LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

INTRODUCCION Aproximadamente el 70% del lquido cefalorraqudeo se forma en los plexos coroideos ventriculares a travs de un proceso combinado de secrecin activa y ultrafiltracin a partir del plasma. Alrededor del 30% de LCR se forma como lquido intersticial, elaborando dentro los espacios intracelulares del cerebro y de la mdula espinal. La resorcin de LCR se produce a travs de las vellosidades aracnoideas de los senos durales. A lo largo de los linfticos perineurales tambin se producen una pequea cantidad de resorcin de LCR.El volumen del LCR en los adultos es aproximadamente de 90 a 150 ml, alrededor de 20 ml se encuentran en los ventrculos, unos 60 ml en las cisternas subracnoideas y unos 70 ml en el canal raqudeo. L velocidad de formacin en los adultos es de unos 500 ml/da o 20 ml / hora. El lquido cefalorraqudeo es: Un lquido de transporte e incoloro que se produce dentro de las cavidades o ventrculos del cerebro por el plexo coroides y el plasma sanguneo que se derrama. Rodea al cerebro y la mdula espinal. La cumulacin excesiva de lquido cerebro espinal resulta en al dilatacin anormal de los espacios ene l cerebro llamados ventrculos. Esta dilatacin ocasiona una presin potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro. Su produccin es aproximadamente 500 ml diarios, aunque el sistema slo cuente con 120 a 150 ml, el LCR es sustituido en su totalidad tres veces diarias. FUNCION Mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchn o amortiguador. Servir de vehculo y eliminar los desechos, y fluir entre el crneo y al espina dorsal para compensar por los cambios ene l volumen de sangre intracraneal. FORMACION El LCR se forma en las clulas de los plexos coroideas del encfalo. Un 95% del LCR se forma en los ventrculos laterales, el resto mayor de su parte, se origina al nivel de los ventrculos tercero y cuarto. DESCRIPCIN

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Ocupa el sistema ventricular, est formado fundamentalmente por cuatro cavidades denominadas ventrculo. Los ventrculos laterales derecho e izquierdo, son los componentes ms voluminosos y ocupan una proporcin apreciable de los hemisferios cerebrales. Cada ventrculo lateral se abre al tercer ventrculo a travs de un orificio intraventricular (agujero de monro), el tercer ventrculo es una cavidad estrecha, con forma de hendidura, situada entre ambos tlamos, que se continua en el plano posterior con el acueducto del cerebro, desde all el lquido cerebroespinal para por las aperturas laterales (agujeros de Mangendie) del cuarto ventrculo de la cavidad subaracnoidea y por al apertura media (agujero de luschka) del ventrculo al velo medular posterior, donde se difundira sobre el cerebro y la mdula. La cantidad de LCR ene l hombre e s relativamente constante, su promedio es de 120 a 150 ml, la mayor cantidad se encuentra en al cavidad subaracnoidea. Los ventrculos contienen de 20 a 40 ml. El LCR se produce sin interrupcin, unos 600 ml y se absorbe permanentemente por las vellosidades aracnoideas de los senos venosos de la duramadre enceflica. IMPORTANCIA FISIOLOGICA Lugar de almohada hidrulica para El encfalo. Medio interno que participa en la regulacin de los procesos de absorcin de nutrientes. Mantiene el equilibrio osmtico y onctico. Posee cualidades de defensa. Participa en al regulacin de la circulacin sangunea.

CLASIFICACIN ETIOLGICA
Las infecciones del SNC se dividen en varias categoras que pueden difererenciarse fcilmente entre s mediante el examen del LCR. CLASIFICACIN
MENINGITIS PURULENTA MENINGITIS CRNICA. MENINGITIS ASPTICA ENCEFALITIS. MENINGITIS BACTERIANA TRATADA PARCIALMENTE: REACCIN DE REAS VECINAS IRRITACIN MENNGEA NO INFECCIOSA ABSCESO CEREBRAL: MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA.

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TCNICA DE LA PUNCIN LUMBAR 1. Se selecciona el sitio de puncin , generalmente en la L-4 Y L-5 o ms abajo, en el espacio L-5 se observa una pequea saliente sea que ayuda localizar el sitio de puncin, en este sitio se limpia con alguna solucin antisptica y el rea circundante se cubre con una sabana estril de manera que no obstruya el campo visual 2. A continuacin se inyecta un anestsico local lentamente en la dermis alrededor del sitio elegido para la puncin. 3. Posteriormente se introduce una aguja especial con estilete en la lnea media entre ambas apfisis del espacio lumbar hasta que penetre en el espacio subracnoideo. 4. Con la aguja adentro del espacio, se extrae el estilete y se coloca en su lugar un manmetro para medir la presin LCR. 5. Se extraen de 10-20 ML de LCR que se dividen en 3 muestras de 2 a 3ml cada una en tubos distintos estriles y con rtulos secuenciales: El # 1 se utiliza para qumica y serologa El # 2 para microbiologa El # 3 para cuente hematolgica. 6. Al retirar la aguja se mide nuevamente la presin, en caso de encontrar hipertensin intracraneana se extrae muy poco lquido por el riesgo de que el tallo cerebral quede fuera de lugar. 7. Se coloca una curacin estril en el sitio de puncin. 8. Los tubos se rotulan con el # secuencial 1,2,3 y el nombre del paciente y la fecha envindose inmediatamente al laboratorio.

ASPECTO

EXAMEN MACROSCOPIO

El LCR normal es cristalino, con un aspecto y una viscosidad comparables a los del agua. Los leucocitos (ms de 200 clulas / L: turbidez Ligera) y los eritrocitos (ms de 400 clulas / l: Turbidez a ligera) pueden producir un LCR opaco o turbio. La turbidez, asimismo, puede estar causada por microorganismos (bacterias, hongos, amebas), medios de contraste, aspiracin de grasa epidural durante al puncin lumbar o medios de contrastes radiolgicos. La formacin de cogulos se produce excepcionalmente por aumento del fibringeno asociado con procesos como una puncin lumbar traumtica, un bloque subracnoideo, una mningitis supurada y una meningitis tuberculosa. Observando la superficie del LCR tras unas 12-24 horas a temperatura de Refrigerador pueden detectarse cogulos muy finos o telillas.

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La sangre macroscpica plantea un problema de la diferenciacin traumtica y una hemorragia subracnoidea o una intracerebral. La crenacin de los eritrocitos no resulta til para distinguir una puncin traumtica de una hemorragia subracnoidea. Normalmente lmpido, cristalino, transparente, como agua de roca. Cuando es anormal, es turbio, nebuloso, ahumado o hemtico Puede ser claro en procesos crnicos y en los agudos no esta demasiado aumentado el contenido celular: Poliomielitis Encefalitis Meningitis linfocitarias benignas y muchos casos de meningitis tuberculosa o sifiltica. PATOLGICAMENTE: Se enturbia en la meningitis purulentas de cualquier etiologa, es estos casos es francamente turbio. Poliomielitis graves y en la fase de comienzo o de declinacin de las meningitis purulentas, el LCR es slo ligeramente turbio Meningitis tuberculosa habitualmente es claro y transparente, pero a menudo es esmerilado, opalescente , y tras su extraccin( 2 a 3 hrs) puede dar lugar a un fino retculo fibrinosos en la tela de araa. Esto tambin ocurre , menos frecuente en la les nerviosa y en los tumores del sistema nervioso.(1) La turbidez se clasifica en grados de 1+ a 4+ y se debea : Leucocitos, eritrocitos, microorganismos, como hongos y bacterias. Medios de constraste Grasa epidural aspirada(rosa plido o amarillo oscuro).(2)

COLOR
El liquido normal es totalmente incoloro PATOLGICAMENTE ADQUIERE COLORACIN EN LOS SIGUIENTES CASOS: HEMORRGICO: Hemorragia del interior del SN( fracturas seas, hemorragias cerebrales y medulares, ditesis hemorrgica, rotura de un aneurisma, hemorragia menngea, o bien a hemorragia por la propia puncin. XANTROCRMICO(color amarillo)

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Alteracin de la Hb en l vertida y aparece en los mismos procesos hemorrgicos antes citados a medida que pasa el tiempo. En ictericias, el liquor es amarillo(billirrubinorraquia) sin previa hemorragia local, este color es por exceso de carotenosis es excepcional. Es caracterstica la xantocroma del llamado sndrome de frion xantocromica, coagulacin espontnea y disociacin albuminicitolgica, patognomnica de un bloqueo espinal.(1) CAMBIOS EN COLOR DEL LCR SUGESTIVOS DE PATOLOGA ASPECTO Opalescente, ligeramente amarillo con cogulo fino Opalescente o purulento, ligeramente amarillo con cogulo burdo. Ligeramente amarillo, es transparente u opalescente con cogulo fino. Hemtico, purulento, en ocasiones turbio. Generalmente transparente, pero puede ser xantocrmico Xantocrmico PATOLOGA Meningitis tuberculosa Meningitis pigena aguda Poliomelitis anterior aguda Meningoencefalitis amibiana primaria Tumor de cerebro o mdula espinal Toxoplasmosis (2)

PRESION La cifra es normal en un adulto acostado es de 1000 a 200 mm H2O En posicin sentada es aproximadamente el doble AUMENTA FISILOGICAMENTE: Por llanto, Tos, esfuerzos, sonarse, defecacin, presin de yugulares, inyecciones de soluciones hipotnicas, etc. EXISTE HIPERTENSIN SI LA PRESIN EXCEDE POR ENCIMA 200 MM H2O EN LOS SIGUIENTES CASOS: Procesos menngeos cerebrales( meningitis, hemorragias subaracnoidea), tumoraciones cerebrales(abscesos, neoplasias) por encima de una obstruccin medular y en las encefalitis y edemas cerebrales. LOS MECANISMOS VARIAN EN: a) EDEMA CEREBRAL: traumtico, inflamatorio(encefalitis, abscesos) o peritumoral. La hipertensin hallada en caso de tumor cerebral presentada en la

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particularidad de que sola extraccin de 5-10 ml de liquor de termina un notable descenso de la presin. b) HIPERSECRECIN: c) En procesos irritativos de los plexos coroideos, en las meningitis, en la compresin tumoral de la vena de galeno y en la hipertensin arterial. d) HIPORREABSORCIN: Resulta de las meningitis anterior. HIPOTENSIN DE LCR , TIENE LUGAR EN: Por debajo de toda obstruccin, en especial si sta es medular, a la par este caso se presenta en el sndrome de Froin y en la maniobra de Queckenstedt. Tambin da hipotensin en obstrucciones altas8 agujero occipital, agujero de Luschka, conducto de silvio). En las deshidrataciones marcadas. Tras las inyecciones en el torrente circulatorio de disoluciones hipertnicas. En algunas infecciones crnicas degerativas del SNC. Irridacin de los plexos coroideos Aliquorrea En las liquorragias con prdida de liquor fuera de las menngeas(traumatismos craneales abiertos o cerrados). VALORES DE REFERENCIA DEL LCR Volumen Aspecto Presin Densidad Osmolalidad 90-150 ml ,nios de 60-100 ml Transparente , incoloro 50-180 mm H 2O 1.006-1.008 280-290 mOsm /kg

EXAMEN QUIMICO
CLORUROS EN LCR VALORES DE REFERECNCIA: 700-750 MG EN 100 ML La variaciones patolgicas de inters clnico son sobre todo las HIPOCLORURORRAQUIAS AUMENTO: Procesos que existen retencin de clorurada en sangre

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En nefritis con insuficiencia renal e hipercloremia o en las deshidrataciones puras sin prdida de electrlitos. DISMINUCIN En hipocloremias: por ejemplo, en la neumona geninua por neumococos o en la obstruccin pilrica o duodenal. En la meningitis tuberculosa, llega a cifras inferiores a 500 mg/100 ml. Tiene valor como signo de mejora su ascenso y normalizacin. Un descenso rpido en los primeros das es de gravedad, no debemos considerar curada an meningitis tuberculosa con una cifra de cloruros baja, aun cuando exista aparente mejora clnica. En la meningitis de lquido turbio(meningitis purulentas), aunque no desciende tanto como en la forma anterior, quedando habitualmente alrededor de 600 mg. Se observa un discreto descenso de clorororraquia en la enfermedad de HeineMedin, sfilis nerviosa, etc.

GLUCOSA
Valores de referencia: 50-75 y hasta 80 mg/100 ml en el adulto En nios. 70-90 mg/100 ml AUMENTA (HIPERGLUCORRAQUIA) Diabetes mellitus. Encefalitis epidmica , poliomielitis, este es un buen dato para el Dx diferencial con la meningitis que cursa con hipoglucorraquia ms o menos intensa y nunca con hiperglucorraquia. Meningitis serosas y urmicas. Hipertensin endocranenana y diversos procesos que determinan tumor y abceso cerebral. En la les nerviosa, especialmente en las formas vasculares y en cambio suele ser normal en las parenquimatosas.

DISMINUYE (HIPOGLUCORRAQUIA) Hipoglucemia, meningitis purulentas acompaada de pleocitosis y turbidez, su descenso es precoz y intenso, llegando al desaparecer en la acm de la enfermedad, su ascenso es un signo de regresin. Meningitis tuberculosa, carcinomatosis, sndrome de reye, cistecircosis con meningoencefalitis, meningitis granulomatosa por sarcoidosis. Hemorragia subaracnoidea Meningitis rematoide y mielitis lpica.

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PROTEINAS
Las protenas normalmente difunden desde el plasma al LCR a travs de la barrera hemtica-LCR. La mayora de protenas sricas pueden encontrarse en el LCR, incluyendo fibringeno y beta-lipoprotenas en bajas concentraciones. Las concentraciones de prealbmina y transferrina en LCR son relativamente elevadas, comparadas con el plasma. La inmunofiajcin del LCR pone de manifiesto en LCR dos isoformas de transferrina con movilidad beta: ene l suero slo se observa una isoforma de transferrina. Esta isoforma nica del LCR carece de cido neuramnico debido ala accin de la neuramidasa. Los mtodos turbidimetricos, basados en el cido sulfosaliclico o en e l cido tricloroactico se utilizan ampliamente en estados unidos. Algunos mtodos se ven afectados por las variaciones del cociente albmina-globulina. VALORES DEREFERENCIA: 15-40 MG/100 ML El liquor obtenido por puncin cisternal contiene cifras menores 10-25 mg/100 ml Lquido ventricular 5-15 mg/100 ml, de ellas tan slo 1/5 es globulina La presencia de sangre en LCR da imendiatamente lugar a una elevacin de la cifras de protenas VARIACIONES PATOLGICAS AUMENTO LIGERO EN: Permeabilidad de la barrera hematoenceflica, tal sucede en la epilepsia despus del acceso, neumona, uremia, etc. Procesos inflamatorios y degenerativos del neuroeje y meninges. En esclerosis mltiple, siringomielia, tabes dorsal, sfilis congnita, poliomielitis, otras mielitis, encefalitis epidmica, tumores cerebrales, abscesos cerebrales no abiertos. Afecciones vasculares del SN como son hemorragias, trombosis y embolia cerebral. Mixedema, y en hipercalcemias. AUMENTOS NOTABLES SE DAN: Meningitis supuradas(125-300 mg/100 ml) y meningitis tuberculosa y sifiltica. Hemorragia cerebral, parlisis general progresiva, abceso cerebral abierto y en ciertos tumores. Procesos que cursan con obstruccin del espacio subaracnoideo. En el bloque espinal o no todava el sndrome de compresin medular. Tumores medulares, fracturas, mal de pott, hernia discal, aracnoiditis adhesivas. Sndrome de Froin y de Guillain Barr GLOBULINAS: Su aumento se detecta por reacciones cuantitativas cuya positividad es siempre anormal:

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Reaccin de Nonne-Apelt,Pandy,Ross-Jones,etc. El grado de positividad se expresa en cruces y corresponde a la cantidad de globulinas. RELACION A/G Normales son de 8:1 PRCESOS AGUDOS COMO MENINGITIS ESPECIALMENTE 12:1 Afecciones Crnicas tiende a disminuir 09:1(parlisis general y tumores medulares. PRUEBAS CLINICAS Glucosa Protenas Lumbar cido lctico Glutamina Albmina Nitrgeno de urea Creatinina Colesterol Acido rico Bilirrubina LDH 40-70 MG/100 ml Neonatos: 15-100 mg /100 ml 3 meses a 60 aos 15-45 mg/ 100 ml >60 aos 15-60 mg / 100 ml 10 24 mg / 100 ml 0.4-1.1 mol / ml 10-30 mg /100 ml 5-24 mg / 100 ml 0.5-1.2 mg /100 ml 0.2-0.6 mg 7100 ml 0.5 4.5 mg /100 ml 0 1 / 10 de LDH srico

SEROLOGIA Y MICROBIOLOGIA VDRL NEGATIVO Bacterias Negativo Virus Negativo La observacin microscpica del sedimento del LCR teido adecuadamente permite visualizar el germen causal en las meningitis por pigenos y en la meningitis tuberculosa, lo cual tiene valor patognomnico y decide la teraputica especfica.

CITOLOGIA DEL LCR

VALORES NORMALES 1. Cuenta celular total Adultos: 0-10 / mm3 (mononucleares) Lactantes: 0-20 / mm3 2. Negativo para neoplasia 3. Se observa una gran variedad de clulas normales. Las ms frecuentes son linfocitos grandes. Tambin suele haber linfocitos pequeos, as como elevamientos de los monolitos y macrfagos. 4. El LCR del individuo sano no contiene microorganismos patgenos.

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Mtodo Conteo manual de clulas. Estudio diferencial preparando extendidos manuales o mtodos de citocentrifugacin. La albmina bovina al 22% mezclada con el LCR ayuda a controlar la integridad en la morfologa de las clulas en los extendidos. UTILIDAD CLINICA El conteo celular y el recuento diferencial es obligatorio, una tincin por Gram deber ser examinada prontamente en caso de meningitis. La glucosa y las protenas son tambin necesarias. Por ejemplo en 205 casos de meningitis viral aguda del 25 al 75% del conteo de leucocitos fue de 37/100/250, con 3%, 33% y 75% de PMNN respectivamente; y en 217 casos de meningitis bacteriana aguda, el conteo de leucocitos fue de 300/1195/4400 con un 70%, 86% y 97% de PMNN respectivamente. En un estudio de meningitis bacteriana asptica versus meningitis bacteriana, el conteo celular fu de 228/mm3 y de 4035/mm3 respectivamente. En infeccin viral reciente como tambin en meningitis bacteriana puede aparecer leucocitosis con neutrofilia. Las curvas de las infecciones virales y bacterianas son estacionales y van en direcciones opuestas, la meningitis viral es una enfermedad del verano medio, mientras que la meningitis bacteriana es relativamente ms comn durante el invierno. Los posibles signos de infeccin menngea en neonatos incluyen un conteo de leucocitos mayor de 30 cel/mm3 con ms del 60% de PMN, protenas > de 100mg/dl, glucosa < del 40% de los niveles en sangre. Un conteo de leucocitos mayor de 10 cel/mm3 en nios pequeos y de 5 cel/mm3 en nios mayores con ms de 1 PMN/mm3 es anormal.

SIGNIFICADO CLINICO La relacin entre el conteo de glbulos rojos del LCR y de la sangre total da un factor que cuando es multiplicado por el recuento de leucocitos y por el nivel de protenas, indican el nivel esperado de contribucin de esos parmetros de la sangre con relacin a LCR. Ese aporte de leucocitos o protenas puede luego ser restado de los valores respectivos medidos en el LCR, por ejemplo: 1. G. rojos (LCR)/ G.rojos (sangre) X G.blancos X Proteinas 2. G.blancos protenas (LCR) - el resultado calculado en 1 = valor real de G.blancos protenas del LCR.

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Cuando la puncin es traumtica, alrededor de 1 g.blanco por cada 700 g.rojos es adicionado al LCR. Cuando la cantidad de LCR obtenida es poca, la coloracin de Gram y el cultivo tienen prioridad sobre la prueba de deteccin antignica. Los mtodos de deteccin antignica no reemplazan el cultivo y el Gram. Un cultivo bacteriano es la prueba Standard de Oro para diagnstico de meningitis. Un conteo de ms de 50 leucocitos por microlitro es la propuesta para justificar la prueba de antgeno bacteriano. Existe correlacin entre la concentracin bacteriana del LCR y el nmero de PMN encontrados. La mortalidad y morbilidad en sujetos con meningitis bacteriana es substancial. Las secuelas neurolgicas se encuentran en un 33% de los pacientes en estudio, principalmente en neonatos y nios. 8 de 21 neonatos con meningitis no tuvieron secuelas, 8 tuvieron secuelas moderadas y 5 secuelas severas. A pesar de detectar el diagnstico tempranamente y del uso de terapia adecuada, puede haber complicaciones que ocasionan la muerte. Solamente en un 33% de los pacientes con esclersis mltiple se encontraron clulas blancas con pleocitsis. El conteo de blancos raramente excede 20 cel/mm3. La mayora de los pacientes con esclersis mltiple tienen protenas totales normales, al contrario de los pacientes con Guillain Barr que poseen protenas entre los 100 y 500 mg/dl. El nmero total de las clulas por milmetro cbico en un LCR normal es de 0-8 (en los nios hasta 10), siendo casi todos linfocitos. Es interesante recordar la normalidad del contenido celular del lquido en procesos neurolgicos que puedan ofrecer dificultades en el diagnostico diferencial de epilepsia, ttanos, comprensin medular. El nmero total de las clulas por milmetro cbico en un LCR normal es de 0-8 (en los nios hasta 10), siendo casi todos linfocitos. Es interesante recordar la normalidad del contenido celular del lquido en procesos neurolgicos que puedan ofrecer dificultades en el dx diferencial de epilepsia, ttanos, comprensin medular. AUMENTO DEL # DE CELULAS (PLEOCITOSIS) El recuento en cmara de las clulas en suspensin en liquor puede dar el siguiente resultado. PLEOCITOSIS LIGERA (10-30/MM3 ) y moderada (30-100/mm3), se encuentra: Reacciones menngeas, por ejemplo: absceso cerebral y meningitis localizadas y en las aspticas. Meningitis tuberculosa, encefalitis epidmica (se eleva la glucosa y hay predominio linfocitario. Poliomielitis, diversas neurosfilis, tumores cerebrales y medulares y en el herpes zoster. 11 AREA QUIMICA CLINICA ESPECIAL

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PLEOCITOSIS ACENTUADA O MARCADA (100-500, O MS) En todas las formas de meningitis supuradas existe marcada pleocitosis o de predomino polinuclear. Meningitis linfocitarias benignas, en formas graves de meningitis tuberculosa y en la rotura de abscesos cerebrales. Cuenta Celular Adultos RECIEN NACIDO(0total 14 das) Leucocitos 0-5 clulas 0-30 clulas Linfocitos 40-80% 5-35% Monocitos 15-45% 50-90% Polimorfos 0-6% 0-8%

CITODIAGNOSTICO CUANTITATIVO
Consiste en determinar los tipos celulares hallados en el sedimento de LCR despus de centrifugarlo y su proporcin relativa. Si la pleocitosis no pasa de 300 clulas por mm3 suele ser linfocitaria y cuando el nmero de clulas es extraordinario, suele tratarse de neutrfilos y piocitos.

SIGNIFICACION DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CELULAS

LINFOCITOSIS: Es tpica de procesos subagudos o crnicos: meningitis tuberculosa, sfilis nerviosa, esclerosis mltiple. Linfocitaria a pleocitosis que acompaa ciertas infecciones agudas: meningitis linfocitaria benigna, leptospirosis, fiebre recurrente. POLINUCLEOSIS NEUTRFILA: Se encuentra en procesos spticos agudos como: Meningitis purulentas, meningoccicas, estreptoccicas, abscesos meningoenceflicos y en fase inicial de afecciones que cursan con pleocitosis linfocitaria. POLINUCLEOSIS EOSINFILA: Se debe a parasitosis, tiene gran diagnstico en la cisticercosis cerebral y en la misis. CUSAS DE INCREMENTO DE LOS LINFOCITOS EN LCR

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MENINGITIS Meningoencefalitis viral Meningitis asptica, tuberculosa, leptoesprica, mictica Meningoencefalitis sifiltica, enfermedad parasitaria TRANSTORNOS DEGENERATIVOS Esclerosis mltiple Sndrome de Guillan Barr CAUSAS DE AUMENTO DE MONOCITOS Meningitis tuberculosa crnica, bacteriana tratada, mictica, leptoesprica, por toxoplasma. Encefalomielitis amibiana Rotura de absceso enceflico OTROS ESTADOS Inflamatoria, Polineuritis, sarcoidosis, teraputica medicamentosa CAUSA DE AUMENTO DE EOSINOFILOS EN LCR CAUSAS COMUNES Infeccin parasitaria, mictica. Meningitis eosinoflica idioptica Polineuritis aguda CAUSAS RARAS Sndrome hipereosinofilico Meningitis viral, infeccin rickettsias, Malignidad hematopoytica, tumor del SNC

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EXAMEN MICROBIOLOGICO
Valores normales Normalmente el lquido cefalorraqudeo no contiene flora alguna. Sin embargo, la muestra se puede contaminar con la flora normal de al piel durante la observacin de esta. INDICACIONES PARA LA RECOLECCION Meningitis viral. Meningitis pigena. Meningitis tuberculosa. Meningitis crnica ( causada por Cryptococcus neoformans) El examen bacteriolgico de LCR forma parte del diagnostico indispensable de la meningitis. La meningitis bacteriana aguda es la infeccin de las meninges (que es la membrana que recubre al cerebro y la mdula espinal) y es una enfermedad rpidamente progresiva e incluso letal si no se trata de manera adecuada. El paciente puede morir en un lapso de unas horas. Se debe identificar de inmediato el microorganismo causal para instituir el tratamiento con los antibiticos idneos. La meningitis puede ser producida por una gran variedad de grmenes tantos Gram positivos, como Gram negativos. Tambin puede ser secundaria de otras infecciones en el organismo. La muestra de LCR de individuos con sospecha de meningitis se somete a frotis y cultivo, cuando el lquido sea transparente o turbio. (El LCR normal es trasparente.) TINCION La tincin de gram durante el examen microscpico es el paso inicial en al valoracin microbiolgica de LCR, su sensibilidad es de alrededor de un 60-90%, pueden producirse falsos negativos con menos de 1000 microorganismos / ml en el LCR y tinciones falsas positivas con una tincin precipitada, bacterias no viables en las bandejas de puncin lumbar, portaobjetos contaminados o soluciones de tincin contaminados. La sensibilidad de la tincin de Gram. Puede incrementar utilizando una concentracin citomedular en lugar de una centrifugacin regular. El naranja de acridina, una tincin fluorocromica, parece ms sensible que al tincin de Gram. a pesar de que las tinciones de naranja de acridina en LCR no se utilizan profusamente, pueden resultar tiles en algunos pacientes con hallazgos compatibles con meningitis y una tincin de Gram negativa. Las tinciones de Ziehl Neelsen para M. tuberculosis tiene una sensibilidad de un 40 %, sin embargo cuando se examinan el lquido en cuatro punciones medulares seriadas, la sensibilidad incrementa hasta un 8090%. La tincin fluorescente de rodamina puede proporcionar una sensibilidad poco mejor que la tincin de Ziehl Neelsen.

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Las preparaciones con tinta china para C. neoformans tienen una sensibilidad aproximada del 25-50% significativamente menor que de las pruebas de aglutinacin con ltex para el antgeno criptococico. La especificidad es menor de 100%, por que en algunos pacientes las clulas inflamatorias mononucleares pueden repelar las partculas de carbn de tinta china, produciendo falsos positivos, se han sugerido que al utilizacin de nigrosina, en lugar de tinta china, evitando falsos positivos. CULTIVO Para los tipos de meningitis bacteriana, los medios de cultivo anaerobio ofrecen una sensibilidad de alrededor del 80-90%, sin embargo, si se inicia el tratamiento antibitico antes de obtenerse el LCR para el cultivo puede resultar difcil el aislamiento de las bacterias. Se producen cultivos de LCR falsos positivos para los organismos contaminantes comunes, la especificidad de un cultivo positivo puede ser inferior a un 50%. En la meningitis bacteriana, que pude deberse a una gran cantidad de bacterias, el LCR muestra las siguientes caractersticas: Purulento (generalmente). Mayor nmero de leucocitos. Predominio de polimorfonucleares. Disminucin de glucosa. Elevacin de protenas. En la meningitis producida por el bacilo tuberculoso, virus, hongos o protozoarios, el LCR tiene las siguientes caractersticas: No purulento. Reduccin en el nmero de mononucleares, mayor nmero de linfocitos. Glucosa normal o reducida. AVISO CLINICO Cuando se sospecha de meningitis, hay que realizar un cultivo para llegar al diagnstico lo ms pronto posible. Esto es importante debido a que algunos microorganismos que pueden ser la causa no toleran cambios de temperatura. Si se sospecha que la causa es viral, una parte del LCR se refrigera (0-4C). No se recomienda congelar la muestra a menos que al inoculacin del cultivo tisular se lleve ms de 5 das. Los cultivos anaerobios de LOCR estn indicados en pacientes con procesos como otitis media crnica o mastoditis crnica, sinusitis crnica, infeccin de al herida de craneotoma, supuracin farngea, neoplasia craneal o de cuello y focos de infeccin anaerobia. MENINGITIS PRODUCIDAS POR HONGOS:

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En la meningitis micotica, la sensibilidad del cultivo es inicialmente solamente del 40-60 %. Algunas tcnicas especiales como al filtracin de membrana con volmenes importantes de LCR (unos 30 ML) pueden proporcionar una sensibilidad poco mejor .En pacientes inmuno comprometidos, diabticos y en post traumatismos se asla generalmente Cryptococcus neoformans. MENINGITIS PARASITARIAS: Si se sospecha de meningitis amibiana basada en ensayos de identificacin de microorganismos en las preparaciones citomedulares teidas con tincin de Wright, pueden utilizarse tcnicas de cultivo especiales para la conformacin. Naegleria o Acanthamoeba pueden producir meningitis y encefalitis en aquellas personas que hayannadado en aguas contaminadas. Tambin Plasmodium spp. y Toxoplasma gondii pueden producir meningitis en personas inmunosuprimidas. MENINGITIS VIRALES: Los cultivos vricos tiene valor escaso en casos seleccionados, la sensibilidad se encuentra ene l rango del 40-70% sin embargo, determinados microorganismos como el virus del herpes simple requiere biopsia cerebral. Enterovirus, Parotiditis,VHI, Herpes simplex, Varicela Zoster pueden causar esta patologa. Microorganismos que no desarrollan en medios habituales: Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp, Rickettsia spp y Leptospira spp. son tambin productores de meningitis. Meningitis post quirrgicas: causadas por Staphylococcus aureus, S. epidermidis, bacilos Gram negativos aerobios. Meningitis post traumticas: debidas a grmenes del tracto respiratorio como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae b y Streptococcus pyogenes. En pacientes inmunocomprometidos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytgenes, bacilos Gram negativos aerobios pueden causar meningitis. RECOLECCION DE LA MUESTRA Aspticamente desinfecte con tintura de yodo al 2%. Inserte una aguja con estilete en el inter espacio L3-L4, L4-L5 (nios) L5-S1. Mida la presin del lquido. Coleccione de 1 3 ml de LCR en 4 tubos estriles previamente rotulados. Ordene en los tubos: qumica, celularidad, frotis, cultivo, aglutinaciones.

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Si no logra obtener suficiente lquido, enve lo colectado al laboratorio de microbiologa primero. Nunca refrigere el lquido cefalorraqudeo. En la requisicin con los datos del paciente indique la edad y si ha habido antibioterapia previa.

La muestra se obtiene siguiendo la tcnica estril y se sella de inmediato para prevenir el escape o la contaminacin, se enva de inmediato al laboratorio. Rotule la muestra, se avisa al personal de laboratorio para que al examine de inmediato. Avise al laboratorio que llevar una muestra de LCR para que se analice de inmediato. El tiempo es esencial, ya que las clulas se desintegran cuando la muestra se mantiene a temperatura ambiental durante ms de una hora. Se notifica de inmediato al mdico encargado en cuando tenga los resultados para que pueda instituir el tratamiento conveniente. MTODO: 1-Observacin microscpica: Con coloracin de Gram Con coloracin azul de metileno Con coloracin de Giemsa Con tinta china

2-Cultivo: En medios enriquecidos y selectivos

SIGNIFICADO CLINICO Los microorganismos patgenos que se observan en el LCR son:

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Bacilos coliformes. Cryptococcus y otros hongos. Haemophilus influenzae (especialmente en nios y lactantes). Especies de Leptospira. Especies de Naegleria o Acanthamoeba. Virus (generalmente enteovirus). Listeria monocytogenes. Mycobacteruim tuberculosis. Neisseria meningitidis. Neumococos estreptoccicos. Estafilococos. Streptococcus agalactie (grupo b). Treponema pallidum.

Frecuencia de microorganismos segn el grupo etario: EN RECIN NACIDOS Streptococcus agalactiae Escherichia coli Enterobacterias Cocos Gram positivos Listeria monocytgenes MENORES DE DOS MESES Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Escherichia coli Listeria monocytgenes MENORES DE 15 AOS Haemophilus influenzae b Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis MAYORES DE 15 AOS

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Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Enterobacterias Staphylococcus spp Listeria monocytgenes Los cultivos son positivos en: Meningitis. Traumatismos. Absceso cerebral o del epndimo espinal. Tromboflebitis sptica de los senos venosos. CONSERVACION DEL CULTIVO Cuando la muestra de LCR no se puede llevar al laboratorio de inmediato se almacena a 37C. No debe pasar ms de 4 horas entre la toma de muestra y el anlisis de laboratorio, ya que los microorganismos que suelen causar meningitis (especialmente H. influenzae y meningococos) son muy lbiles.

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