/////DIAPO 4: LIQUIDO PLEURAL Y ASCTICO: DERRAME PLEURAL: CASO: *Hombre de 63 aos, fumador de 20 paq. Por ao, diabtico en tto.

Con metformina 850mg/ dia consulta Al servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolucin caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofros, tos productiva, expectoracin purulenta y disnea de esfuerzos rpidamente progresiva. *En el examen fsico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardiaca: 115 lat/min, P.A:90/60 mmHg. *T 38.5c, SaO2:85% al aire ambiente. *En el examen pulmonar se encuentra matidez y disminucin del MV en la base izquierda y crepitaciones en el hemitorax derecho asociado a uso de musculatura accesoria.*Ingresa a UCI con el Dx de neumona comunitaria grave y shock sptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxigeno, tiraje, resp. Paradjica y compromiso del sensorio, por lo cual intubado y conectado a ventilacin mecnica.*Laboratorio: Hto(24.8 %), Hb(8.4 g/dl), leucocitos(18 800mm3),plaquetas(223 000 mm3), prot totales (12.4 g/dl albumina), albumina(3 g/dl), globulinas sericas(9.4 g/dl), LDH(377 U/L), PCR(15.5 mg/dl), hemocultivo(streptococcus pneumoniae).*Estudio del liquido pleural demostr: protenas: 10 g/dl, LDH:300 U/L, ADA:6.3 U/L, PH: 7.39///DERRAME PLEURAL: Liquido en cavidad pleural;;ANATOMIA: *pleura parietal: superficie interna del torax (costal, diafragmtica, mediastinal)*pleura visceral:reviste los pulmones*ligamento pulmonar: fusin de las pleuras.//ORIGEN DEL LIQUIDO PLEURAL: *intersticial *peritoneal*capilar a partir de la pleura parietal(ley de starling); F: PCsa, Ponclp;;;Plp; Poncsa;; LIQUIDO PLEURAL: *volumen(5-15 ml)*celulas(1000-5000/mm3)*% mesoteliales(3-70) *linfocitos(2-30) *% granulocitos(10) *proteinas(1-2gr/dl) *glucosa(60% plasma) *DHL(50% plasma)*renovacon(1-2 litros/dia). ;;;Destino del liquido pleural: *Vasos linfticos parietales: absorcin de protenas(lagunas), cantidad 2000 ml/d.*pleura visceral: Starling///FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL: pleura parietal: microvasos intercostales, vasos linfticos.pleura visceral: microvasos bronquiales, capilares pulmonares;; Flujo: 0.01 ml/k/h; media liquido: 0.1 0.2 ml/k; capacidad de reabsorcin: 0.22 0.28 ml/k/h///DESEQUILIBRIO ENTRE PRODUCCIN Y/O ABSORCIN DEL LIQUIDO: *aumento de la P hidrosttica: ICC *reduccin de la p oncotica: hipoproteinemia. *aumento de la P negativa: atelectasia *aumento de la permeabilidad capilar:inflamacin(asocia filtracin de proteina) *reduccin del drenaje linftico:metstasis pleural/linftica *anormalidades estructurales:defectos diafragmticos(ascitis). ///ETIOLOGIA: derrame pleural de causa dudosa investigacion toracocentesis: *material para anlisis(diagnostico)*promover vaciamiento(drenaje) de la cavidad pleural a los pacientes sintomticos(terapeutica) biopsia pleural,;//FISIOPATOLOGA DEL DERRAME PLEURAL(hacia el espacio pleural): *DESDE LA PLEURA PARIETAL: presin hidrosttica cap. Sistmica 30 cm H2O; presin oncotica plasma 34 cm H2O* DESDE LA PLEURA VISCERAL: PH cap. Pulmonar 24 cm H2O; presin oncotica de p`lasma 34 cm H2O;; ESPACIO PLEURAL: PH pleural -5 cm H2O; POncotica 8 cm H2O.;;ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL: *caractersticas macroscpicas:- color: amarillo cetrino, hemorrgico, lechoso. -aspecto: turbio, fluido, espeso. *caractersticas microscpicas:contenido de hemates: hemorrgico si hemates > 100 000 mm3, contenido de leucocitos: normal menos de 5 000 mm3(linfocitos, polimorfonucleares, eosinofilos), concentracin de cel. Epiteliales.;;;ANALISIS QUIMICO: *PROTEINA TOTAL: relacin PT pleural/PT plasmtica mayor que 0.5 exudado; Menor que 0.5 transudado. *DHL: relacin DHL pleural/ plasmtico mayor que 0.6 exudado(destruccin celular); Menor que 0.6 transudado. *GLUCOSA: Reducida cuando se ha consumido o alterado el transporte.*PH: reducido cuando existen residuos acidos.;;;;*amilasa: semejante al plasma *coplemento y anticuerpos:semejante al plasma *lpidos:habitualmente menor que 50 mg/dl *ADA(adenosina desaminase): valores superiores a 30 Ul/L sugiere TBC en paciente con historia compatible.;;;TEST BACTERIOLOGICOS:* bacterioscopia directa(Gram) *cultivo y antibiograma(aerobios y anaerobios) *BAAR y hongos *cultivo para BAAR y hongos.;; TEST CITOLOGICOS:*citologia oncotica: cuando positiva indica envolvimiento tumopral de la pleura parietal o visceral.//ETIOLOGIA: 90% de todos los derrames son por: *ICC *Pneumonia *Malignidad(metstasis o compromiso linfatico) *Embolia pulmonar *TBC Pulmonar .;;;TRANSUDADO VS EXUDADO: TRANSUDADOS (pobre en proteinas):* aumento de presion capilar sitemica*aumento de presion capilar pulmonar*reduccin de la presin osmtica del plasma*reduccin de presion intrapleural.;;CAUSAS: *ICC(> 90%)*Sd. Nefrotico*cirrosis heptica*hidronefrosis*dialisis peritoneal (trasudado + glucosa > 300)l*TEP.;;EXUDADOS: (rico en proteinas): *aumento de la permeabilidad capilar *reduccin del drenaje linftico;; CAUSAS: *parapneumonico *malignidad *embolia pulmonar *TBC *trauma *inx abdominal *colagenosis *otras.;;/ TRANSUDADOS: *principal causa es la ICC *tartar la causa de base *drenaje en disnea significativa;;;;DERRAME PLEURAL:CUADRO CLINICO: *dolor, mas comun pleuritico(inflamacion), empeora conforme aumneta el liquido *fiebre *sensibilidad de las paredes *disnea; volumen de reserva;; EXAMEN FISICO: *expansibilidad disminuida *FTV disminuido o ausente *mate a la percusin *MV disminuido, egofona. *desvio mediastinal .//EXUDADO Y TRASUDADO: EXUDADO: LDH pl > 2/3 del L.S. LDH s *LDH pl/LDH s > 0.6 *prot. Pl/ prot. S >0.5 *Col pl/ Col s > 0.3;;;TRASUDADO: LDH pl < 2/3 del L.S. LDH s *LDH pl/LDH s < 0.6 *prot. Pl/ prot. S >0.5 *Col pl/ Col s < 0.3;;;TORACOCENTESIS: TRASUDADO: *ICC *SD. No.*cirrhosis *etc;; EXUDADO: *Rto. Diferencial *glucosa *citologa *cultivos;;;en ambos casos, si es linfociticos pedir marcadores para TBC; si no se establece la causa pensar en TEP;;//EXUDADO: CRITERIOS DE LIGHT(2002): * LDH pl/LDH s > 0.6 * LDH pl > 2/3 del L.S. LDH s*prot. Pl/ prot. S >0.5 ; tambin se puede usar: *COLESTEROL > 60 mg/dl * COLESTEROL > 43 mg/dl * Col pl/ Col s > 0.3*Alb s Alb pl 1.2 gr/dl;;INDICACIONES DE TORACOCENTESIS: *> 10 mm. Sin causa *IC con derrame unilateral, sin respuesta a diurticos, mas de 48 horas de evolucin;;CONDUCTA A SEGUIR POSTERIOR A TORACOCENTESIS: clasificacin del derrame:* prot. Pleural/ prot. S >0.5 * LDH pleural/LDH serica >0.6 * LDH pleural > 2/3 del Limite Serico LDH s: NO TRASUDADO(IC, cirrosis, IRC); SI: EXUDADO(cuenta y diferencial de celulas, glucosa, cultivo, citologa: linfocitos= TB; clulas malignas= neoplasia; sin causa= TE): ;;;EMPIEMA PLEURAL: *PH< 7,20 7,10 *tincion de gram(+) *presencia de pus *loculacion *LDH > 1000 Ul/ml *glucosa < 40 mg/dl;;/MARCADORES DE DERRAME MALIGNO: *solo 10% se presentan con derrame masivo(la causa mas comuin es malignidad) *citologa diagnostico: 70% de adenocarcinoma, 25 a 50% de linfoma o sarcoma, 20% de clulas escamosas, 10% de mesotelioma *hemorrgico *amilasa pleural.;;;DERRAME DE ORIGEN NEOPLASICO: SENSIBILIDAD DE LOS DIFERENTES MEDIOS DIAGNOSTICOS(%): biopsia pleural cerrada: 44%; fluido citolgico: 62% ;toracoscopia medica: 95%;;; biopsia pleural cerrada + fluido citolgico:74% ; fluido citolgico + toracoscopia medica: 96% ; todos los anteriores: 97%.;;.;;;CUADRO DE LIQUIDO PLEURAL: CARACTERSTICA// EXUDADO// TRASUDADO: Protenas g/dl L P // >3 //<3 ;;;; Protenas L P/suero // >0.5 // <0.5 ;;;; LDH LP // >2/3 suero //<2/3 suero ;;;; LDH LP/suero // >0.6 // <0.6;;;; Colesterol LP // >60 mg/dl //<60 mg/dl ;;;; Albumina suero/LP // <1.2 g/dl // >1.2 g/dl ;;;; glucosa // < suero // Igual suero;;;; Ph // <7.3 // 7.4 ,7.5;;;; hemates // variable // poco;;;; leucocitos // >1000 //<1000 ;;;; Color , aspecto // Oscuro, turbio // claro;;;; densidad // >1.016 // <1.016.;;;;CARACTERSTICAS MACROSCPICAS: ASPECTO: *Hemticos: neoplasias, embolismo pulmonar, infarto pulmonar, traumatismos, etc. *Sangre que se obtiene forma coagulo es de origen traumtico. *Hematocrito > 50% del hematocrito perifrico es diagnostico de hemotrax *Color verde: fistula bilio-pleural*Color negro: Aspergillus niger *Color lechoso: quilotorax, secundario a obstruccin del conducto torcico (neoplasias, linfoma, granulomas) o traumatismo quirrgico o accidental*Cholocate: Amebiasis*Purulento y mal olor: empiema secundario a infecciones, empiema LOCALIZACIN: derrames izquierdos: enfermedades pericardicas, rupturas esofgicas, pancreatitis ,exudados de colagenopatias *Derrames derechos: insuficiencia cardiaca;;;

EXUDADO : *Recuento celular: neutrofilos mas del 50% sugiere proceso inflamatorio agudo (empiema, neumona, infarto pulmonar)*Clulas linfomononucleares sugiere un proceso crnico: Linfocitos: TBC, neoplasias*Eosinofilos: neumonia eosinofilica, frmacos( bromocriptina, nitrofurantoina), parsitos *Gram, cultivo y examen en fresco: para diferenciar grmenes aerbicos, anaerbicos, TBC, micosis*Glucosa: <40 mg/dl indica derrame para -neumnico complicado, indicacin de drenaje. <10 mg/dl en AR. Otras tuberculosis y neoplasias. *Ph: Exudados con cifras menores a <7.3. Valores < 7.0 rotura esofgica, enfermedades tejido conectivo*Derrames con ph <7.2 y glucosa < 50 tienen indicacin tubo de drenaje*Derrames malignos con ph <7.3 se asocian mal pronostico*Citologa: positiva en 60% de neoplasias , baja sensibilidad en linfoma, mesotelioma, sarcoma y carcinoma epidermoide.*Otras determinaciones: Amilasa: derrame pleural asociada a pancreatitis, rotura esofgica, 10% metstasis pleurales. Marcadores tuberculosis: *Adenosindeaminasa (ADA) >70 U/L, <40 UL excluyen su diagnostico*Tincin de Ziehl Neelsen *Cultivos en medio de Lowenstein positivos en menos del 40% Marcadores tumorales: *Carcingeno embrionario: CEA elevados cncer pulmn, mama, tracto digestivo *CA 125 en cncer ovario epitelial mucinoso *Pruebas inmunolgicas: factor reumatoide y anticuerpo antinucleares ANA. //////// ASCITIS :*Acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal: cambios hemodinmicos por hipertensin portal y activacin del sistema renina angiotensina.*80% causa heptica consecuencia de hipertensin portal sinusoidal o postsinusoidal *Enfermedades que afectan peritoneo: inflamatorias, neoplasico, infeccioso*Pericariditis constrictiva o insuficiencia cardiaca (aumento de la presin hidrosttica) ;;DIAGNOSTICO: *Clnica : anamnesis(consumo OH, nefropatias, ICC, TB, Pancreatitis aguda, enf del tej conectivo)*Aumento del permetro abdominal sin otro sntoma acompaante*Paracentecesis abdominal: exploracin mas til. *Ecografa////////CAUSAS: *enf. hepatica parenquimatosa cronica *lesiones malignas *insuficiencia cardiaca*TBC *origen nefrogenico(ascitis por dialisis) *causas pancreticas *insuficiencia heptica fulminante *causas biliares *desgarro linftico *infeccin por clamidia *dindrome nefrotico;;/*la causa mas comn es la hipertensin portal secundaria a enf. Crnicas del hgado *las causas mas comunes de ascitis hipertensiva no portal, incluye infecciones(TB) *cncer intraabdominal *transtornos inflamatorios del peritoneo y roturas de conductos(quiloso, pancretico, biliar);;;la hipertensin portal es un prerrequisito para la formacin de ascitis en pacientes con hepatopatas; la ascitis puede complicar al sndrome de BUDD CHIARI, al obstruir la salida venosa.;;FISIOPATOLOGIA: *la teora de llenado deficiente *la teora de llenado excesivo *la teora de la vasodilatacin arterial perifrica;;;ENFERMEDAD RENAL: el Sindrome nefrotico es una causa rara de ascitis en el adulto; Es el resultado de la perdida de protenas por la orina, que produce una disminucin del volumen intravascular y un aumento de la retencin renal de sodio.;;; ENFERMEDAD CARDIACA: la ascitis es una complicacin poco frecuente de la insuficiencia cardiaca, tanto de gasto alto como de bajo;;; ENFERMEDAD BILIAR: la mayor parte de ,os casos de ascitis bilar, resulta de la nrotura de la vesicula biliar que suele ser complicacin de la gangrena de este.;;;ENFERMEDADES INFECCIOSAS: la peritonitis tuberculosa es una enf. Que ocurre en inmigrantes asiticos, mexicanos y centroamericanos, y es tambin una cpomplicacion en el sndrome de FITZ HUIGH CURTIS inducido por clamidia y gonococo. ;;;ASCITIS QUILOSA: por la obstruccin o lesin de los vasos linfticos llenos de quilo.// HISTORIA CLINICA: *antecedente de consumo crnico de alcohol *presencia de otros factores de riesgo de enf. Heptica viral *antecedentes familiares positivos de enf. Heptica *perdida de peso o antecedentes de cncer *antecedentes de cardiopata.;; CUADRO CLINICO: *distensin abdominal *el dolor no es signo caracterstico *la disnea aparece cuando la ascitis esta a tensin *venas abdominales prominentes con circulacin colateral de tipo portal *matidez desplazable de los flancos *hgado y bazo son de difcil palpacin cuando existe ascitis abundante *onda asctica *aumento de la tensin abdominal puede producir protusion de las hernias.;;EXPLORACION FISICA: Debe distinguirse ascitis de : *panculo adiposo grueso *hepatomegalia masiva *sobredistencion con gases *tumoracin intraabdominal *embarazo.;;; DIAGNOSTICO: *exmenes de sangre y orina *Rx. Simple de abdomen *Rx. De torax *ecografa *la presencia de ascitis se confirma con la paracentesis diagnostica.;;; ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO: *el liquido asctico `proveniente de hipertensin portal es amarillo transparente *ascitis quilosa es de aspecto lechoso *ascitis relacionada con TB: turbio *liquido asctico de origen pancretico: pardo o negro *ascitis relacionada con neoplasia peritoneal: suele ser hemorrgico o contener hemates.;;;COMPLICACIONES: *infeccin *ascitis tensa*hernias de la pared abdominal *hidrotrax heptico *meralgia parestesica. ;;;ASPECTO Y COLOR: *translucido: no complicada*turbio y espeso: infecciones, peritonitis ,TBC*Lechoso: ascitis quilosa , TG >200mg/dl: enfermedades malignas, cirrosis, tbc *Hemorrgico: paracentesis traumtico, neoplasias, cirrosis*Verde/marronaceo: intensa ictericia*Mucinosos: pseudomixoma peritoneal, o metstasis de cancer de colon y estomago.;;;RECUENTO CELULAR:*Normal <500 leucocitos *Mononucleares predominan mas(>75%)*Presencia mas de >500 leucocitos/ 250 PMN indica infeccin*Puede ser peritonitis bacterial espontanea, en pacientes con cirrosis heptica, ascitis, encefalopata y deterioro renal no explicado, fiebre o complicacin de hemorragia digestiva, sin foco sptico adyacente *Peritonitis bacteriana secundaria: complicacin postquirrgica o perforacin de una vscera hueca(trauma). Se acompaa de mayor recuento leucocitos;Predominio mononucleares nos orienta a peritonitis tuberculosa o carcinomatosis peritoneal ;;Gradiente de albumina en sangre y liquido asctico: * = o >1.1 g/dl : hipertensin portal (cirrosis, hepatitis alcohlica, insuficiencia cardiaca, hepatocarcinoma, enfermedad venooclusiva.* < 1.1 g/d: ,neoplasias, infecciones (peritonitis tuberculosa,piogena) dialisis peritoneal ,inflamatorias ( LES) *Tincin de Gram y cultivo:Baja sensibilidad en peritonitis espontanea, pero alta en perforacin intestinal: gram negativos E. Coli ;50 ml para cultivo;Citologa: 100 % se identifica clulas neoplasicas .*Glucosa: concentracin similar a sangre. Disminuida en infeccin bacteriana y malignidad*Amilasa: ascitis cirrtica concentracin de 40 U/ml, aumenta en pancreatitis o perforacin intestinal*ADA: >30 U/L marcador de peritonitis TB*Triglicridos; En liquido lechoso TG > 200 mg/dl *LDH: LDH LA/S 0.4 4n ascitis del cirrotico no complicada. En PBE cociente 1.0 , > 1.0 sospechar peritonitis bacteriana secundaria o neoplasia *Colesterol: >50 mg/dl sugestiva ascitis neoplasica *Bilirrubina: Elevado en hiperbilirrubinemia, y de encontrarse valores elevados en liquido ascitico que en sangre sospechar en bistula biliar, o perforacion de via biliar o del intestino proximal **EXMENES COMPLEMENTARIOS: *Hemograma * Tiempo de protromina: en ascitis causa cirrtica disminucin de actividad protrombina*Gasometra arterial: en pacientes con ascitis a tensin*Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina,sodio,potasio,cl, AST,ALT *Radiografas de trax y abdomen ;;;;INDICACIONES DE PARACENTESIS DIAGNOSTICA:*ascitis diagnosticada en urgencias* ascitis conocida con sospecha de proceso concomitante: Tuberculosis, neoplasia*Sospecha de peritonitis bacteriana espontanea .;;;CUADRO DE LIQUIDO ASCITICO: Enfermedad //aspecto macroscpico// protenas g/l //gradiente albumina serica- ascitis: GASA// eritrocitos >10 000/ul//leucositos/ul //otras pruebas : Cirrosis // Ambarino o con bilis // <25 (95%) // >1.1 // 1%// <250 (90%) // -- ;;;;; Neoplasias // Ambarino,hemorrag, mucinoso,quiloso // >25%(75%) // <1.1 // 20% // >1000(50%) tipos celulares variables // Citologia,estudio de bloque celular;;;;; Peritonitis tuberculos // Claro,turbio,hemorragico,quilos // >25 (50%) // <1.1 // 7%// >1000 (70%)linfocitos // Biopsia de peritoneo,tincion,cultivo;;;;; Peritonitis piogena // Turbio purulento // Si es purulento>25 // <1.1 // Poco comun // Pred PMN // Tincion Gram, cultivoI;;;;; ICC // Ambarino // Variable 15-53 // >1.1 // 10%// <1000 (90%) // -- ;;;;; Nefrosis // ambarino // <25 // <1.1 // Poco comun //<250 //-- ;;;;; Ascitis pancreatica // Turbio hemorr,quiloss //>25 // <1.1 // variable // variable // Amilasa.///////