MEDICINA INTERNA II

ENFERMEDADES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

HAROLDO H. JULIAO NACITH

CLNICA UNIVERSITARIA TELETN UNIVERSIDAD DE LA SABANA FACULTAD DE MEDICINA CHA, AGOSTO 2008.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

HAROLDO H. JULIAO NACITH ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA Y GASTROENTEROLOGA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA CLINICA UNIVERSITARIA TELETON HOSPITAL MILITAR CENTRAL HOSP. UNIV. MAYOR

EPIDEMIOLOGIA
AMERICANA ADULTA PRESENTA SNTOMAS DE REFLUJO AL MENOS 1 VEZ AL MES. 25-30% POBL. MUNDIAL. 34%ESOFAGITIS. SEMANALES.

EL 44 % DE LA POBLACIN

14% SNTOMAS

7% SNTOMAS DIARIOS.

PASES OCCIDENTALES LA

INCIDENCIA ES DE 4.5 POR 100.000 HAB. (> 40 AOS). COMPLICACIN DE ERGE EN 22% PTES POR EVDA EN BOGOT.

ESOFAGITIS PPTICA COMO

DEFINICION
RGE

ERGE

PASO DE CONTENIDO GSTRICO O INTESTINAL A LA LUZ DEL ESFAGO EN AUSENCIA DE NUSEAS, VMITOS O ERUCTOS. EL REFLUJO ES UN FENMENO FISIOLGICO POST PRANDIAL DURANTE UN BREVE PERODO DE TIEMPO, Y QUE SUELE DEBERSE A LAS RELAJACIONES ESPONTNEAS DEL EEI NORMALMENTE SIN CONSECUENCIAS CLNICAS.

SINTOMATOLOGIA CLINICA

O ALTERACIONES HISTOPATOLOGICAS RESULTANTES DE LOS EPISODIOS DE RGE.

DOS O MAS EPISODIOS SNTOMATICOS SEMANALES

DE FORMA CRONICA.

HISTORIA NATURAL
ENFERMEDAD BENIGNA.

LA PERSISTENCIA E INTENSIDAD PUEDE

AFECTAR LA VIDA DIARIA.

CONSIDERABLE MORBILIDAD. EVOLUCIN CRNICA.

AGRAVAMIENTO DEL COMPROMISO.

FACTORES DE RIESGO
DIETETICOS:

GRASAS, DULCES, ESPECIAS, CAFENA, CTRICOS, BEBIDAS CARBONATADAS Y COMIDAS COPIOSAS. ALCOHOL Y TABACO. SOBREPESO. DECBITO DESPUS DE COMER. ANSIEDAD/ STRESS. HERNIA HIATAL. MEDICAMENTOS. RAZA BLANCA.

FARMACOS

SINTOMAS CARDINALES
PIROSIS

REGURGITACIN (RETORNO SIN ESFUERZO DEL CONTENIDO GSTRICO AL ESFAGO Y FRECUENTEMENTE A LA BOCA).

MANIFESTACIONES ATIPICAS
ORALES: - DISGEUSIA. - ARDOR ORAL. - EROSIONES ORALES. - CARIES DENTALES. ODO-NARIZ-GARGANTA: - CARRASPEO. - TOS CRNICA:. - SINUSITIS CRNICA - OTITIS RECURRENTE. - ESTRIDOR LARINGE. - ESCURRIMIENTO POSTERIOR. - ODINOFAGIA. - DISFONA. PULMONARES: - TOS CRNICA. - BRONQUITIS CRNICA - EXACERBACIN DE ENFERMEDAD PULMONAR. - ASMA - BRONCOASPIRACIN. - NEUMONA ASPIRATIVA OTROS: - APNEA DEL SUEO - DOLOR TORXICO NO CARDIOGNICO. - HALITOSIS

FISIOPATOLOGIA
EL DESARROLLO Y

GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD DEPENDE DEL GRADO DE DESEQUILIBRIO ENTRE FACTORES AGRESIVOS Y DEFENSIVOS.

FISIOLOGIA
FUNCIN EEI: RELAJACIONES TRANSITORIAS O INCOMPLETAS DESENCADENADAS POR LA

DISTENSION GASTRICA Y ESTIMULOS OROFARINGEOS.

DIAFRAGMA

FASE ACLARAMIENTO ESOFAGICO: EMPEORADO POR

HERNIA HIATAL.

LIGAMENTO FRENO-ESOFGICO

FASE DE ACLARAMIENTO DE CIDO RESIDUAL: CALIDAD DE MATERIAL QUE REFLUYE RESISTENCIA MUCOSA.

EEI

FISIOPATOLOGIA
ACLARAMIENTO NORMAL.
ACLARAMIENTO DE VOLUMEN.
PERISTALSIS. GRAVEDAD.

ACLARAMIENTO EN LA ERGE.

ONDAS PERISTLTICAS. POCO VALOR.

AUSENCIA O DEBILIDAD. MAYOR COMETIDO.

ACLARAMIENTO DE CIDO RESIDUAL.

SALIVACIN. SUEO, EDAD. REFLEJO ESFAGOSALIVAL. ENFERMEDADES. 4-5 MINUTOS

TIEMPO TOTAL
(FASE 1 + FASE 2). 2-3 MINUTOS

FISIOPATOLOGIA
FACTORES PREEPITELIALES FACTORES EPITELIALES FACTORES POSTEPITELIALES

POCA IMPORTANCIA DEFENSIVA.

CAPA DE MOCO. BICARBONATO. CAPA ACUOSA.

ESTRUCTURALES: MEMBRANAS CELULARES. COMPLEJOS INTERCELULARES.

FUNCIONALES: TRANSPORTE EPITELIAL. TAMPONES INTRA E INTERCELULARES. PROLIFERACIN DE LA CAPA BASAL.

FLUJO SANGUNEO.
HCO3, O2 Y NUTRIENTES.

ARRASTRE Y DILUCIN DE H+.

Disfuncin del EEI Factores permisivos

Incompetencia de la barrera antirrflujo Reflujo patolgico

Factores anatmicos

Hipotona basal Relajaciones transitorias

Respuesta inflamatoria Proliferacin de capa basal Erosiones/lceras Reparacin Epitelio de Barret Displasia Adenocarcinoma

Inflamacin Fibrosis (estenosis)

ETIOLOGIA
AUMENTO DE LA

PRESIN INTRAABDOMINAL: ASCITIS EJERCICIO FSICO EXTREMO ABDOMINAL EMBARAZO AVANZADO OBESIDAD ROPA APRETADA TUMORES INTRA ABDOMINALES GIGANTES.

ETIOLOGIA
ACLARAMIENTO

ESOFGICO INEFICAZ: ESCLERODERMIA SNDROME DE CREST TRASTORNO MOTOR INESPECFICO

HIPOSECRECION SALIVAL: MEDICAMENTOS SIND. SJGREN PRDIDA DE MECANISMOS
LIGAMENTO FRENO-ESOFGICO

DIAFRAGMA

EEI

ANTIREFLUJO: ESCLERODERMIA HERNIA HIATAL

COMPLICACIONES
ESTENOSIS

ESOFGICA. LCERA ESOFGICA. HEMORRAGIA DIGESTIVA. ESFAGO DE BARRETT. ADENOCARCINOMA DE ESFAGO.

DIAGNOSTICO
CLNICA: TIPICOS: PIROSIS(CARDINAL) Y REGURGITACION. DISFAGIA, DOLOR TORACICO Y ODINOFAGIA. ATIPICOS O

EXTRAESOFAGICOS: SIALORREA, GLOBO, DISFONIA, CARRASPERA, HALITOSIS, TOS. ASOCIADOS: ERUCTOS, SACIEDAD PRECOZ, NAUSEA, ANEMIA CRONICA FERROPENICA CAUSA NO CLARA Y EPIGASTRALGIA.

PRUEBA TERAPUTICA (COLOMBIA) EVDA

PHMETRIA ESOFGICA.

MANOMETRIA.
RX CON CONTRASTE. GAMAGRAFIA

PRUEBA DE BERSTEIN

ENDOSCOPIA
50% SIN EROSIONES.

NO CORRELACION CLINICA. HPYLORI. VALORA: FRIABILIDAD DE LA MUCOSA, EROSIONES, ULCERACIONES, PERMEABILIDAD LUZ Y COMPLICACIONES. GOLD ESTANDAR: S 85-90% NO EROSIONES Y MANIF. EXTRAESOFAGICAS. PRE O POST QX. REFRACTARIEDAD.

CLASIFICACION

CLASIFICACION

MANEJAR EMPRICAMENTE SIN SNTOMAS DE ALARMA SNTOMAS DE ALARMA ENDOSCOPA INMEDIATA CLASIFICAR POR SEVERIDAD MANEJAR DE ACUERDO A LA SEVERIDAD

ESTILO DE VIDA FARMACOLOGICO.

CONSULTA

SNTOMAS ENF. POR REFLUJO

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
ALIVIO SINTOMTICO CURAR LA ESOFAGITIS EROSIVA

EVITAR COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

PERDER PESO

DORMIR CON LA CABECERA LEVANTADA (18 A 20CMS)

ELIMINAR FACTORES QUE AUMENTEN LA PRESIN INTRAABDOMINAL MEDIDAS HIGINICO DIETTICAS: FRACCIONAMIENTO. P EEI IRRITANTES: CONDIMENTOS, MENTA, CEBOLLA, AJO, CAF, CITRICOS, CHOCOLATE, GRASA, TABAQUISMO, ALCOHOL. ROPA APRETADA. EJERCICIO ABDOMINAL INTENSO. EVITAR MEDICAMENTOS: ANTICOLINERGICOS, CALCIOANTAGONISTAS, NITRATOS, BBLOQ, XANTINAS, RELAJANTES DE MUSCULO LISO

FARMACOS
ANTIACIDOS: RAPIDA MEJORIA SINTOMATICA. CICATRIZACION. EFECTO A MEDIANO PLAZO. ALGINATOS.
PROQUINETICOS:

ANTISECRETORIOS
ANTI-H2: CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATINIDA.
IBP: MAS EFICACES OMEPRAZOL 20MG/D, LANZOPRAZOL 30MG/D, PANTOPRAZOL 40MG/D, ESOMEPRAZOL 40MG/D. POR 8 SEMANAS CURA LA ESOFAGITIS EROSIVA EN UN 90% DE LOS PACIENTES INDEFINIDO-SEGURIDAD. DUPLICAR DOSIS PARA CASOS REFRACTARIOS DISMINUYE NIVELES DE VIT B12 SEGURIDAD EMBARAZO

CIRUGIA
PARA AQUELLOS QUE

LLEVAN MAYOR TIEMPO CON IBP A DOSIS ALTAS.

FUNDOPLICACION:

SE COLOCA EL FONDO DEL ESTOMAGO ALREDEDOR DEL ESFAGO.

ALIVIO COMPLETO DEL ARDOR CON PLACEBO, ANTAGONISTAS H2 E INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
COMIENZO SIN PIROSIS /TOTAL 95% IC DEL PORCENTAJE SIN PIROSIS 4 SEMANAS 95% IC DEL PORCENTAJE SIN PIROSIS 8 SEMANAS 95% IC DEL PORCENTAJE SIN PIROSIS

MEDICAMENTO/ DOSIS DIARIA

SIN PIROSIS /TOTAL

SIN PIROSIS /TOTAL

RANITIDINA 300 MG
OMEPRAZOL 20 MG OMEPRAZOL 40 MG PANTOPRAZOL 40 MG

7/305 33/860 20/279 5/435

1-4 3-5 4 - 10 0-2

120/283 621/846 220/274 362/413

37 - 48 70 - 76 76 - 85 85 - 91 323/416 162/188 74 - 82 81 - 91

DE ESTUDIOS ALEATORIZADOS, CIEGOS CON, AL MENOS DOS ESTUDIOS O 100 PACIENTES [DE CHIBA ET AL, 1997]

RESULTADOS DE LA REVISIN : 1. POCOS MEJORAN SIN TRATAMIENTO. MENOS DEL 20% SE CURA CON PLACEBO A LAS 4 SEMANAS, AUMENTANDO A LAS 8 SEMANAS HASTA UN 30%. 2. SE ENCUENTRAN TASAS DE CURACIN MS ALTAS A LAS 8 SEMANAS QUE A LAS 4 SEMANAS: LA DURACIN DEL TRATAMIENTO CUENTA. 3. LAS DOSIS ESTNDAR DE ANTAGONISTAS H2 SON MUCHO MENOS EFECTIVAS QUE LAS DOSIS ESTNDAR DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. HACIA LAS 8 SEMANAS, LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES CURARAN ENTRE 82-95%, LOS ANTIH2 PODRAN CURAR ENTRE 25-58%. 4. LA VALORACIN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO POR EL ALIVIO DEL ARDOR DA RESULTADOS SIMILARES A LOS QUE DA LA CURACIN ENDOSCPICA (TABLA 2).

 Randomized Trial Dirk Domagk, M.D.,1 Josef Menzel, M.D.,1 Matthias Seidel, M.D.,1 Hansjorg Ullerich, M.D.,1 Thorsten Pohle, M.D.,1 Achim Heinecke, Ph.D.,2 Wolfram Domschke, M.D., F.A.C.G., F.R.C.P. (Lond.),1 and Torsten Kucharzik, M.D.1

Endoluminal Gastroplasty (EndoCinchTM) versus Endoscopic Polymer Implantation (EnteryxTM) for Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease: 6Month.

What is Current Knowledge _ The longterm efficacy of endoscopic therapies for

gastroesophageal reflux disease (GERD) remains controversial and have not been directly compared. What is New Here A prospective, randomized study compared two of the new endoscopic GERD therapies endoluminal gastroplasty (EndoCinchTM) and endoscopic polymer injection (EnteryxTM). _ Over 6 months, both treatments improved symptoms and quality of life scores, but there was no significant improvement in LES pressure or pH test results. _ Both EndoCinchTM and EnteryxTM techniques seem to be equally successful in the symptomatic treatment of GERD by significantly reducing the need for PPIs. For safety issues, Enteryx was recently removed from the market.

American Journal of Gastroenterology Zahid Mahmood, Patrick J. Byrne, Barry P. McMahon,1 Edward M. Murphy,2 Qamrul Arfin, Narayanasamy Ravi, Donald G. Weir, and John V. Reynolds Department of Surgery & Medicine, St Jamess Hospital, 1Medical Physics AMNCH, Dublin, Ireland BACKGROUND: Transesophageal endoscopic plication (TEP) is a novel endotherapeutic approach in the management of gastroesophageal reflux disease (GERD). This non-randomized prospective study compares TEP with laparoscopic Nissen fundoplication (LNF). METHODS: Twenty-four consecutive patients treated with LNF, and 27 managed by TEP were studied. Symptom severity scores, endoscopy, 24 h esophageal pH and esophageal manometry and quality-of-life assessments were obtained pre- and posttreatment. RESULTS: In the LNF group the mean age was 36 yr (1768) compared with 39 yr (2262) in the TEP group. Symptom scoring, acid regurgitation score, reduction in the requirements of proton pump inhibitors (PPIs), and quality of life remained significantly improved in both groups at a median of 1 yr [10 18 months] follow-up post procedure. However, the improvement was significantly better in symptom score (p = 0.0383) and the control of acid reflux in the LNF group (p = 0.0007). Post-procedure dyspagia was more common in the LNF group.

COMPARISON OF TRANSESOPHAGEAL ENDOSCOPIC PLICATION (TEP) WITH LAPAROSCOPIC NISSEN FUNDOPLICATION (LNF) IN THE TREATMENT OF UNCOMPLICATED REFLUX DISEASE

CONCLUSION: BOTH TECHNIQUES IMPROVED SYMPTOM SCORE, ACID REGURGITATION, QUALITY OF LIFE, AND REDUCED THE REQUIREMENTS FOR PPIS. THE CONTROL OF HEARTBURN AND ACID REFLUX WAS BETTER FOR LNF. TEP, LIKE LNF, IS A SAFE AND EFFECTIVE METHOD OF MANAGEMENT OF SYMPTOMATIC GERD BUT FURTHER DEVELOPMENTS ARE NECESSARY TO ENSURE CONTROL OF ESOPHAGEAL ACID REFLUX.

(Am J Gastroenterol 2006;101:431436)

GRACIAS