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Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
Julio 2013
Existen dificultades de establecer dx etiolgico correcto ante DAA. Slo 60% de casos son diagnosticados correctamente. DAA: autntico desafo clnico.
Una correcta evaluacin, requiere conocimiento bsico de siguientes aspectos: Mecanismos responsables del dolor. Entidades clnicas implicadas en su etiopatogenia. Patrones tpicos de presentacin. Causas inusuales y/o factores que con frecuencia conducen a error.
Dolor visceral Transmitido por fibras ubicadas en pared de rganos huecos y cpsula de rganos slidos. Causa: distensin, inflamacin, isquemia o afeccin directa. Mal delimitado, puede percibirse en lnea media por inervacin bilateral. Comienzo gradual, sordo, urente o clico. Con frecuencia: sntomas vegetativos: inquietud, sudoracin, palidez, nuseas y vmitos. No hay reas de hiperalgesia ni de contractura muscular.
Dolor referido Se percibe en localizacin distante al estmulo mximo. Aparece cuando el estmulo visceral es ms intenso o el umbral del dolor est disminuido. El patrn de irradiacin ayuda al diagnstico.
Dolor parietal Localizado exactamente en zona estimulada, debido a distribucin unilateral de inervacin somtica. Es dolor somtico o secundario, se origina en estmulos de musculatura, ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguneos por el proceso patolgico. Aumenta con tos, deambulacin y palpacin de zona afectada. Se acompaa de hiperalgesia y defensa muscular.
Estmulos desencadenantes Mecnicos: traccin, distensin y estiramiento sobre capas musculares de vsceras huecas, peritoneo y cpsula de vsceras slidas. Importante se de modo brusco pues instauracin progresiva puede no ocasionar dolor. Inflamatorias e isqumicos: Liberacin de sustancias implicadas en proceso inflamatorio fsico(cese de riego sanguneo) como infeccioso, es poderoso estmulo doloroso, as como cambios de temperatura y PH (asociados al metabolismo anaerobio en el caso de isquemia) (Hutsey F, 2005; Daz M, 2007).
Se opera urgente
No se opera urgente
Se opera
Tratamiento mdico
Solucin
Muerte
Operacin Innecesaria
Solucin
Resuelto el primer dilema de si cuadro es medico o qx. Qu enfermedad es? Cul es la urgencia del tratamiento ? Importante saber el Dx. causal en caso de ciruga urgente pero no fundamental para decidir tratamiento inmediato. No hay signos patognomnicos INVARIANTE: Propiedad que permanece invariable en una transformacin de naturaleza fsica. Hay signos de alarma en AAQ: son manifestacin invariante de una interpretacin dx especfica . Su ausencia permite descartar AAQ
Fiebre escalofros
Trastornos de miccin
Astenia y anorexias
Alteraciones menstruales
Es necesario asociarlos a los signos de alarma (invariantes) del AAQ para darles un valor determinado.
En AAQ es necesario estn presentes 1,2,3 o ms signos de alarma o invariantes. Si no estn presentes no podemos es AAQ. Observarlo e investigar. Iimportante habilidad y experiencia.
,
T FC
Matidez declive
Pueden verse tambin en enfermedades no qx. Solos, no permiten establecer criterios; tienen que estar asociados a signos de alarma
IMAGENOLOGIA Radiologa: - Rx. Trax y Abdomen. En decbito lateral (pacientes delicados). - Contrastados: * Hidrosolubles. * Baritados Ultrasonido TAC y RMN. OTROS METODOS DX: - LAPARASCOPIA DIAGNOSTICA (no cuando haya gran contractura abdominal o distensin abdominal).
VALORACION
HISTORIA CLINICA: Anamnesis - Cronologa precisa de sntomas y signos. Antecedentes, tratamientos recibidos, FB. Pensar en posible enfermedad QX., si 1 sntoma es: Dolor abdominal, o es persistente. Dolor Visceral: clico, generalizado. Dolor Peritoneal: focalizado, refleja aspectos 2 del proceso patolgico: exudado, inflamacin o perforacin de intestino. Nio con AAQ puede manifestar cambio claro de dolor visceral a peritoneal.
DOLOR ABDOMINAL
Traumatismo N O
si
Edad ?
<2A Agudo ?
2 a 5 aos
>5A Agudo ?
Agudo ?
No
Clico < 3 m. Int. lact. C. Falc
Si
Obstruccin peritoneal masa?
No
Si
No
EDA S. viral Toxina Fib. Q. Ext.abd
Si
Invag. Vlvulo Hern.I Ap. Ag. Tumor
Estre. Obstruc. ITU Periton. Cel. F. Masa? E.Int.I Si Otras No EDA S.Viral Ap.Ag ITU Meckel Neumon Hern. I Henoch. Vlvulo Otras Tumor
No Si D.Func. Obstruc. Estre. Peritoneal Cel. F. masa? E.Int.I Ulcera No Si C. Menst. O Interm. EDA S. Ap. Ag. Viral E. Ect. ITU
EPI Neumo Otras Otras
Patologa qx ms frecuente en Emergencia. Patogenia: Obstruccin de la luz, comnmente: fecalito. SINTOMAS: Guia: dolor abdominal; inicio periumbilical, gradual, constante, irradia a FID. Siguen vmitos y fiebre. Hiporexia. A veces diarrea, disuria El cambio de lugar del dolor es signo importante SIGNOS : FV: FC, FR, T(disociacin). EXAMEN COMPLETO Regional: Marcha antlgica. Cambio de posicin. Taln. Distensin abdominal. RHA Cardinal : punto hipersensibilidad. Percusin, Mc Burney, rebote, Rovsing. Masas. Hipersensibilidad generalizada : Peritonitis.
CLASIFICACION: Catarral, supurada, gangrenada, perforada. No complicada, complicada (perforada, absceso, peritonitis) Perforacin es mas probable si : a: TE > 36 h b: T alta c: Leucocitosis d: Diarrea e: Deshidratacin f: Distensin abdominal g: RHA o ausentes h: Hipersensibilidad abdominal generalizada. Apendicitis en <5 aos: (> 50% perforadas): Semeja obstruccin intestinal. Inicialmente vmitos, distensin abdominal, deshidratacin. Apendicitis en RN : descartar E Hrschprung, NEC . Dx es difcil en etapa incipiente y en < 5 aos. EVALUACIN CADA 3 HORAS
Exmenes Auxiliares
Laboratorio: Hm. Proteina C reactiva Orina completa (importante en primeras 24 h) Imgenes : Rx simple de abdomen (de pie, decbito : borramientos de psoas, coprolito (20%) asa centinela, lquido interasas, edema de pared intestinal Rx normal no descarta apendicitis Rx Torax : si se sospecha neumona. Enema de bario : apndice excludo. Ecografa : ms til en Dx absceso apendicular TAC : Abscesos residuales .
Diagnostico Diferencial
- EDA - ITU - Diverticulitis Meckel - Adenitis mesentrica - EPI - Neumona - Estreimiento - Peritonitis 1 - Infarto de epiplon - Quiste de ovario torcido - Parasitosis intestinal - Mittleschmerg - Viral
Tratamiento
Apendicitis diagnosticada, Apendicitis operada
Hidratacin, antibioticos
Abscesos apendiculares : Antibiticos + apendicectoma diferida (6 Sem.)
DIVERTICULIS DE MECKEL
D. Meckel: falta de involucin completa del conducto onfalomesentrico. Forma comn: tejido heterotpico(gstrico en 80 % de los que presentan hemorragia). Usualmente asintomtico. Hasta 2 a: + 50 % sntomaticos. Ubicacin: 60 - 90 cms. de vlvula ileocecal, borde antimesentrico.
FORMAS CLINICAS
1. Hemorragia digestiva baja: 25-50 % sintomticos. Heces oscuras o rojas Mayora: cese espontneo. Ciruga electiva. 2. Obstruccin Intestinal: 35% Punto de invaginacin, vlvulo, hernia interna. 3. Dolor Abdominal(inflamacin): 25% Inicio: dolor periumbilical luego cualquier parte de abdomen. Perforacin 1/3. Peritonitis. Diagnstico: - sntomas y sospecha. Hematoquezia, HGI baja en < 5 aos es DM hasta que no demostrar lo contrario Despus de DM, duplicacin entrica es causa ms comn de gammagrafa (+). En 2 y 3 frecuente no se dx. antes de ciruga.
PERITONITIS PRIMARIA
Infeccin bacteriana de cavidad peritoneal que no tiene origen intraabdominal. V hemtica, linfa, cuerpo extrao (tenckhoff), ITU, Translocacin bacteriana. Ocurre en nefrosis, cirrosis o ascitis. C. Clinico: Fiebre, vmitos, dolor abdominal irritacin peritoneal. Agente : Neumococo, Streptococo A(S. Nefrtico), Gram (-) en cirrosis. P. PRIMARIA EN NIOS, DE OTRO MODO, SANOS : Origen no claro Via : Hematica, Linfatica, proceso ginecolgico ascendente. Agente S. Neumoniae. Algunos se asocian con cultivos simultaneos (+) de traquea, laringe, amgdalas.
PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo de pncreas que compromete tejidos y rganos vecinos e incluso desencadena disfuncin de rganos y sistemas distantes. CAUSAS Infecciones sistmicas: Rubola, Cocksackie Trauma: TAC (+ frecuente), iatrogenia. Anomalas sistema ductal pancreatobiliar: quiste coldoco; coledocolitiasis. Drogas: aziatropina, tetraciclina, inmunosupresores, cido valproico. Anormalidades metablicas: trig, ca . FQ. Idioptica.
Cuadro Clnico : dolor abdominal epigstrico, irradiacin atrs o flanco izquierdo. Confirma: amilasa en suero u orina; pico en 48 h. Si no es alta: clearance amilasa 0 x creatina = S x 100 amilasa - creatina Creatina 0 x amilasa S > 5 : sugestivo US - TAC
OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL RN
Sntoma cardinal: vmitos biliosos, o persistentes. Ocurre en lesin obstructiva debajo de ampolla de Vater. - Distensin Abdominal: relacin con nivel de obstruccin. - Edema de pared Abdominal o eritema periumbilical: Obstruccin gangrenosa, peritonitis. Demora en eliminacin de meconio: E. Hirschprung. nico examen dx: Rx. abdomen:de pie y DD y nios graves, con soporte ventilatorio:Rx decbito lateral. En obstruccin parcial o intermitente: malrotacin, leo meconial o Hirschprung requiere ms estudio Rx: Examen con bario oral es ms valioso que enema con bario en Malrotacin, mientras que en las 2 ltimas: enema por contraste.
Estudios Dx: - Rx simple Abdomen: asas intestinales dilatadas, niveles H-A ausentes o escasos, vidrio esmerilado; calcificaciones: peritonitis por meconio. Enema contrastado para D/Obst. distal. - Laboratorio:altas concentraciones de sodio y cloro en sudor . Base: iontoforesis de pilocarpina (4sem.). Tratamiento:- Enema baritado - Qx, en caso de ileo por meconio complicado y en aquellos pacientes que no responden a tto. mdico: reseccin intestinal + anastomosos o enterostoma. - Profilaxis antibitica.
ATRESIA DUODENAL
1/3 de casos de obstruccion en el RN. Incidencia: 1/2710 NV( doble de atresia esofagica o HDC y 3 veces>E. Hirchsprung
ATRESIA Y ESTENOSIS INTESTINALES Sobrevida: 93%. refleja importancia UCI neonatal, tecnicas qx. y NPT. Obstruccion duodenal parcial puede ser causada tambin por bandas mesentricas asociadas a malrotacin de colon. Vena portal anterior(preduodenal)..Pancreas anular. Grado de obstruccin vara, pacientes no muestran sintomas hasta perodos posteriores de la vida.
MALFORMACIONES ASOCIADAS
En mitad de casos de atresia y estenosis duodenal. Asociacion con S.Down, anomalias de rotacion y enfermedades cardacas congenitas.
CUADRO CLINICO
Historia materna y dx. Prenatal. Polihidramnios US puede mostrar obstruccion al 7 -8 mes de vida intrauterina. vmitos biliosos a pocas horas de RN: sintoma ms comun y el mas temprano. Poca distensin abdominal, abdomen excavado (ausencia de gas en TGI bajo ).
DIAGNOSTICO
Rx. Simple de abdomen: doble burbuja. US puede mostrar pancreas anular asociado. Pacientes con sntomas de obstruccion parcial deben ser evaluados con Rx contrastados
PREOPERATORIO
No es emergencia. Paciente debe estar en condicin ptima. Corregir alteraciones metablicas y respiratorias. Antibiticos. SOG. Prematuros con muy bajo peso pueden ser manejados varias semanas con descompresion NG y NPT o yeyunostomia.
TRATAMIENTO QUIRUGICO
duodenoduodenostomia.
Cuadro Clnico: M. Digestivas: residuo gstrico, vmitos: sangre oculta en heces, distensin abdominal, eritema de pared abdoominal,, dolor abdominal, masa, M. Sistmicas: letargo, apnea, inestabilidad trmica, acidosis, glicemia inestable, trastornos de coagulacin. Dx:Rx. Simple de abdomen: neumatosis(patognomnico), gas portal, asa fija, ascitis, neumoperitoneo. Puede haber perforacin sin evidencia Rx.
Tratamiento Mdico: NPO, SOG, Antibiticos,monitoreo electrolitos, gases y Trast. Coagulacin,NPT(estabilidad en manejo de lquidos.Evaluacin constante: Rx. Abdomen simple, laboratorio( C/ 6 h.) Tratamiento Qx: Indicadores absolutos: neumoperitoneo, paracemtesis(+). Indicadores relativos: eritema de pared, masa, asa fija. No se consideran: deterioro clnico, dolor persistente, ascitis, plaquetopenia. Reseccin e iIeostoma