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Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de apoyo: controversias contemporneas*

Autor
Otto Kernberg 21 Bloomingdale Road White Plains NY 10605USA.

Este trabajo fu presentado a la Asocioacin Psicoanaltica del Uruguay el 15 de agosto de 1998.

El autor explora las controversias que implica la psicoterapia psicoanaltica desde las perspectivas conceptual, clnica y educacional. Propone un concepto integrado de las modalidades del tratamiento psicoanaltico y su subdivisin en psicoanlisis clsico, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de apoyo basada en el psicoanlisis. Se esbozan las experiencias clnica y de la investigacin psicoanaltica de estos aspectos. Se propone que los institutos psicoanalticos enseen la psicoterapia psicoanaltica a los candidatos en formacin psicoanaltica, las indicaciones y las contraindicaciones de estos enfoques teraputicos a la luz de la teora psicoanaltica. El autor enfatiza que ahora poseemos un amplio espectro de enfoques con base psicoanaltica para aquellos pacientes que extienden en forma significativa la eficacia teraputica de nuestra profesin y de esta forma pueden fortalecer el impacto social del psicoanlisis. Controversias respecto a la psicoterapia psicoanaltica La relacin entre el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica se est convirtiendo en una preocupacin central de la comunidad psicoanaltica por la combinacin de: 1) el desarrollo de un amplio espectro de psicoterapias psicoanalticas que derivan del psicoanlisis como teora bsica subyacente y como mtodo de tratamiento; 2) la utilidad ampliamente reconocida de estos mtodos psicoteraputicos derivados, para muchos casos muy graves para participar del psicoanlisis clsico y la posibilidad de llegar a un gran nmero de pacientes a mtodos psicoteraputicos de pareja y de grupo llevados a cabo con una menor frecuencia

de sesiones (y un costo financiero menor) que el psicoanlisis clsico; 3) los desafos conceptuales presentados por los desarrollos de la teora y de la prctica psicoanalticas que han ampliado o cambiado la tcnica psicoanaltica de algunas escuelas, implcitamente borrando la diferenciacin entre psicoanlisis y psicoterapias psicoanalticas; 4) el desarrollo de escuelas independientes de psicoterapias psicoanalticas, terapeutas formados en teoras y tcnicas que parecen estar en competencia con aquellas que se ensean en los institutos psicoanalticos; 5) el problema de si las psicoterapias psicoanalticas deberan ensearse como parte de la formacin de los candidatos psicoanalticos, si deberan dejarse a otras instituciones que no fueran institutos psicoanalticos o realizadas como programas de posgrado para ser desarrolladas por asociaciones psicoanalticas; 6) controversias ms significativas dentro de los crculos psicoanalticos, que surgen de la pregunta de si los institutos psicoanalticos deberan formar psicoterapeutas psicoanalticos que no reciben una formacin completa como psicoanalistas, con la pregunta relacionada de si seran adecuados para esta tarea los requisitos de anlisis personal, de supervisin y de experiencias de seminarios; 7) el desafiante problema de qu actitud deberan tomar los institutos y asociaciones psicoanalticas respecto a la certificacin, al reconocimiento nacional o federal del reembolso a un tercero por tratamiento psicoanaltico, y cmo definir los lmites de las prcticas no-psicoanalticas y sus organizaciones.

Traduccin Raquel Morat de Neme

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Los problemas planteados por la relacin entre el psicoanlisis y las psicoterapias psicoanalticas son, por lo tanto, conceptuales, clnicos, educacionales y polticos. Al explorar el problema conceptual de la relacin entre el psicoanlisis per se y las psicoterapias psicoanalticas se hace necesaria una clara definicin de la esencia del mtodo psicoanaltico de tratamiento (o tcnica psicoanaltica), una clara definicin del lmite entre el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica y el lmite entre esta ltima y la psicoterapia de apoyo, psicoterapias, todas ellas, que derivan de la fundamentacin del psicoanlisis. Sin embargo, dado el desarrollo de teoras psicoanalticas alternativas y sus correspondientes enfoques tcnicos en la actualidad, es realmente posible una definicin abarcativa del psicoanlisis diferente a las psicoterapias psicoanalticas? Con respecto a los aspectos clnicos, las preguntas correspondientes implican las indicaciones y las contraindicaciones para el psicoanlisis y sus mtodos derivados de tratamiento y la prognosis y las implicancias tcnicas de estas diferentes modalidades de tratamiento. Desde una perspectiva educacional, el papel de los institutos psicoanalticos y de las asociaciones para proporcionar la formacin en las psicoterapias psicoanalticas plantea problemas de metodologa educacional, la posibilidad de varios senderos o especializacin en la formacin, las ventajas y las responsabilidades involucradas al proporcionar la formacin de psicoterapia psicoanaltica en instituciones acadmicas fuera de los institutos psicoanalticos propiamente dichos (como programas de formacin en los residentados psiquitricos y formacin en otras instituciones pblicas o privadas) y, finalmente, el problema de la relacin de las instituciones psicoanalticas con otras instituciones que forman personas que practican psicoterapia psicoanaltica. Respecto a los aspectos polticos, la alianza o competencia y la diferenciacin de otras instituciones de psicoterapia, enfoques comu-

nes con ellas para los sistemas de salud pblica y otros sistemas de pre-pago; resumiendo: la profesionalizacin y la legalizacin del psicoanlisis y de la prctica psicoteraputica (cmo proteger al pblico de las terapias silvestres) tiene importantes implicancias polticas. En este trabajo, me limitar a los aspectos conceptuales, clnicos y educacionales. Las estrategias polticas y las tcticas a seguir por las instituciones psicoanalticas parecen ser tan dependientes de las situaciones locales, que varan de pas en pas, que cualquier generalizacin en este punto parece ser prematura. No obstante, la aclaracin de los principios y de los aspectos conceptuales, clnicos y educacionales que siguen ayudar a algunas sociedades e institutos a desarrollar estrategias polticas apropiadas a la geografa particular de sus regiones. En una publicacin previa (1993), examin el desarrollo de las convergencias y de las divergencias de la tcnica psicoanaltica contempornea, concluyendo que el encuentro extensivo y mutuo entre los enfoques psicoanalticos de la psicologa del yo, de los kleinianos, de los britnicos independientes y de la corriente principal francesa permite ahora la definicin de una tcnica comn bsica que establece un lmite global para el psicoanlisis. Estas tcnicas comunes incluyen mantener un foco central sobre el anlisis de la transferencia, permaneciendo alertas al anlisis del carcter (organizaciones patolgicas [Steiner, 1987, 1990], en la terminologa kleiniana), y centrndose especialmente en los significados inconscientes del aqu y ahora. Hay una tendencia incrementada en traducir los conflictos inconscientes a la terminologa de las relaciones objetales, un nfasis aumentado en el anlisis de la contratransferencia y sobre la importancia de la experiencia afectiva del paciente como punto de entrada a la exploracin de los significados inconscientes. reas adicionales de convergencia de los diferentes enfoques psicoanalticos incluyen la aumentada preocupacin con la indoctrinacin de los pacientes, (Kernberg, 1996), la consideracin de una multiplicidad de caminos reales hacia el

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inconsciente (Blum, 1985) y un cuestionamiento de los modelos lineales del desarrollo. Mientras tanto, una nueva corriente psicoanaltica est divergiendo gradualmente de la corriente principal recin resumida (Kernberg, 1997). Esta nueva corriente, particularmente fuerte en los Estados Unidos, se refiere al desarrollo de enfoques psicoanalticos intersubjetivos e interpersonales que incluyen la psicologa del s mismo, por un lado, y la tradicin cultural psicoanaltica que se expresa en el psicoanlisis interpersonal contemporneo, por otro. En tanto la psicologa del s mismo se centra en las transferencias del s mismo y del objeto del s mismo como la matriz principal del tratamiento psicoanaltico, implica un movimiento que se aleja de la neutralidad tcnica, con el nfasis puesto en la sintona emocional y la inmersin subjetiva del analista en la experiencia subjetiva del paciente. Este enfoque tambin acenta una actitud anti-autoritaria por parte del analista, cuestionando la naturaleza privilegiada de la subjetividad del analista. En la actualidad los enfoques intersubjetivos e interpersonales, que se mueven en la misma direccin, se centran en los aspectos reales del vnculo transferencial/contratransferencial, sobre el papel del analista para compensar la sobreestimulacin o subestimulacin pasada del s mismo arcaico del paciente y en considerar que la personalidad se desarrolla continuamente en una matriz relacional (ms que en el contexto de la expresin de los conflictos entre las pulsiones y las defensas contra las mismas). Este concepto de desarrollo requiere un enfoque consistente en el campo intersubjetivo en la relacin entre paciente y analista y da por sentado que el crecimiento emocional del paciente depende de la interaccin de nuevas experiencias interpersonales afectivas. Una consecuencia importante de este cambio total en las perspectivas psicoanalticas es el cuestionamiento del punto de vista tradicional y positivista de la objetividad del analista al interpretar las distorsiones transferenciales del paciente y sus orgenes. El enfoque intersubjetivo e interpersonal favorece un modelo constructivista, en el cual la exploracin de los desarrollos en la nueva relacin afecti-

va del encuentro psicoanaltico es la fuente bsica de la interpretacin y la incorporacin del paciente de esta experiencia afectiva es considerada un factor teraputico importante. La mayora de los analistas norteamericanos opera aparentemente todava con el enfoque de la psicologa del yo, influida, en mayor o menor grado, por la teora de las relaciones objetales. Esta versin del psicoanlisis, en la medida que se enriquece cada vez ms por los puntos de vista kleinianos, se puede diferenciar claramente de las psicoterapias psicoanalticas. Es ms difcil establecer lmites conceptuales entre la psicoterapia psicoanaltica y los enfoques britnico independiente, la corriente principal francesa y el constructivismo norteamericano, reflexin de su gran flexibilidad y expansin de la tcnica y al mismo tiempo un desafo amenazador para la identidad de quienes lo practican. A este respecto, la prctica ampliada de las psicoterapias psicoanalticas por los analistas durante muchos aos en los Estados Unidos ha resultado un problema menor para los psicoanalistas norteamericanos que el que ha ocurrido en la corriente francesa principal, acentuado por un espectro ms amplio del mtodo psicoanaltico y una renuencia en aceptar las limitaciones de una tcnica analtica (Cahn, 1996; Widlcher & Braconnier, 1996; Widlcher & Prot, 1996; Gibeault, 1998; Israel, 1998). Aun considerando estas complicaciones, propongo que se pueda establecer y detallar, dentro de ciertos mrgenes, un lmite comn bsico entre el mtodo psicoanaltico y el de la psicoterapia psicoanaltica. Este lmite conceptual puede aplicarse a todas las escuelas psicoanalticas a las que nos hemos referido. Sin embargo, otro aspecto necesita ser detallado. En el enfoque tradicional norteamericano a las psicoterapias psicoanalticas, las tcnicas estrictamente psicoanalticas han tendido a combinarse con intervenciones de apoyo y, en la prctica, la discusin de la psicoterapia psicoanaltica por el contrario con el psicoanlisis a menudo se refiere a la inclusin de elementos de apoyo en estas psicoterapias. Este aspecto ha sido estudiado con minuciosidad por Wallerstein (1995) y por

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Rockland (1989), el primero al presentar los argumentos para un continuum de las tcnicas psicoanalticas a la polaridad psicoanaltica/expresiva y a la polaridad sugestiva/de apoyo, esta ltima diferenciando precisamente la psicoterapia de apoyo de la expresiva. En lo que sigue, propongo una diferenciacin estricta entre el psicoanlisis clsico, la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterapia de apoyo basada psicoanalticamente . Para aclarar un aspecto semntico menor, la psicoterapia psicoanaltica tambin ha sido llamada psicoterapia exploratoria o expresiva. La psicoterapia psicoanaltica y la terapia de apoyo implica que ambas modalidades de tratamiento estn basadas en la teora psicoanaltica (Kernberg, 1984). Desde luego, hay respetables psicoterapias de apoyo no psicoanalticas que son eficaces y estn validadas por la investigacin. Pasar a analizar la psicoterapia de apoyo basada psicoanalticamente. Diferenciacin de estas modalidades de tratamiento basadas psicoanalticamente Para diferenciar el psicoanlisis, la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterpia de apoyo entre s, primeramente es importante distinguir la teora que las engloba del tratamiento y de sus objetivos y separar las tcnicas empleadas del proceso resultante. Obviamente, tambin hay que diferenciar el proceso del resultado, pero creo que podemos dejar de lado los esfuerzos para definir las modalidades de tratamiento sobre la base de su desenlace. Respecto a la teora subyacente de la motivacin inconsciente (conflictos inconscientes entre la agresin y la libido, por un lado, y las defensas contra ellas, por otro, incluyendo las implicaciones estructurales de las configuraciones de impulso/defensa y las relaciones de objeto internalizadas en las cuales se encuentran tales conflictos inconscientes), esta teora general es comn a las tres modalidades, aunque el nfasis en las relaciones entre la teora de las pulsiones, la teora de las relaciones objetales y la organizacin estructural (primera y segunda tpica en el psicoanlisis francs, es decir, la teora topo-

grfica y la estructural, respectivamente) vara en los diferentes enfoques psicoanalticos. Respecto a los objetivos del tratamiento, estas modalidades de tratamiento varan: el objetivo del psicoanlisis es el fundamental cambio estructural, la integracin del conflicto inconsciente reprimido o disociado en el yo consciente. En la psicoterapia expresiva o psicoanaltica, el objetivo es una reorganizacin parcial de la estructura psquica en el contexto de cambio sintomtico significativo. El objetivo de la psicoterapia de apoyo es la mejora sintomtica por medio de un mejor equilibrio adaptativo de las configuraciones impulso/defensa, con un reforzamiento de defensas adaptadas, as como de derivados pulsionales adaptados. Sin embargo, los objetivos del tratamiento, desde mi punto de vista, no se prestan para diferenciar suficientemente estas modalidades de tratamiento. Es la traduccin de estos objetivos en un enfoque tcnico lo que caracteriza cada uno de estos tratamientos. Adems, todava tenemos dificultades metodolgicas serias para evaluar el cambio estructural. Sorprendentemente, se ha observado cambios estructurales fundamentales en pacientes tratados con psicoterapia psicoanaltica, mientras que en pacientes con severas perturbaciones de la personalidad se encontr que respondan con un profundo cambio estructural a una variedad particular de psicoterapia psicoanaltica (Kernberg, 1984, 1992). Sostengo que es en las tcnicas utilizadas que se hace posible la diferenciacin entre estas modalidades de tratamiento. Se podra argumentar que no es la tcnica per se la que permite la diferenciacin de estos tratamientos, sino la interaccin entre la tcnica y la respuesta del paciente, o aun la interaccin entre la personalidad y la tcnica del terapeuta, por un lado, y la personalidad del paciente y la interaccin con el terapeuta, por el otro. Este enfoque amplio respecto a la diferenciacin de las tcnicas, sin embargo, confundira, por ejemplo, un atascamiento psicoa-

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naltico en el que el paciente es incapaz de seguir adelante con una modalidad psicoanaltica de tratamiento, con un atascamiento teraputico en una psicoterapia psicoanaltica. Es verdad que la capacidad o incapacidad del paciente para participar en una modalidad definida de tratamiento puede inducir al terapeuta a cambiar su tcnica: y esta tcnica, entonces, determinar la naturaleza del tratamiento. Desde luego, un terapeuta puede cambiar o combinar su enfoque tcnico de cualquier caso con el tiempo: una definicin clara de las tcnicas puede permitir el diagnstico de ese cambio. Desde el punto de vista conceptual, creo que una definicin diferencial de estas modalidades en trminos exclusivos de la tcnica empleada, separando la tcnica de la interaccin teraputica y su eficacia en el caso individual, permite las diferenciaciones ms claras y ms clnicamente significativas. Obviamente, en la prctica clnica, la actitud y la personalidad del terapeuta teirn la expresin de cualquier enfoque tcnico, y la reaccin del paciente, a su vez, la afectar. La experiencia clnica y la investigacin, sin embargo, indican de manera convincente la posibilidad de definir una tcnica bsica y consistente, que se aplicar en cada caso a la luz de las siguientes guas. Las siguientes son las diferencias tcnicas bsicas entre las tres modalidades de tratamiento basadas en la teora psicoanaltica. Al comenzar con la definicin de Gill (1954) de psicoanlisis es decir, la facilitacin del desarrollo de una neurosis de transferencia regresiva y su resolucin slo por medio de la interpretacin, llevada a cabo por un psicoanalista desde una posicin de neutralidad tcnica, definira interpretacin, anlisis de la transferencia y neutralidad tcnica como los tres rasgos esenciales del mtodo psicoanaltico (Kernberg, 1984; Kernberg y cols., 1989). Aunque el propio Gill se cuestion esa definicin en aos posteriores, creo con firmeza sobre la base de casi cuarenta aos de compromiso con la investigacin naturalista y emprica de las modalidades psicoanalticas de tratamiento que es la ms simple, y tanto clnica como tericamente, la definicin ms til del mtodo psicoanaltico. Con la

asuncin subyacente de que la neurosis de transferencia regresiva reproduce en la situacin analtica, las configuraciones dominantes impulso/defensa inconscientes de la psicopatologa del paciente, la mayora de los analistas anglfonos, probablemente todava se sienten cmodos hoy da con esta definicin. Si, al mismo tiempo, se especifica que las configuraciones impulso/defensa estn parcialmente depositadas y totalmente internalizadas en las relaciones objetales, de manera que ambos lados impulsivo y defensivo de los conflictos inconscientes patgenos estn representados por estas relaciones de objeto internalizadas, un amplio espectro de los tericos de las relaciones de objeto de las tres regiones de la comunidad psicoanaltica se sentira cmodo. Si, finalmente, se detallara que el contenido de estos conflictos inconscientes implica impulsos agresivos y libidinales que se centran en la sexualidad infantil, la constelacin arcaica y la edpica avanzada, la seduccin primaria, la angustia de castracin y la escena primaria, los autores psicoanalticos franceses tambin se sentiran reasegurados, dejando abierto hasta dnde estn ntimamente ligados los aspectos arcaicos edpicos y los conflictos pre-edpicos. Esta definicin de psicoanlisis en funcin de su tcnica satisfara as los requisitos conceptuales de la corriente principal psicoanaltica. Esta definicin (particularmente con relacin a la neutralidad tcnica), podra no satisfacer los requisitos conceptuales de los enfoques intersubjetivistas, los interpersonales y los de la psicologa del s mismo norteamericanos, pero puede contribuir para aclarar hasta dnde estos enfoques incorporan las tcnicas psicoteraputicas contrastando la estrictamente psicoanaltica y dnde marcaran los lmites entre las tres modalidades de tratamiento que he esbozado. De esta manera, por ejemplo, el nfasis de estas escuelas sobre el anlisis de la contratransferencia y sobre la naturaleza intrincada de los vnculos transferenciales-contratransferenciales puede ser compatible con la definicin propuesta de psicoanlisis, excepto cuando la comunicacin contratransferencial o puesta en acto disminuye o elimina la neutralidad tcnica, la cual, si no se reduce por me-

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dio de la interpretacin, cambiara la modalidad del tratamiento en psicoterapia psicoanaltica o, aun, en una de apoyo. La tcnica de la interpretacin incluye la clarificacin de la experiencia consciente y preconsciente del paciente, la confrontacin como la focalizacin cuidadosa en el comportamiento verbal y no-verbal que complementa la comunicacin de la experiencia subjetiva del paciente por medio de la asociacin libre, y la interpretacin per se del significado inconsciente de lo que se ha aclarado y construido, confrontando el significado inconsciente del aqu y ahora que es generalmente un puente importante para la interpretacin del significado inconsciente en el all y entonces (Sandler & Sandler, 1987). El anlisis de la transferencia es el foco interpretativo principal en el psicoanlisis clsico, llevado a cabo sistemticamente, en el sentido de que una secuencia actualmente emergente de desarrollos transferenciales es explorada metdicamente sin una presuncin sesgada del orden gentico de estas disposiciones transferenciales. La consideracin de las expresiones de la transferencia sincrnica y diacrnica es decir, las condensaciones de los conflictos de diferentes etapas del desarrollo, que contrastan con una narrativa secuencial de un perodo particular del desarrollo ha reemplazado conceptualmente modelos ms antiguos de desarrollo lineal (Kernberg, 1993). Mientras que el anlisis de la transferencia, particularmente en la nocin kleiniana de anlisis de la situacin de transferencia total (Joseph, 1989), siempre incorpora los desarrollos fuera de las sesiones, se centra esencialmente en los desarrollos inconscientes de la relacin analista/paciente, con el anlisis de la contratransferencia como componente esencial del anlisis de la relacin teraputica. Aun otorgando diferencias significativas respecto al enfoque de la transferencia por ejemplo, centrndose especialmente en la comunicacin lingstica y en la estructura de los analistas franceses, la focalizacin en la activacin de las relaciones objetales primitivas de los enfoques kleiniano y de los britnicos independientes, la focalizacin en las defensas caracteriales en la psicologa del yo, tal predominio del

anlisis sistemtico de la transferencia puede ser considerado una caracterstica esencial del mtodo psicoanaltico. La neutralidad tcnica se refiere a la equidistancia interpretativa del supery, del ello, del yo agente y de la realidad externa, es decir, enfocando el material desde la posicin de la observacin de un segmento del yo del paciente (Kernberg, 1997). Tal neutralidad tcnica implica una objetividad preocupada (alerta o vigilante) que permite el nfasis de la transferencia y su anlisis como una distorsin implcita de la relacin teraputica normal (estableciendo desde el comienzo el encuadre) y definiendo las tareas de ambos participantes (la asociacin libre para el paciente y la interpretacin para el analista). La asociacin libre es un mtodo comn al psicoanlisis y a la psicoterapia psicoanaltica. Las nicas caractersticas adicionales del psicoanlisis que contribuyen a sus diferencias con la psicoterapia psicoanaltica son la frecuencia de las sesiones y la utilizacin del divn. Puede argumentarse que el psicoanlisis no puede llevarse a cabo por debajo de una cierta frecuencia sin volverse anmico y la mayora de los psicoanalistas estara de acuerdo en que tres o cuatro sesiones constituyen el mnimo para que el trabajo psicoanaltico sea efectivo. Pero, desde mi punto de vista, ni la frecuencia de las sesiones ni el uso del divn son un rasgo conceptualmente significativo del psicoanlisis. La psicoterapia psicoanaltica puede ser caracterizada por las mismas tcnicas psicoanalticas, pero con las modificaciones cuantitativas que, en combinacin, resultan en un cambio cualitativo de la naturaleza del tratamiento. Cualquier sesin de psicoterapia psicoanaltica puede no ser distinguida de una sesin psicoanaltica, pero con el tiempo emergen las diferencias con bastante claridad. La psicoterapia psicoanaltica utiliza la interpretacin, pero con pacientes con severa psicopatologa, para muchos de los cuales este es el tratamiento de eleccin; la clarificacin y la confrontacin ocupan un espacio significativamente mayor que la interpretacin per se y las interpretaciones de los significados inconscientes en el aqu y ahora un

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espacio mayor que la interpretacin en el all y entonces. Para los propsitos prcticos, la clarificacin, la confrontacin y la interpretacin en el aqu y ahora son los aspectos principales de la tcnica interpretativa utilizada en la psicoterapia psicoanaltica, con clara predominancia de la clarificacin y de la confrontacin (Kernberg, 1984; Kernberg y cols., 1989). Con respecto al anlisis de la transferencia, en el tratamiento de pacientes con patologa severa del carcter se constituye en el foco esencial de la psicoterapia psicoanaltica desde el comienzo, pero se modifica por medio de la conexin interpretativa activa del anlisis de la transferencia con la exploracin con profundidad de la situacin vital diaria del paciente, enfoque que se hace necesario por el predominio de las operaciones de las defensas primitivas que existen en estos pacientes. Las operaciones de escisin (clivaje), en particular, tienden a disociar la situacin teraputica de la vida externa del paciente y pueden llevar a actings out (actuaciones) severas y disociadas dentro o fuera de las sesiones. Por lo tanto, la vinculacin interpretativa entre la realidad externa del paciente y los desarrollos transferenciales en las sesiones se vuelve central. La neutralidad tcnica es una herramienta esencial, pero en el tratamiento de pacientes con patologa severa del carcter la necesidad de establecer los lmites hace preciso abandonar la neutralidad una y otra vez, para controlar el acting out que puede amenazar la vida misma o el tratamiento. Por el contrario, en Psicoanlisis I, la neutralidad tcnica se mantiene idealmente a lo largo de todo el tratamiento. La naturaleza autoperpetuadora del acting out en estos casos puede resultar imposible para resolverlos por medio de la interpretacin sin estructurar o establecer lmites. En la prctica, esto significa que, por ejemplo, el comportamiento suicida caracterolgicamente determinado (contrastando con el suicidio en el contexto de una depresin severa) requiere el establecimiento de lmites. Un contrato teraputico inicial, en el que el paciente se compromete a hospitalizarse o a controlar su comportamiento suicida en lugar de actuarlo, puede ser una precondicin para el tratamiento que repre-

senta claramente un abandono de la neutralidad tcnica. Tal abandono debe ser explorado inmediatamente despus de su establecimiento en trminos de las implicaciones transferenciales del comportamiento estructurante del terapeuta, seguido por las implicaciones del anlisis de la transferencia de ese mismo comportamiento y, a su vez, por la resolucin gradual de la estructura o del establecimiento de los lmites por medio de la interpretacin, restaurando as la neutralidad tcnica. En resumen, la neutralidad tcnica en la psicoterapia psicoanaltica es un estado de trabajo ideal, preventivamente abandonado una y otra vez y reinstalado interpretativamente (Kernberg, 1984, 1992; Kernberg y cols., 1989). La psicoterapia psicoanaltica generalmente requiere de dos a cuatro sesiones por semana, pero no menos de dos sesiones; para explorar los desarrollos transferenciales como para seguir la realidad cambiante de la vida diaria del paciente. No es posible llevar a cabo estas tareas con pacientes con patologas severas una vez por semana, porque el tiempo se utilizara completamente para poner al da al terapeuta de los desarrollos de la vida del paciente, no incluyendo de esta manera el anlisis de la transferencia o, de lo contrario, el anlisis transferencial sistemtico en estas circunstancias puede fomentar la escisin de importantes desarrollos (y actings out) de la situacin vital diaria del paciente. La psicoterapia psicoanaltica tendra que realizarse cara a cara para permitir tomar nota de la comunicacin del paciente por medio del comportamiento no verbal modo predominante de comunicacin en los trastornos graves de la personalidad facilitando, de esta forma, la atencin simultnea del terapeuta hacia: a) la comunicacin del paciente de la experiencia subjetiva por medio de la asociacin, b) la comunicacin por medio del comportamiento no verbal y c) el anlisis de la contratransferencia del terapeuta. Como en el psicoanlisis, el anlisis combinado por el analista de la informacin que proviene de estas tres fuentes permite el establecimiento de un factor seleccionado (Bion, 1968, 1970), sealando el empuje mayor de la interpretacin.

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De esta forma la psicoterapia psicoanaltica no diluye el oro del psicoanlisis con el cobre del apoyo, sino que mantiene una tcnica esencialmente psicoanaltica con la finalidad de analizar los conflictos inconscientes activados por la transferencia con un encuadre modificado explcitamente, aceptado por el paciente de antemano. La atencin a los desarrollos de la vida externa del paciente representa una focalizacin modificada del enfoque del psicoanlisis clsico, contrastando con el no objetivo de cada sesin psicoanaltica en el encuadre de la psicologa del yo, o la ausencia de memoria y de deseo (Bion, 1967) en un encuadre kleiniano. La preocupacin respecto a la vida externa del paciente en la psicoterapia psicoanaltica tambin se extiende al mantenimiento del estado de alerta acerca de la relacin entre los desarrollos transferenciales y los objetivos de largo alcance del tratamiento; es decir, la atencin respecto al tratamiento en s mismo, como puerto protegido, puede adquirir funciones de ganancia secundaria como una proteccin contra la realidad externa en el caso de pacientes con psicopatologa severa (Kernberg y cols., 1989). La psicoterapia de apoyo basada en la teora psicoanaltica tambin puede ser definida a lo largo de las tres tcnicas importantes mencionadas. Con respecto a la interpretacin, la psicoterapia de apoyo utiliza los pasos preliminares de la tcnica interpretativa, es decir, la clarificacin y la confrontacin, pero no utiliza la interpretacin per se. Por el contrario, utiliza el apoyo cognitivo y emocional, es decir, afirmaciones del terapeuta que tienden a reforzar los compromisos adaptativos entre el impulso y la defensa por medio del aprovisionamiento de la informacin cognitiva (como la persuasin y el consejo) y por medio del apoyo emocional (incluyendo la sugestin, el reaseguramiento, el dar aliento y la alabanza). Adems, la psicoterapia de apoyo utiliza la intervencin directa del ambiente , por medio del terapeuta, de los familiares, u otros servicios del personal de salud mental comprometido en funciones auxiliares teraputicas (Rockland, 1989). Por lo tanto, la transferencia, no es interpretada en la psicoterapia de apoyo, pero

tampoco es ignorada. La atencin cuidadosa a los desarrollos transferenciales ayuda al terapeuta a analizar, con tacto, la naturaleza inapropiada de los desarrollos transferenciales, su reproduccin, en las sesiones, de interacciones patolgicas en que generalmente el paciente se ve implicado con los otros significativos; y alentar al paciente para disminuir este comportamiento patolgico en la sesin. Al sealar la naturaleza distorsionada, improductiva, destructiva o confusionante del comportamiento del paciente, se une la aclaracin de las razones conscientes del paciente de su comportamiento en las sesiones con la confrontacin de su naturaleza inapropiada, seguida de impartirle o exportarle el conocimiento as adquirido a las relaciones del paciente fuera del tratamiento. En resumen, la psicoterapia de apoyo incluye la clarificacin, la reduccin y la exportacin de la transferencia, contribuyendo, de esta manera, con las funciones re-educativas de la psicoterapia de apoyo junto al apoyo directo cognitivo y emocional de combinaciones adaptativas de impulso y defensa, e intervenciones directas de apoyo al ambiente. La neutralidad tcnica es abandonada sistemticamente en la psicoterapia de apoyo; el terapeuta toma alternativamente la posicin a favor del yo, del supery, del ello o de la realidad externa, de acuerdo a qu instancia representa, en un determinado momento, cuanto ms adaptativo sea el potencial del paciente. Desde luego, los peligros principales de la terapia de apoyo son, por un lado, la infantilizacin del paciente por una posicin excesiva de apoyo y, por otro, el acting out contratransferencial como consecuencia del abandono de la posicin de neutralidad tcnica. El terapeuta que realiza psicoterapia de apoyo, por lo tanto, necesita de una conciencia aumentada del riesgo de estas complicaciones. Como la psicoterapia psicoanaltica, la psicoterapia de apoyo es llevada a cabo en sesiones cara a cara y tiene la ventaja de una considerable flexibilidad con respecto a la frecuencia, desde varias sesiones por semana a una sesin semanal, o una o dos sesiones por mes, de acuerdo a la urgencia de las dificultades presentes del paciente y de los objetivos a largo alcance del tratamiento.

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La diferenciacin propuesta entre psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de apoyo puede criticarse del punto de vista de la actual prctica psicoteraputica, en la cual las tcnicas de apoyo e interpretativas a menudo se combinan en tratamientos que van desde los eclcticos a la psicoterapia silvestre. Desde un punto de vista terico, esta prctica ha recibido soporte de la consideracin de los efectos del apoyo de las intervenciones psicoanalticas, de manera que se supone que todos los tratamientos basados en la teora psicoanaltica contienen elementos de apoyo. De todos modos, la combinacin de psicoterapia expresiva o psicoanaltica con intervenciones psicoteraputicas de apoyo es prevalente en la prctica clnica. Sin embargo, creo que los efectos de apoyo de cualquier intervencin deben diferenciarse de las tcnicas de apoyo propiamente dichas y que la combinacin prevalente de tcnicas interpretativas y de apoyo en la prctica clnica es altamente cuestionable. Creo que esta combinacin interfiere con la posibilidad del anlisis de la transferencia con profundidad, por el abandono de la neutralidad tcnica, y con el despliegue completo de las tcnicas de apoyo para reducir la desviacin de la neutralidad tcnica y proteger alguna posibilidad del anlisis de la transferencia. A este respecto, creo que una formacin psicoanaltica total facilita tanto el aprendizaje de una psicoterapia estrictamente psicoanaltica como su diferenciacin de la terapia de apoyo. Adems, esa formacin puede facilitar el aprendizaje con profundidad de la metodologa de la terapia de apoyo basada en la teora psicoanaltica. Comparaciones, indicaciones y contraindicaciones Resumiendo las diferentes caractersticas de los tres tratamientos descritos, en trminos de estrategias, tcticas y tcnicas, podemos decir que las tcnicas del psicoanlisis y de la psicoterapia psicoanaltica son esencialmente idnticas, con modificaciones cuantitativas que crean una atmsfera diferente en la psicoterapia psicoanaltica a lo largo del tiempo. En cuanto a la proporcin de clarificacin y confrontacin, con relacin a la in-

terpretacin per se, puede cambiar en el curso de cualquier tratamiento psicoanaltico; la diferenciacin entre el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica no puede ser indagada en cualquier sesin, sino que slo puede ser establecida por la evaluacin del tratamiento a lo largo del tiempo; un rea gris de incertidumbre es inevitable en la prctica clnica. La prevalencia claramente diferente de la interpretacin per se, de adherencia no ondulante respecto a la neutralidad tcnica y de la sistemtica interpretacin transferencial a lo largo del tiempo hacen fcil el diagnstico diferencial del psicoanlisis contrastando con la psicoterapia psicoanaltica en la gran mayora de los casos. Las operaciones defensivas primitivas son sistemticamente interpretadas, tanto en el psicoanlisis como en la psicoterapia psicoanaltica, en la medida que entran en la transferencia, en el contexto del anlisis de la activacin de las relaciones objetales primitivas que representan los conflictos intrapsquicos inconscientes entre las pulsiones y las defensas contra ellas. Adems, porque la elaboracin sistemtica de la neurosis de transferencia que es la secuencia en que se despliegan naturalmente los paradigmas de la transferencia en el curso del tratamiento psicoanaltico, la atmsfera de la situacin analtica gradualmente cambia, de un predominio del anlisis de la naturaleza intersubjetiva de las formaciones transferenciales/contratransferenciales, a un predominio gradual de la exploracin de los niveles ms profundos de la experiencia intrapsquica del paciente (Andr Green, comunicacin personal). Por el contrario, el lgico predominio de la exploracin de los desarrollos intersubjetivos de la psicoterapia psicoanaltica sin ese cambio gradual seala la naturaleza relativamente limitada del anlisis de la transferencia en estos casos. De igual manera, la clara diferencia de las tcnicas de la psicoterapia de apoyo la ausencia de interpretacin de los conflictos inconscientes, particularmente de la transferencia, la utilizacin de tcnicas de apoyo cognitivas y afectivas, y las intervenciones directas del ambiente; la utilizacin de la transferencia con propsitos re-educativos y el abandono consistente de la neutralidad tcnica al servicio de fomentar, por medio del apoyo las configuraciones adaptativas de impulso/defensa

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seala la distancia entre este enfoque y el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica, mientras que todava se basa en la teora psicoanaltica. Qu influencias tiene la teora psicoanaltica sobre la psicoterapia de apoyo? Lo hace, primeramente, por el uso de tcnicas derivadas del psicoanlisis (clarificacin y confrontacin). Permite que el terapeuta est alerta a los desarrollos transferenciales, facilita el diagnstico de las operaciones defensivas primitivas en las interacciones teraputicas, dejando al terapeuta aclarar y aliviar sus funciones presentes y proteger la seguridad y la autoestima del paciente, sin sealar sus races inconscientes. Estar alerta a la contratransferencia que tambin ayuda para agudizar el enfoque del terapeuta de la psicoterapia de apoyo. Del punto de vista de las estrategias de tratamiento, la estrategia del psicoanlisis es la resolucin de la neurosis de transferencia; la estrategia de la psicoterapia psicoanaltica, en pacientes con perturbaciones de la personalidad u organizacin de la personalidad fronteriza, implica resolver el sndrome de difusin de la identidad permitiendo la integracin de la identidad normal del yo. Las constelaciones de la patologa del carcter que operan en la estructura de la identidad normal pueden no ser elaboradas suficientemente en el tratamiento de estos pacientes, a pesar de radicales cambios de personalidad y de la resolucin de sus sntomas neurticos (Kernberg, 1984, 1992; Kernberg y cols., 1989). La estrategia en la psicoterapia de apoyo es el mapeo cuidadoso y gradual de las dificultades interpersonales dominantes del paciente y de sus sntomas neurticos, que reflejan conflictos inconscientes y su modificacin psicoteraputica en la direccin de reforzar soluciones adaptativas a los conflictos inconscientes en todas las reas disponibles a la exploracin psicoteraputica, con la utilizacin particular de la clarificacin, la confrontacin, la reduccin y la exportacin de la transferencia como tcnica principal de tratamiento. En la psicoterapia de apoyo la estrategia implica fomentar una mejor adaptacin a las necesidades intrapsquicas y ex-

ternas ms que los esfuerzos de cambio estructural intrapsquico. Con respecto a las tcticas de estos tratamientos, es decir, el enfoque al material del paciente de cada sesin, el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica utilizan el mismo. El terapeuta intenta diagnosticar el aspecto transferencial predominante sobre la base de la exploracin simultnea de la comunicacin verbal y no verbal del paciente y de la contratransferencia, establecer un hecho seleccionado, y luego trabaja interpretativamente con el conflicto inconsciente afectivamente dominante que este hecho seleccionado representa. La atencin flotante del analista le permite capturar el material afectivamente dominante. En la psicoterapia de apoyo, la sintomatologa dominante y las perturbaciones del comportamiento del paciente dictan el punto de entrada de las intervenciones psicoteraputicas. El terapeuta se centra en la transferencia (como se describi previamente) slo cuando las complicaciones transferenciales interfieren con el esfuerzo de cambiar las configuraciones de impulso/defensa por medio de intervenciones de apoyo. De esta manera, la estrategia, las tcticas y las tcnicas clarifican conjuntamente las diferencias entre estas tres modalidades de tratamiento basadas en la teora psicoanaltica. Las indicaciones para estas tres modalidades de tratamiento todava estn sujetas a debate y la experiencia clnica que tenemos en la actualidad necesita ser fortalecida (o confrontada) con datos empricos. Con el reconocimiento de las limitaciones del psicoanlisis en muchos casos de comportamiento severo, crnico, con amenaza de vida autodestructiva, tales como comportamiento suicida crnico, perturbaciones severas de la alimentacin, droga-dependencia, alcoholismo y comportamiento antisocial, se ha comprobado que la psicoterapia psicoanaltica es un tratamiento muy eficaz para muchos de estos pacientes, pero de ninguna manera para todos los pacientes con estas caractersticas. El diagnstico diferencial para aquellos casos de grave comportamiento auto-destructivo y anti-social a los cuales beneficia el tratamiento de psicoterapia psicoanaltica, ha

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sido uno de los importantes efectos secundarios de la exploracin psicoanaltica de estos casos (Kernberg, 1992). La indicacin de psicoterapia psicoanaltica para pacientes con organizacin neurtica de la personalidad, donde, en la actualidad, el psicoanlisis per se sera el tratamiento de eleccin, es todava controvertida. Puede indicarse como tratamiento alternativo cuando las contraindicaciones individualizadas representan un papel significativo. A menudo se elige en lugar del psicoanlisis por razones financieras o consideraciones geogrficas o lmite de tiempo: Esta es precisamente el rea controvertida. Creo que es justo decir que, dado el presente clima cultural y financiero y la naturaleza muy reciente de la investigacin emprica respecto a la eficacia de estos tratamientos, las presiones financieras y culturales a menudo tienden a sobreponerse en esta poca a la evidencia clnica en cuanto a la indicacin de psicoanlisis como el mejor tratamiento de eleccin. La psicoterapia de apoyo , concebida originalmente como el tratamiento de eleccin para pacientes con severas perturbaciones de la personalidad, puede ser considerada ahora como el tratamiento alternativo para aquellos pacientes con severos trastornos de la personalidad que son incapaces de participar en la psicoterapia psicoanaltica. El proyecto para investigacin psicoteraputica de la Fundacin Menninger mostr que los pacientes con perturbaciones psiconeurticas menos severas tienden a responder muy positivamente a las tres modalidades derivadas de la teora psicoanaltica, aunque mejor al psicoanlisis clsico (Kernberg y cols., 1972). El psicoanlisis clsico es el tratamiento de eleccin para pacientes con una organizacin de personalidad neurtica. El psicoanlisis tambin se ha extendido a algunas perturbaciones severas de la personalidad, en particular al gran espectro de pacientes con perturbaciones narcisistas de la personalidad, a pacientes con rasgos mixtos histrico/histrinicos y a casos especiales de pacientes con severos rasgos paranoides, esquizoides y sadomasoquistas. Aunque todava nos faltan estudios sistemticos de la relacin entre los tipos particulares de psicopatologa y su re-

sultado con tratamientos psicoteraputicos derivados de la teora psicoanaltica, podemos afirmar, como generalizacin, hasta este momento, que para los casos menos severos la psicoterapia breve, la psicoterapia de apoyo o el psicoanlisis son los tratamientos de eleccin, representando el psicoanlisis la oportunidad para una mejora mayor si la gravedad del caso es suficiente para garantizar el tratamiento psicoanaltico. Para aquellos casos de gravedad moderada, pero todava dentro de la organizacin neurtica de personalidad, el psicoanlisis es el tratamiento de eleccin y, definitivamente, se puede esperar menos de la psicoterapia psicoanaltica. Como mencionamos antes, debido a restricciones financieras, en muchos pases, tal vez particularmente en Estados Unidos, la psicoterapia psicoanaltica se ha convertido en un tratamiento prevalente para aquellos casos en que se poda esperar una mejora ptima con el psicoanlisis per se. Las indicaciones tcnicas para un tratamiento ptimo y consideraciones costo-beneficio lamentablemente no siempre coinciden. Para los casos ms severos, el psicoanlisis es el tratamiento de eleccin slo en casos individuales especiales y la psicoterapia psicoananltica es el tratamiento de eleccin para la gran mayora, con la psicoterapia de apoyo como segunda eleccin si predominan contraindicaciones para la psicoterapia psicoanaltica. En todos los casos, son importantes las contraindicaciones individualizadas para el tratamiento respectivo. En el caso del psicoanlisis, las contraindicaciones individuales dependen de los problemas de fuerza del yo, de la motivacin, de la introspeccin o del insight, de la ganancia secundaria, de la inteligencia y de la edad. En el caso de la psicoterapia psicoanaltica, la ganancia secundaria, la imposibilidad del control del acting out que amenazan la vida o el tratamiento, la inteligencia limitada, rasgos significativamente anti-sociales y una situacin de vida desesperada, pueden constituir contraindicaciones, particularmente cuando ocurren en combinacin. Como mencionamos anteriormente, cuando la psicoterapia psicoanaltica est contraindicada por razones individuales, la psicoterapia de apoyo se convierte en el tratamiento de eleccin. Finalmente, en el caso

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de la psicoterapia de apoyo, una capacidad suficiente para comprometerse en un tratamiento a seguir y la ausencia de rasgos antisociales severos constituyen mnimos requisitos individuales. Esto no es una lista completa, sino una ilustracin del tipo de criterios que se vuelven dominantes en las decisiones individuales con respecto a la seleccin de tratamiento y de sus contraindicaciones. Crticas principales y objeciones potenciales a este esquema propuesto de caractersticas diferenciales e indicaciones para el psicoanlisis, la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterapia de apoyo 1) Utilizar criterios diagnsticos psiquitricos altamente especializados para decidir las indicaciones de tratamiento no es hacerle justicia al concepto psicoanaltico de la universalidad de los conflictos intrapsquicos inconscientes y a la determinacin del equilibrio psquico de acuerdo a la naturaleza de estos conflictos. Las consideraciones sobre el diagnstico psiquitrico pueden restringir y sesgar la mente del psicoanalista y omitir su compromiso abierto de explorar el inconsciente. 2) La prognosis del tratamiento depende de rasgos altamente individualizados de la pareja analista-paciente. La naturaleza de la particular relacin establecida por la pareja teraputica se sobrepone a sus implicaciones prognsticas, a todos los aspectos del diagnstico psiquitrico o de la modalidad psicoteraputica. 3) La transformacin de la metodologa psicoanaltica en una teora de la tcnica circunscrita es una injusticia a la complejidad de la compresin intuitiva del analista, al instrumento psicoanaltico, a la creatividad del analista y a las muchas maneras en que las comunicaciones inconscientes de ambos participantes estimulan la activacin de la comprensin del s mismo y en el otro. Todas las tcnicas restringen la riqueza de la captacin intuitiva y la comunicacin de la manifestacin del inconsciente.

4) La necesidad, con el modelo propuesto de indicaciones para el tratamiento, de examinar inicialmente a los pacientes con profundidad para establecer no slo una descripcin sino un diagnstico estructural para aclarar su organizacin de personalidad predominante es contraria a los principios de exploracin abierta a los significados inconscientes de la presentacin del paciente y amenaza con distorsionar la transferencia por la intervencin activa e intrusiva del psicoanalista. El desarrollo espontneo de los vnculos de la transferencia/contratransferencia le dar ms informacin al psicoanalista que una evaluacin respecto al diagnstico psiquitrico. 5) Las diferencias entre las tres modalidades de tratamiento descritos no toman en consideracin las divergencias entre los varios enfoques psicoanalticos que no pueden encajar en la cama de Procusto de las definiciones propuestas de interpretacin, de anlisis de la transferencia y de neutralidad tcnica. As, por ejemplo, cuando la psicologa del s mismo recomienda un enfoque interpretativo desde la posicin del psicoanalista como objeto-s mismo del paciente, contradice el concepto de neutralidad tcnica como caracterstica esencial de la tcnica psicoanaltica; o, si no, en los enfoques psicoanalticos intersubjetivos que son tolerantes de la expresin parcial (puesta en acto? o acting out?) de la contratransferencia como estmulo a la activacin transferencial e interpretacin, otra vez el anlisis de la transferencia propuesto es muy restrictivo, al dejar de lado la introduccin de tcnicas de apoyo en el encuadre psicoanaltico. Las intervenciones interpretativas, en el modelo psicoanaltico francs, pueden intentar contactar directamente el inconsciente al centrarse en los aspectos lingsticos de un segmento de la comunicacin del paciente, en la metfora o en la metonimia de la asociacin libre del paciente. Al dirigirse a ese segmento con un comentario interpretativo que tiene una cualidad escurridiza para evitar una saturacin prematura de significado, preservando un aspecto enigmtico de la interpretacin para estimular lo inesperado en el inconsciente del paciente, puede no concordar con la

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definicin restringida de clarificacin, confrontacin, interpretacin en el aqu y ahora y en el all y entonces referido anteriormente. Como respuesta a estas crticas y objeciones, propongo que un diagnstico psiquitrico inicial y sofisticado slo puede ayudar a proporcionarle al analista una imagen del paciente ms rica y ms profunda. Para facilitar, adems, la exploracin de limitaciones potenciales o riesgos al enfoque del tratamiento, esta evaluacin diagnstica puede proporcionar tambin un encuadre que se convierte en ayuda en etapas posteriores del anlisis, para relacionar el presente inconsciente con el pasado inconsciente. No es cuestin de pedirle al analista que mantenga los datos histricos in mente a lo largo de las sesiones y de esta manera restringirle la libertad para reaccionar al material del paciente, sino ms bien dejar que emerjan el diagnstico y el conocimiento histrico espontneamente cuando se contacta, en la mente del analista, el hecho seleccionado actual. La evaluacin de la psicopatologa del paciente necesita ser realizada desde una posicin de neutralidad tcnica y si afectar los desarrollos transferenciales, estos deberan prontamente ser detectados y analizados una vez que comienza el tratamiento. En trminos ms generales, la claridad de pensamiento y la precisin de las categoras en la mente del analista no deberan interferir con la atencin libre y flotante una vez que el tratamiento ha comenzado y el analista est comprometido con el paciente. La experiencia clnica, aun con un texto manual de psicoterapia psicoanaltica para los pacientes fronterizos (Kernberg y cols., 1989), ha demostrado que un enfoque tcnico bien definido deja un campo amplio para las variaciones de los enfoques individuales con los pacientes y para estilos y muy diferentes modos de interaccin teraputica que todava estn dentro de la misma categora general de una intervencin definida. La claridad de la conceptualizacin y la modalidad planificada de intervencin, en resumen, no necesitan entrar en conflicto con la apertura intuitiva y las formulaciones creativas. Tal vez la crtica ms importante del modelo propues-

to es que, de acuerdo a los desarrollos de la psicologa del s mismo, de las escuelas intersubjetivas/interpersonales, con los cambios en el anlisis de la transferencia, la utilizacin de la contratransferencia y la flexibilidad respecto a la neutralidad tcnica defendida por estos enfoques, las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica y aun sus diferencias comunes con la psicoterapia de apoyo se vuelven tan borrosas que el modelo que propongo ya no tiene aplicacin. En realidad, en este aspecto, el modelo propuesto encaja mejor en la corriente principal psicoanaltica (psicologa del yo, anlisis kleiniano, psicoanlisis francs, britnicos independientes). Sin embargo, es necesario sealar que las diferencias entre el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica, por un lado, y la psicoterapia de apoyo, por otro, son claras y suficientemente definidas para estar por encima de todas las variantes que existen en la actualidad dentro de los enfoques psicoanalticos propiamente dichos. Las diferencias entre el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica, como he sugerido anteriormente, pueden diagnosticarse slo despus de un perodo y este hecho puede presentar menos dificultades con el tiempo al diferenciar a la psicoterapia psicoanaltica de otros enfoques alternativos, al intentar clasificar la cantidad de sesiones en trminos de si es psicoanlisis o psicoterapia psicoanaltica. Si las suposiciones tericas y tcnicas expresadas en este trabajo son vlidas, entonces la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterapia de apoyo son importantes derivados del psicoanlisis que pueden diferenciarse de este, lo cual expande mucho el campo de las intervenciones psicoanalticamente basadas y puede proporcionar un espectro de terapias derivadas del psicoanlisis que ayudaran a gran parte de la poblacin que no puede o que no debera tratarse por medio del psicoanlisis propiamente dicho. En este trabajo, no he examinado la psicoterapia psicoanaltica de parejas (Dicks, 1967), la psicoterapia psicoanaltica de grupo (Ezriel, 1950; Foulkes & Anthony, 1957; Bion, 1961; Scheidlinger, 1980) ni el psico-

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drama psicoanaltico (Jeammet, 1996; Gibeault, 1998). Todos estos son tambin derivados de la teora psicoanaltica. De todos modos, el espectro de modalidades psicoanalticas de tratamiento individual exploradas en este trabajo debera facilitar la definicin y la descripcin de otras modalidades de psicoterapia psicoanaltica y de psicoterapia de apoyo relacionadas con ellas. Este espectro de psicoterapias psicoanalticas puede ampliar ms el campo de psicopatologa tratable por enfoques psicoanalticos. La formacin en psicoterapia psicoanaltica Ahora voy a tratar la ltima pregunta propuesta al comienzo de este trabajo: Hasta qu punto debera incluir la educacin psicoanaltica ensear esta modalidad de tratamiento? Comenc refirindome al hecho de que, en algunos crculos, debido a la dificultad de diferenciar claramente la psicoterapia psicoanaltica del psicoanlisis propiamente dicho y la tendencia a ver la psicoterapia como una mezcla de tcnicas psicoanaltica y de apoyo (la mezcla del oro con el cobre), ha surgido la preocupacin de la amenaza a la identidad psicoanaltica del candidato en formacin, si fuera expuesto a formarse en psicoterapia psicoanaltica. Creo que, de acuerdo a lo que he dicho hasta ahora, una base slida sobre la teora de la tcnica psicoanaltica, as como una precisa delimitacin del psicoanlisis propiamente dicho, ayudara al candidato avanzado en la formacin psicoanaltica al verse confrontado a la oportunidad de aprender la psicoterapia psicoanaltica para pacientes a los cuales el psicoanlisis propiamente dicho est contraindicado o no es factible. Propongo que la enseanza sistemtica de psicoterapia psicoanaltica en cursos avanzados ofrecidos en los institutos psicoanalticos debera proporcionar al psicoanalista en formacin una mayor flexibilidad en la tcnica, para impedir las tendencias frecuentes a la psicoterapia silvestre llevada a cabo por algunos psicoanalistas cuando no aplican la tcnica psicoanaltica clsica. As terminara la problemtica contradiccin, en muchos lugares, entre ensear y aprender la

tcnica del psicoanlisis clsico, mientras que predomina el trabajo psicoteraputico sobre el psicoanlisis propiamente dicho en la prctica clnica de nuestros candidatos y graduados. A la larga, esta formacin psicoanaltica contribuye significativamente a la destreza clnica y a la sofisticacin de los graduados de la formacin psicoanaltica, mientras que proporciona un grado de control de calidad a la prctica de la psicoterapia por los candidatos, muchos de los cuales han tenido poca formacin sistemtica o ninguna en las modalidades psicoteraputicas antes de entrar a los institutos psicoanalticos. Un aspecto muy controvertido es el problema de si los institutos psicoanalticos tambin deberan ofrecer formacin en psicoterapia psicoanaltica a no analistas como, por ejemplo, a los psiquiatras y psiclogos orientados psicoanalticamente. El problema tiene implicaciones conceptuales, clnicas, educacionales y polticas. Psicoterapeutas no formados psicoanalticamente pueden y deberan realizar psicoterapia psicoanaltica como se define en este trabajo? Si la respuesta fuera, aun condicionalmente, positiva, cules seran los requisitos correspondientes a esta formacin? Hasta dnde este programa de formacin afectara al instituto psicoanaltico? Creo que no podemos evitar hacer esta pregunta. Las respuestas ampliamente divergentes dentro de la comunidad psicoanaltica ilustran la importancia de este problema. Al mismo tiempo es, sin duda, el aspecto ms polticamente influido con relacin a la psicoterapia psicoanaltica. En los Estados Unidos varios institutos psicoanalticos ofrecen programas de formacin sobre psicoterapia psicoanaltica para psiquiatras y psiclogos y experimentan estos programas como actividades positivas en el contexto de un ambiente generalmente indiferente u hostil en los departamentos de psicologa y de psiquiatra clnicas en las universidades y en las facultades de medicina. Tambin ven estos programas como actividades de potencial reclutamiento para futuros candidatos psicoanalticos. En algunos institutos europeos, por el contrario por ejemplo, en Francia e Italia estos programas seran fuertemente des-

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echados debido a una profunda preocupacin por la identidad de la educacin psicoanaltica en el contexto de un ambiente social lleno de programas de psicoterapia psicoanaltica de variados grados de calidad profesional ofrecidos por cuestionables institutos de formacin. En estos pases la mayor preocupacin es proteger la naturaleza especfica de la formacin analtica de la contaminacin de formas diluidas y silvestres de psicoterapia. Sin embargo, este no es el aspecto central que afecta a la educacin psicoanaltica en su preocupacin respecto a la psicoterapia psicoanaltica. El problema apremiante es el reclutamiento de docentes de experiencia. Muchos psicoanalistas de experiencia, quienes tambin practican sistemticamente psicoterapia psicoanaltica, realizan investigacin y enseanza de la psicoterapia psicoanaltica en universidades ms que en los institutos psicoanalticos. As los institutos estn privados de las contribuciones educativas de estos colegas. Propongo un esfuerzo activo por parte de los institutos psicoanalticos para comprometer a estos expertos a ensear psicoterapia psicoanaltica en el propio instituto. La tendencia a trasladar la responsabilidad de este esfuerzo educativo a la sociedad psicoanaltica bajo la forma de cursos de posgrado, tiende a negar, por medio de mensajes sutiles, la naturaleza esencial de esta experiencia educativa al colocarla fuera del instituto. Este desplazamiento encaja con un enfoque tradicional respecto a la psicoterapia psicoanaltica en las instituciones que las consideraban como un tratamiento de segunda clase, como una forma degradada o diluida del psicoanlisis. El psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica derivan de una teora comn y no son modalidades competidoras de tratamiento; as es como yo lo veo. Esta ltima es una tcnica altamente sofisticada y especializada con indicaciones y contraindicaciones, que va ms all del campo de los efectos teraputicos del psicoanlisis. De esta forma, desde el punto de vista terico y clnico, as como de las responsabilidades sociales de la profesin psicoanaltica, la enseanza de las psicoterapias psicoanalticas merece estar en manos de los niveles ms altos de docentes, clnicos e investigadores.

Por ltimo, la flexibilidad de la tcnica de la psicoterapia psicoanaltica deriva de la combinacin del establecimiento de lmites, de la resolucin interpretativa de los movimientos que se alejan de la neutralidad tcnica, de la preocupacin de proteger la supervivencia del paciente as como la supervivencia del tratamiento por medio de tipos especializados de encuadre en el contrato y sobre todo, de la experiencia de los tipos ms severos de regresiones transferenciales (es decir, transferencias muy graves psicopticas, paranoides y depresivas [Kernberg, 1992]), que han facilitado el desarrollo de nuevos enfoques tcnicos que pueden ser transferidos al psicoanlisis propiamente dicho. En este aspecto, la psicoterapia psicoanaltica puede ser considerada como encuadre experimental en donde nuevas tcnicas psicoanalticas para la situacin de tratamiento clsico puedan ser exploradas, en forma paralela, desde luego, a la aplicacin de enfoques tcnicos derivados del psicoanlisis clsico a la psicoterapia psicoanaltica. Tengo in mente, aqu, las tcnicas descritas por nuestro grupo de investigacin de psicoterapia psicoanaltica con pacientes fronterizos de la Westchester Division of the New York Hospital (Clarkin y cols., 1998), las cuales incluyen enfoques tcnicos a pacientes con deshonestidad crnica en la transferencia, pacientes que desarrollan episodios micropsicticos y psicosis de transferencia paranoide, tipos severos de acting out en las sesiones, maldad en la transferencia, empates transferenciales sado-masoquistas crnicos y parasitismo social defensivo. Para todas estas condiciones, nuevos enfoques tcnicos derivados de la psicoterapia psicoanaltica pueden ampliar el campo de accin y proteger tambin el encuadre del psicoanlisis clsico. Para concluir, la enseanza y el aprendizaje de la psicoterapia psicoanaltica en el contexto de la formacin psicoanaltica puede significar el enriquecimiento de la experiencia y la destreza clnica del analista en formacin y fortalecer nuestros esfuerzos en la investigacin y en nuestras contribuciones teraputicas en un ambiente de cambio social, cultural y econmico.

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