PARTO ANORMAL

Parto anormal o parto distcico (literalmente parto difcil o alumbramiento con dificultad) ocurre cuando hay anormalidades anatmicas o funcionales del feto, de la pelvis de la madre, el tero y el crvix y/o alguna combinacin de estos, los cuales interfieren con el curso normal del parto y alumbramiento. El diagnostico y el manejo del parto distcico es un problema principal de salud. Casi 1/3 de partos por cesrea son realizados por esta indicacin. El parto anormal describe las complicaciones del proceso de parto normal: un proceso ms lento que lo normal (un desorden de prolongamiento) o una cesacin del proceso de parto (un desorden de arresto). Los patrones de parto anormal estn resumidos en la Tabla 7.1. Trminos menos especficos han sido tambin aplicados al parto a patrones anormales de parto y permanecen en uso comn. La falla en el progreso de realizacin describe la falta de dilatacin cervical progresiva y/o el descenso del feto y es similar tanto para los desordenes de prolongacin como los de arresto del trabajo de parto. La desproporcin cefaloplvica es la desigualdad que hay entre el tamao o la forma de la pelvis de la madre con la cabeza del feto impidiendo el alumbramiento va vaginal y es similar a un desorden de arresto. Esto puede ser ocasionado por el tamao o forma de la pelvis y/o cabeza fetal o una desigualdad relativa como resultado de una mala presentacin de la cabeza del feto.

Tabla 7.1 Patrones de trabajo de parto anormal Fase latente prolongada No hay progresin de la fase latente hacia la fase activa >20 horas para nulparas >14 horas para multparas Desrdenes de prolongacin Fase activa prolongada, de tal manera que la dilatacin cervical avanza a <1.2 cm/hr para nulparas <1.5 cm/hr para multparas Descenso de la parte presentada a una velocidad de <1 cm/hr para nulparas <2 cm/hr para multparas Desrdenes de arresto Arresto secundario de dilatacin: no dilatacin cervical por > 2 hs para nulparas o multparas en la fase activa del trabajo de parto Arresto del descenso: no descenso de la parte presentada en >1 hr en el segundo estadio del parto

CAUSAS DEL PARTO ANORMAL El diagnstico y el manejo correcto del parto anormal requiere de la evaluacin de los mecanismos de trabajo de parto; en trminos clsicos, el poder, el pasajero y el pasaje, o referidos de otra manera como las contracciones uterinas, los factores fetales (ejemplo: presentacin y tamao) y las dimensiones de la pelvis de la madre respectivamente. EVALUACIN DEL PODER El poder o fuerza, duracin y frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser evaluadas cuantitativamente y cualitativamente. La frecuencia y duracin de las contracciones pueden ser subjetivamente evaluadas por la palpacin manual del abdomen de la madre durante una contraccin. La fuerza de las contracciones uterinas es a menudo evaluada por cuan deprimible pueda ser la pared uterina al dedo del examinador durante una contraccin:

contraccin fuerte, no se puede deprimir; contraccin moderada, algo de depresin; contraccin leve, gran depresin. Aunque subjetivas, tales determinaciones hechas por un mdico con experiencia puede ser gran ayuda. La frecuencia y duracin de las contracciones uterinas pueden ser medidas mas acertadamente usando un tocodinammetro mientras se realiza un monitoreo electrnico fetal externo. Un tocodinammetro es un medidor externo de contracciones uterinas que es colocado sobre el abdomen de la madre; ste registra los movimientos del tero, cuando se contrae y se relaja y por cunto tiempo, pero no mide directamente cuanta fuerza est generando el tero (por ejemplo, la fuerza en una contraccin). La presin real generada dentro del tero no puede ser directamente medida sin el uso de un catter de presin intrauterina o interno (IUPC). Para usar el IUPC, el medico introduce en la cavidad uterina un estrecho tubo flexible que es unido a un medidor de contracciones. La presin intrauterina es transmitida a travs del tubo hacia el medidor de contracciones, el que registra la duracin y frecuencia, y tambin la fuerza, de las contracciones en mmHg. (Figura 7.1)

Para que ocurra la dilatacin cervical, cada contraccin debe generar al menos 25 mmHg como presin mxima. Se considera 50 a 60 mmHg como la presin contrctil intrauterina ptima. Las frecuencias de las contracciones son tambin importantes para generar un patrn de trabajo de parto normal; un mnimo de 3 contracciones en un periodo de 10 minutos es usualmente considerado adecuado. La expresin unidades de Montevideo se refiere al resultado de multiplicar el nmero de contracciones en 10 minutos por el promedio de la intensidad de las contracciones medida por el IUPC. El desarrollo normal del parto esta comnmente asociado con 200 o ms unidades Montevideo. Durante el primer estadio del parto, el arresto de la labor no debe ser diagnosticado hasta que el crvix este dilatado al

menos 4cm; es decir hasta que la fase latente del parto haya sido completada y un patrn de contracciones uterinas ha sido establecida como adecuada tanto en frecuencia como intensidad. Durante la segundo estadio del trabajo de parto; los poderes incluyen tanto las fuerzas contrctiles del tero y los esfuerzos de expulsin voluntarios de la madre (pujar). El cansancio de la madre, dolor excesivo o anestesia excesiva, u otras condiciones tales como enfermedad cardiaca o neuromuscular pueden afectar estas fuerzas combinadas hacindolas insuficientes en un parto vaginal no asistido. Partos vaginales asistidos con frceps o vacumm, o parto por cesrea pueden ser entonces requeridos. EVALUACIN DEL PASAJERO La evaluacin del pasajero incluye la valoracin clnica del peso del feto y la evaluacin clnica de la localizacin, presentacin, posicin y actitud (grado de flexin de la cabeza del feto). Si un feto tiene un peso aproximado de > 4000 a 4500 g la incidencia de distocia, incluyendo la distocia de hombros o desproporcin fetoplvica es mayor. Debido a que la valoracin del peso del feto mediante el ultrasonido es a menudo inexacta (de 500 a 1000 g cerca al trmino del embarazo), se debe tener cuidado en usar tal informacin, por lo que debe usarse en conjunto con una valoracin clnica completa. Si la cabeza del feto esta en asinclitismo (rotada para un lado) o si la cabeza del feto est en extensin, se presenta en la pelvis un dimetro ceflico mayor por lo tanto se incrementa la posibilidad de distocia. Una presentacin de ceja (una versin intermedia entre la presentacin de vrtice y de cara) (que ocurre 1 en 3000 partos) tpicamente se convierte ya sea a una presentacin de vrtice o de cara, pero si persiste, causa distocia y es necesario parto por cesrea. De la misma manera, una presentacin de cara (alrededor de 1 en 600 a 1000 partos) requieren parto por cesrea en la mayora de los casos, aunque una presentacin mentoniana anterior (el mentn hacia el abdomen de la madre) puede ser dado a luz por va vaginal. En los casos en que el mentn est por debajo del pubis, la cabeza puede experimentar una flexin, en vez de la extensin normal, con el subsecuente parto del occipucio sobre el perineo. Las posiciones persistentes del occipucio posterior estn tambin asociados con partos ms prolongados (aprox 1 h en pacientes multparas y 2 h en pacientes nulparas). A veces el parto en posicin occipucio posterior no es posible y el vertex debe ser rotado hacia una posicin de occipucio anterior. La cabeza del feto puede ser rotada manualmente o si es necesario con frceps. En las presentaciones compuestas, cuando una o ms extremidades salen a lo largo de la parte presentada (alrededor de 1 en 700 partos) los miembros usualmente se retraen (sea espontneamente o con asistencia manual) mientras el parto continua. Cuando no es as, o en el 15 a 20% de las presentaciones compuestas relacionadas con prolapso del cordn umbilical, es necesario el parto por cesrea. Cuando la distocia es causada por la posicin fetal y no puede ser corregida ni manualmente ni con instrumentos el parto por cesrea es apropiado. (Figura 7.2)

Las anomalas del feto incluyendo la hidrocefalia y tumores de tejido blando, pueden tambin causar distocia. El uso del ultrasonido prenatal reduce significativamente la incidencia de distocias inesperadas por estas razones. EVALUACIN DEL PASAJE Desafortunadamente las medidas de los huesos de la pelvis son relativamente pobres predictores de un parto vaginal exitoso. Esto es debido a la inexactitud de las medidas, as como tambin a las diferencias que hay de un caso a otro en la acomodacin del feto y mecanismos del parto. La pelvimetra clnica, es decir la evaluacin manual de los dimetros de la pelvis, no pueden predecir si un feto puede moverse satisfactoriamente por el canal del parto, excepto en raras situaciones cuando los dimetros plvicos son tan pequeos como para volver a la pelvis completamente contrada. La pelvimetra a travs de una radiografa una TAC pueden ser tiles en algunos casos, an cuando el progreso (o falta de progreso) del descenso de la parte presentada en la labor de parto es la mejor prueba para determinar si una pelvis es adecuada o no. Antes de asumir que los huesos de la pelvis impedirn un parto vaginal, se debe asegurar que hayan contracciones adecuadas (ver Tabla 3.1 y figura 3.5). Adems de los huesos de la pelvis, hay tejidos blandos que causan distocia tales como la distencin de vejiga o colon, una masa anexial, un fibroma uterino, un cuerno uterino accesorio, u obesidad mrbida. En algunos casos la anestesia epidural puede contribuir a distocia por la disminucin del tono de la musculatura del piso de la pelvis.

EVALUACIN DEL PARTO ANORMAL

La documentacin grfica de la dilatacin cervical progresiva y el borramiento facilitan la evaluacin del progreso en el trabajo de parto de la paciente e identificar cualquier tipo de patrn anormal de parto que puede desarrollarse. En cada momento del trabajo de parto, el bienestar de la madre y el feto son continuamente controlados junto con el desarrollo del trabajo de parto. Se debe proveer de apoyo emocional a la madre y a las dems personas presentes sobre la posibilidad de prolongar la labor de parto, as como tambin sobre la posibilidad de varias intervenciones. Mantener a la paciente y a la persona responsable de ella bien informados de la situacin es un aspecto importante del manejo de una probable labor anormal. Cada examen de la pelvis debe proveer la siguiente informacin: dilatacin del crvix en cm, porcentaje de borramiento del crvix, estacin de la parte presentada, presencia o ausencia del caput (moldeamiento de la cabeza fetal) y posicin de la parte presentada. Los resultados de cada examen son comparados con los exmenes anteriores y cualquier cambio es anotado. En casos de falla en el descenso del feto, la reevaluacin clnica de los huesos de la pelvis y sus relaciones con el feto ayuda a identificar la necesidad futura para un parto vaginal normal o un parto por cesrea. Las contracciones uterinas pueden ser determinadas por la palpacin manual o por un tocodinammetro como se discuti anteriormente. El patrn de contraccin uterina y/o las fuerzas de las contracciones pueden ser inadecuados, ya sea como resultado de un patrn de labor anormal o un desorden mecnico.

PATRONES DE PARTO ANORMAL El parto anormal o distocia est dividido en desordenes de prolongacin y desordenes de arresto. Estos patrones anormales del parto son demostrados grficamente en la figura 7.3.

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Una fase latente horas en una

de parto que exceda las paciente nulpara o 14

horas en una paciente multpara es anormal. Las causas de la fase latente prolongada del trabajo de parto incluyen una posicin fetal anormal, un crvix inmaduro cuando el trabajo de parto comienza, administracin de anestesia excesiva, desproporcin fetoplvica, y contracciones uterinas inefectivas o disfuncionales. La presencia de una fase latente prolongada no necesariamente anuncia una fase activa anormal. Adems algunas pacientes que inicialmente se crea que tenan una fase latente prolongada resultaron tener solo un trabajo de parto falso. A pesar de que es ciertamente preocupante, en especial para la paciente, una fase latente prolongada por s misma no causa peligro para la madre o el feto. Una fase activa prolongada en la paciente primigrvida dura ms de 12 horas o tiene una tasa de dilatacin cervical de menos de 1.2 cm por hora, y para una multpara 1.5 cm por hora. Las causas de una fase activa prolongada incluyen la mala posicin del feto, desproporcin feto plvica, el exceso de uso de sedacin, contracciones inadecuadas, y ruptura de las membranas fetales antes del inicio del trabajo de parto activo. Los riesgos asociados con una fase activa prolongada incluyen un incremento en los partos por va vaginal normal o por cesrea, infecciones intrauterinas y compromisos fetales. En ausencia de un estado fetal no tranquilizante, la dilatacin cervical lenta no causa amenaza a la madre o al feto y pueden ser permitida para su progreso. Por otro lado, el arresto secundario de la dilatacin debera ser evaluado prontamente y actuar apropiadamente. En las pacientes multparas, una fase activa prolongada es definida como aquella que dura ms de 6 horas. La dilatacin cervical debe ocurrir a un ritmo de al menos 1.5 cm por hora. An cuando una fase activa prolongada es mucho menos comn en pacientes multparas, el mdico no debe caer en un falso sentido de seguridad por una historia de un parto vaginal exitoso previo. La evaluacin cuidadosa de todos los factores no es menos importante en las pacientes multparas que en las pacientes nulparas. El arresto secundario de la dilatacin ocurre cuando la dilatacin cervical durante la fase activa del trabajo de parto se detiene por dos horas o ms, y es demostrado por un aplanamiento en la curva del trabajo de parto. Ya sea porque la dilatacin se detenga debido a que las contracciones uterinas no duren lo suficiente para mantener el progreso del trabajo de parto o que se detenga por un arresto en el trabajo de parto a pesar de unas contracciones uterinas adecuadas, lo cual usualmente est relacionado con un feto demasiado grande, una posicin/ presentacin/actitud del feto que evite el progreso de la labor de parto, o una pelvis que es demasiado pequea o de una forma anormal. Debido a que estas contracciones inefectivas pueden ser relacionadas con factores mecnicos tales como una desproporcin y mala presentacin, la evaluacin cuidadosa de todos los factores es necesaria.

MANEJO DEL PARTO ANORMAL La induccin del trabajo de parto es la estimulacin de las contracciones uterinas antes del comienzo espontneo del trabajo de parto, con la meta de lograr la salida del feto. El aumento del trabajo de parto es la estimulacin de las contracciones uterinas que comenzaron espontneamente pero que son demasiado infrecuentes o demasiado dbiles o ambas. La estimulacin del trabajo de parto es usualmente llevada a cabo con oxitocina intravenosa (Pitocina) administrada por medio de una bomba de infusin. De esta manera, cantidades exactas de oxitocina pueden ser dadas por minutos. Hay algunos regmenes para la administracin de oxitocina; dos ejemplos, un programa de dosis regular de oxitocina y un programa de dosis baja de oxitocina, que son presentadas en la Tabla 7.2.

Tabla 7.2 Administracin de oxitocina para la induccin y el aumento del trabajo de parto Infusin Dosis mnima Dosis regular Infusin intravenosa 1 000 mL D5LR 1 000 mL D5LR inicial Bomba de infusin 30U de oxitocina en 500mL 0.9 20U de oxitocina en 500mL 0.9 N/S N/S Frecuencia inicial de 1 mU/minuto 1 mU/minuto infusin Intervalos e incrementos 1 mU cada 30 minutos 1 2 mU cada 15 30 minutos para incrementar la frecuencia de infusin Mxima frecuencia de 15 20 mU/minuto 3 contracciones/10 minutos; 30 infusin mU/minuto N/S solucin salina normal El uso de un IUPC para documentar la fuerza real as como la frecuencia y duracin de las contracciones estimuladas por la oxitocina, es a menudo recomendado una vez que un patrn de contraccin normal ha sido establecido, particularmente si un trabajo de parto prolongado es sospechado. La prolongacin del primer estadio del trabajo de parto puede ser reducida evitando intervenciones innecesarias; es decir el trabajo de parto no debera ser inducido cuando el crvix no est bien preparado o maduro (suave, rotado anteriormente, y con borramiento parcial). El grado de madurez cervical o de preparacin para el trabajo de parto es realizado por el examen digital del crvix. La puntuacin Bishop ha sido usada para tratar de cuantificar esta determinacin (tabla 7.3). An cuando no es especficamente precisa, esto provee de un excelente esquema para la evaluacin cervical y una somera aproximacin de la probabilidad de una induccin exitosa de la labor y parto vaginal. Tabla 7.3 Puntuacin de Bishop para el status cervical* Puntos Factor 0 1 2 Dilatacin (cm) Cerrado 12 34 Borramiento (%) 0 30 40 50 60 70 Estacin -3 -2, -1 0 Consistencia Firme Intermedia Suave Posicin Posterior Medio Anterior

3 5+ 80 + +1, +2

*Una puntuacin de 0 a 4 puntos est asociado con una alta probabilidad de falla en la induccin *Una puntuacin de 9 a 13 puntos est asociado con una alta probabilidad de una induccin exitosa La induccin de la labor de parto est indicada, si es que los beneficios anticipados del parto exceden los riesgos de permitir que el embarazo contine. Por lo tanto, la evaluacin cuidadosa tanto de la madre y el feto es necesaria para tomar esta decisin. Actualmente, la induccin electiva solamente por conveniencia es controversial. La tabla 7.4 resume las indicaciones mencionadas comnmente y contraindicaciones de la induccin del parto.

Tabla 7.4 Indicaciones y contraindicaciones comunes para la induccin del trabajo de parto Indicaciones Contraindicaciones Embarazo postrmino Placenta o vasa previa Enfermedad materna de importancia Circular de cordn Fallecimiento fetal Situacin fetal anormal/inestable Compromiso fetal sospechado Parte presentada por encima de la entrada Preeclampsia severa (pelvis) RPM (a trmino) Incisin uterina clsica previa Corioamnionitis Incisin uterina previa desconociendo el tipo Herpes genital activo Cuando un crvix no es favorable, el gel de prostaglandina E2 (Dinoprostol) intravaginal es a menudo usado para hacer madurar el crvix y, de hecho, el trabajo de parto, a menudo resulta sin la necesidad de la estimulacin con oxitocina. El Dinoprostol est disponible en una cinta de polister (Cervidil) o como gel prepidil con un aplicador. Lo anterior contiene 10 mg de Dinoprostol, diseados para liberar aproximadamente 0.3 mg por hora, con una aplicacin cada 12 horas. La cinta puede ser retirada, si es que el trabajo de parto activo se establece, o si es que ocurren eventos preocupantes para la madre y el feto. Para esto ltimo, se utiliza una dosis de 0.5 mg de gel, que es dado en intervalos cortos, usualmente de 4 a 6 horas. La preocupacin principal del uso de la prostaglandina es la hiperestimulacin uterina, la cual puede causar insuficiencia tero-placentaria y raramente ruptura uterina. Las prostaglandinas estn relativamente contraindicadas en pacientes con asma concurrente. El

Misoprostol, es otra prostaglandina que ayuda a madurar el crvix. Debido a que el riesgo de ruptura uterina durante un intento de VBAC est incrementado cuando se usa algn agente que ayude a madurar al crvix, ellos se deberan usar muy cuidadosamente. La insercin de una laminaria es tambin usada para la maduracin del crvix. La laminaria esta hecha de los tallos de las algas, la Laminaria japnica son varas hidroflicas, que son introducidas en el orificio cervical interno. A medida que las varas absorben la humedad y se expanden, el crvix es lentamente dilatado (figura 7.4). Los riesgos asociados con el uso de laminaria incluye la falla para dilatar el crvix, la laceracin cervical, rupturas inadvertidas de membranas e infeccin. Una forma sinttica esta tambin disponible. Alternativamente, la insercin de una sonda Foley en el crvix ha sido descrita para este tipo de propsitos.

Un prolongado primer estadio del trabajo de parto puede ser correctamente diagnosticado mediante la diferenciacin certera de un verdadero trabajo de parto y un trabajo de parto falso, siendo esto ultimo mejor tratado con descanso y sedacin (tabla 7.5).

Tabla 7.5 Diferencia en las contracciones de una labor verdadera y una falsa labor Verdadera labor Falsa labor Intervalos regulares, que se incrementan Duracin e intervalos irregulares gradualmente en frecuencia Intensidad que se va incrementando Intensidad que no cambia Ocurre dilatacin cervical No hay dilatacin cervical Disconfort abdominal y de espalda Disconfort en el abdomen bajo No hay alivio a la sedacin Alivio a la sedacin

Una fase latente prolongada puede ser manejada por descanso o aumento de trabajo de parto con la oxitocina intravenosa en un embarazo a trmino una vez que los factores mecnicos han sido descartados. Si se le permite a la paciente descansar, a veces, ocurrir uno de los siguientes sucesos con la aplicacin de sulfato de morfina intramuscular: la pacientes dejar de tener contracciones, en el caso de que no est en trabajo de parto; entrar en trabajo de parto activo; o ella continuar como antes, y en ese caso la oxitocina pueda ser administrada para aumentar las contracciones uterinas. El uso de amniotoma, o ruptura artificial de membranas esta tambin indicado para pacientes con una fase latente prolongada. Se cree que despus de la amniotoma, la cabeza del feto proveer una mejor fuerza de dilatacin comparada con la que podra ofrecer ante una bolsa de agua intacta. Adems, puede haber una liberacin de prostaglandinas, las cuales podran ayudar en aumentar la fuerza de contraccin. Antes que la amniotoma sea realizada, la parte presentada debera generalmente estar firmemente en contacto con el crvix para minimizar el riesgo de causar un prolapso del cordn umbilical. La amniotoma es generalmente realizada con una delgada varilla plstica, con un gancho afilado en su parte final. La parte final de la varilla es guiado al orificio cervical con los dedos del examinador y el gancho es usado para rasgar y romper el saco amnitico. La claridad del fluido debera ser observada y reportada, as como la presencia de meconio. La frecuencia cardiaca del feto debe de evaluarse antes e inmediatamente despus de la ruptura de membranas. Durante la fase activa del trabajo de parto, los factores mecnicos tales como la mal posicin fetal y la mala presentacin, as como la desproporcin fetoplvica, deben ser considerados antes de aumentar las contracciones uterinas con oxitocina. En los casos en el que el feto falla en el descenso con unas contracciones adecuadas, la desproporcin es probable y el parto por cesrea es aconsejado. Si la desproporcin no est presente, la oxitocina puede ser usada si es que se piensa que las contracciones uterinas son inadecuadas. En casos de cansancio materno que resultan en un arresto secundario de la dilatacin, el descanso seguido de un aumento de oxitocina es a menudo efectivo. Si es que hasta ese momento no se haban roto las membranas, la ruptura artificial es tambin recomendada. Si la madre o el feto se encuentran en un estado preocupante, la pronta intervencin est justificada. Si esto sucede durante el segundo estadio del parto con el vertex en contacto con la pelvis, se pueden usar frceps o extractor vacuum para efectuar un pronto parto vaginal. En todos los otros casos, el parto por cesrea puede ser necesario. El verdadero estado preocupante de la madre o del feto en el primer estadio del trabajo de parto comnmente requiere cesrea.

MANEJO DEL SEGUNDO ESTADIO PROLONGADO En el pasado, un segundo estadio de dos horas era considerado una indicacin para parto por cesrea o para parto vaginal. Los datos ahora nos muestran, que si la frecuencia cardiaca del feto est normal, es seguro permitirle a la madre que continue con el trabajo de parto, con la meta de un parto vaginal. Mientras que la madre y el feto estn bien, el segundo estadio del trabajo de parto no tiene porque ser terminado en ningn tiempo especifico. Si es que existiera desproporcin, ninguna cantidad de tiempo extra asignado al segundo estadio va a permitir el parto vaginal y el parto por cesrea es necesario. Si ese no es el caso, la oxitocina puede ser usada para mejorar la frecuencia y/o fuerza de la contraccin, especialmente si es que ellos son documentados como inadecuados mediante un catter de presin intrauterina. Los esfuerzos realizados por la paciente en conjuncin con las contracciones uterinas, ayudan a la realizacin del parto. Debido a que sta es la nica fase del trabajo de parto en la cual la paciente tiene algo de control, el apoyo emocional y el aliento son de gran importancia. Las otras posiciones del parto diferentes a la litotoma dorsal, donde la madre est, en alguna medida, a favor de la gravedad, puede facilitar el parto. Adems, alternar posiciones puede permitir cambios leves en la presentacin del feto en relacin al canal del parto y los huesos de

la pelvis, facilitando una mejor acomodacin al canal del parto y por lo tanto al parto vaginal. El uso de tales posiciones, por ejemplo, rodillas-pecho, sentarse, en cuclillas, o dar a luz en posicin sentada requieren de la habilidad necesaria para un continuo monitoreo de bienestar fetal y materno, y la gua de un mdico u otro clnico bien informado en su uso. Las acomodaciones fetales dentro de la pelvis pueden adems ser facilitadas mediante la administracin de una analgesia epidural para calmarla, presumiblemente asociado con un aumento del tono de los msculos del piso de la pelvis o un deseo incrementado de la madre para pujar. Los frceps o extraccin por vaccum pueden ser usados para asistir el descenso y rotacin necesaria del feto, lo que resulta en un parto vaginal.

RIESGOS DE UN TRABAJO DE PARTO PROLONGADO El parto prolongado puede tener efectos dainos en el feto y en la madre. Los riesgos de la madre incluyen infeccin, cansancio materno, laceraciones y atona uterina con posible hemorragia. Adems, existen los mismos riesgos que en cualquier parto operativo, ms especialmente la lesin de los tejidos blandos maternos del tracto genital inferior y el trauma del feto. Los riesgos para el feto de un parto prolongado incluyen asfixia, trauma en los partos dificultosos e infeccin. El trabajo de parto prolongado (junto con el postdatismo, y otras situaciones asociadas con disminucin del lquido amnitico) est asociado con el pasaje del meconio dentro del lquido amnitico, y subsecuentemente, el riesgo de contraer el sndrome de aspiracin meconial. Los fetos que inhalen un lquido amnitico manchado con meconio despus del parto pueden sufrir este sndrome, el cual incluye tanto una obstruccin mecnica como una neumonitis qumica debido al contenido meconial. Los factores patolgicos incluyen atelectasia, consolidacin, baro trauma, as como tambin algn grado de remocin directa del surfactante pulmonar por los cidos grasos libres en el meconio. La aspiracin del meconio tambin puede ocurrir en el tero. El manejo intraparto de una paciente con lquido amnitico contaminado con meconio, puede incluir la amnioinfusin, en el cual una solucin salina normal es lentamente pasada a travs de un tubo insertado en la cavidad uterina, lavando el lquido contaminado con meconio y reemplazndolo con la solucin salina. Una vez que la cabeza ha salido, pero antes del parto de los hombros, una succin cuidadosa de la nasofaringe y orofaringe deben ser realizadas. El examen post parto del rea por debajo de las cuerdas bucales del neonato con un laringoscopio y succionando el meconio que se encuentra debajo de las cuerdas bucales del recin nacido, usando un tubo endotraqueal son tambin procedimientos recomendados.

PRESENTACIN PODLICA La presentacin podlica ocurre en alrededor del 2% de los partos a trmino de un beb nico y ms frecuentemente a inicios del tercer trimestre y segundo trimestre. Adems de la prematuridad, otras condiciones estas asociadas con la presentacin podlica incluyen embarazos mltiples, polidramnios, hidrocefalia, anencefalia, aneuploidia, anomalas uterinas y tumores uterinos. Las tres clases de presentacin podlica franca, completa e incompleta(figura 7.5) son diagnosticadas por una combinacin de las maniobras de Leopold, examen plvico, ultrasonografa y a veces otras tcnicas de imagen.

Las tasas de morbimortalidad para el feto y la madre, independientemente de la edad gestacional o el modo de parto, son altos en la presentacin podlica comparado con la presentacin ceflica. ste riesgo incrementado para el feto viene de factores asociados tales como anomalas fetales, prematuridad y prolapso del cordn umbilical, as como tambin traumas al momento de nacer. El parto vaginal de un feto en presentacin podlica que pesa menos del 2000 gr es evitado por muchos obstetras debido a la preocupacin relacionada a un riesgo incrementado de injuria al momento de nacer. La prctica del parto por cesrea para estos pequeos infantes en posicin podlica es comn. En el otro extremo, el parto vaginal a trmino de un infante en posicin podlica que pesa ms de 4000 gr es comnmente evitado, debido principalmente a las preocupaciones relacionadas con el atrapamiento de la cabeza despus del parto vaginal del pequeo cuerpo. Debido al amplio margen de error en la estimacin del peso fetal, tanto en el clculo clnico como en la ultrasonografa obsttrica, un parto por cesrea es recomendado por muchos si es que el clculo del peso fetal es mayor de 3800 gr. Para evitar los riesgos del parto vaginal y los de un parto por cesrea electivo de un infante a trmino en presentacin podlica, algunos clnicos tratan de hacer la versin ceflica externa (figura 7.6). sta maniobra resulta exitosa en aproximadamente la mitad de los casos seleccionados apropiadamente.

Los criterios de seleccin incluyen un feto normal con un monitoreo del corazn fetal estable, lquido amnitico adecuado, que no est la parte presentada en la pelvis, que no hayan cicatrices operatorias sobre el tero y que no est en trabajo de parto. Los riesgos incluyen ruptura prematura de membranas, DPP, accidentes del cordn umbilical y ruptura uterina. La versin externa a menudo es ms exitosa en mujeres multparas. El uso de tocolticos en el tiempo en que se intenta la versin es controversial, pero el uso inmunoglobulina anti-D en mujeres Rh negativas es recomendado. Hay tres tipos de parto vaginal del infante en posicin podlica (tabla 7.6). Los puntos claves de un parto vaginal planeado exitoso de un infante en posicin podlica son la seleccin apropiada de casos y la paciencia durante el parto, permitiendo a muchos de estos partos ser espontneos.

Tabla 7.6 Tipos de parto vaginal podlico Extraccin podlica total Extraccin completa del cuerpo Extraccin podlica parcial Parto espontneo hasta el ombligo, y extraccin de lo que queda del cuerpo Parto vaginal espontneo No traccin o manipulacin del feto, sale espontneamente

Los criterios sugeridos para un parto va vaginal en posicin podlica incluyen:

(1) Una curva de trabajo de parto normal, (2) Una estimacin del peso del feto entre 2000 y 3800 g en la presentacin podlica
franca,

(3) Un monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal estable, (4) Una pelvis materna adecuada determinado por una pelvimetra clnica (una
pelvimetra por TAC tambin puede ser empleada),

(5) Una cabeza fetal con flexin normal. Se recomienda adems que haya disponibilidad de anestesia y soporte neonatal. La hiperextensin de la cabeza del feto ocurre en alrededor del 5 % de los fetos a trmino en posicin podlica, requiriendo el parto por cesrea para evitar el atrapamiento de la cabeza. Debido al riesgo de prolapso del cordn umbilical, el parto vaginal del infante en posicin podlica es evitado. En el caso que suceda un prolapso de cordn, se deben tomar los siguientes pasos: colocar a la madre en posicin de Trendelenburg (cabeza hacia abajo); disminuir la presin en el cordn umbilical empujando la parte presentada del feto por fuera del cordn umbilical; e inmediatamente se empieza la preparacin para una cesrea. El parto de la cabeza que viene despus ayudada con el uso de frceps Piper es mostrada en la figura 7.7, y la tcnica de la extraccin podlica es presentada en la figura 7.8. El parto podlico por va vaginal es an apropiado en determinadas circunstancias, por ejemplo una paciente con un feto en una presentacin podlica franca, que est en un parto inminente; o la salida del segundo gemelo; sin embargo, dado el incrementado riesgo fetal en todas las situaciones del parto podlico, el parto podlico por va vaginal planeado se est volviendo poco frecuente.

INDICACIONES PARA UN PARTO OPERATIVO Las tcnicas de parto operativo incluyen los frceps obsttricos y extraccin por vacuum y el parto por cesrea. Los frceps son principalmente usados para aplicar traccin a la cabeza del feto, para as incrementar la fuerza de expulsin del feto cuando los esfuerzos voluntarios de la madre, junto con las contracciones uterinas son insuficientes para la salida del nio. Ocasionalmente, los frceps son usados para rotar la cabeza del feto antes de la traccin para completar el parto vaginal. Los frceps tambin pueden ser usados para controlar la salida de la cabeza fetal, por lo tanto se evita as cualquier potencial salida de la cabeza en forma precipitada. El uso adecuado de los frceps obsttricos realizados por un medico con experiencia es necesario para evitar el posible riesgo de trauma tanto para el canal de parto materno y la cabeza del feto. La tabla 7.7 es una lista de condiciones necesarias para utilizar los frceps, y la tabla 7.8 es una clasificacin de los diferentes tipos de partos con ayuda de frceps. Los tipos diferentes de frceps estn disponibles para grados diferentes de amoldamiento de la cabeza del feto.

Tabla 7.7 Condiciones para un parto operativo Criterio Condicin Crvix Completamente dilatado Membranas Rotas Posicin y estacin Posicin conocida y de la cabeza fetal estacin 0 (encajada) Anestesia Adecuada para el confort Pelvis materna materno Evaluada y determinada como adecuada

Tabla 7.8 Clasificacin del parto con frceps* Clasificacin del Condicin de la cabeza fetal frceps

Frceps de salida

Frceps bajo Frceps medio

El crneo fetal ha alcanzado el piso perineal, el cuero cabelludo es visible entre contracciones, la sutura sagital est en el dimetro A-P o en posicin occipucio anterior derecho o izquierdo o en posicin posterior, pero no ms de 45 de la lnea media El punto ms alto del crneo fetal est en la estacin +2 o ms, con una rotacin 45 La cabeza est encajada (estacin 0) pero el punto ms alto del crneo fetal est ms all de la estacin +2

La principal controversia de la clasificacin del parto con frceps es la definicin de en qu momento de la estacin (cabeza fetal) se debe usar. Recientemente, la ACOG redefini la estacin para el propsito sta clasificacin del parto con frceps, describiendo el punto ms alto del crneo fetal en cm al nivel o debajo de las espinas isquiticas maternas (0 +5) en vez del sistema de tercios anteriormente usado (0 +3). A veces se usan las ventosas del vacuum sobre la cabeza del feto en vez de los frceps. Las condiciones necesarias para usar la extraccin por vacuum son las mismas que para el uso de frceps. Debido a que la traccin es aplicada slo al instrumental, se cree que es de alguna manera ms fisiolgico que los frceps, con un menor posible trauma para la madre, an cuando las contusiones o trauma al cuero cabelludo del feto pueden ocurrir.