TEMA 21.

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Y DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO

FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Cbito y radio son dos huesos paralelos unidos por una membrana intersea que se extiende en una amplia zona de ambos huesos. El cbito es rectilneo y el radio tiene una curvatura de convexidad externa. Son lesiones frecuentes y que pueden tener graves secuelas funcionales, ya que entre el cubito y el radio se produce el movimiento de pronosupinacin del antebrazo, tan importante para que la mano adopte la adecuada posicin en las distintas funciones. La pronosupinacin supone un movimiento del radio respecto al cubito, en el que el cubito, un hueso rectilneo, acta como eje de giro del radio sobre el cbito. La curvatura del radio hace actuar a este como manubrio, de tal forma que un movimiento de rotacin sobre su eje proximal se convierte en un movimiento de traslacin distalmente. En la articulacin radiocubital proximal es necesario una amplia movilidad de giro del radio, mientras que en la articulacin radiocubital distal apenas se requiere movilidad. Para el movimiento de pronosupinacin es necesario que las estructuras seas estn conservadas, especialmente la curva pronadora del radio, libres las articulaciones radiocubital proximal y distal y se conserva la elasticidad de la membrana intersea. El antebrazo no es un simple segmento diafisario, se puede considerar un segmento articular y, por tanto, exige mejor reduccin que otras fracturas diafisarias. MECANISMOS DE PRODUCCION Son muy frecuentes, tanto las de mecanismo directo como indirecto, porque el antebrazo se utiliza como elemento de defensa ante la inminencia de un traumatismo. El mecanismo directo suele ser un golpe en el antebrazo cuando se interpone para protegerse del agente traumtico. En este caso la peor parte la lleva el cubito que es el hueso que se sita delante. El mecanismo indirecto es casi siempre una cada apoyando el miembro afecto. En estos casos el radio sufre con ms frecuencia las lesiones. Es tambin frecuente el mecanismo combinado por atrapamiento en accidentes laborales o graves accidentes viales dando lugar a fracturas muy complejas, con alta incidencia de fracturas abiertas. CLASIFICACION La fractura puede localizarse a cualquier nivel, afectando a un solo hueso, a ambos, o asocindose a lesiones de las articulaciones radiocubitales proximal y distal. Desde el punto de vista teraputico, la clasificacin habitual se hace en funcin de los elementos que participan en la lesin: 1) Fractura de ambos huesos. 1

2)

Fractura aislada de cubito.

3) Fractura-luxacin de Monteggia: fractura diafisaria proximal de cubito con luxacin de la cabeza de radio. 4) Fractura aislada de radio. 5) Fractura-luxacin de Galeazzi: fractura diafisaria distal de radio con luxacin radiocubital distal. CLINICA Y DIAGNOSTICO EN GENERAL DE LAS FRACTURAS DE ANTEBRAZO La localizacin perifrica de estas fracturas y su habitual desplazamiento hacen el diagnstico sencillo. El dolor y la impotencia funcional suelen ser intensos, y en las formas desplazadas la deformidad suele ser evidente, casi siempre en angulacin. En la fracturaluxacin de Galeazzi se observa la prominencia del extremo del cubito, mientras que en la fractura-luxacin de Monteggia suele ser visible la tumefaccin del codo y la palpacin puede revelar la luxacin de la cabeza del radio. La lesin de vasos y nervios perifricos es propia de las fracturas conminutas y fracturas abiertas, pero tambin es posible en fracturas simples cerradas, por lo que nunca debe omitirse la valoracin de la vascularizacin distal y de los nervios radial, cubital y mediano. El antebrazo es localizacin frecuente de sndrome compartimental, por lo que debe prestarse atencin a la aparicin de esta complicacin. El estudio radiogrfico debe realizarse con dos proyecciones, que incluyan las articulaciones del codo y mueca para valorar la participacin de estas articulaciones en la lesin. La presencia de fractura diafisaria en ambos hueso no excluye la posibilidad de que participen estas articulaciones; aunque muy infrecuentes, son posibles las fractura-luxacin de Galeazzi y Monteggia con fractura de ambos huesos. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO La exigencia de una reduccin perfecta obliga al tratamiento quirrgico en la gran mayora de los casos, incluyendo nios y adolescentes. El tratamiento ortopdico mediante yeso solo se emplea en las raras fracturas no desplazadas o en nios de corta edad con gran capacidad de remodelacin sea. En las fracturas desplazadas la reduccin ortopdica excepcionalmente consigue la reduccin anatmica necesaria para conservar el movimiento completo de pronosupinacin. Otra razn para el tratamiento quirrgico es la lenta consolidacin que supone largos perodos de inmovilizacin de mueca y codo con el yeso, con una rehabilitacin posterior larga y la posibilidad de rigideces definitivas. FRACTURA DE AMBOS HUESOS Solo se tratan con yeso las escasas fracturas no desplazadas en el adolescente o en los nios por debajo de los 8-10 aos, por su fcil consolidacin y gran capacidad de remodelacin sea. La inmovilizacin enyesada se realizar con yeso braquial (desde tercio 2

superior de brazo a base de los dedos), con el codo en flexin de 90 y antebrazo en pronosupinacin media cuando la fractura es proximal, o en supinacin para controlar la accin del pronador redondo cuando la fractura es distal. El tratamiento quirrgico se recomienda realizarlo dentro de las primeras 24-48 horas, con abordajes diferentes para el cubito y el radio, para evitar osificaciones que lleven a una sinostosis radiocubital, con bloqueo de la pronosupinacin. La fijacin puede realizarse con pequeas incisiones mediante enclavamiento intramedular, desde olcranon para el cubito, y desde estiloides para el radio. Aunque con este tratamiento algunos autores comunican buenos resultados, con frecuencia la aguja intramedular queda holgada, no controlando las rotaciones, y requieren de una inmovilizacin complementaria de 4 semanas mediante yeso. Ms perfecta reduccin y mejor inmovilizacin se obtienen con placas atornilladas a compresin, siendo el mtodo preferido por la mayora de cirujanos, reservando la fijacin con agujas endomedulares para nios de corta edad.. Los fijadores externos tienen indicacin como tratamiento provisional en graves fracturas abiertas, especialmente si hay perdida sea, procediendo a la fijacin interna cuando la lesin de partes blandas estn resueltas. Pronostico, complicaciones y secuelas de las fracturas de ambos huesos. Con el tratamiento adecuado el pronostico de estas fracturas es bueno, consiguindose la consolidacin en 12 semanas. La pseudoartrosis (2,5-3%) y la infeccin (3%) son propias de graves fracturas o tratamiento incorrecto. Las lesiones de los nervios perifricos son complicaciones infrecuentes, incluso en graves fracturas. Las lesiones arteriales son tambin poco frecuentes y solo necesitan reparacin en los casos excepcionales que se lesionen la arteria cubital y radial; la interrupcin de solo una de ellas se compensa perfectamente con la otra. El sndrome compartimental es una complicacin relativamente frecuente y propio de fracturas por aplastamiento. La limitacin de la pronosupinacin es la secuela funcional propia de una prdida de la curvatura pronadora del radio por mala reduccin, o una retraccin de la membrana intersea por la intensidad del traumatismo. La sinostosis radiocubital con bloqueo de la pronosupinacin es poco frecuente, pero siempre un problema clnico difcil de resolver. Las del tercio medio y distal dan buen resultado con la extirpacin quirrgica, pero no las del tercio proximal. FRACTURA AISLADA DEL RADIO La fractura aislada del radio se localiza en los dos tercios proximales. Un trazo situado en el tercio distal invariablemente forma parte de una fractura-luxacin de Galeazzi. El mecanismo de produccin es por cada apoyando la mano, excepcionalmente por golpe directo. Solo las raras fracturas no desplazadas pueden tratarse mediante yeso. Todos los casos con desplazamiento se tratan quirrgicamente mediante reduccin y fijacin con placa atornillada.

FRACTURA-LUXACION DE GALEAZZI Tambin conocida como fractura-luxacin inversa de Monteggia. Su incidencia es tres veces mayor que la fractura-luxacin de Monteggia. Algunos casos pueden producirse por un golpe dorsolateral prximo a la mueca, pero el mecanismo traumtico habitual es la cada apoyando la mano con el antebrazo en ligera pronacin. El trazo de fractura es transverso u oblicuo, con desplazamiento en angulacin de convexidad dorsal y la estiloides cubital hace prominencia palmar. El tratamiento ortopdico mediante reduccin cerrada y yeso braquial solo da buen resultado en el nio. En el adulto, el tratamiento ortopdico pocas veces consigue una buena reduccin de la fractura y la luxacin y habitualmente se recurre al tratamiento quirrgico. Primero se aborda el foco de fractura del radio, se reduce y se fija mediante placa atornillada. Si tras la fijacin de la fractura la articulacin radiocubital distal es estable, puede dejarse movilidad libre de la mueca tras la cicatrizacin de la herida. Si es inestable se fijar temporalmente con una aguja radiocubital durante 3 semanas. Solo en casos raros de irreductibilidad ser necesaria la reduccin abierta y fijacin con aguja. Pronostico y secuelas. El pronostico es bueno, consiguindose en la mayora de los casos una recuperacin funcional completa. La consolidacin se obtiene en 8-10 semanas y son muy raros los casos de pseudoartrosis Solo en casos de consolidacin en mala posicin puede quedar una subluxacin radiocubital dolorosa con limitacin de la pronosupinacin, que puede resolverse con la reseccin del extremo distal del cubito FRACTURA AISLADA DE CUBITO Es una de las fracturas de antebrazo mas frecuentes. Casi siempre son el resultado de un golpe directo sobre el antebrazo, al protegerse contra una agresin mediante bastn u objeto similar. El trazo de fractura suele ser transverso y se localiza preferentemente en el tercio medio o distal Frecuentemente son no desplazadas o con escaso desplazamiento. El cubito acta como eje del movimiento de pronosupinacin, por lo que en el foco de fractura se concentran fuerzas de rotacin que interfieren la consolidacin, y una inmovilizacin insuficiente puede ser causa frecuente de seudoartrosis. Las fracturas no desplazadas pueden se tratadas con yeso braquial, consiguiendo la consolidacin en 8 semanas, pero, en general, con fijacin con placa atornillada. FRACTURA-LUXACIN DE MONTEGGIA Es la asociacin de una fractura de tercio proximal de cubito y luxacin de la cabeza del radio. En las fracturas del tercio proximal del cubito el extremo distal est firmemente unido al radio por la membrana intersea, en el desplazamiento de esta fractura es obligada la luxacin de la cabeza del radio. Recordando este hecho se evitar la omisin diagnostica de la luxacin de la cabeza de radio, que con tanta frecuencia se observa en la clnica. El mecanismo traumtico es indirecto, por cada apoyando la mano. 4

Solo representan el 5% de las fracturas de antebrazo. La cabeza del radio puede luxarse, por detrs, por delante y lateralmente, pero en la mayora de los casos lo hace anteriormente, siendo la angulacin de la fractura del cubito de concavidad posterior. Clnicamente la prominencia de la cabeza del radio no es fcil de detectar, por lo que debe insistirse una vez mas en incluir el codo en el estudio radiogrfico de las fracturas de antebrazo. En el nio se obtiene un buen resultado mediante tratamiento ortopdico: reduccin mediante traccin de la mueca y contratraccin en regin supracondlea con el codo en flexin de 90, seguida de una inmovilizacin con yeso braquial durante 8 semanas. En el adulto el tratamiento ortopdico tiene un alto ndice de fracasos, recomendndose siempre el tratamiento quirrgico. La reduccin abierta de la fractura del cubito y fijacin con placa suele ser suficiente, porque la luxacin de la cabeza del radio se reduce espontneamente. Sin embargo, es posible que el ligamento anular, desgarrado en la luxacin de la cabeza del radio, se interponga, en tal caso es necesaria la reduccin abierta. Si tras la intervencin hay dudas de la estabilidad de la cabeza de radio, se completa el tratamiento mediante yeso braquial durante 6 semanas. Complicaciones y secuelas La luxacin inveterada de la cabeza de radio es desgraciadamente la complicacin mas frecuente, fruto de un error diagnstico. En el nio puede conseguirse un buen resultado en los primeros meses mediante osteotomia correctora de la deformidad del cubito y reduccin de la cabeza de radio. En el adulto, si no se diagnostica en las primeras 6 semanas y se reinterviene al paciente, es necesaria la reseccin de la cabeza de radio. La sinostosis radiocubital es mas frecuente que en otras fracturas de antebrazo. Su tratamiento mediante reseccin quirrgica pocas veces devuelve todo el movimiento de pronosupinacin. La lesin de los nervios interseo anterior e interseo posterior, pueden aparecer tanto durante el desplazamiento de los fragmentos como durante la ciruga.

FRACTURAS DE LA EXTRIMIDAD DISTAL DEL RADIO

La frecuencia con que se utiliza el miembro superior para parar una cada, explica la frecuencia de las fracturas de la extremidad distal del radio. Suponen un 15-20% de todas las fracturas. Existen numerosas clasificaciones de estas fracturas en funcin del trazo pero, desde el punto de vista clnico, el problema de estas fracturas se entiende mejor con la clasificacin clsica que distingue: - Fracturas por extensin-compresin (incluye la fractura de Colles) - Fractura por hiperflexin (fractura de Smith Goyran) - Fractura marginal (Fractura de Barton) - Fractura de la estiloides radial 5

FRACTURAS COMPLETAS POR EXTENSION-COMPRESION Reciben el nombre de fractura de Colles. La fractura que describi este autor era una fractura metafisaria localizada aproximadamente a 2,5 cm de la articulacin de la mueca, pero en la prctica, este trmino se ha extendido a todas las fracturas de la extremidad distal del radio con desplazamiento de predominio dorsal. La debilidad sea por osteoporosis es un factor determinante. Es la primera y ms frecuente fractura osteoportica, con alta incidencia en mujeres tras la menopausia. La superficie articular de la extremidad distal del radio tiene una inclinacin de abajo a arriba, de fuera a dentro y de delante a detrs, lo que hace que en la proyeccin anterior, tenga una inclinacin medial de 25 respecto a la perpendicular al eje del radio y en el plano lateral con una inclinacin ventral de 10. Ambos ngulos se alteran en estas fracturas, siendo muy importante en el tratamiento recuperarlos para obtener un buen resultado funcional, al igual que corregir cualquier alteracin de la superficie articular. Mecanismos de produccin El mecanismo directo por golpe sobre la vertiente palmar de la mueca es excepcional. La gran mayora de estas fracturas son por mecanismo indirecto en una cada con apoyo de la mano en el suelo, que lleva a una flexin dorsal y supinacin de la mueca. El componente de hiperextensin de la mueca (flexin dorsal forada), provoca fuerzas de compresin en la vertiente posterior que llevan a un hundimiento trabecular que plantea graves problemas para la estabilizacin de la fractura, y puede ser causa de redesplazamiento tardo. El fragmento distal se desplaza dorsalmente invirtindose la inclinacin ventral de la carilla articular y radialmente borrando la normal inclinacin en el plano anteroposterior de la carilla articular. Puede haber cualquier grado de conminucin que haga el trazo de fractura complejo, con trazos que pueden afectar a la articulacin radiocarpiana. La fractura del radio se asocia a una luxacin o una lesin ligamentosa importante de la articulacin radiocubital inferior, o a una fractura de la estiloides cubital. Clasificacin Se han propuesto numerosas clasificaciones de gran valor pronstico, como la de Frickman que distingue 8 tipos combinando factores pronsticos como el hecho de que sean intraarticulares o no, segn est afectado la estiloides radial y segn exista luxacin radiocubital. Sin embargo, desde el punto de vista clnico y teraputico es suficiente la clasificacin en: - Fracturas no desplazadas - Fracturas simples desplazadas - Fracturas conminutas En el viejo muchas fracturas producidas por traumatismos de baja energa son no desplazadas o desplazadas simples, pero tambin son frecuentes las fracturas conminutas intraarticulares. En el joven y en el adulto, como habitualmente se produce la fractura de esta localizacin en traumatismos violentos, la incidencia de las fracturas conminutas es muy alta. En ellos se produce fundamentalmente un impacto del semilunar sobre la

superficie articular produciendo trazos intraarticulares. Muchos casos son verdaderos estallidos de la extremidad distal del radio. Manifestaciones clnicas Las fracturas no desplazadas se manifiestan solo por dolor y tumefaccin. En las fracturas desplazadas de trazo simple la deformidad clnica es muy evidente, aparatosa y tpica. En la visin anteroposterior la mano, mueca y antebrazo tienen una deformidad en bayoneta, al desviarse el fragmento distal junto al carpo hacia la vertiente radial, haciendo prominencia el extremo cubital. En la visin de perfil se observa una doble curva, con la apariencia de un dorso de tenedor, con una cura dorsal por prominencia del fragmento distal y carpo, y una prominencia palmar del extremo proximal del radio. La movilidad de la mueca est bastante conservada pero hay dificultad para mover los dedos, porque los tendones flexores estn distendidos, al igual que el nervio mediano, de ah que aparezcan parestesias en el territorio de este nervio. En las fracturas conminutas puede darse la deformidad tpica en dorso de tenedor y bayoneta, o tan solo una gran tumefaccin. Diagnstico radiogrfico La radiografa simple con proyecciones anteroposterior y perfil dan una informacin completa del trazo de fractura y desplazamientos. En la proyeccin anteroposterior se observa bien el grado de conminucin, el desplazamiento lateral, la participacin articular del trazo de fractura, la alteracin de la inclinacin de la carilla articular, la luxacin radiocubital y la fractura de estiloides. En la proyeccin de perfil se valorar la perdida del ngulo de inclinacin, el desplazamiento dorsal y el grado de conminucin e impactacin posterior. Tratamiento Las fracturas no desplazadas curan con un simple yeso antebraquial durante 4 semana, por la fcil consolidacin del hueso esponjoso. Las fracturas desplazadas de trazo simple se tratan mediante inmovilizacin con yeso previa reduccin dentro de las primeras 8 horas, despus, la tumefaccin y edema suponen grandes dificultades para la reduccin. La reduccin, se realiza con anestesia local infiltrando el foco de fractura, mediante traccin con una mano sobre el pulgar y otra sobre 2, 3 y 4 dedos y contratraccin con cincha en tercio distal de antebrazo con el codo flexionado, mientras que otra persona manipula directamente el fragmento, estabilizando la fractura en desviacin de la mueca en pronacin y desviacin palmar y cubital. En esta posicin se coloca yeso antebraquial, almohadillado y abierto longitudinalmente, para evitar las complicaciones del posterior edema. Tras la reduccin se har un control radiogrfico inmediato, fijndonos especialmente en la recuperacin de los ngulos de inclinacin en los dos planos. Igualmente se valorar el vaco dorsal tras la desimpactacin. Si la reduccin no es satisfactoria se proceder a nueva reduccin. Si el vaco dorsal es importante y puede esperarse una recidiva tarda de la deformidad, se considerar la fijacin con aguja de Kirschner percutnea desde estiloides radial. Cedido el edema, hacia el 10-15 da se cambiar el yeso a uno ajustado en posicin menos forzada de la mueca, completando la inmovilizacin de 6 semanas. En las fracturas conminutas el problema fundamental es la estabilizacin. La

reduccin se consigue fcilmente pero es imposible mantenerla mediante yeso. Cuando los fragmentos son de buen tamao pueden mantenerse mediante transfixin con agujas percutneas de Kirschner, a cielo cerrado o a cielo abierto, que despus quedan incluidas en el yeso, prolongando la inmovilizacin por encima de las 8 semanas. Si la conminucin es muy importante se recurre a un fijador externo, que hace presa sobre 2 o 3 metacarpiano y radio, pudiendolo combinar con agujas percutneas que permitan reconstruir mejor la superficie articular. La inmovilizacin se mantiene 8 semanas. En pacientes jvenes, con buena calidad sea para anclar los sistemas de fijacin interna, y en los que es necesaria una reduccin anatmica, se recurre a la reduccin abierta y fijacin con placa atornillada en T. Complicaciones y secuelas La fractura de Colles y en general las fracturas de la extremidad distal del radio tiene un altsimo ndice de complicaciones, entre el 15 y 25% de los casos.

Consolidacin viciosa.- Es la complicacin ms frecuente. Casi siempre se trata de un acortamiento del radio con desviacin radial de la mueca, quedando una deformidad en bayoneta y dorso de tenedor, con un cubito prominente. Cursa con limitacin de la movilidad, especialmente la pronosupinacin, y una mueca dolorosa. El origen del dolor y la limitacin de la movilidad est en la luxacin radiocubital. El problema mejora mediante osteotomia correctora del radio con adicin de injerto en cua, operacin preferida en los jvenes; en el viejo se prefiere, por su sencillez la extirpacin subperistica de los 2 cm dstales del cubito (operacin de Darrach), con lo que mejora la deformidad al eliminar la prominencia del cubito, desaparecen los dolores y aumenta la movilidad. Mueca dolorosa.- La mueca dolorosa simple sin callo vicioso tiene su origen en una inestabilidad radiocubital distal que puede tratarse con la intervencin de Darrach, o mediante artrodesis radiocubital distal y extirpacin de 1-2 cm del extremo distal diafisario del cubito, formndose una pseudoartrosis indolora a donde se traslada el movimiento e pronosupinacin. Atrapamiento del nervio mediano.- Puede ser precoz y transitorio o mas frecuentemente tardo por compresin del nervio mediano por debajo del ligamento anular del carpo envuelto por el proceso cicatricial de las partes blandas lesionadas en la fractura. Se trata como el sndrome del tnel del carpo. Rotura del extensor largo del pulgar. Se produce a nivel de la cara posterolateral de la epfisis radial entre 6 semanas y 6 meses despus de la fractura (ver captulo de roturas tendinosas). Algodistrofia refleja.- Es una complicacin frecuente y extraordinariamente molesta
para el paciente. Se ha relacionado con la compresin del nervio mediano. En su gnesis incide la labilidad sicolgica del paciente y que la fractura fuese muy dolorosa en los primeros das o que hubiera sufrido maniobras de reduccin reiteradas.

Artrosis de mueca.- Se presenta en fracturas con trazo intraarticular, pero muy tardamente debido a que no es una articulacin de carga.
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD 8 DISTAL DEL RADIO POR

HIPERFLEXION (FRACTURA DE SMITH GOYRAN) Esta fractura se ha denominado tambin de Colles invertida por tener la misma localizacin pero con desviacin contraria, hacia la vertiente palmar. Mucho menos frecuente que la fractura de Colles, es propia del joven y del adulto, muy rara en el viejo, y de pronostico funcional peor. Mecanismos de produccin Aunque es posible esta fractura por cada apoyando el dorso de la mano y forzando la mueca en direccin palmar, lo habitual es que se produzca por cada con apoyo de la palma de la mano en supinacin, mientras que el antebrazo se va en pronacin forzada. Manifestaciones clnicas y diagnstico La mueca se presenta tumefacta, dolorosa y con una deformidad tpica en pala de jardinero (la mueca desviada palmarmente y el extremo proximal del radio haciendo prominencia dorsal) La radiografa anteroposterior de la mueca muestra un trazo de fractura transverso, pero la visin de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos es mejor en la proyeccin de perfil. Tratamiento Cuando se trata de fracturas e trazo trasverso extraarticular puede tratarse ortopdicamente con reduccin mediante traccin axial y manipulacin directa del fragmento distal, como en la fractura de Colles, pero en sentido contrario. La mano se lleva en supinacin y el fragmento distal en direccin dorsal. Tras la reduccin se inmoviliza con yeso braquial durante 8 semanas con la mano en ligera flexin dorsal y supinacin, y el codo en flexin de 90. Las fracturas intraarticulares o de trazo oblicuo son muy inestables y requiere de tratamiento quirrgico con reduccin abierta y colocacin en la vertiente medial de una placa atornillada en T Complicaciones y secuelas Por la desviacin palmar del fragmento distal, la compresin del nervio mediano es aun mas frecuente que en la fractura de Colles. La artrosis postraumtica es frecuente. La algodistrofia simptico-refleja, es otra complicacin comn a la fractura de Colles. FRACTURA MARGINAL DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO (FRACTURA DE BARTON) Es una fractura-luxacin del reborde articular del radio. Puede ser una luxacin dorsal con fractura del reborde radial dorsal o una luxacin ventral con fractura de un reborde radial ventral. La fractura de Barton o marginal dorsal tiene u mecanismo de produccin y unas manifestaciones clnicas semejantes a la fractura de Colles. Clnicamente se diagnostican como tal, y solo el estudio radiogrfico nos da el diagnstico, especialmente la proyeccin de perfil. La fractura se reduce por traccin y flexin palmar pero es muy inestable, por lo que 9

requiere fijacin quirrgica con agujas o tornillos colocados desde el dorso. La fractura de Barton invertida o marginal palmar, por su mecanismo de produccin y trazo de fractura, equivale a la fractura de Smith y se tratan de igual modo, quirrgicamente. Ambas fracturas marginales presentan un ndice de artrosis postraumtica mas alto que en las fracturas de Colles. FRACTURAS DE LA ESTILOIDES RADIAL Es una fractura intraarticular marginal que se produce por cada apoyando la mano en una incidencia oblicua del antebrazo respecto al suelo; el escafoides golpea sobre la carilla articular del radio y provoca fuerzas de cizallamiento sobre la estiloides radial delimitando un fragmento seo triangular. En gran nmero de casos la fractura apenas tiene desplazamiento, pero si el desplazamiento es importante puede haber una subluxacin lateral del carpo. En las fracturas no desplazadas o con escaso desplazamiento, las manifestaciones clnicas se reducen a dolor y tumefaccin en la vertiente radial de la mueca. Si hay desplazamiento se observa una desviacin radial de la mano. La radiografa anteroposterior nos da la mayor informacin del trazo de fractura y el desplazamiento. La fractura con escaso desplazamiento puede tratarse con yeso braquial durante 6 semanas, que incluye el codo en flexin y la mano en supinacin para relajar el supinador largo. En fracturas muy desplazadas se recomienda reduccin mediante traccin axial y manipulacin del fragmento, seguido de fijacin percutnea con aguja atravesando el foco, que quedar incluida en el yeso.

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