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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICO FAMILIAR No.6


PUEBLA, PUEBLA.

SERVICIO SOCIAL
ESTOMATOLOGIA PREVENTIVA
JEFE DE ENSEANZA

DR. EDUARDO VAZQUEZ CRUZ


PROMOTORA

DRA.BEATRIZ BALTAZAR CRUZ

ENTIDADES QUE PUEDEN MANIFESTARSE


CLINICAMENTE COMO UN EPULIS
PASANTE

BARUCH CARDOZA PREZ

24

8 DE JUNIO DE 2015

INDIC E
INTRODUCCION.................................................................................................................................................. 3
ANTECEDENTES................................................................................................................................................. 5
1.- ENCIA MARGINAL...................................................................................................................................... 5
MICROOSCOPICAMENTE.............................................................................................................................. 7
FIBRAS GINGIVALES.......................................................................................................................................... 9
ENCIA EN CARACTERISTICAS SANAS..........................................................................................................10
EPULIS............................................................................................................................................................... 11
GRANULOMA PIOGENO................................................................................................................................... 12
MANIFESTACIONES CLINICAS.................................................................................................................... 12
TRATAMIENTO.............................................................................................................................................. 13
CASO CLINICO 1...................................................................................................................................... 14
EPULIS CONGENITO........................................................................................................................................ 16
MANIFESTACIONES CLINICAS.................................................................................................................... 17
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL...................................................................................................................... 18
INCIDENCIA....................................................................................................................................................... 18
ETIOLOGIA.................................................................................................................................................... 18
TRATAMIENTO.............................................................................................................................................. 18
Caso clnico............................................................................................................................................... 19
FIBROMA OSIFICANTE..................................................................................................................................... 20
MANIFESTACIONES CLNICAS............................................................................................................................. 20
DIAGNSTICO DIFERENCIAL............................................................................................................................... 21
INCIDENCIA....................................................................................................................................................... 21
ETIOLOGA........................................................................................................................................................ 21
TRATAMIENTO................................................................................................................................................... 21
CASO CLINICO......................................................................................................................................... 22
HIPERPLASIA PARAPROTETICA.................................................................................................................... 23
MANIFESTACIONES CLINICAS.................................................................................................................... 24
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL...................................................................................................................... 24
ETIOLOGIA.................................................................................................................................................... 24
INCIDENCIA................................................................................................................................................... 24
TRATAMIENTO.............................................................................................................................................. 25
Caso clnico............................................................................................................................................... 26
GRANULOMA PERIFRICO DE CLULAS GIGANTES..................................................................................27
ETIOLOGA........................................................................................................................................................ 27
MANIFESTACIONES CLNICAS............................................................................................................................. 27
INCIDENCIA....................................................................................................................................................... 28
TRATAMIENTO................................................................................................................................................... 28
CASO CLINICO......................................................................................................................................... 29
CONCLUSIONES............................................................................................................................................... 30

24

BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................................. 31

INTRODUCCION

El presente es un trabajo de investigacin bibliogrfica realizado en la unidad mdico


familiar no.6 durante el servicio social de la promocin 2014 -2015 para conocer una de
las patologas presentes en la cavidad bucal, surgiendo la inquietud por presentarse un
aumento de volumen que sugiere una patologa maligna.
Los pulis, se les conocen como lesiones pseudotumorales (hiperplasias reactivas
simples) del tejido conectivo el cual adems de ser el medio a travs del que se
distribuyen estructuras vasculonerviosas, se encarga del sostn e integracin sistmica
del organismo, participando en la unin o separacin de los diferentes elementos tisulares
que componen los rganos y sistemas, en este caso de la cavidad bucal.
Este tipo de lesiones afectan a un gran nmero de pacientes que se presentan en la
consulta estomatolgica, debido a que su principal etiologa es la irritacin, la cual se ve
en muchos tratamientos odontolgicos (prtesis dental) provocada por el constante
movimiento al realizar los actos de la masticacin y deglucin de los alimentos.
Estas lesiones no se refieren a malignidad ni benignidad, ya que no se sabe la
predisposicin de cada organismo para su evolucin, incluso es probable que se queden
en una simple hiperplasia epitelial sin sufrir ningn cambio celular.
Representan un proceso crnico de una lesin en la que hay reparacin excesiva (tejido
de granulacin y cicatriz), estas anormalidades se presentan como masas submucosas
que pueden llegar a ulcerarse de manera secundaria cuando son traumatizadas por la
masticacin. Hasta el momento se desconoce cul es la razn del proceso de reparacin
excesiva.
Su color vara desde una tonalidad ms clara que el tejido circundante debido a que
contienen ms colgeno, hasta el rojo por el tejido de granulacin abundante y bien
vascularizado.
Puesto que los nervios no proliferan con el tejido reactivo hiperplasico, estas lesiones son
indoloras para los pacientes por lo que, desconocen su existencia.
Aunque todas estas anomalas tienen una patogenia similar, se les aplica diferentes
nombres o subdivisiones, dependiendo de su sitio anatmico, aspecto clnico o estudio
histopatolgico.

24

El correcto diagnstico de este tipo de lesiones es mediante la combinacin de la


inspeccin clnica, el estudio radiogrfico y el estudio histopatolgico. En este trabajo se
mencionaran nicamente los aspectos clnicos para poder crear un diagnstico de
presuncin y diferencial.

Ante la existencia de mltiples lesiones que se presentan en la cavidad bucal, puede


surgir la duda para dar un diagnstico certero, por tal circunstancia se hizo necesario la
elaboracin de esta investigacin que podr ser una herramienta, que sirva de gua al
estomatlogo y as dar al paciente una informacin adecuada, adems orientada a la
prevencin.
El objetivo general es identificar los tipos de lesiones reactivas de la enca que se
presentan en los pacientes que acuden a consulta estomatolgica, mediante la
investigacin bibliogrfica realizada durante el servicio social en el periodo 2014-2015 en
la unidad mdico familiar no.6, llegando a un diagnstico acertado, para el mejor servicio
y atencin al derechohabiente
Como objetivos particulares:

Reconocer la anatoma de la enca para evitar un diagnostico incorrecto.


Conocer los tipos de pulis para crear un correcto diagnstico diferencial.
Saber la etiologa de las enfermedades de la enca para ayudar a promover su
prevencin.
Conocer la incidencia

24

ANTECEDENTES
Para conocer la anatoma de la enca, la mucosa bucal consta de 3 zonas:

Mucosa masticatoria (enca y paladar duro)


Mucosa especializada (dorso de la lengua)
Mucosa de revestimiento (resto de la cavidad bucal)

Esta divisin nos ayuda a identificar las mucosas, las cuales estn conformadas por
diferente composicin celular que les da las caractersticas nicas para ejercer una
funcin especfica.
Para el enfoque ms especfico de la mucosa masticatoria, la enca se divide
anatmicamente en marginal, insertada y rea interdental las cuales se explicaran a
continuacin:
1.- ENCIA MARGINAL: Tambin conocida como no insertada, este tipo de enca
corresponde al margen terminal o borde de la enca que rodea a los dientes. En muchos
pacientes esta enca es identificada por un surco gingival libre que la separa de la enca
insertada. Esta enca forma la pared de tejido blando del surco gingival y tiene 1 mm de
ancho (anchura biolgica) aunque esta medida puede variar de acuerdo a la edad, raza,
hbitos de cada paciente. Podemos identificarla cuando se realiza un sondaje periodontal
pues no est nida a la superficie dental creando un espacio entre ellas llamado surco
gingival. Este surco gingival tiene forma de V y es un espacio que rodea todo el diente
cuya profundidad es un parmetro de diagnstico importante.
Parmetros normales: 0-3mm
Parmetros patolgicos: mayor a 3 mm

24

Se observa la encia marginal, midiendo aproximadamente 1mm a nivel de surco.

2.-ENCIA INSERTADA: Este tipo de enca es firme, resiliente y se fija con firmeza al
periostio subyacente del hueso alveolar, se extiende hasta la mucosa alveolar de la cual
est separada por la unin mucogingival. En el maxilar la superficie palatina de la encia
insertada se combina de manera imperceptible con la mucosa del paladar igualmente
firme y resiliente.

Encia Insertada, ubicacin entre encia libre o marginal y mucosa alveolar.

24

3.-ENCIA INTERDENTAL: Ocupa el espacio interproximal gingival, por debajo del rea de
contacto de los dientes. La forma de la enca depende del punto de contacto entre los
dientes y la presencia o ausencia de cierto grado de recesin gingival, es por esta razn
que se puede presentar en forma piramidal si el punto de contacto dental esta correcto o
puede tener forma de collado cuando la enca se adapta a la morfologa del contacto
interproximal, por ejemplo en un diastema (no hay punto de contacto) se inserta con
firmeza en el hueso interdental y forma una superficie uniforme, redondeada y sin papila
interdental.

Encia interdental en caractersticas sanas, forma piramidal o triangular.

Perdida de encia interdental. En forma de u, insertada en hueso interdental.

MICROOSCOPICAMENTE: Es tejido conectivo


cubierto por epitelio escamoso estratificado.
El queratinocito es el tipo celular principal del epitelio gingival, otras clulas son las
transparentes o no queratinocitos que incluyen las clulas de Langerhans de tipo
dendrtico y se localiza en los niveles suprabasales los cuales se explicaran ms adelante
en este trabajo, su trabajo es fagocitar como monocitos modificados derivados de la
medula sea y presentan los antgenos a los linfocitos para una reaccin inmunitaria. Las
clulas de Merkel que se localizan en las capas ms profundas del epitelio poseen
terminaciones nerviosas. Por ltimo los melanocitos que se localizan en la capa basal y
espinosa del epitelio gingival, estas clulas sintetizan melanina.

Clulas microscpicas del epitelio gingival.

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La funcin principal del epitelio gingival es proteger las estructuras profundas y permitir un
intercambio selectivo con el medio bucal lo cual se logra mediante:

Proliferacin: de los queratinocitos ocurrida por mitosis en la capa basal donde una
proporcin de clulas son proliferadas mientras que un nmero mayor comienza a
emigrar hacia la superficie
Diferenciacin: proceso de queratinizacin que consiste en procesos morfolgicos
de la clula que migra desde la capa basal. Este cambio es un aplanamiento de de
la clula, con una prevalencia creciente de tonofilamentos y uniones intercelulares
combinados con la produccin de grnulos de queratohialina y la desaparicin del
ncleo.

Distintas capas del epitelio en donde ocurren los procesos de proliferacin y


diferenciacin las cuales renuevan las clulas del epitelio bucal.

Microscpicamente el epitelio gingival se puede definir en 3 reas diferentes:

El epitelio bucal o externo


El epitelio de surco
El epitelio de unin

EPITELIO BUCAL.- cubre la encia marginal e insertada, superficie paraqueratinizada la


cual puede reducirse con el paso del tiempo. Este epitelio sufre renovacin continua,
mediante la formacin de clulas nuevas en la capa basal-espinosa y la exfoliacin de
clulas viejas en la superficie en una periodicidad de 24 horas, habiendo mayor actividad
en las maanas y en las noches.

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EPITELIO DE SURCO.- cubre el surco gingival, epitelio escamoso estratificado delgado,


no queratinizado sin proliferaciones reticulares, carece de estrato granuloso, corneo y
clulas de merkel.

EPITELIO DE UNION.- epitelio no queratinizado escamoso estratificado, este se fija a la


superficie dental al cemento radicular mediante una lamina basal interna y con el tejido
conectivo gingival por medio de una lamina basal externa .Una gran parte de esta unin
se debe a las fibras gingivales; al conjunto de este epitelio y las fibras gingivales se les
denomina unidad dentogingival.

FIBRAS GINGIVALES
El tejido conectivo de la encia marginal es de colgena, contiene un sistema de
fascculos de fibras de colgena denominadas fibras gingivales y sus funciones son:

Aseguran la encia marginal contra el diente


Proveen rigidez necesaria para soportar las fuerzas de la masticacin
Unen la encia marginal libre con el cemento de la raz

Se dividen en 3 grupos:
1. Grupo gingivodental (alveologingivales, dentogingivales, dentoperioticas,
intergingivales)
2. Grupo circular
3. Grupo transeptal (fibras transgingivales, semicirculares, interpapilares)

ENCIA EN
CARACTERISTICAS SANAS
Fibras gingivales, (AG)fibras alveologingivales, (DG) fibras dentogingivales, (PG) fibras dentoperiosticas, (IG) fibras
intergingivales, (C) fibras cirulares, (TS) fibras transeptales, (TG) fibras transgingivales, (IP) fibras interpapilares, (SC)
fibras semicirculares.

COLOR: Rosa coral gracias al aporte vascular y el grado de queratinizacin del epitelio,
as como las clulas que contienen pigmentos (melanina). Vara dependiendo de la raza.
TAMAO: Su alteracin corresponde a enfermedad gingival.
CONTORNO: Depende de la posicin dentaria o hbitos del paciente, siguiendo una lnea
continua de en forma de collar.

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FORMA: El contorno de las superficies dentales proximales, as como la localizacin y


forma de los espacios interproximales gingivales.

CONSISTENCIA: Es firme y resiliente.


TEXTURA: Puntilleo en forma de cascara de naranja nicamente se presenta en la encia
adherida no en la marginal.
POSICIN: La ubicacin de la encia se refiere al nivel donde el margen gingival se fija al
diente. (24)

Encia en color, tamao, contorno, forma, consistencia, textura y posicin en caractersticas


sanas.

EPULIS
Ya que se describi la anatoma de la enca as como sus caractersticas sanas, se puede
identificar cuando hay una alteracin de la misma. Cuando ocurre este tipo de alteracin a
nivel celular se le denomina pulis palabra que proviene del griego epi (sobre) y oulon
(encia) (25), por lo tanto se define como un crecimiento anormal sobre la encia, circunscrito
y de evolucin crnica, sin especificar la naturaleza de la lesin por lo tanto es
indispensable un estudio histopatolgico para establecer un diagnostico con certeza y un
adecuado tratamiento.

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Suelen clasificarse en los grupos de tumores benignos de la mucosa bucal aunque


diversos autores prefieren catalogarlos en granulomas pero la ms aceptada por el
momento es la clasificacin propuesta por Anneroth y Sigurdson en el ao de 1983
basada en criterios histopatolgicos en: granulomatosos, fibromatosos y de clulas
gigantes. (1)

El paciente refiere la existencia de una tumoracin localizada en alguna zona de la boca,


que puede sangrar o ulcerarse. Este tipo de enfermedades bucales, si no es tratado
correctamente puede evolucionar de un tumor benigno a uno maligno o ulcerarse. Debido
a que la etiologa puede llegar a ser constante, el desarrollo del pulis puede sufrir
cambios celulares.
Las lesiones pseudotumorales se presentan con ms frecuencia en la enca y en la
mucosa yugal, siendo las dos estructuras anatmicas con ms estudio en este tipo de
lesiones.
Existen diferentes tipos de pulis obtenidos por estudios histopatolgicos para su
diferenciacin:
1.
2.
3.
4.
5.

Granuloma pigeno o tumor del embarazo (granuloma telangiectsico)


pulis congnito
Fibroma osificante
Hiperplasia paraprottica o hiperplasia papilar inflamatoria (pulis fisurado)
Granuloma perifrico de clulas gigantes

ETIOLOGIA
La etiologa de los pulis es multifactorial. Se atribuyen a factores irritativos como la
gingivitis crnica, la enfermedad periodontal, las obturaciones con filtracin, las prtesis
mal adaptadas, una mala higiene bucal, tabaco, factores de influencia hormonal (durante
el embarazo debido a un aumento de estrgenos y progesterona) y en ocasiones se
presentan en pacientes con discrasias sanguneas.

GRANULOMA PIOGENO

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El granuloma pigeno o tumor del embarazo se define como un agrandamiento gingival


de aspecto tumoral, altamente vascularizado. Aunque esta denominacin no es del todo
correcta pues la produccin de pus no es precisamente una caracterstica tpica, es por
esto que se le denomina en tiempos recientes como granuloma telangiectasico.

Granuloma pigeno, ocasionado por placa dentobacteriana como factor irritante.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Esta lesin es descrita como el desarrollo reactivo focal de tejido fibrovascular o de
granulacin con proliferacin endotelial importante pudiendo considerarse una entidad
vascular benigna, que se forma como una respuesta crnica ante los irritantes locales.
Clnicamente se observa exofitico, puede ser pediculado o ssil, de consistencia blanda,
la superficie puede ser lisa, granular o lobulada debido a los espacios vasculares
superficiales dilatados, indoloro. Tienen tendencia hemorrgica cuando son manipulados,
debido a que es altamente vascularizado su color es rojo vino tinto, aunque si presento
hemorragia previamente se torna Marrn, en cuanto al tamao puede ser de milmetros a
centmetros.
Las lesiones jvenes son suaves en su textura, las ms antiguas son firmes y parecen
fibromas. Cuando estn ulceradas dan la errnea apariencia de una lesin maligna y ms
aun si esto se combina con su potencial para destruir hueso subyacente.
Diagnsticos diferenciales:
Granuloma perifrico de clulas gigantes.
Hemangioma capilar.
Carcinoma metastsico
Sarcoma de Kaposi
Fibroma perifrico.
Melanoma cuando es hemorrgico

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INCIDENCIA
En un estudio realizado por Al-khateeb y Ababneh en el perodo de 1991 a 2001
determinaron que el rango de edad de los pacientes comprenda entre 3-85 aos, con el
ms alto grado de incidencia (26.8%) en la segunda dcada de vida. En cuanto al sexo,
en este mismo estudio se reporta una proporcin de varn a hembra de 1:1,7. Estos datos
son generales pues en diversos estudios se ha demostrado que esta prevalencia
contina. (5)

ETIOLOGIA
Durante el embarazo las mujeres estn en mayor produccin de diversas hormonas como
son los estrgenos, progesterona, gonadotropinas, relaxina, entre otras; la cavidad bucal
no queda exenta de sufrir la influencia hormonal, pudiendo presentarse algunas
alteraciones reversibles y transitorias, y otras ms consideradas como patolgicas.
Es comn que las alteraciones se relacionen a esta produccin hormonal, aunque en
diversos estudios quedo demostrado que no es un factor principal para desencadenar
este tipo de cambios, sino que funcionan como modificadores de la respuesta y
desenvolvimiento del tejido hiperplasico es por esto que la principal etiologa es la
irritacin local como la mala higiene bucal (microorganismos como estafilococos y
estreptococos) as como diversos traumas en la encia.
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento se debe realizar la eliminacin quirrgica de la lesin, la cual
debe incluir la eliminacin del tejido conectivo del cual surge la patologa, as como
cualquier factor etiolgico local como clculo o placa dental. La eliminacin quirrgica
tambin se puede realizar por criociruga y ciruga lser, que pueden resultar unas buenas
alternativas en aquellos casos en los cuales se quiera un mejor control del sangrado.

CASO CLINICO 1

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Paciente que se presento al departamento de estomatologa preventiva, remitida por el


mdico familiar de su consultorio correspondiente para revisin dental.
ltima vez que visito al dentista fue hace 7 aos.
Nombre: Anzaldo del Carmen Saida Teresa con nmero de seguro social 4813 95 4222 51
2F1995OR, edad 18 aos, sexo femenino, ocupacin estudiante, lugar de origen Puebla
Pue, peso 55.500kg, talla 1.56mts, signos vitales entre rango normal, con 15 semanas de
gestacin. Durante la exploracin extraoral se observ que la paciente carece de higiene
personal, intraoral se observ una deficiente higiene bucal, la cual la paciente refiere que

su higiene es con cepillo dental nicamente una vez al da. No presenta ninguna molestia,
nicamente
refiere
mal
olor
de
boca.
Presento
caries
en
o.d.
17,16,15,14,27,25,37,36,35,47,46,45,44 al realizar el odontograma as como un ndice de
placa dentobacteriana del 72% de las caras presentes.
Se observ una zona delimitada enrojecida altamente vascularizada, con ligera
inflamacin, perdiendo la textura normal en forma de cascara de naranja volvindose lisa,
abarcando enca marginal e interdental entre rganos dentarios 22 y 23; siendo el
diagnostico granuloma pigeno debido a su historia clnica, factores predisponentes
embarazo y placa dentobacteriana. Se le agendo cita para profilaxis con cavitron, se le
enseo uso del hilo dental y tcnica correcta de cepillado (para su situacin se le asign
la tcnica de stillman).

Granuloma pigeno en papila interdental entre OD. 22 y 23

24

Odontograma realizado a la paciente en donde se indican las caras afectadas por caries.

CASO

CLINICO 2

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Se presenta a consulta una mujer de 20 aos en la semana 19va de embarazo, presenta


una masa nodular asintomtica de 3 semanas de evolucin en la encia bucal y parte
palatina entre el incisivo central superior izquierdo y el primer premolar. La examinacin
revel una masa nodular ssil cubierto de mucosa con tendencia a sangrar al tacto. El
incisivo central derecho presenta no vitalidad y movilidad. Adems el paciente presenta
pobre higiene oral aunque no presenta ninguna enfermedad sistmica.
La radiografa oclusal enseo una imagen de una depresin cncava extensa
correspondiente a una reabsorcin sea alrededor del incisivo central derecho superior.
Se realiz una biopsia incisional y se realiz un estudio histopatolgico el cual revelo una
hiperplasia estratificada escamosa epitelial con un estroma que presenta un gran nmero
de canales vasculares. El diagnstico fue granuloma pigeno.
Bajo anestesia local (2% mepivacaina 1:1000000 epinefrina) el tumor fue extirpado. (4)

Presentacion de la masa nodular en la zona del maxilar anterior. (4)

Extensa reabsorcin sea en el lateral derecho. (4)

EPULIS CONGENITO

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Tumor gingival de clulas granulares o pulis congnito fue descrito por primera vez por
Neumann en 1871. Es un tumor benigno de los recin nacidos, siendo una patologa muy
rara con menos de 1000 casos comunicados en todo el mundo, el pulis se detecta en el
examen del recin nacido, incluso suele ser observado in utero a las 25 semanas de
gestacin a travs de la ecografa o resonancia magntica, con la visualizacin de la
lesin o de signos indirectos de compromiso de deglucin. La evaluacin antenatal es
muy importante en la toma de decisin del tipo de parto. Una lesin de dimensiones
importantes puede conducir a una cesrea. El riesgo de complicaciones respiratorias,
como obstruccin, asfixia o incluso muerte neonatal deber tambin ser considerado en
estos casos.
La consecuencia de la aparicin del pulis congnito es dificultar la respiracin, deglucin
(alimentacin) del recin nacido. (8)

pulis congnito en la zona del maxilar superior anterior.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Se le ha descrito como un tumor pedunculado vascularizado, con epitelio escamoso
estratificado, liso, aislado, en el borde alveolar de los maxilares del recin nacido, de
consistencia firme y tamao variable puede ir desde milmetros a varios centmetros
incluso abarcar toda la cavidad bucal.
Microscpicamente el tumor muestra clulas granulares eosinoflicas semejantes a las del
mioblastoma de clulas granulosas, con fibras vasculares y tejido conectivo. Entre dichas
clulas granulosas se encuentran clulas fusiformes semejantes a fibroblastos. A
diferencia de lo que ocurre en el mioblastoma se presenta hiperplasia
seudoepiteliomatosa; el epitelio que cubre el tumor es atrfico y carece de espacios
interpupilares. En algunas zonas es posible observar islotes de epitelio odontognico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnstico diferencial del pulis congnito es el mioblastoma de clulas
granulares que puede ocurrir a cualquier edad, encontrarse a menudo en otras reas del
tubo digestivo y que tiene potencial de malignidad y recurrencia. Otras lesiones que
pueden confundirse con el pulis congnito son el hemangioma, linfoma, los fibromas,
rabdomiosarcoma de bajo grado de malignidad o schwannoma, granuloma y perlas de
Epstein.

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INCIDENCIA
Ms frecuentemente localizado en el maxilar superior (maxilar/mandbula de 2:1 o 3:1). Es
especfico del recin nacido y tiene un predominio en el sexo femenino (hasta 10:1). Estn
descritos algunos casos de involucin espontnea y no hay descripcin de recurrencia ni
de malignizacin de las lesiones.

ETIOLOGIA
El origen del pulis congnito es desconocido, describindose las etiologas
odontognica, fibroblstica, histioctica, miognica o neurognica basadas en estudios
inmunohistoqumicos.
TRATAMIENTO
Cuando la lesin compromete la respiracin o alimentacin del recin nacido se plantea
su escisin quirrgica precoz, incluso durante el parto si el diagnstico es antenatal. En
los restantes casos debe planificarse su escisin para los primeros meses de vida, para
permitir el diagnstico diferencial.
Su escisin es sencilla y conviene tener en cuenta que las resecciones muy amplias
pueden lesionar el germen dental, es necesario aplicar vitamina K (0.5 a 1 mg/kg) en
pacientes menores de diez das de vida, debido a la hipoprotrombinemia transitoria para
evitar una hemorragia abundante difcil de controlar.
El desarrollo dental suele ser normal cuando se realiza ciruga precoz.

CASO CLINICO

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Nia de diez das de vida. Lleg al Instituto Nacional de Pediatra para valoracin de una
tumoracin en la cavidad bucal presente desde el nacimiento. Antecedentes obsttricos.
Embarazo a trmino sin complicaciones; parto vaginal. Pes, 3,450 g. Midi, 50 cm. Sin
antecedentes heredofamiliares de inters. Examen fsico. Haba en la boca una
tumoracin pedunculada de consistencia firme, no dolorosa, de coloracin rosa, similar a
la mucosa oral, de superficie lisa, en la enca de la apfisis alveolar anterior superior. No
haba otras alteraciones. No se observ dificultad a la respiracin, aunque la madre
seal que la nia tena dificultad para alimentarse ya que le impeda la succin y la
deglucin. Se decidi realizar la escisin quirrgica del tumor bajo anestesia general. Se
le valor por el Servicio de Neonatologa y se obtuvieron los estudios de laboratorio que
no mostraron alteraciones. Se le administr vitamina K va intravenosa a .5 a 1 mg/kg de
peso una hora antes del tratamiento y bajo anestesia general con intubacin orotraqueal
se coloc tapn farngeo; se infiltr lidocana al 2% con epinefrina en la base del tumor.
Se marc un huso con tincin de violeta y se coloc una rienda de sujecin del pulis. Se
extirp el tumor y se realiz hemostasia con electrocauterio. Se sutur con vicryl 4 ceros.
No hubo accidentes ni complicaciones. El tumor tena forma ovoide, de color rosado,
meda 1.4 por 0.8 cm. (9)

FIBROMA OSIFICANTE
El fibroma osificante perifrico es una lesin
reactiva, se considera que se origina de las
clulas del ligamento periodontal; son lesiones
benignas de tejido conectivo con focos de
calcificacin generalmente asintomticas que
tiene su origen en la papila interdentaria.
fibroma
puede
contener
racimos,
de epitelio
odontognico y mostrar
Presentacin del caso clnicoEl
en el
que se realizperifrico
escisin quirrgica
del pulis
congnito, usando
la tcnica derestos
electro cauterizacin.
(9)
gran celularidad, mientras que otros fibromas de los tejidos bucales no tienen estas
caractersticas. Se han utilizado diversos trminos para referirse al fibroma osificante
perifrico tales como: Fibroma cementificante perifrico, Fibroma perifrico con
cementognesis, Fibroma perifrico con osteognesis, Fibroma perifrico con
calcificacin, pulis calcificado u osificado fibroso y granuloma fibroblastico calcificado.
La patognesis del fibroma osificante perifrico es controversial, un estudio lo correlaciona
con el granuloma pigeno refirindolo como una etapa progresiva de este, donde existe
una maduracin fibrosa con focos de calcificacin.

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Radiografia panormica en el que se observa fibroma osificante como


zona radiolucida bien delimitada en mandibula. (13)

MANIFESTACIONES CLNICAS
Suele ser asintomtico en sus fases inciales y es frecuente diagnosticarlo en estadios
avanzados, como un aumento de volumen localizado, indoloro y que puede llegar a
ocasionar una importante deformidad esttica y funcional.

Se observa clnicamente fibroma osificante


en la zona de molares inferiores.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Entre los diagnsticos deferenciales destacan principalmente al granuloma pigeno,
hiperplasia fibrosa, granuloma perifrico de clulas gigantes, y tumores odontognicos,
como el ameloblastoma.
INCIDENCIA
Presenta predileccin por el gnero femenino, con aparicin en la segunda dcada de la
vida, y de ubicacin variable siendo el rea posterior la ms afectada en los dos maxilares
aunque se refieren mayor nmero de casos para el maxilar superior, siendo la duracin de
la lesin 18 meses aproximadamente en donde se puede presentar calcificacin as como
ulceracin.
ETIOLOGA
Se relaciona la aparicin de esta entidad a traumas, irritacin crnica, acumulo de placa
bacteriana y clculo subgingival.

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TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es el quirrgico y presenta una recurrencia del 20%. La
reseccin local se realiza con un margen de seguridad que incluya al ligamento
periodontal y el componente periostico afectados, los rganos dentarios involucrados por
lo general no presentan movilidad aunque puede haber una migracin secundaria.

CASO CLINICO
Se presenta un caso de Fibroma Osificante Perifrico, en una paciente de gnero
femenino de 30 aos de edad que acude a consulta al servicio de Estomatologa de la
facultad de odontologa de una universidad pblica en la ciudad de Cartagena, por
presentar lesin tumoral a nivel de cuerpo mandibular izquierdo, asintomtico y de 5
meses de evolucin que le causa asimetra facial.
Al interrogatorio la paciente no manifiesta antecedentes personales o familiares mdicos
ni odontolgicos de importancia. Al examen clnico se observa lesin tumoral a nivel de
fondo de surco vestibular izquierdo y en relacin al primer y segundo molar de 3 cm
aproximado de tamao a la palpacin se percibe duro, firme y asintomtico, mucosa que
lo recubre de aspecto normal. Presenta amalgamas desadaptadas a nivel de rganos
dentarios 35, 36 y 37, caries extensa en cara vestibular de rgano dentario 36 y ausencia
clnica de rgano dentario 38
Previa tcnicas de sepsia y antisepsia se procede a la realizacin de la escisin quirrgica
de la lesin tumoral, realizando bloqueo anestsico con lidocana al 2% ms epinefrina a
1,80000 ppm, mediante la tcnica anestsica mandibular, se emple hoja de bistur
nmero 15 para mango Bard Parker #3, realizndose una incisin lineal a nivel de fondo
de surco vestibular desde la zona media de la rama hasta premolares, se levant el
colgajo y se expuso la lesin.
Finalmente se retir la lesin, obtenindose un tumor slido, de aproximadamente tres cm
de dimetro, se incluye en formol al 10% y se enva a patologa confirmando el
diagnostico de FIBROMA OSIFICANTE PERIFRICO.

24

Se realiza irrigacin del rea quirrgica con suero fisiolgico y finalmente la sntesis del
procedimiento quirrgico realizando confrontamiento de los bordes incididos, suturando
con puntos internos por planos con sutura vicryl 4.0 y sutura mucosa con seda 4.0 (11)

HIPERPLASIA PARAPROTETICA
El trmino de Hiperplasia se refiere a un aumento de volumen de un tejido producido por
el incremento en el nmero de sus clulas; corresponden a un grupo de lesiones
producidas como una respuesta exagerada de la mucosa bucal frente a irritantes crnicos
de baja intensidad, motivo por el cual se le considera una lesin reactiva.
Lesin de crecimiento lento y generalmente asintomtica, considerada como un aumento
celular proliferativo neoplsico en respuesta a la accin de agentes fsicos constantes.
El reemplazo de los dientes con aparatos protsicos no siempre est exento de riesgos,
ya que un buen nmero de adultos mayores portadores de prtesis presentan atrofia del
proceso alveolar causada por desajuste protsico, lo que produce irritacin mecnica la
cual en las primeras etapas el irritante crnico estimula la formacin de tejido de
granulacin, despus el tejido comienza a sufrir un proceso de fibrosis.
Puede manifestarse en cualquier localizacin intraoral, pero la zona ms frecuente de
aparicin es la regin gingival, seguida por la mucosa vestibular, lengua, labios y el
paladar. Ha sido mencionada en mas artculos con mayor frecuencia en la regin del
surco vestibular y en menor proporcin en el reborde alveolar lingual de mandbula. Afecta
principalmente a la zona anterior de mandbula y maxilar, aunque tambin puede afectar
con menor frecuencia la zona posterior, no existiendo predileccin por maxilar o
mandbula.
Se puede clasificar por su localizacin en:
Marginal. Circunscrito en la enca marginal.
Papilar. Se limita solamente a la paila interdental.
Difusa. Afecta a la enca marginal insertada y papilar

24

Escisin quirugica de fibroma osificante periferico en paciente femenino. (11)

Hiperplasia paraprotetica en zona de maxilar superior a causa de prtesis dental. Se


observa un aumento de volumen de tejido epitelial. (15)

MANIFESTACIONES CLINICAS
La lesin se presenta como un agrandamiento gingival del tejido conectivo, de crecimiento
lento y generalmente asintomtico, de color de rosado plido semejante a la mucosa
adyacente; su dimetro vara de menos de 1 cm a lesiones grandes que pueden afectar
todo el vestbulo. Los casos que presentan sintomatologa estn asociados a ulceracin
de la lesin si este es el caso se muestra eritematoso, semejando un Granuloma Pigeno.
La consistencia de la lesin es variada de firme a flcida; puede presentarse con una
superficie lisa, con base ssil y ocasionalmente pediculada; sangra fcilmente a la
palpacin o al cepillado.
Se caracteriza por una sobreproduccin de tejido conjuntivo fibroso, rico en fibras de
colgeno y fibroblastos, delimitado por epitelio escamoso superficial; existe presencia de
infiltrado inflamatorio crnico (linfocitos y clulas plasmticas, principalmente y
ocasionalmente leucocitos polimorfonucleares pueden estar presentes) y pocos vasos
sanguneos. El aspecto del tejido conjuntivo vara de acuerdo con el estado de desarrollo
de la lesin; de tejido de granulacin inmaduro en lesiones jvenes a tejido conjuntivo
denso y fibroso en lesiones con ms tiempo de evolucin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

24

Sus principales diagnsticos diferenciales son:


Granuloma Pigeno.
Fibroma Traumtico.
Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes.
Fibromatosis Gingival.
Hiperplasia Gingival Inducida por Frmacos.

ETIOLOGIA
Su etiologa es variada, se asocia a la presencia de factores irritativos como la presencia
de biofilm, clculo, aparatologa ortodntica o protsica mal ajustada o sobreextendida,
malposicin dental y por desequilibrios hormonales.
INCIDENCIA
La mayora de los casos han sido reportados entre la cuarta y sexta dcada de vida,
determinndose una relacin directa entre la frecuencia de esta lesin con el aumento del
perodo del uso de las prtesis.
Menos del 5% de los casos se presentan en nios, principalmente en aquellos que se
encuentran en denticin mixta.
En adultos est principalmente asociada a pacientes que utilizan prtesis bucales mal
adaptadas; en nios y adolescentes, asociada a presencia de biofilm, malposicin dental y
aparatologa fija o removible.
Se cree que el sexo femenino es ms propenso a presentar esta lesin, en una
proporcin de 5:1, lo cual puede deberse al hecho de que las mujeres utilizan ms
frecuentemente prtesis o aparatos ortodnticos por razones estticas.

TRATAMIENTO

24

El tratamiento va de acuerdo con la severidad de la lesin y la cantidad del tejido


afectado; lesiones pequeas pueden ser tratadas de manera conservadora, con remocin
del agente, por ejemplo las prtesis removibles se sujetan a algunos dientes naturales
mediante dispositivos no rgidos (retenedores) y a veces tambin descansan sobre el
hueso cubierto de mucosa. Con el tiempo, el hueso sobre el que stos se apoyan cambia
de forma, por lo que dichos aparatos se des adaptarn y podran generar algunas
molestias o ulceraciones que requieren un ajuste realizado por el odontlogo.
Mientras que lesiones extensas y de larga evolucin necesitarn de excisin quirrgica
con posterior biopsia.

Extirpacin quirrgica de exceso de tejido epitelial debido a una prtesis dental


mal ajustada.

24

CASO CLNICO
Paciente femenino de 9 aos sin enfermedad sistmica, acudi a la consulta para
diagnstico y tratamiento de una lesin gingival vestibular en el incisivo central superior
derecho, la misma que tiene un color rosa plido, su superficie es lisa, su consistencia
firme a la presin, representando sangrado al sondaje.

Radiogrficamente no se presentaron cambios.

Se procedi a la escisin quirrgica de la lesin y se envi al estudio histopatolgico. Se


envi una muestra de 1.1cm. El estudio histopatolgico mostro un alto contenido de tejido
conectivo fibroso denso, bien vascularizado con un infiltrado inflamatorio crnico difuso,
cubierto por epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado con hiperplasia. Lo que
revelo una hiperplasia inflamatoria.

GRANULOMA PERIFRICO DE CLULAS GIGANTES

24

El granuloma perifrico de clulas gigantes es una lesin de tejidos blandos no neoplsica


de color predominantemente rojo azulado y de superficie lisa brillante o mamelonada. Se
origina a partir del periostio o de la membrana periodontal tras una irritacin o un
traumatismo crnico que acta localmente Su tamao es variable, raramente
sobrepasando los 2 cm de dimetro, siendo de consistencia blanda a la palpacin. Es una

lesin asintomtica, a no ser que interfiera con la oclusin momento en que se ulcera y se
sobreinfecta, dando sintomatologa es una lesin intrasea destructiva, agresiva de la
parte anterior de la mandbula y maxilar, y que tambin est constituido por clulas
gigantes mononucleadas.
Aunque las lesiones incipientes pueden sangrar y causar cambios menores del contorno
gingival, el crecimiento progresivo en algunos casos llega a producir una tumoracin
importante que compromete la funcin normal de la boca.
El dolor no se presenta de forma habitual y su crecimiento est inducido la mayor parte de
las veces por un traumatismo repetido.

Granuloma perifrico de clulas gigantes. (22)

ETIOLOGA
Su etiologa es desconocida, aunque se cree que puede ser debido a un factor irritativo o
agresin (extraccin, traumatismo, placa, sarro, obturacin no sellada, infeccin crnica,
impactacin alimentaria, etc).

24

MANIFESTACIONES CLNICAS
Clnicamente se presenta como un ndulo firme, suave, brillante o como una masa que
puede ser ssil o pediculada, pudiendo variar de color, de un rojo oscuro a prpura o azul;
su superficie en ocasiones puede estar ulcerada. El tamao de estas lesiones vara desde
una pequea ppula a un agrandamiento masivo pero generalmente son lesiones
menores de 2 cm de dimetro, localizadas en la papila interdentaria, en el reborde
alveolar edntulo o en la enca marginal.

Manifestacin clnica del granuloma perifrico de clulas gigantes en donde se


observa un ndulo brillante, de color azulado a nivel de enca marginal y en papila
interdentaria.

INCIDENCIA
Es ms frecuente en mujeres que en hombres, existiendo una pequea predileccin por el
grupo de edades comprendido entre 30-70 aos, afectando sobre todo al maxilar inferior
en la regin de premolares y molares Es una lesin de las partes blandas que muy rara
vez implica el hueso subyacente, aunque puede causarle una erosin superficial.
(20)

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en la escisin quirrgica de la lesin, con un amplio legrado de su
base para evitar la aparicin de recidivas y remocin de los factores irritativos, siendo las
recurrencias poco frecuentes.
Este procedimiento puede realizarse con lser de CO2 o electrocauterio, a pesar de que
algunos autores sugieren el uso del bistur fro pues ste permite el legrado quirrgico de
lesiones con afeccin sea.

24

CASO CLINICO
Mujer de 66 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters ni alergias
medicamentosas conocidas. Tumoracin de 2 meses de evolucin, localizada en la zona

edntula del primer premolar inferior derecho. No refera sintomatologa dolorosa, slo
que sangraba al comer.
En la exploracin intrabucal se observaba una lesin exoftica, de base pediculada, de un
tamao de 1,5 x 1,2 cm, consistencia blanda y de color prpura.
Presentaba un edentulismo parcial inferior, rehabilitado con una prtesis parcial removible
y una periodontitis moderada localizada en los incisivos inferiores.
En el examen radiogrfico no se apreciaron signos de afectacin sea.
Se hizo la escisin-biopsia bajo anestesia local infiltrativa y con lser de CO2 a una
potencia de 5 W. El estudio anatomopatolgico demostr la presencia de granuloma
perifrico de clulas gigantes. No present complicaciones en el postoperatorio inmediato.
No se ha observado recidiva en los controles sucesivos y se dio el alta a los 2 aos de la
intervencin quirrgica. (22)

Granuloma perifrico de clulas gigantes en zona edentula 4to cuadrante a causa de


prtesis parcial removible.

CONCLUSIONES

24

Como conclusin del trabajo se refiere que estas lesiones reactivas son ocasionadas por
irritantes locales como pueden ser denticiones mixtas, placa dentobacteriana o prtesis

bucales, siendo el granuloma pigeno la ms comn en la UMF 6 debido al alto ndice de


pacientes en etapa de gestacin que acuden a revisin con una deficiente higiene bucal,
siendo la placa dentobacteriana la principal etiologa de esta lesin reactiva.
Los pulis son una pequea parte de la patologa oral que consiste en cualquier quiste,
tumor, ulceracin, lesiones verrucopapilares, vesiculobulosas, pigmentaciones, lesiones
rojas, blancas, rojo-azuladas y linfoides, siendo tan extensa que es necesario reconocer
clnicamente las anomalas de enca dejando a un lado las enfermedades ms conocidas
y recurrentes, como es la gingivitis y periodontitis que puedan llegar a posesionarse como
los diagnsticos de primera instancia, sin recurrir al completo estudio de signos y
sntomas que refiera el paciente.
Debido al poco conocimiento que refieren los pacientes a las enfermedades de la cavidad
bucal, es necesario orientarlos para cualquier medida preventiva necesaria, evitando el
desarrollo de una entidad que se puede manifestar clnicamente como pulis.

24

Al realizar una historia clnica es posible diferenciar entre los distintos tipos de pulis para
dar a conocer el correcto tratamiento; el cual preventivamente se puede realizar como
primera etapa al retirar la etiologa primordial, evitando llegar a la excision quirrgica.

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