaciones pueden reducirse al mnimo, o evitarse los efectos nocivos resultantes de las complicaciones, y por tales motivos, se consideran
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prudente resaltar el arte de la valoracin preoperatoria y la planeacin del tratamiento.6
Sincope Un paciente, o incluso la persona que lo acompaa, pueden sufrir un colapso en el consultorio dental, la sala de espera o cualquier otra parte del consultorio. Este tipo de urgencias sucede con ms frecuencia en los enfermos sentados en el silln dental o al final del tratamiento: el colapso puede ocurrir de repente y puede, o no acompaarse de la prdida de la conciencia. En la mayor parte de los casos estos episodios son ataques vasovagales o desmayos resultantes del descenso repentino en el riesgo sanguneo al cerebro, hecho que produce la hipoxia cerebral, y es usual la recuperacin espontanea; sin embargo, las personas con antecedentes reconocidos de isquemia cardiaca o hipertensin, estn particularmente en riesgo por que la baja de la presin arterial ocurre junto a la reduccin del gasto cardiaco y la isquemia miocrdica relativa que puede comprometer un corazn ya en estado anormal. El enfermo muchas ocasiones se queja de sensacin de mareo, debilidad y nauseas; la piel se torna plida, fra y sudorosa.6 El sincope resultante del ataque vasovagal generalmente se caracteriza por la bradicardia profunda, por lo que, la presencia de un pulso dbil y lento ayuda en el diagnstico diferencial.6 Es preciso iniciar de inmediato el tratamiento de primeros auxilios, pues en ningn momento se debe dejar solo al paciente en esta situacin. Las prioridades esenciales son limpiar y cuidar la va respiratoria, as como conservar la respiracin y circulacin, evitando, as, la lesin hipoxica o isqumica; por los tanto, el ABC del tratamiento es preservar la va respiratoria, la respiracin y la circulacin, en ese momento no se debe perder tiempo para establecer diagnsticos complicados o iniciar la teraputica medicamentosa; la gran mayora de los pacientes tratados
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GL. Howe. Ciruga Bucal Menor. Editorial Manual Moderno. Tercera Edicin. Pg. 451-478.
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segn estos principios se recuperan con rapidez sin mayores secuelas. Es necesario bajar la cabeza del paciente ajustando rpidamente el respaldo del silln dental hasta la posicin de 10 de Trendelenburg; las angulaciones ms extremas de la inclinacin ceflica hacia abajo interfieren con el drenaje venoso cerebral y reducen la perfusin sangunea en el cerebro. Con el diseo de los sillones la utilizacin de este mtodo puede ocasionar retrasos importantes y en tales circunstancias, se puede colocar al paciente con la cabeza entre las rodillas despus de haberle aflojado el cuello de la camisa; es preciso tener cuidado para conservar la va respiratoria y asegurar que el enfermo no vaya a caer del silln, adems de no administrar lquidos por la va bucal hasta que la persona est consciente por completo. Si se dispone de ayuda suficiente se puede levantar al paciente del silln y recostarlo en el suelo. Es indispensable sacar de la boca los isotopos, empaques, fragmentos dentales e instrumentos utilizando los dedos; con el aparato de succin se aspira la sangre. Se le debe voltear de lado, de preferencia hacia el lado izquierdo.6 Nunca se debe colocar en posicin supina a la mujer que se encuentra en el ltimo tercio del embarazo porque de ese modo el tero puede presionar la vena cava inferior y producir la compresin caval o sndrome hipotensivo supino, que puede causar un descenso repentino del gasto cardiaco y en consecuencia, retardar la recuperacin. Cuando un paciente en tal estado se desmaya, es necesario recostarla de lado, teniendo cuidado de conservar la va respiratoria.6 De ser posible, se debe revisar constantemente la frecuencia respiratoria y el pulso, as como su amplitud, en este tipo de pacientes. Nunca se debe recostar en posicin horizontal a las personas que muestran insuficiencia respiratoria aguda, como es el caso de asma bronquial o edema pulmonar: en cambio, se les debe de sentar hacia adelante con los brazos soportados a nivel de una mesa.6 Cuando recupera la consciencia, se le puede dar a la persona una bebida glucosada sino ingiri alimentos y recibe tratamiento con anestesia local; como alternativa se
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puede administrar 3.6ml o 1 cucharadita de sal amoniacal aromtica voltil BPC en un tercio de vaso con agua.6 Es comn la recuperacin espontanea a los 15 minutos aproximadamente y muchas veces es posible terminar la intervencin quirrgica en la misma cita si se hace el tratamiento en una posicin supina. Sino ha empezado con el tratamiento y no es urgente, se recomienda posponerla y considerar el uso de medicacin preoperatoria antes de la siguiente visita. En cualquier caso no se debe dar de alta al enfermo por lo menos durante una hora y de preferencia, tiene que ir acompaado durante el trayecto.6 Si la recuperacin no sucede pocos minutos despus de iniciar las medidas de primeros auxilios es probable que el colapso no sea de origen vasovagal y se tiene que administrar oxgeno y pedir auxilio mdico. Es indispensable registrar con cuidado el tipo de la frecuencia respiratoria, el volumen y el carcter del pulso; adems, si las circunstancias lo permiten, se tiene que registrar la presin arterial a intervalos irregulares, se puede administrar lentamente una inyeccin intravenosa de 250mg de amonofilina BP para inyeccin.6
Paro respiratorio Si cesa la respiracin los msculos esquelticos se tornan flcidos y la dilatacin pupilar es considerable, por lo que es preciso recostar al paciente en posicin horizontal sobre el piso, y limpiar la va respiratoria eliminando todos los aparatos o cuerpos extraos y jalando la mandbula hacia arriba y adelante para extender su cabeza por completo; es posible asegurar la permeabilidad de la va respiratoria se emplea la maniobra consistente en levantar el cuello e inclinar la cabeza; se colca el puo apretando por debajo del cuello de la persona y se hiperextiende la cabeza ejerciendo contra presin hacia abajo y sobre la frente; si la mandibular se hunde hacia abajo es necesario convertir la maniobra en una elevacin del mismo hueso al
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transferir el puo de abajo del cuello para asir la mandbula con la punta de los dedos pulgar por debajo de los ngulos mandibulares. Estas maniobras por lo general aseguran la va respiratoria, pero en los casos raros en los que no es as, como el paciente demasiado musculoso u obeso o el que sufre una convulsin y tienen los msculos tensos y los dientes apretados, es necesario colocar una va area nasofarngea. En las situaciones desesperadas se tiene que aliviar la obstruccin de la va respiratoria con cricotireotomia, el operador debe comprimir con los dedos ndice y pulgar los orificios nasales del paciente, y debe hacer la reanimacin de boca a boca hasta que note la elevacin del trax cada 3 o 4 segundos. Mientras busca remediar el paro respiratorio, el dentista tiene que revisar el pulso carotideo y el latido en el pice del corazn a intervalos irregulares, porque despus del cese de la respiracin pronto puede ocurrir el paro cardiaco, que es una urgencia ms grave.6
Paro cardiaco A menos que se pueda restablecer la circulacin y conservarla despus de 3 minutos de que ocurra el paro cardiaco, es probable que sucdala lesin cerebral irreversible por anoxia e isquemia cerebrales. El enfermo muestra una palidez mortal y se pone grisceo con manchas de cianosis; su piel queda cubierta con sudor frio; no es posible sentir el pulso carotideo ni el latido en el pice cardiaco y no pueden orse los latidos del corazn. Si el paciente es un nio, muchas veces el corazn vuelve a latir si se golpea en esternn vivamente. Cuando se extiende a un adulto es necesario recostarlo sobre su espalda en el suelo; el dentista se inca a un lado del tronco del enfermo y sita la palma de su mano derecha sobre el tercio inferior del esternn del paciente; si los dedos de su mano apuntan hacia el hombro, la colocacin es correcta y de ese modo, disminuye el riesgo de aplicar demasiada presin sobre los rganos internos. Despus el operador pone su mano derecha sobre la parte posterior de la palma de su mano izquierda y entrelaza los dedos de las dos, luego al conservar rectos sus brazos, utiliza su peso corporal para comprimir el trax unos 2.5 a 4 cm
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para apretar el corazn entre en esternn y la columna vertebral con una frecuencia de 60 a 90 compresiones por minuto. La presin firme y sostenida que se aplica durante la compresin es mucho ms eficaz que los movimientos espasmdicos y disparatados; l final de cada compresin se debe permitir el retroceso completo y la expansin del trax. Es ese momento es mejor la ventilacin normal de los pulmones y si se cuenta con ayuda, es necesario hacer esfuerzos por lograr la sincronizacin. 6 Es preciso revalorar la circulacin a intervalos regulares al sentir el pulso carotideo y observar el color del paciente. Cuando se dispone de ayuda el dentista tiene que hacer la reanimacin respiratoria y cardiaca en forma alterna durante periodos de 20 segundos.es necesario transferir al paciente a un hospital una vez que se restablecen los signos vitales. Durante el trayecto se debe conservar una vigilancia estrecha y continuar o reiniciar la respiracin artificial y el masaje cardiaco externo de ser necesario, pues en tales circunstancias, no es raro que vuelva a suceder el paro cardiaco.6
Urgencias anestsicas El sincope, la obstruccin y el paro respiratorio, as como el paro cardiaco, pueden complicar la anestesia general, a pesar de tomar todos los cuidados; tanto el
anestesilogo como el operador siempre deben estar atento para detectar seales de alerta. Es indispensable revisar continuamente el pulso durante la anestesia, ya sea palpando el carotideo y utilizando el pletismgrafo para anotar el pulso digital con una pantalla y una alarma preestablecida. Si ocurre el colapso es necesario suspender de inmediato la administracin del anestsico y limpiar la va respiratoria al quitar todos los aparatos, empaques y desechos de la boca. Si tienen que jalar hacia adelante la mandbula y la lengua, extender el cuello y conservar la cabeza
hacia abajo y adelante, si no se puede levantar al enfermo del silln, o hacia arriba si se le puede recostar en el suelo. Si la contraccin de los msculos accesorios de la
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respiracin es excesiva se debe administrar oxgeno y de no aliviarse la obstruccin se tiene que hacer la entubacin endotraqueal o la canulacin mediante la cricotireotomia. Si ocurre el paro respiratorio o cardiaco se deben tratar en la forma descrita anteriormente.6 Medidas preventivas El odontlogo tiene la obligacin de hacer todo lo posible por evitar las complicaciones y prevenir las urgencias; aunque no siempre es posible evitarlas por completo, se puede disminuir tanto su frecuencia como sus efectos si se tiene cuidado y habilidad. Solo es factible diagnosticar las complicaciones tan pronto como suceden, y se puede manejar con prontitud y eficacia si se anticipa la posibilidad de su manifestacin. Con demasiada frecuencia los clnicos solo empiezan a pensar en las urgencias y planear como superarlas luego que alguna surge y da cuenta de su importancia; si bien una urgencia puede ser una buena experiencia de aprendizaje es una situacin demasiado negativa como para experimentarlo. 6 Como el desmayo ocurre con mayor frecuencia cuando la temperatura y la humedad relativa son altas, es preciso conservar fras y bien ventiladas las instalaciones quirrgicas.6
Hemorragia durante la intervencin Durante la intervencin quirrgica a veces el flujo constante de sangre obstruye la visibilidad y dificulta la operacin. Se debe utilizar una cnula de dimetro ancho durante los procedimientos en los que se tiene que cortar o eliminar hueso. Es necesario que lo manipule un asistente entrenado en su empleo correcto. Se puede controlar la hemorragia intensa aplicando presin sobre un cojincillo hmedo con solucion salina normal caliente (49) que se conserve en su lugar durante 2 minutos medidos, y se debe utilizar el aspirador para eliminar el exceso de la solucion salina. Durante los procedimientos ms extensos de ciruga bucal en ocasiones ocurre
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hemorragia de un vaso ms grande y en tales circunstancias, es necesario levantarlo, pinzarlo con aparatos hemostticos y amarrarlo con lino 000. Cuando se termina la operacin se debe permitir que el paciente enjuague su boca con una solucion suave; despus es necesario colocar una gasa sobre la herida, y el paciente tendr que morderlo durante unos 5 minutos. Se despus de 5 minutos no se controla la hemorragia el dentista debe poner ms suturas o un cojincillo de gasa humedecido con barniz de whitehead y colocarlo a presin para controlarla.6
Hemorragia posoperatoria Despus de la intervencin quirrgica el enfermo debe recibir instrucciones de evitar el ejercicio violento, estimulantes o alimentos y bebidas demasiado calientes durante el resto del da para reducir al mnimo el riesgo de la hemorragia posoperatoria, y si esta ocurre, es preciso que coloque un pauelo limpio sobre la herida y lo muerda con firmeza durante 5 minutos medidos; tambin es necesario que limpie el sitio de la operacin al enjuagar su boca con solucion salina tibia inmediatamente antes de irse a dormir en el da de la intervencin quirrgica. Se fomenta la cicatrizacin con enjuagues bucales hechos con solucion salina caliente y frecuentemente durante los siguientes 3 o 4 das, se debe indicar al paciente que acuda a consulta si cualquier hecho desfavorable complica el periodo de cicatrizacin.6 En la mayor parte de los casos las medidas simples controlan la hemorragia y se recomienda volver a revisar al paciente despus de que haya caminado por los alrededores y antes de darlo de alta. La boca presenta un sabor desagradable luego de la hemorragia bucal, pero los enjuagues repetidos favorecen la hemorragia y deben evitarse. Es necesario limpiar cuidadosamente la boca con gasas humedecidas en agua fra, prestando especial atencin a la lengua; este simple procedimiento mejora en forma considerable la comodidad del enfermo.6
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Dolor postoperatorio Cuando despus dela ciruga bucal se da de alta al enfermo es necesario proporcionarle analgsico, para que lo tome si tiene dolor despus de la ciruga. 6 Es preciso que acuda a otra cita, as como darle instrucciones para que regrese con su dentista si ocurre algn hecho desfavorable durante el periodo de cicatrizacin; el dolor que vara de grado, carcter y duracin quizs complique la fase de cicatrizacin y puede ocurrir por una variedad de motivos.6
Algunas causas evitables del dolor posoperatorio Si no se manipulan los tejidos blandos en forma cuidadosa durante el procedimiento quirrgico se puede causar una tumefaccin edematosa, molestias y retraso en la cicatrizacin. La utilizacin de los instrumentos romos, la retraccin excesiva de los colgajos mal diseados o el que las fresas se atoren en los tejidos bandos son errores tcnicos tpicos que producen dichas secuelas evitables. Si se atan con demasiad tensin las suturas la tumefaccin posoperatoria, que ocurre por la formacin de edema o los hematomas, puede crear escaras en los tejidos blandos y la desintegracin de la lnea de sutura; por lo general, estos estados regresan si el enfermo usa con frecuencia los enjuagues hechos con solucion salina caliente durante dos o tres das.6 La infeccin de la herida es una causa ms grave de la tumefaccin posoperatoria; debe hacerse todo lo posible por evitar la introduccin de microorganismos patgenos en los tejidos. Si la infecciones leve, muchas veces responde a la aplicacin de calor dentro de la boca con enjuagues hechos con solucion salina caliente. Es necesario recomendarle al paciente que no aplique el calor por fuera de la boca, porque as tiende a incrementarse el tamao de la tumefaccin facial. La
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colocacin de una botella llena con agua caliente sobre el carrillo, en un intento por aliviar el dolor, es una causa comn de la tumefaccin excesiva de la cara, y si hay fluctuacin se debe evacuar el pus antes de iniciar la teraputica antibitica. Cualquier persona con infeccin posoperatoria lo suficientemente grave como para justificar el tratamiento con antibiticos recibe mejor atencin en un hospital con recursos para la ciruga bucal, en particular si la tumefaccin abarca los tejidos submaxilares y sublinguales.6 El trismo o incapacidad de para abrir la boca por espasmo de los msculos, puede complicar los procedimientos de la ciruga bucal, en particular las extracciones dentales difciles, y puede ser resultado del edema posoperatorio, formacin de hematomas o inflamacin de tejidos blandos. Las personas con artritis traumtica de las articulaciones temporomandibulares exhiben una limitacin dolorosa del movimiento mandibular. El trismo puede suceder luego dl bloque del nervio dentario inferior, incluso cuando se administra por razones diferentes a la extraccin, debido a la formacin de un hematoma o a la introduccin de la infeccin. El tratamiento del trismo vara segn la causa fundamental. Aunque la aplicacin intrabucal del calor a travs de la diatermia de onda corta o con los enjuagues hechos con solucion salina caliente, proporcionan alivio en los casos leves, otros pacientes pueden necesitar la administracin de antibiticos o del tratamiento especializado para aliviar los sntomas.6 El dolor posoperatorio puede resultar del traumatismo evitable que ocurre durante los procedimientos de la ciruga bucal; la instrumentacin torpe puede magullar el hueso o el sobrecalentamiento efectuado con fresas tambin puede daarlo durante una eliminacin sea. Evitar los errores tcnicos, en combinacin con la atencin escrupulosa prestada al alisado de los bordes seos filoso y limpieza del alveolo, elimina esta causa de dolor posoperatorio. 6
GL. Howe. Ciruga Bucal Menor. Editorial Manual Moderno. Tercera Edicin. Pg. 451-478. GL. Howe. Ciruga Bucal Menor. Editorial Manual Moderno. Tercera Edicin. Pg. 451-478.
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CAPITULO III METODOLOGA Tipo de estudio: Observacional Descriptivo Prospectivo Transversal
INTEGRANTES DE LA INVESTIGACIN 1. Sujeto a investigar: paciente femenina de 70 aos de edad con presencia de hiperplasia fibrosa inflamatoria, que padece diabetes mellitus desde hace varios aos. Que acude a consulta odontolgica a la clnica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Veracruzana de Poza Rica Veracruz. 2. Investigador 3. Directores de caso clnico
UNIVERSO DE ESTUDIO Paciente nica: femenina de 70 aos de edad que presenta hiperplasia fibrosa inflamatoria en regin antero lateral izquierda y anterosuperior.
INFRAESTRUCTURA Quirfano de la Facultad de Odontologa de la Universidad Veracruzana regin Poza Rica-Tuxpan.
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Figura 8. Quirfano de la Facultad de Odontologa Poza Rica.
RECURSOS FINANCIEROS Autofinanciable
MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA EL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Figura 9. Material e instrumental quirrgico.
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1) Cnula #12 2) Pinzas hemostticas curvas 3) Pinzas hemostticas rectas 4) Porta agujas 5) Retractor de Minnesota 6) Sutura de seda a traumtica 4/0 de 17mm. 7) 1 juego de 1X4 8) Gasas de 5mm. 9) Suero fisiolgico 10) Mango de bistur 11) Hojas de bistur 11, 12 y 15 12) Campo quirrgico con hendidura 13) Campo quirrgico de 1.5m. x 80cm. 14) Clorhexidina 15) Merthiolate blanco 16) Tijeras para cortar tejido 17) Tijeras para cortar sutura 18) Jeringa 19) Agujas cortas y largas 20) Anestsico scandonest 3% sin vasoconstrictor 21) Topicaina 22) Jeringas de 20ml. 23) Cotonetes 24) Jabn para manos 25) Toallas Insumos desechables 1. Guantes estriles 2. Gorro 3. Botas 4. Cubre bocas
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5. Campos 6. Vasos 7. Bata quirrgica desechable 8. Bolsas para esterilizar 9. Kleen pack
RECURSOS HUMANOS 1.- Investigador: Otilio Bautista Cardoza 2.- Directores de la investigacin: C.D.M.P. Evaristo Hernndez Quiroz C.D.M.P. Magali Janeth Garca Vzquez 3.- Fotgrafo: Hugo Ortega Caro 4.- Asistentes: Estela Meneses Vzquez Jade Viridiana San Romn Hernndez 5.- Mdico internista: Dr. Tomas Roberto Valadz Ramrez 6.- Histopatologo
EQUIPO 1.- Unidad dental 2.- Cmara fotogrfica de 16.2 mega pixeles. 3.- Computadora
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CASO CLNICO Paciente de sexo femenino, de 70 aos de edad de recursos socioeconmicos bajos, originaria de la comunidad Tumbadero lamo Temapache Veracruz, que presenta una hiperplasia fibrosa inflamatoria en regin antero-lateral superior izquierdo, que llega a consulta a la clnica de la Facultad de Odontologa Poza Rica.
TCNICA 1.- Se procede a explorar la cavidad bucal para dar un primer diagnstico encontrndose con una masa fibrosa y eritematosa que corresponde a una hiperplasia fibrosa inflamatoria, causada por la protesis desajustada y deteriorada que usa la paciente desde hace varios aos. La paciente refiere que es diabtica e hipertensa diagnosticada desde hace varios aos y que consume medicamentos para la diabetes y para la hipertensin tales medicamentos son: captopril, metoprolol, glibenclamida, nifedipina y aspirina. Todos estos datos se recolectaron mediante una historia clnica. Se encontr una fibrosis de 4 cm de largo por 2cm. de ancho. Se procedi a tomar fotografas intrabucales de la lesin (figura 10). El borde de la pestaa de la dentadura se introduce en las invaginaciones, indicando que hay espacio entre la pestaa y el reborde alveolar. La irritacin constante de la mucosa es provocada por el choque de la dentadura, ocasionando la produccin continua de tejido conjuntivo fibroso.
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Figura 10. Hiperplasia fibrosa inflamatoria encontrada en paciente femenina de 70 aos de edad (diabtica e hipertensa).
2.- Antes de programar la ciruga y debido a que la paciente es diabtica e hipertensa se realizaron estudios de laboratorio solicitados por el mdico internista para as tomar las precauciones necesarias y de esta manera evitar posibles complicaciones antes, durante y despus de la ciruga. Estos estudios incluyeron: biometra hemtica, qumica sangunea de tres elementos, tiempo de protrombina, tiempo de sangrado y tiempo de coagulacin. Tales estudios fueron realizados el da 19 de abril del 2012 en el laboratorio de anlisis clnicos Laboratorio Mdico Tuxpan en la ciudad de Tuxpan Veracruz. 3.- Al da siguiente el 20 de abril del 2012 se llev a cabo la cita con el mdico internista para la interpretacin de los resultados de laboratorio encontrando que la paciente esta elevada de la glucosa, presin alta y tiempo de coagulacin alterado por el consumo diario de aspirina. Por tal motivo se ajust la dosis de medicamentos que consume y a la vez se le recetaron 3 nuevos medicamentos que ayudaran a que la paciente se estabilice. Es de suma importancia sealar que se le orden suspender el consumo de la aspirina por un mnimo de 7 das para sustituirla por paracetamol y volver a reanudar la aspirina 4 o 5 das despus de la ciruga. As de esta manera se regularizara el tiempo de coagulacin.
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4.- Una vez realizada la consulta con el mdico internista y teniendo su consentimiento para realizar la ciruga sin ningn impedimento se programa la ciruga para el da 27 de abril del 2012 a las 2 de la tarde en el Quirfano de la Facultad de Odontologa de la Universidad Veracruzana Regin Poza Rica-Tuxpan (figuras 11 y 12).
Figura.11 y 12. 5.- El da 22 de abril en una visita a casa de la paciente se les explica a ella y a sus familiares el procedimiento a seguir y las posibles complicaciones y precauciones que sern tomadas para evitarlas, as como la firma de la carta consentimiento informado que fue firmada por la hija de la paciente ya que esta paciente no sabe leer ni escribir (figura 13).
Figura 13. Firma de carta de consentimiento informado.

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6.- El da 27 de abril del 2012 antes de llevar a cabo el procedimiento quirrgico se realiz la lectura de presin de la paciente debido a que aparte de ser diabtica es hipertensa. Cabe sealar que por la maana del da de la ciruga se le realizaron estudios de laboratorio a la paciente que incluyeron tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin, tiempo de sangrado y glucosa. Obteniendo resultados satisfactorios sin impedimento para la realizacin del tratamiento quirrgico.
Figura 14. Lectura de la presin antes del tratamiento. 13.- Preparacin y revisin de la paciente antes de llevar a cabo la extirpacin quirrgica en el Quirfano de la Facultad de Odontologa de la Universidad Veracruzana regin Poza Rica-Tuxpan.
Figura 15. Revisin antes de iniciar la ciruga.
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8.- Se suministr anestsico scandonest al 3% sin vasoconstrictor, poniendo puntos locales alrededor de la lesin. Es de vital importancia sealar que se opt por utilizar este anestsico debido a que la paciente es diabtica e hipertensa.
Figura 16. Infiltracin del anestsico (scandonest al 3% sin vasoconstrictor).
9.- Una vez obtenida la analgesia local y antes de iniciar la remocin quirrgica.
Figura 17. Esta es una vista de la hiperplasia antes de iniciarla remocin quirrgica.
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10.- Se procedi a traccionar la hiperplasia con la ayuda de pinzas hemostticas curvas de extremo a extremo de la lesin para de esta manera definir la base de la hiperplasia e iniciar con la extirpacin.
Figura 18. Traccin del tejido fibroso con pinzas hemostticas. 11.- En este caso no se utiliz bistur, se realiz el corte con la ayuda de tijeras quirrgicas. Cortando de adelante hacia atrs (figura 19).
Figura 19.
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12.- Poco a poco se va cortando el tejido y se hace traccin con las pinzas hemostticas para no perder de vista la base de la hiperplasia y no cortar tejido sano (figura 20).
Figura 20.
13.- Se sigui en un corte continuo hasta lograr la remocin total de la hiperplasia.
Figura 21. Tejido fibroso removido.
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14.- Una vez realizada la escisin total de la hiperplasia se procede preparar los colgajos para la sutura. Se lav perfectamente con suero fisiolgico y se comprob que no quedaran restos de tejido fibroso (figura 22).
Figura 22. 15.- Tejido colocado en una gasa, se tomaron medidas del tejido y se mand a al laboratorio de histopatologa (figura 23).
Figura 23.
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16.- Herida limpia y lista para ser suturada utilizando sutura de seda 0000 con aguja a traumtica de 17mm (figura 24).
Figura 24.
17.- Se procedi a suturar de adelante hacia atrs. Durante la intervencin se irrigo con suero
fisiolgico.
Figura 25. Colocacin de puntos de sutura.
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18.- Sutura realizada uniendo colgajos de un lado a otro y utilizando puntos individuales (figura 26).
Figura 26.
19.- Sutura terminada, se colocaron 10 puntos de sutura.
Figura 27. Sutura terminada.
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20.- As se ve la sutura terminada y despus de lavar nuevamente la herida con ayuda de una gasa humedecida con suero fisiolgico (figura 28).
Figura 28.
21.- Vista antes y despus de la extirpacin quirrgica de la hiperplasia. En la figura izquierda se observa la zona que abarca la hiperplasia. En la figura derecha se observa claramente el lugar que ocupaba el tejido fibroso (figura 29 y 30).
Figuras 29 y 30.
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22.- Prtesis desajustadas y deterioradas que utilizaba la paciente desde hace varios aos (figura 31).
Figura 31.protesis desajustadas y deterioradas.
23.- El dia 29 de mayo del 2012 se realizo revision para despues llevar a cabo el retiro de los puntos de sutura. La paciente no refirio molestia alguna y el proceso de cicatrizacion se llevo a cabo de manera satisfactoria sin alteraciones de ningun tipo.
Figura 32. Vista de los puntos de sutura y proceso de cicatrizacion una semana despues de la cirugia.
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24.- Se procedi a retirar uno por uno los puntos de sutura (figura 33).
Figura 33. 25.- Esta es la zona en la que alguna vez estuvo presente la hiperplasia fibrosa inflamatoria (figura 34).
Figura 34.
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26.- El proceso de cicatrizacion ha sido favorable. Solo resta esparar un par de semanas mas para que se le puedan realizar nuevas protesis a la paciente (figura 35).
Figura 35.
26.- vista de la zona tratada quirrgicamente un mes despus de la ciruga (figura 36).
Figura 36.
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD Eleccin de tema Clase de teora Captulo I Marco terico Metodologa Exploracin bucal, toma de fotografas clnicas y captura de historia clnica Estudios de laboratorio Cita con el mdico internista Firma de la carta de consentimiento informado
FEBRERO X X X X
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
X X X x
x x x
x Toma de muestra para estudios de laboratorio y tratamiento quirrgico en quirfano Revisin una semana despus y retiro de sutura Resultados Conclusiones y recomendaciones Bibliografa y anexos Preexamen Foro X X X X X x x
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CAPUTULO IV RESULTADOS El caso clnico de tratamiento quirrgico de hiperplasia fibrosa inflamatoria que se realiza en esta investigacin de experiencia recepcional y que corresponde a una paciente femenina de 70 aos de edad, a la cual se le realiza la extirpacin de hiperplasia fibrosa inflamatoria Los resultados obtenidos en este caso clnico son notoriamente satisfactorios para el paciente y para m como investigador. Ya que mediante las medidas de control y de diagnstico necesarias se evitaron complicaciones antes durante y despus del
tratamiento quirrgico a pesar del compromiso sistmico por el padecimiento de diabetes e hipertensin de la paciente. La tcnica utilizada en la extirpacin de la hiperplasia fibrosa inflamatoria en este caso clnico se cumpli satisfactoriamente; logrando el objetivo propuesto para la eliminacin total de la hiperplasia. Para la realizacin de este tratamiento hubo algunos contratiempos como son; que la paciente sufri una amenaza de derrame cerebral e infarto, un mes antes de que se programara la ciruga. La salud de la paciente estuvo en grave riesgo, por fortuna con el tratamiento y los cuidados necesarios la paciente fue estabilizada y se puedo llevar a cabo la ciruga de la hiperplasia. Cabe sealar que una vez estabilizada la salud de la paciente no se present limitacin alguna para la realizacin del tratamiento quirrgico. Y se obtuvieron resultados satisfactorios a corto plazo. Estos resultados corroboran que la tcnica utilizada resulto ser la ms adecuada. Y ofrece beneficios y ventajas como: Ciruga sencilla No es costosa Resultados a corto plazo
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En el presente caso clnico se opt por la remocin quirrgica debido a que la hiperplasia fibrosa se encontraba en etapa muy avanzada y no cedera con rebases. El tejido removido en la ciruga fue llevado para su anlisis al laboratorio histopatolgico SONI de la ciudad de Poza Rica Veracruz. Los resultados fueron los siguientes: Descripcin macroscpica; Identificado como biopsia de boca, se refiere fragmento nico alargado de 2x0.7cm superficie blanco amarillenta, al corte es blanquecina, fibrosa. Se incluye totalmente dos fragmentos en una capsula. Descripcin microscpica: Los cortes estudiados muestran lesin benigna, morfolgicamente se observa estroma fibroso, edematoso congestivo rico en fibroblastos maduros sin atipias nucleares ni mitosis con una colgena hialinizada, fragmentada, el componente vascular es escaso, se observan importantes zonas hialinizadas que atrapan el tejido adiposo, toda la lesin se encuentra limitada por mucosa revestida por epitelio estratificado sin alteraciones. DX. biopsia de mucosa oral. Fibroma hialinizado. Negativo para cncer.
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DISCUSION Los datos presentados en este caso clnico, dejan claro que el tratamiento para la hiperplasia fibrosa inflamatoria en etapa avanzada es la escisin quirrgica. Logrando resultados sumamente satisfactorios independientemente de la tcnica utilizada. Consiguindose una recuperacin rpida y sin complicaciones entre una y dos semanas, adems que el tratamiento es de bajo costo, por lo cual coincidimos con el estudio realizado por: MsC. Gladys Aida Estrada Pereira, Dr.C. Oscar Primitivo Zayas Simn, Msc.Marisel Mrquez Fili, MsC. Eugenia Gonzlez Heredia y la Dra. Georgina Acosta Romn. En el hospital clnico quirrgico docente saturnino lora. De Santiago de Cuba en el 2007. Se realiz el tratamiento de eliminacin de hiperplasia fibrosa inflamatoria a 25 pacientes utilizando el mtodo mediante criociruga, este mtodo garantizo una excelente cicatrizacin de la mucosa bucal, consisti en la aplicacin de 3 enfriamientos rpidos y deshielos lentos. Esta modalidad teraputica adems de ahorrar recursos materiales y financieros, disminuyo el tiempo operatorio e impidi la formacin de cicatrices residuales. Por lo cual concluyen en que la criociruga es un mtodo seguro y eficaz para regenerar los tejidos lesionados del epitelio bucal cuando se producen enfriamientos sbitos y deshielos lentos y espontneos, de modo que en la mayora de los pacientes criotratados se consigue la reparacin y reepitelizacin tisular en el menor tiempo posible (entre 7 y 14 das). Por otro lado en un estudio retrospectivo de 128 casos realizado en Barcelona Espaa por; Meritxell Tamarit Borrs, Esther Delgado Molina, Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda en el 2004, recomiendan el uso del bistur frio combinado con el elctrico, porque con el primero se consigue un corte ms eficaz y menos lesivo y con el segundo se asegura la obtencin de un mejor control del sangrado intraoperatorio. Adems, su coste econmico es relativamente bajo y supone una buena alternativa cuando no se dispone de del lser de Co2 en el consultorio. Tambin concluyen que el lser de Co2 es un buen mtodo para realizar la exresis de las hiperplasias gingivales por sus mltiples ventajas intra y postoperatorias. No obstante, no se debe pensar en el como nica opcin teraputica. La combinacin de bistur frio y el bistur elctrico ofrece tambin una mayor comodidad intraoperatoria
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til para el cirujano bucal que trata estas lesiones. Debido a que la muestra de este estudio no ha sido equitativa en cuanto al nmero de casos intervenidos con las diferentes opciones quirrgicas empleadas, concluyen que se debera investigar ms en este tipo de lesiones utilizando distintos tratamientos para poder comprobar las ventajas y desventajas de cada una de ellos. En otro caso clnico realizado por la C.D Alicia Lpez Montes, estudiante de la Facultad de Odontologa de la Universidad Veracruzana Regin Poza Rica- Tuxpan en el 2008. Concluye que las alteraciones de la mucosa bucal causadas por prtesis mal ajustadas requieren de intervencin quirrgica para su eliminacin total, y que el rebase protsico no arroja datos satisfactorios para la eliminacin completa, sin embargo cumpli con un factor importante en la disminucin de la inflamacin y consecuentemente fue menor la eliminacin de tejido removido durante la intervencin quirrgica.
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CAPITULO V CONCLUSIONES Una vez concluida la presente revisin bibliogrfica y realizado el tratamiento quirrgico concluimos que: Un buen diagnstico, plan de tratamiento y una tcnica adecuada, nos asegura xito en cualquier tipo de tratamiento. El resultado obtenido del tratamiento quirrgico trazados en un principio. La escisin quirrgica es el mtodo ms eficaz cuando se trata de hiperplasia fibrosa inflamatoria en estado avanzado. En el caso de pacientes con enfermedades sistmicas, trabajando de manera conjunta con el mdico internista se obtienen resultados satisfactorios minimizando riesgos y complicaciones al realizar el tratamiento quirrgico. ha cumplido con los objetivos
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RECOMENDACIONES Al respecto del caso clnico estudiado y tratado se proponen las siguientes recomendaciones para evitar la reincidencia de la hiperplasia fibrosa inflamatoria. 1. Despus de haberse realizado la revisin bibliogrfica del tema,
recomendamos al paciente tratado quirrgicamente que despus de la recuperacin no vuelva a utilizar las protesis que usaba y en su lugar acudir a que se le elaboren unas nuevas.
2. Se le recomienda al cirujano dentista y al estudiante de odontologa instruir al paciente portador de protesis parciales o totales acerca del uso y cuidado de sus protesis. As como de la manera en que debe llevar a cabo la limpieza de ellas para prevenir infecciones y afecciones causadas por un mal uso o una mala higiene.
3. Evitar el uso de cmara de succin en las protesis totales superiores ya que este es un factor que tambin ocasiona la aparicin de las hiperplasias.
4. Recomendar al paciente diabtico estar al tanto del cuidado de su boca y al primer cambio que perciba acudir con un profesional de la salud bucal para que realice una revisin y evitar esta tipo de patologas. De igual manera llevar un control adecuado con su mdico internista y acudir a sus citas de control.
5. En caso de tener restauraciones defectuosas estas deben ser reemplazadas o eliminar el factor que est ocasionando irritacin.
6. El odontlogo debe concientizar al paciente de acudir a cita cada 6 meses sobre todo en el caso de las personas con compromiso sistmico.
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11. Franco Santoro y Giorgio Vegel. Tcticas y Tcnicas en Ciruga Oral. Editorial Amolca. (2009). Pg. 1-13 12. Gustavo a Sotelo y Soto, Elena acosta Chedraui. Radiologa bucal y Maxilofacial. Editorial Mac Graw Hil. (2005) pg. 87-104.
13. Dr. Ricardo Urza n. Tcnicas Radiogrficas y Maxilofaciales. Editorial Amolca (2005) pg. 20
ANEXOS ANEXO 1
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA ZONA POZA RICA-TUXPAN

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Declaro que los datos aqu referidos son verdaderos y que en caso de haber omitido o falseado algo, puede haber complicaciones en mi tratamiento o alterar la buena evolucin de los procedimientos estomatolgicos que aqu se aplican. Asimismo, se me ha explicado de manera clara y completa la alteracin o enfermedad bucal que padezco, as como los tratamientos que pudieran realizarse, optando por los que se encuentran en el plan de tratamiento por sus posibles ventajas funcionales, estticas y/o econmicas. Acepto que fui informado de los posibles riesgos del tratamiento, de las posibles molestias y del beneficio esperado, adems del costo que este representa. En el caso de no seguir las instrucciones que me indiquen, estoy consciente de las consecuencias. Estoy enterado de que mi tratamiento ser realizado por estudiantes en formacin bajo la supervisin de profesores. Se hace del conocimiento al paciente, padre o tutor y operador que la universidad veracruzana podr utilizar el presente expediente para los fines de investigacin, docencia o publicaciones. Por lo tanto, el expediente pasa a ser propiedad de la institucin.
Firma de conformidad del paciente, padre o tutor
Operador Fecha: _____________________
ANEXO 2
ANEXO 3
ANEXO 4
ANEXO 5

Bautista Cardoza

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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Es ms comn en mujeres y nios.7

Figura 1.Granuloma pigeno http://www.patooral.bravepages.com/biblioHTML/odontopediatrica/GranulomaPiogen o.html

www.idap.com.mx./apuntes/patologia/lesionesdoc (9) www.idap.com.mx./apuntes/patologia/lesionesdoc (9)

Figura 3. Fibroma traumtico http://www.masblogs.net/odontologia/fibroma-traumatico/

Figura 4. Hiperplasia papilar inflamatoria www.sdpt.net/PAT/hiperplasiainflamatoriapapilar.htm

Figura 6. Caractersticas clnicas de la hiperplasia fibrosa inflamatoria.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS HIPERPLASIAS Y TRATAMIENTO

COMPORTAMIE NTO CLINICO

Congnito o no Estable tiempo La puede comprometer calidad de vida la localizacin con el

Antecedente traumtico infeccioso. Etapas: crecimiento estabilizacin regresin o o

Evolucin lenta y expansiva. Suele detener su crecimiento

Crecimiento rpido. metastatiza mata. Infiltra, y

Recuerda al tejido de origen. Encapsulado.

Frecuentemente con mitosis atipias y

crecimiento: tejido maduro Etapa estabilizacin: tejido maduro de

Si compromete la calidad de vida

Ciruga, crioterapia o laser

Ciruga tratamiento especifico

:ciruga, crioterapia o laser EJEMPLO

Figura 7. Aspecto histolgico.

Plan de tratamiento y seleccin de la anestesia

aumentados.10 Principalmente se deben palpar glndulas parotdeas, la articulacin

tratamiento ideal. Entre las radiografas ms utilizadas podemos mencionar las

administracin de adrenalina que puede desencadenar arritmias.

entumecimiento y hormigueo en pies, visin borrosa, cetoacidosis diabtica, coma

V. Diabetes mellitus gestacional (DMG)

REPERCUSIONES EN EL MANEJO Y CONDICIN BUCAL EN LA DIABTES MELLITUS

complicaciones de la diabetes como lo son: complicaciones virales, renales,

CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS EN LA DIABTES MELLITUS

(diurtico y anti-hipertensin arterial), alfa-interfern (anti-viral)

propanolol y probenecid, ya que potencializan el efecto hipoglucemiante.

II. Local no dental: Atender lesiones o condiciones caractersticas(Hiposalivacin, candidiasis)

V. Seguimiento: Reforzar aspectos preventivos y de conservacin Motivacin auto-control

prudente resaltar el arte de la valoracin preoperatoria y la planeacin del tratamiento.6

CAPITULO III METODOLOGA Tipo de estudio: Observacional Descriptivo Prospectivo Transversal

INFRAESTRUCTURA Quirfano de la Facultad de Odontologa de la Universidad Veracruzana regin Poza Rica-Tuxpan.

Figura 8. Quirfano de la Facultad de Odontologa Poza Rica.

RECURSOS FINANCIEROS Autofinanciable

MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA EL TRATAMIENTO QUIRRGICO

Figura 9. Material e instrumental quirrgico.

Figura 13. Firma de carta de consentimiento informado.

Figura 15. Revisin antes de iniciar la ciruga.

Figura 16. Infiltracin del anestsico (scandonest al 3% sin vasoconstrictor).

13.- Se sigui en un corte continuo hasta lograr la remocin total de la hiperplasia.

Figura 21. Tejido fibroso removido.

Figura 25. Colocacin de puntos de sutura.

19.- Sutura terminada, se colocaron 10 puntos de sutura.

Figura 27. Sutura terminada.

Figura 31.protesis desajustadas y deterioradas.

FACULTAD DE ODONTOLOGIA ZONA POZA RICA-TUXPAN

Firma de conformidad del paciente, padre o tutor

Operador Fecha: _____________________

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