RESTAURACION CON AMALGAMA (CAVIDADES CLASE I)

INTRODUCCIN En la seleccin del material de restauracin para rehabilitar con mtodos directos un elemento dentario que ha sufrido una lesin en sus fosas o fisuras, el operador puede optar entre una amalgama o una resina compuesta segn la situacin clnica. Entre las restauraciones plsticas el material ms utilizado por su facilidad de insercin y su bajo costo indudablemente es la amalgama, material noble y de larga duracin cuyos principales inconvenientes se presenta en la necesidad de acondicionar el diente mediante el tallado de su estructura para que pueda alojar el material de restauracin; lo que lleva a la necesaria destruccin de tejido sano, la preparacin podra considerarse poco conservadora (al compararla con otras tcnicas): la profundidad debe ser proporcional a la amplitud y las paredes y el piso deben tener una planimetra determinada, todo ello debido a la falta de adhesin (en la tcnica convencional; se puede realizar una amalgama adhesiva pero se eleva el costo y se dificulta la manipulacin). Otros inconvenientes son su color grisceo, que no armoniza con el tejido dentario y la posible contaminacin ambiental por la manipulacin incorrecta del mercurio. Mucho se ha escrito en los ltimos aos sobre los inconvenientes de la amalgama, especialmente en relacin con su contenido de mercurio. An no se ha llegado a comprobar que el mercurio contenido en las amalgamas sea responsable de algn tipo de enfermedad en seres humanos. Instituciones como la ADA, FDI y otras, han avalado reiteradamente la seguridad biolgica de la restauracin con amalgama. Por lo tanto, no se justifica la actitud de cualquier profesional que intente reemplazar restauraciones de amalgama en buen estado aduciendo su posible peligro para la salud del paciente. CLASE I PARA AMALGAMA GENERALIDADES: La planificacin operatoria para realizar preparaciones cavitarias generadas por caries, abrasiones o fracturas a restaurar con amalgama, requieren del operador una serie de maniobras secuenciadas que tienen por finalidad lograr la eliminacin del tejido afectado por la enfermedad, posicionar los mrgenes cavitarios en tejido sano (en el caso de caries), proteger el rgano dentino pulpar, obtener una superficie adecuada que permita la retencin del material restaurador, disminuyendo la microfiltracin marginal y reintegrando al elemento dentario tratado al sistema estomatogntico como unidad funcional. DEFINICIN: Las cavidades clase I son aquellas que se preparan para el tratamiento de las lesiones cariosas que se originan en los defectos estructurales del esmalte, constituyendo la manifestacin ms frecuente de la lesin.

El inicio de estas lesiones se ve favorecido por la falta de unin de los lbulos del esmalte, por la difcil remocin de los restos alimenticios y de la placa dental de las fosas y surcos profundos. LOCALIZACIN: Estas preparaciones se localizan en: Caras oclusales de molares y premolares. En los 2/3 oclusales de la cara vestibular y lingual o palatina de los molares a nivel del surco. En las caras palatinas de los incisivos y caninos superiores en la regin subcingular. CLASIFICACIN: Al igual que otras preparaciones se pueden clasificar de acuerdo a varios criterios a saber: segn su finalidad, su situacin y extensin, as pues que: 1. Segn su finalidad: son preparaciones Teraputicas 2. Segn su situacin: son preparaciones Expuestas 3. Segn su extensin: dependiendo del nmero de caras que abarque. Simples (una cara) Compuestas (dos caras) Complejas (tres caras) DIAGNSTICO: Diagnstico es la conclusin diferenciada que define el estado de salud-enfermedad y las etapas de la historia natural de la enfermedad incluida la prepatognica en un individuo o en una comunidad. Cuando el proceso sistemtico necesario para arribar al diagnstico se utiliza estrategias que permiten reconocer los condicionantes y los determinantes de la salud o de la enfermedad y se incluye la relacin ecologa-individuo, el diagnstico es etiolgico. Para establecer el diagnstico etiolgico de caries es necesario incluir no slo el examen clnico de los tejidos dentarios, sino tambin una cuantificacin de los factores asociados con la patogenia (agente y medio) y adems es recomendable realizar un diagnstico del medio sociofsico y de la atencin de la salud del paciente. Habitualmente, el primer punto en un examen es la historia del paciente. sta se deber organizar de la siguiente manera: Datos personales del paciente Motivo de la consulta Antecedentes personales Historia sistmica Historia odontolgica Registro de hidratos de carbono en la dieta Examen bucal y del sistema estomatolgico En la historia odontolgica, se analizan las experiencias anteriores (Anamnesis: se basa en la sintomatologa que nos refiere el paciente durante el interrogatorio); se pondr especial nfasis en registrar las experiencias en flor sistmico y tpico.

Los factores dietticos requieren ser analizados, ya que los microorganismos bucales utilizan los hidratos de carbono de la dieta, especialmente la sacarosa, para obtener energa y sintetizar polisacridos complejos. Numerosos estudios han demostrado que la exposicin frecuente de azcares refinados induce a la colonizacin y multiplicacin de microorganismos cariognicos, sobre todo si la exposicin se produce entre comidas. Asimismo, cuando hay cemento expuesto, se ha sugerido el registro de momentos de sacarosa y momentos de almidn, que conducen al aumento significativo de microorganismos filamentosos asociados con Streptococcus mutans a caries de raz.

Caries oclusal Ha sido sugerido el examen visual, especialmente en las lesiones iniciales, en las cuales se puede emplear la medicin de la resistencia elctrica, tambin la magnificacin binocular o lupas para mejorar la validez de los exmenes; por supuesto se puede utilizar en lesiones cavitadas la percepcin tctil con explorador, en las lesiones iniciales si es necesario utilizar el explorador, ste debe ser de punta roma y usado con suavidad sobre la superficie. Algunos signos que se observan en cara oclusal son los siguientes: Reblandecimiento del fondo de la fisura. Opacidad circundante al punto o fisura con evidencia de socavado o desmineralizacin del esmalte. Esmalte socavado que puede ser removido. Prdida de translucidez del esmalte. Evidencia radiogrfica de caries. Si bien el examen clnico con magnificacin y la radiografa son los ms utilizados para detectar caries dental, existen otros mtodos para la deteccin especialmente indicados en lesiones precoces. La radiografa por sustraccin o de rayo lser, fluorescencia con lser (vaporiza parte de la humedad contenida en las lesiones cariosas lo que origina una pelcula de carbono en la zona cariada lo que hace ms fcil su observacin), medicin de resistencia elctrica (permite diagnosticar caries basndose en la diferencia de resistencia elctrica del tejido afectado con una precisin mayor al 95%) y sistemas radiogrficos digitales pueden mejorar la deteccin de caries dental. Para tomar una decisin segura no es suficiente la informacin sectorizada sobre la base de un examen clnico en un momento determinado. Probablemente, para el odontlogo lo ms importante es decidir si el paciente tiene riesgo de caries bajo, moderado o alto. La importancia de aplicar la distribucin de riesgo apunta a comprender que el xito de la odontologa restauradora depender de las acciones previas referidas al manejo de caries como enfermedad infecciosa especfica para mejorar la salud bucal de quienes son el objetivo de nuestra profesin: los pacientes. CARACTERSTICAS CLNICAS: La caries al atacar el esmalte se extiende en superficie y en profundidad. La caries de este tipo de lesin (lesiones en fosas y fisuras) se presentan frecuentemente con caractersticas similares, avanza ms en profundidad que en superficie.

La extensin en profundidad se hace por la formacin de conos que siguen la direccin de los prismas del esmalte por sitios de menor resistencia. Al llegar al lmite amelodentinario, la caries de esmalte forma un cono de base hacia el lmite amelodentinario y vrtice externo; comenzando el ataque a la dentina, el proceso se ha extendido poco en superficie.

Conos de avance de la caries Al llegar al lmite amelodentinario, la caries progresa en superficie y profundidad invadiendo la dentina, siendo este tejido el que orienta su marcha. La lesin avanza siguiendo la direccin de los canalculos dentinario, formndose un cono de base mayor que en el esmalte en contacto con el lmite amelodentinario y con el vrtice orientado hacia la cmara pulpar. TCNICA DE PREPARACIN CAVITARIA A CONTINUACIN SE DESCRIBIR LA REALIZACIN DE UNA CAVIDAD SIMPLE (OCLUSAL) La secuencia de la preparacin cavitaria tradicionalmente se ha descrito a travs de los llamados Tiempos Operatorios, stos consisten en las diferentes maniobras que debemos realizar para obtener una cavidad, que posteriormente restauraremos, de forma ptima y exitosa. A rengln seguido se enumeran los 5 tiempos operatorios y una breve descripcin general de los mismos: 1) Apertura de la cavidad: es obtener acceso a la lesin de caries para asegurar su total visualizacin y posterior eliminacin.

Fresas 329 (periformes)

Caries Incipiente

Caries Avanzado

2) Remocin de dentina cariada: eliminacin completa del tejido cariado.

Apertura remocin de caries Y extensin cavitaria con fresa 329

Utilizacin de la cucharita de dentina para eliminar tejido reblandecido

Utilizacin de la cucharita de dentina del centro a la periferia

Remocin de caries con la fresa 329

Utilizacin del explorador para determinar la presencia o ausencia de dentina cariada

3) Extensin cavitaria o limitado de contorno: delimitar hasta donde se van a llevar los bordes de la cavidad. Ciertas reglas generales como son: En la llamada extensin por resistencia, dichos bordes deben ser extendidos: 1. Hasta encontrar tejido sano 2. Hasta eliminar todo el esmalte sin apoyo dentinario En la extensin preventiva de Black para evitar caries de recidiva, se incluyen todas las fosas y surcos estn cariados o no. Con respecto a este ltimo punto debemos aclarar que an cuando este concepto tiene validez, las cavidades hoy en da son cada vez ms conservadoras y la inclusin de los surcos se realiza en una forma menos agresiva, slo se incluyen las fosas y surcos que estn cariados, para esto debemos tomar en cuenta la edad del paciente, la susceptibilidad a la caries y su motivacin con la higiene bucal. En cuanto a la extensin por esttica, es cuando le damos a la cavidad un contorno suave y armonioso acorde con la forma de los dientes

Para realizar la extensin cavitaria o limitado de contorno empleamos una fresa periforme 329 330 en lesiones incipientes y una fresa cilndrica 556 en lesiones avanzadas; cualquiera sea la fresa que empleemos de acuerdo al caso, stas se colocan paralelas al eje longitudinal del diente y se va incluyendo poco a poco las fosas y fisuras. As mismo eliminaremos el esmalte sin apoyo dentinario para evitar fractura y por consiguiente caries de recidiva. El diseo cavitario depender del diente donde estemos realizando la cavidad ajustndonos a los requerimientos de la morfologa dentaria, es decir, las cavidades sern diferentes segn se trate de molares, premolares o dientes anteriores, cara oclusal, vestibular o palatina.

Extensin cavitaria (black)

Extensin cavitaria (incluir fosas y surcos cariados)

4) Tallado de la cavidad: darle a la cavidad una forma tal que sea capaz de recibir y mantener el material restaurador en su interior.

En consecuencia, la cavidad tallada debe tener: Forma de resistencia Forma de retencin Se dice que una cavidad es resistente o tiene forma de resistencia, cuando es capaz de soportar sin fracturarse el diente o el material de restauracin bajo las presiones ejercidas durante la masticacin. Esto se consigue tallando paredes y piso plano que forme ngulos diedros y triedros redondeados, es decir, tallando paredes sin aristas superficiales ni internas o lo que es lo mismo, evitando ngulos marcados; de la misma manera obteniendo profundidad adecuada que permitan espesores de material que resista la fractura cohesiva de stos, adems evitando dejar paredes con bases debilitada. Se dice que una cavidad es retentiva o tiene forma de retencin cuando el material restaurador empleado no puede desplazarse, bajo la accin de las fuerzas ejercidas durante la masticacin. Esto se consigue tallando el piso plano, paredes planas y una profundidad suficiente. Las cavidades deben tallarse muy conservadoramente, una cavidad simple cuya profundidad sea igual o ligeramente mayor a su amplitud, es de por s retentiva. Esta regla se cumple en cavidades pequeas, de poca amplitud porque de lo contrario como en el caso de cavidades amplias, la excesiva profundizacin ocasionara una exposicin pulpar. En este ltimo caso podemos emplear retenciones adicionales, que en cavidades clase I consiste en hacer unas ranuras retentivas a nivel de los ngulos pulpo vestibular y pulpo lingual o palatino, a expensa de las paredes vestibular y lingual o palatino, con una fresa redonda .. Tambin debemos tener en cuenta que cuando las cavidades son muy profundas o con piso pulpar irregular, podemos obtener el piso plano y la profundidad adecuada mediante la colocacin de un protector dentino pulpar que servir de base cavitaria.

CARACTERSTICAS DE LA CAVIDAD TALLADA: Se diferencian dos tipos de tallado, segn sea pequea, medianas o grandes: Cavidades pequeas: Piso pulpar: plano y horizontal

Paredes vestibular y lingual o palatino: planas, ligeramente convergentes hacia oclusal, formando ngulos redondeados con el piso pulpar. Paredes proximales mesial y distal: planas y ligeramente divergentes hacia oclusal, formando un ngulo obtuso y redondeado con el piso pulpar. Realizacin de inclusiones vestbulo-lingual de las fosas proximales mesial y distal llamadas colas de milano. Amplitud: de la distancia intercuspdea. Profundidad: igual o ligeramente mayor a la amplitud.

Cavidades medianas y grandes, producto de lesiones avanzadas: Piso pulpar: plano y horizontal Paredes vestibular y lingual o palatino: planas, paralelas entre s y perpendiculares al piso pulpar, formando ngulos redondeados con el piso pulpar. Paredes proximales mesial y distal: planas y ligeramente divergentes hacia oclusal, formando un ngulo obtuso y redondeado con el piso pulpar. Realizacin de inclusiones vestbulo-lingual de las fosas proximales mesial y distal llamadas colas de milano. Amplitud:1/3 o ligeramente mayor de la distancia intercuspdea. Profundidad: igual o ligeramente menor a la amplitud; en este ltimo caso, retenciones adicionales en ngulo vestbulo-pulpar y linguo-pulpar.

CARACTERSTICAS DE RETENCIN: Toda cavidad simple tiene un piso y paredes laterales emergentes de l. El material debe inmovilizarse en tres sentidos: Prximo-proximal: la retencin est garantizada por la presencia de las paredes mesial y distal y por la inclusin vestibulo-lingual de las fosas y ranuras. Pulpo-oclusal: por la convergencia o el paralelismo de las paredes vestibular y lingual o palatino y una profundidad igual o ligeramente mayor as la amplitud. Vestbulo-lingual o palatino: est garantizada por la presencia de las paredes vestibular y lingual o palatino. INSTRUMENTAL UTILIZADO: En cavidades pequeas se realiza el tallado con fresa 329 330, en cavidades medianas o grandes con fresa 556 cilndrica, colocadas perpendicularmente al piso pulpar; se pueden utilizar instrumentos cortantes a mano como los azadones que actan por traccin para alisar el piso y las paredes cavitarias. 5) Acabado de los bordes: regularizar el borde cavo superficial. Seguidamente se dar la descripcin en detalle de cada paso o tiempo operatorio para confeccionar una cavidad clase I oclusal, al mismo tiempo se diferenciar entre el tratamiento para caries pequea o incipiente y para caries grandes o avanzada.

BORDE IRREGULAR

BORDE NITIDO

Regularizacin del borde Cavo superficial para obtener un borde ntido

Referencias Bibliogrficas: Baratieri, J.: (1981) Operatoria Dental. Barrancos Mooney, J.: (1989) Operatoria Dental. Barrancos Mooney, J.: (1999) Operatoria Dental. Ctedra de Odontologa Operatoria: (1990) Odontologa Operatoria, Conceptos Bsicos;