SISTEMA FEDERAL SANITARIO COMISIN DE OPERACIN SANIATARIA CEDULA DE AUTOEVALUACION PARA LA VIGILANCIA SANITARIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

El suscrito DR. FRANCISCO LEDESMA HEREDIA , Responsable Sanitario del Establecimiento HOSPITAL DE LA COMUNIDAD DE IXHUATLAN DEL SURESTE en cumplimiento a los Artculos 19 Fraccin I y IV del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica, mnifiesto bajo protesta de decir verdad que la informacin proporcionada en esta cdula, con respecto a las condiciones sanitarias del establecimiento bajo mi responsabilidad, en relacin con la infraestructura y procedimientos, es verdica. I. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO I.1. Datos del Establecimiento: SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
Razn Social y Denominacin

S1-11082-018-2004
Nmero de Licencia Sanitaria y Vigencia

SSV9702072Q5
R.F.C.

Carretera a Nanchital S/N

Domicilio: Calle, Nmero Exteriror e Interiror

Centro
Colonia o Localidad Cdigo Postal

Ixhuatlan del Sureste

Delegacin o Municipio

Hospital de la Comunidad de Ixhuatlan del Sureste

Nombre completo de la persona fisica o moral propietaria del establecimiento R.F.C.

I.2 Datos del Responsable Sanitario: Ledesma

Apellido Paterno

Heredia
Apellido Materno

Francisco
Nombre(s)

LEHF-650904-M55
R.F.C.

921
Clave LADA

2480183
Telefono

hgixhuatlan@ssaver.gob.mx
Correo Electrnico

2808042
Nmero de Cdula Profesional

Maestria Admon. Hospitales

Profesin y Especialidad

Nmero de cdula de especialidad I.3 Sector al que pertenece: SS X PRIVADO II. INFRAESTRUCTURA II.1. Nmero de camas: Censables IMSS OTRA

08:00-18:00 Horario de Trabajo

ISSSTE ESPECIFIQUE

SM

SDN

PEMEX

24

No censables

14

Total

38

II.2. Servicios con los que cuenta (sealar los servicios en operacin)
Urgencias

Hospitalizacin para Adultos

Hospitalizacin Peditrica

Unidad Quirrgica

Unidad de Tocologa

Terapia Intensiva Adultos

Cuidados Intensivos Neonatales

Laboratorio Clnico

Servicio de Hemodilisis

Servicio de Transfusin

Otra

Especifique

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II.3. Las reas quirrgicas del Hospital (quirfanos y tocociruga cuentan con las reas que determina la normativa correspondiente (blanca, gris y negra) y los procedimientos aplicados garantizan la correcta circulacin por dicha reas? SI

NO

Adjunte CROQUIS de quirfanos y tocociruga

III. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. III.1. Seale los manuales de procedimientos con los que cuenta. Lavado de manos del personal de salud, familiares y visitantes. Procedimiento para instalacin de sonda vesical. Instalacin y manejo de catter venoso central. Preparacin e infusin de nutricin parental. Precauciones para evitar la transmisin de agentes infecciosos( estndar, por contacto,por gotas y por va area. Limpieza y sanitizacin en las diferentes reas. IV. CAPACITACIN IV. 1. Cuenta con programa de capacitacin? SI X X X N/A X X X

NO

IV.1.2. Cuenta con evidencia documental de la capacitacin? SI

NO

IV.1.3. Qu personal del establecimiento ha sido capacitado para realizar un adecuado lavado de manos con agua corriente, jabn y toallas desechables al ingresar al hospital, as como antes y despus de realizar cualquier procedimiento con pacientes? Seale el porcentaje por rea de los que han sido capacitados en los ltimos seis meses
Personal Mdico

Personal de enfermera

Camilleros y paramdicos

Tcnicos auxiliares

Personal de cocina

Personal administrativo

Jefes de servicio y autoridades

Personal voluntario

Personal de mantenimiento

Personal de limpieza

IV.1.4. De qu forma el establecimiento garantiza el recordatorio continuo al personal para el adecuado lavado de manos? Seale todos los utilizados

Capacitacin cada seis meses

Sealamiento en las reas crticas

Carteles en los servicios

Distribucin de Folletos

Vigilancia personal

Ninguno

Otros

IV.1.5. Qu porcentaje por rea del personal del establecimiento ha sido capacitado para la prevencin de neumonas nosocomiales en pacientes con riesgo? Seale los que han sido capacitados en los ltimos seis meses:

SISTEMA FEDERAL SANITARIO COMISIN DE OPERACIN SANIATARIA CEDULA DE AUTOEVALUACION PARA LA VIGILANCIA SANITARIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Personal Mdico

Personal de enfermera

Camilleros y paramdicos

Tcnicos auxiliares

Personal de cocina

Personal administrativo

Jefes de servicio y autoridades

Personal voluntario

Personal de mantenimiento

Personal de limpieza

V. ABASTOS DE INSUMOS: V.1. De qu manera se garantiza el abasto continuo de insumos para el lavado de manos, procedimientos y terapis mdicas en todas las reas del hospital? Seale todos los que correspondan.
Existe un personal especfico para supervisar que en todo el hospital se cuente permanenteente con estos insumos La supervisin del abasto de estos insumos es responsabilidad de cada Jefe de Servicio La supervisin del abasto de estos insumos es responsabilidad del personal de enfermera Se realizan rondines por turno en todos los servicios del Hospital para garantizar el abasto de estos insumos Es responsabilidad del personal de limpeza colocar jabn y toallas desechables en todos los lavabos del hospital el abasto es responsabilidad de empresa externa contratada ex profeso y es supervisada por la administracin del Hospital Se cuenta con una bitcora de abasto de estos insumos en cada servicio del Hospital, la cual se revisa diariamente No se garantiza el abasto de estos insumos en todas las reas del Hospital

X X X X X X X

VI. PREVENCIN DE INFECCIONES. VI.1. El sistema de drenaje y recoleccin urinario que utiliza el hospital cuenta con las siguientes caracteristicas (seale todas con las que cuenta):

Tiene sitio para toma de muestras

Tiene cmara antirreflujo

Cuenta con pinza en el tubo de vaciado

Rtulos con fecha de instalacin

VI.2. Prevencin de infecciones por instalacin y manejo de equipo de venoclisis. VI.2.1. Qu datos contiene el rtulo del equipo de venoclisis que se usa en el Hospital? Nombre del Paciente, Fecha de instalacion, Tipo de solucion, inicio, termino y nombre de la enfermera

VI.2.2. Cada cuantas horas se cambia los equipos de venoclisis? Mencione tiempo de cambio. 72 hrs VI.2.3. Cuntas horas han transcurrido a partir de la instalacin del equipo de venoclisis ms antiguo en uso en el Hospital? 48 hrs
Realice un recorrido por el Hospital y registre la fecha y hora del equipo de venoclisis ms antiguo. Calcule el tiempo en horas desde su instalacin hasta el momento actual.

48

Horas

Tiempo transcurrido a partir de la instalacin del equipo de venoclisis en un paciente

VI.3. Prevencin de neumonas en pacientes de riesgo

VI.3.1. Cada cuntas horas se realiza el cambio de los humidificadores?

Revise la bitcora del servicio y registre la fecha y hora del ltimo cambio del humidificador . Calcule el tiempo en horas desde dicho cambio hasta el momento actual.

6 hrs SISTEMA FEDERAL SANITARIO COMISIN DE OPERACIN SANIATARIA CEDULA DE AUTOEVALUACION PARA LA VIGILANCIA SANITARIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Horas

VI.4. Prevencin de la transmisin de agentes infecciosos. VI.4.1. El Hospital cuenta con sealamientos (tarjetones) en los que se especifiquen los cuidados necesarios para evitar la transmisin de agentes infecciosos? Seale los tarjetones existentes
Precauciones de Estandar

Precauciones de Contacto

Precauciones por gotas

Precauciones por Via Aerea

VI.4.2. Dnde se encuentran colocados dichos Sealamientos (tarjetones)? Y En qu servicios? En el area de hospitalizacion todos los servicios

VI.5. Prevencin de infecciones en pacientes quemados. VI.5.1. Si el Hospital tiene un rea especfica para atencin de quemados sta cuenta con filtro de aislamiento o rea de transferencia, con lavabo, jabn lquido y toallas desechables? SI NO NO CUENTA CON AREA DE ATENCIN A QUEMADOS x

VI. 6. Prevencin de infecciones gastrointestinales. VI.6.1. Cul es la fuente de abastecimiento del agua para consumo humano?
Agua de garrafn

Agua embotellada individual

Agua de la llave con filtro

Agua de la llave sin filtro

OTRA

ESPECIFIQUE

VI.6.2. Cuenta con un programa para evaluar la calidad del agua? SI NO

VI.6.3. Cmo, dnde y a qu temperatura se lleva cabo el almacenamiento de materias primas para la preparacin de los alimentos? Crnicos Lcteos Frutas y Verduras Semillas Harinas VII. ESTERILIZACIN Y DESINFECCIN VII.1. Qu procedimiento emplea el Hospital para la esterilizacin de instrumental y equipo? Autoclaves

Refrigerador en coc Refrigerador en coc Refrigeracion en coc a temperatura amb A temperatura amb

Cmaras de gas

Equipos de plasma

Equipo de calor seco

VII.2. De qu manera se garantiza la esterilidad de los circuitos para ventilacin e inhaloterapia, las bolsas de reanimacin respiratoria, los sensores de oxgeno y los espirmetros utilizados en cualquier servicio o rea del hospital?

VII.2. De qu manera se garantiza la esterilidad de los circuitos para ventilacin e inhaloterapia, las bolsas de reanimacin respiratoria, los sensores de oxgeno y los espirmetros utilizados en cualquier servicio o rea del hospital? SISTEMA FEDERAL SANITARIO COMISIN DE OPERACIN SANIATARIA CEDULA DE AUTOEVALUACION PARA LA VIGILANCIA SANITARIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

VII.3. De qu manera se garantiza en el hospital que el agua utilizada para nebulizadores sea estril y que la aspiracin de secreciones se realice con material y tcnica estril? Se reliza la nebulizacion con suero fisiologico el envase es sellado de fabrica y no se reutiliza una vez abierto, y la aspiracion de secresiones se realiza con tecnica esteril por parte del personal de enfermeria

VIII. LIMPIEZA Y DESINFECCIN. VIII.1. Anote la fecha y hora del ltimo exhaustivo registrado en la bitcora correspondiente
Terapia Intensiva Adultos Servicio de Urgencias Sala de Quirfanos

N/A 3/9/2013 3/9/2013

Cuidados Intensivos Neonatales Hospitalizacin Pediatra Sala de Tocociruga

N/A 3/1/2013 3/9/2013

VIII.2. Cuntas horas han transcurrido desde la ltima limpieza y desinfeccin de cunas e incubadoras de las reas peditricas? Revise la bitcora de cada servicio y registre la fecha y hora de la ltima limpieza y desinfeccin. Calcule el tiempo en horas desde dicho registro hasta el momento actual .
Cuidados intensivos neonatales

Urgencias Peditricas

N/A Horas 3/11/2013 Horas

Hospitalizacin Pediatra Cuneros

3/11/2013 Horas 3/11/2013 Horas

VIII.3. En el Hospital Existe un programa de desinfestacin? SI

NO EULEN
VIGENCIA No. DE COMPROBANTE

NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATADA NUMERO DE CONTRATO FECHA DEL ULTIMO SERVICIO NUMERO DE LICENCIA

IX. MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

IX.1. De acuerdo a la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Proteccin Ambiental- Salud Ambiental- Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos-Clasificacin y Especificaciones de manejo, En qu nivel se clasifica el Hospital como generador de residuos peligrosos biolgico infecciosos (RPBI)?
Nivel I Nivel II

Nivel III

SE IGNORA

IX.1.2. Seale las caractersticas con que cuenta el rea de almacenamiento temporal de RPBI

Est separada de las reas del Hospital

X
Est techada

Tiene filtraciones en pisos y paredes

Tiene fcil acceso para la recoleccin

Tiene riesgo de inundacin

Tiene riesgo de ingreso de fauna nociva

Cuenta con sealamientos de peligrosidad

Sol ingresa personal autorizado

IX.2. El Hospital Cuenta con un contrato para la recoleccin y disposicin de RPBI?

SI

NO HYDROCLAVE DE MEXICO S.A. DE C.V. SISTEMA FEDERAL SANITARIO COMISIN DE OPERACIN SANIATARIA CEDULA DE AUTOEVALUACION PARA LA VIGILANCIA SANITARIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATADA

NUMERO DE CONTRATO FECHA DEL ULTIMO SERVICIO NUMERO DE LICENCIA

SESVER 0123/12 1/4/2013 15VI56/08

VIGENCIA No. DE COMPROBANTE

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X. VIGILANCIA Y CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES X.1. Quin es el responsable con que cuenta el Hospital para llevar a cabo acciones especificas de prevencin y control de infecciones nosocomiales?

Unidad de Vigilancia Epidemiologica Hospitalaria

Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales

Epidemilogo o Infectlogo del Hospital

Ninguno

Otra instancia u otro responsable* * Especifique

X.1.2. Con qu frecuencia el responsable realiza visitas a los servicios de hospitalizacin para deteccin de infecciones nosocomiales?
Diariamente Cada semana Cada mes

No hace visitas

X.1.3. Con qu frecuencia el responsable revisa los resultados de los cultivos en el laboratorio para relacionarlos con los pacientes?
Diariamente Cada semana Cada mes No hace visitas

X.2. Comit de Deteccin y control de Infecciones Nosocomiales. X.2.1. El Hospital, Cuenta con un comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales o equivalente?
SI

NO

SE IGNORA

X.2.2. Seale la fecha de instalacin del Comit y la fecha de la ltima sesin. Fecha de Instalacin X.2.3. Describa cmo est integrado el Comit Fecha de la ltima sesin

X.2.4. Con qu frecuencia sesiona el Comit?

Cada semana Cada mes

Espordicamente

No sesiona

X.2.5. Con qu frecuencia el Comit supervisa las actividades de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales?

X.2.5. Con qu frecuencia el Comit supervisa las actividades de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales?

Cada semana

Cada mes

Espordicamente SISTEMA FEDERAL SANITARIO COMISIN DE OPERACIN SANIATARIA

No sesiona

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X.2.6. Con qu frecuencia el Comit evala las actividades de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales?
Cada mes

Cada seis meses

Cada ao

No las Evala

X.2.7. Cules son las funciones del responsable de la prevencin y control de infecciones nosocomiales, descritas en el Manual de Organizacin?

X.3. LABORATOTIO DE MICROBIOLOGA X.3.1. El Hospital Cuenta con el servicio de laboratorio de microbiologa?
Propio en el Hospital

De la Institucin, fuera del Hospital

Subrogado

No cuenta con laboratorio

X.3.2. Cmo participa el servicio de laboratorio, en las actividades de prevencin y control de infecciones nosocomiales?
No participa ya que no se cuentan con los reactivos para la realizacion de cultivos

X.3.3 A partir de los resultados de las pruebas de resistencia y susceptibilidad en los cultivos, Cmo colabora el laboratorio para contribuir a la poltica de manejor de antibiticos del Hospital?
Informa resultados al comit de manejo de antibiticos Participa en la capacitacin del personal mdico del Hospital Informa al Comit de Infecciones No realiza acciones

X.3.4. Cmo participa el laboratorio de microbiologa en las actividades de vigilancia y notificacin de infecciones nosocomiales? No participa ya que no se cuentan con los reactivos para la realizacion de cultivos

X.3.5. El laboratorio cuenta con controles de calidad internos y externo?

SI

NO

XI. NOTIFICACIN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES XI.1. El Comit Realiza la notificacin de infecciones nosocomiales?

NO

SI

A QUIEN REPORTA

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XI.1.1 Con qu frecuencia el Comit notifica los casos de Infeccin Nosocomial?

Inmediatamente Cada semana Cada mes Cada ao

XI.1.2. Con qu frecuencia el Comit notifica los brotes de infeccin nosocomial?

Inmediatamente Cada semana Cada mes Cada ao

XI.1.3. Con qu frecuencia el Comit notifica las defunciones neonatales por infeccin nosocomial?
Inmediatamente Cada semana Cada mes Cada ao

XI.1.4. Por qu medio realiza la notificacin?

Tlefono/Fax Otra Correo Postal ESPECIFIQUE Correo Electrnico A travs de la RHOVE

XI.1.5. Qu fuente(s) de informacin utiliza para integrar el caso de infeccin nosocomial?

Expediente Clnico Hojas de enfermera Informacin verbal del personal Informacin escrita del personal

Informacin del laboratorio

Informacin del quirfano

Informacin de Radiologa

Informacin de anatoma patolgica

Otra

ESPECIFIQUE

Ratifico el contenido de esta Cdula de Auto EVALUACIN, la cual firmo en todas sus hojas y hago entrega en original a la Autoridad Sanitaria Correspondiente conservando una copia en las oficinas administrativas del Hospital, con el conocimiento de que la Secretaria de Salud puede, en todo momento, verificar la veracidad del contenido de la misma.
NOMBRE DE QUIEN LLENA LA EVALUACIN FECHA 3/15/2013

DR. FRANCISCO LEDESMA HEREDIA

Nombre y Firma del Responsable Saniatrio del Hospital Acuso recibo de Cdula de AutoEVALUACIN con anexos

Nombre y Firma del Director del Hospital

Nombre, Cargo y Firma de quien recibe

Nombre y Sello de la Oficina de la Autoridad Sanitaria que Recibe

erador en cocina erador en cocina eracion en cocina peratura ambiente en cocina peratura ambiente en cocina

A PESAR DE QUE SE A PEDIDO EL CONTRATO A OFICINAS CENTRALES NO NOS LO HAN PROPORCIONADO