Pielonefritis: Aguda y Cronica

PIELONEFRITIS AGUDA

DEFINICION

S Es una infeccin que afecta al rin y tiene potencial

de ser fatal.
S Es caracterstica por causar cicatrizaciones en el

rin.
S Un episodio de pielonefritis aguda puede causar un

dao renal significativo, falla renal, formacin de absceso, sepsis, choque sptico, y hasta falla multiorganica.

ETIOLOGA

S Los causantes usuales son:

S mycobacterias
S levaduras S hongos S patgenos oportunistas como el Corynebacterium urealyticum,

S pero de estos el principal causante son las enterobacterias como

Escherichia coli, responsable por 70-95% de casos no complicados y 20-54% de los complicados.

INCIDENCIA Y FRECUENCIA

S En EUA la incidencia anual es de 15-17 casos por 10000

mujeres, y 3-4 casos por 10000 varones.

S 250000 casos de pielonefritis aguda se producen cada

ao, en EUA.
S 200000 pacientes requiriendo hospitalizacin.

PATOGENIA
S Va hematgena. Desde focos infecciosos a distancia. Es

excepcional, aunque se debe sospechar si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial hematgena.
S Va linftica. La disposicin anatmica de los vasos linfticos

permite el paso de bacterias desde las vas urinarias bajas hacia el rin y del colon hacia el rin derecho.
S Va ascendente. Esta va es la ms frecuente (95%) y

representa el mecanismo mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relacin con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijacin bacteriana al urotelio, explican la ms frecuente aparicin de la enfermedad en las mujeres que en los hombres.

FACTORES PREDISPONENTES
En la mujer:
S S

En el hombre:
S S S

Edad 1 a 50 aos Deficiente tcnica de limpieza genital

Edad superior de 50 aos. Fimosis Hipertrofia prosttica

S
S S

Vida sexual
Embarazo Prolapso tero-vesical

FACTORES PREDISPONENTES
En general:
S Diabetes Mellitus
S Trastornos congnitos de vas urinarias S Reflujo vesico-ureteral S Vejiga neurognica S Bacteriuria asintomtica S Infeccin recurrente de vas urinarias S Prcticas sexuales de alto riesgo (coito anal, orogenital, pareja

con enfermedad de transmisin sexual)

FACTORES PREDISPONENTES
S

Obstruccin intrnseca de ureteros por:

S Clculos, cogulos, estenosis, tumores benignos y malignos

de la cavidad plvica y retroperitoneal.

S Por procedimientos invasivos en vas urinarias como:
S Endoscopia, cateterismo, sondeo vesical, ciruga de vas

urinarias.

CUADRO CLINICO

S Se presenta en individuos con factores de riesgo para las

IVU con o sin sntomas de disuria, urgencia y polaquiuria, y datos adicionales como:
S Hipertermia > 38.5oC; Escalofro; Cefalea; ataque al

estado general. S Dolor en region costovertebral con irradiacion a fosas iliacas y dorso ipsilateral. (Giordano Positivo). S Puede presentar nausea, vomito, y evacuaciones disminuidas de consistencia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

S Abdomen Agudo y Embarazo.

S Prostatitis Bacteriana Aguda.

S Apendicitis. S Cistitis en mujer. S Endometritis. S Entre otras.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

UROANALISIS
S Piuria (mas de 5-10 WBCs/hpf). Casi todos los pacientes con

PA, tienen > de 20 WBCs/hpf, aunque pude ser menor en subagudo.

S La prueba de leucocito esterasa (LET), mide la piuria con una

sensibilidad de 75-96% y especificidad de 94-98% al detectarse mas de 10 WBCs/hpf.

S La prueba de produccin de nitrito (NPT), mide el nitrito

producido por las bacterias. 92-100% sensibilidad, y 35-85% especificidad. Falso negativo en uso de diurticos, baja ingesta de nitratos e infecciones que no producen nitrato reductasa (Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus).

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

S Hematuria macroscpica se mide aunque es muy

infrecuente en el caso de pielonefritis, pero es de utilidad para descartar condiciones en las que si es comn, como en el caso de cistitis, clculos renales, cncer, glomerulonefritis tuberculosis, trauma y vasculitis.
S Hematuria microscpica puede estar presente en

pielonefritis aguda no complicada, pero otras causas deberan ser consideradas, como clculos renales.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

S Proteinuria es anticipada pero hasta 2gr/da, si excede

de 3gr/da, se debe considerar glomerulonefritis.

S En la examinacin microscpica, la presencia de una

sola bacteria, es equivalente a por lo menos 105 unidades formadoras de colonias (cfu)/ml.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

S El cultivo de muestra de orina se realiza en cualquier

paciente con pielonefritis aguda, para determinar la posibilidad de resistencia al antibitico.

S El cultivo de muestra de sangre es indicado en pacientes

admitidos a cuidados intrahospitalarios, ya que usualmente 12-20% de estos pacientes suelen ser positivos a infeccin (bacteriemia).

DIAGNOSTICO DE GABINETE

S Entre estos se encuentra la tomografa computada, el

ultrasonido, la gammagrafa, y la resonancia magntica. Estos se utilizan para detectar cambios en el parnquima, abscesos, anormalidades, masas, obstrucciones, y se puede evaluar la vasculatura renal.
S En el estudio histolgico se puede observar

caractersticas de necrosis supurativa o abscesos, y se puede diferenciar entre pielonefritis aguda y crnica por sus caractersticas.

TRATAMIENTO

S El tratamiento es por antibiticos seleccionados de una

manera emprica, ya que los resultados de los cultivos son tardados. Usualmente son por los resultados de las tinciones de Gram.
S Regmenes aceptables son: fluoroquinolonas,

cefalosporinas, penicilinas, y aminoglucsidos.

S Siempre hay que tomar en cuenta los patrones locales

de resistencia antibitica.

PIELONEFRITIS CRONICA

DEFINICION
S Es un trastorno de los riones que se desarrolla lentamente y

dura por meses o aos.

S Con el paso del tiempo los riones forman cicatrices o se daan,

empezando a perder la habilidad de funcionar como lo haran normalmente cuando eliminan productos de desecho de la sangre.
S Este trastorno afecta a los infantes y nios pequeos ms que a

los adultos. Es ms comn en las mujeres.

S Se trata de una infeccin de vas urinarias ms grave que la forma

aguda.
S La pielonefritis crnica ocurre de forma mucho ms frecuente

cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalas estructurales congnitas que impiden el vaciado normal de los tbulos colectores renales.

DEFINICION

S Las complicaciones ms temibles son el dao de los tbulos

renales que puede progresar a una insuficiencia renal crnica. En algunos casos puede existir sepsis.
S sta forma es una infeccin del parnquima renal originado

secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos a distancia y puede causar la muerte.
S Al ser una infeccin por un defecto congnito, es ms

frecuente diagnosticarlo en nios, a veces de manera tarda, cuando el dao renal est demasiado avanzado.

ETIOLOGIA
S Los grmenes patgenos que participan en la primera

infeccin de la va urinaria generalmente pertenecen al grupo coliforme: Escherichia coli , en el 50 a 90% de los casos;
S Menos frecuentemente se trata de Enterobacter,

Klebsiella, Pseudomona, Proteus.

S En cambio, en las infecciones recurrentes o en las

pielonefritis crnicas los ms frecuentes son el Proteus, enterococo, Pseudomona, estfilococo, colibacilos, y entre los hongos, los del gnero Candida.

INCIDENCIA Y FRECUENCIA

S En adultos se presenta con mayor frecuencia en mujeres

que en hombres (2:1), debido a infecciones de vas urinarias.

S Es ms frecuente en lactantes y nios pequeos

(menores de 2 aos).
S Se presenta casi exclusivamente en pacientes con

anomalas anatmicas importantes, con mayor frecuencia en nios pequeos con reflujo vesicoureteral (RVU).

PATOGENIA

S Es una inflamacin predominantemente intersticial con

destruccin del tejido renal y signos de organizacin, con fibrosis, retraccin, deformacin pielocalicilar y depresiones corticales irregulares.
S En un comienzo existe infiltracin celular

linfoplasmocitaria, luego se producen glomeruloesclerosis, atrofia de tbulos con material coloideo (cilindros hialinos) y esclerosis vascular. Se encuentra en aproximamente 1% de las autopsias.

CUADRO CLINICO

S Usualmente no tiene sntomas (a diferencia de la

pielonefritis aguda).
S Puede ser diagnosticada cuando se realizan pruebas

mdicas para las infecciones recurrentes del tracto urinario.

S Los sntomas que s se detectan pueden ser vagos,

como dolor abdominal, fiebre, cansancio, nusea y vmitos.

S Retraso del crecimiento en los infantes y nios

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

S
S S S S

Azotemia
Insuficiencia renal cronica Hipertesion arterial Nefrolitiasis Abscesos perirrenal

S
S S S

Pielonefritis aguda
Uremia Pionefrosis Pielonefritis Xantogranulomatosa

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
S Un EGO comnmente revela proteinuria, hematuria,

leucocitos y en ocasiones piuria.

S En caso de encontrar tambin cilindros de leucocitos,

significa que la infeccin ha llegado a los tubulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros).
S En un cultivo de orina, a menudo se aslan bacterias

gram-negativas, tales como Escherichia coli o Proteus. Un resultado negativo del cultivo de orina no excluye el diagnostico de pielonefritis crnica.
S La creatinina srica y los niveles de nitrgeno ureico en

sangre son elevados (azotemia).

TRATAMIENTO

S Las penicilinas (amoxicilina) y cefalosporina de primera

generacin son los frmacos de eleccin, por su actividad frente a bacilos gram-negativos y una buena biodisponibilidad oral.
S En pacientes mayores de 3-6 meses, la terapia se puede

cambiar al sulfametoxazol o nitrofurantoina. Los nios mayores y adultos pueden ser tratados con trimetroprimsulfametoxazol (Bactrim).

REFERENCIA

S http://emedicine.medscape.com/article/245559

S http://www.umm.edu/esp_ency/article/000522trt.htm#ixzz

1pAa3ByZG
S http://www.ecured.cu/index.php/Pielonefritis_Cr%C3%B3

nica#Pielonefritis_Cr.C3.B3nica