Aspectos Clnicos y Diagnsticos de la Fiebre por Dengue y Dengue Hemorrgico

Criterios de definicin de Casos, segn OPS/OMS 2001:

Fiebre Dengue: (Anteriormente Dengue Clsico) Caso Probable: Debe cumplir con fiebre y dos o ms de los siguientes criterios que a continuacin se presentan: (sin moco, ni tos) Critrios Clnicos Fiebre de 2 - 7 das de duracin, ocasionalmente bifsica, con dos o ms de las siguientes manifestaciones clnicas: Cefalea, Dolor retroocular, Decaimiento, Mialgias, Artralgias, Dolor abdominal, Erupcin maculopapular, Manifestaciones hemorrgicas (leves de piel y mucosas) Criterios de Laboratorio Clnico Si se cuenta con Laboratorio Clnico, considerar: Leucopenia, con tendencia hacia la linfocitosis (del 4to al 5to da desde el inicio de los sntomas), Plaquetas Disminuidas o Normales. Hematocrito sin modificacin, Prueba de coagulacin normal Criterios Epidemiolgicos Presencia en la localidad de algn caso confirmado por laboratorio para ese momento. Prueba de coagulacin normal

Caso Confirmado: Cumple con los criterios de Caso Probable, adems de una de las Pruebas de laboratorio positiva para Dengue o Criterio Clnico Epidemiolgico. Serologa: - IgM positiva (toma de muestra a partir del 5to da del inicio de los sntomas) - IgG positiva (Demostracin de diferencias de cuatro o ms veces los valores, entre los ttulos de anticuerpos, de un suero agudo y otro convaleciente). Identificacin del virus: Aislamiento del virus (suero tomado antes del 5to da del inicio de los sntomas). - PCR del suero o plasma (tomado antes del 5to da del inicio de los sntomas), o muestras de autopsias de Casos Probables. (Tejidos, Sangre intracardiaca, Lquido Pleural, LCR.) Ver Protocolo - Pruebas inmunohistoqumicas (Inmunoperoxidasa): - Demostracin del antgeno viral, en tejidos de autopsias.

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Caso Notificado: Todo caso que cumpla con los criterios de caso probable y/o caso confirmado por criterio de laboratorio o clnico-epidemiolgico. Fiebre por Dengue Hemorrgico: Caso Probable: Debe cumplir con: Dos criterios clnicos: 1.- Fiebre 2.- Hemorragia Dos criterios de laboratorio: 1.- Evidencias de plaquetopenia menor de 100.000 x mm3. 2.- Hemoconcentracin (Ver anexo) A continuacin se amplia mejor la definicin: Criterios Clnicos Fiebre de 2 - 7 das de duracin, ocasionalmente bifsica, Manifestaciones hemorrgicas: que van desde una Prueba de lazo positiva, sangramiento moderado a grave por piel y mucosas: petequias generalizada, equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragias, hematemesis, rectorragia, melena, hematuria, metrorragia. Adems de otros criterios clnicos de Caso Probable de Fiebre Dengue Criterios de Laboratorio Clnico Trombocitopenia (Niveles de plaquetas de 100.000/mm3 o menos). Hematocrito: - Aumento en mas del 20% (del 4to al 5to da del inicio de los sntomas), Disminucin en un 20% o ms, en el periodo de convalecencia. Hipoproteinemia. Otros Criterios Paraclnicos Evidencias de extravasacin del plasma (Derrames): Pleural, Ascitis, Engrosamiento de las paredes del coldoco, Pericardico, Articular, Evidenciados por RX, Ecosonograma y/o Ecocardiograma

aso Confirmado: Cumple con los criterios de Caso Probable, adems de Prueba positiva del laboratorio de Dengue y/o criterios Clnico-Epidemiolgicos:

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Serologa: - IgM positiva (toma de muestra a partir del 5to da del inicio de los sntomas)- IgG positiva (Demostracin de diferencias de cuatro o ms veces de los valores, entre los ttulos de anticuerpos, de un suero agudo y otro convaleciente). Identificacin del virus: - Aislamiento del virus (suero tomado antes del 5to da del inicio de los sntomas). - PCR del suero (tomado antes del 5to da del inicio de los sntomas), o muestras de autopsias de Casos Probables (Tejidos, Sangre Intracardiaca, Lquido Pleural, LCR.) Ver Protocolo de Autopsia. Pruebas Inmunohistoqumicas (Inmunoperoxidasa): - Demostracin del antgeno viral, en tejidos de autopsias. Nota: Un caso probable o confirmado de fiebre por Dengue puede tener sangramientos leves y se considerar Fiebre por Dengue con manifestaciones Hemorrgicas, incluso puede tener plaquetas en 100.000 o menos y todava se seguir considerandoFiebre por Dengue con manifestaciones hemorrgicas si no existe evidencia clnica o de laboratorio de hemoconcentracin. Ntese que es la hemoconcentracin o cualquier evidencia de extravasacin de plasma, lo que hace la diferencia entre la fiebre por Dengue con manifestaciones hemorrgicas y el Dengue Hemorrgico propiamente dicho. Esta prdida de plasma es la que descompensa al paciente y lo puede llevar a choque (Sndrome de choque por Dengue (SCD). Adems se activan los factores de coagulacin que agravan aun ms la situacin. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE FIEBRE POR DENGUE HEMORRAGICO. Criterios clnicos y de laboratorio, para el Dengue Hemorrgico, Caso Probable. Unica manifestacin hemorrgica: Prueba de lazo positiva Criterios del Grado I. Hemorragias espontneas: - epistaxis, - gingivorragia, -petequias generalizadas, - otras Criterios del Grado II. Inicio del choque (SCD) Signos de alarma: - dolor abdominal, - vmitos, - astenia, - hipotensin, - sudoracin, - frialdad distal, - irritabilidad Signos de choque profundo (por insuficiencia circulatoria) Acidosis metablica, Sangramiento o No, por C.I.D, Convulsin Coma, Muerte

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Esta gradacin del Dengue Hemorrgico, debe ser conocida tanto por el clnico como por el epidemilogo. La clnica de la Fiebre por Dengue hemorrgico (FDH) va a depender de la evolucin, severidad, y de la prontitud del tratamiento, pudiendo presentarse desde un cuadro FDH leve (Grado I) hasta un cuadro severo, con inminencia de muerte por el choque (SCD), FDH Grado IV, y es la actuacin del Clnico, con un monitoreo adecuado y oportuno la que va a evitar mayores complicaciones si tiene el conocimiento de la gradacin del FDH. (ver cuadro anterior) Para el Epidemilogo, la importancia de sta gradacin es tener la visin de la gravedad y pronstico del problema en la poblacin afectada, dada la estrecha interrelacin entre la gravedad del cuadro clnico del Dengue Hemorrgico, y la virulencia del (los) serotipo(s) circulante(s). Lo antes expuesto, se evidenci durante los primeros cinco aos (1989-1993) de las epidemias de Dengue Hemorrgico en Venezuela cuando los clnicos tenan poca experiencia en el reconocimiento de la enfermedad y menos de la gradacin (evolucin de gravedad) del FDH lo que llev gran porcentaje de esos casos hacia la muerte. En ese perodo predomin la circulacin del Virus Dengue 2 Asitico, cepa agresiva, que al compararlo con los siguientes cinco aos cuando la experiencia del clnico fue oportuna y adems circularon los serotipos D1 y D4 (virus menos agresivos), disminuyendo la letalidad. Inmunopatologa: No se conoce con exactitud el mecanismo inmunopatolgico que se desarrolla ante la infeccin de los serotipos de Dengue (Den 1,2,3,4) sin embargo se han desarrollado modelos hipotticos por cientficos a nivel mundial, para tratar de explicar por que un paciente pueda desarrollar Fiebre por Dengue Hemorrgico o quedarse en la fiebre por Dengue. Las dos teoras ms acertadas son: 1. - Primera Teora: La infeccin secuencial que explica el desarrollo del Dengue hemorrgico y sndrome de choque por Dengue por el Dr. Scott Healsted, describe que si un caso ha sido infectado en una primera infeccin por un serotipo, especialmente el Dengue 1, queda protegido contra ese serotipo, pero no contra los otros serotipos, y al contrario, en una infeccin secundaria o terciaria los anticuerpos de la primera infeccin, facilitan la ayuda de estos segundos virus infectantes hacia los monocitos, donde se multiplicaran en gran cantidad, empobreciendo la membrana celular, lo que ocasiona salida de sustancias vasoactivas como: bradiquinina, histamina, sustancias activadoras del complemento, citoquinas y otras, que llevan al aument de la fragilidad capilar y por ende, esto ocasiona salida del plasma del espacio intravascular al extravascular, producindose de esta manera los derrames pleurales, abdominales, articulares, y en cualquier otro espacio del organismo. Esto lleva a la deplesin de volumen sanguneo y como consecuencia se desarrolla el sndrome de choque por Dengue (SCD). Tambin se activan las sustancias que estimulan la aparicin de la coagulacin intravascular diseminada (CID) lo que agrava el sndrome de choque.

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2. - Segunda teora: Descrita por el Dr. Luis Rosen: Explica que hay serotipos de virus muy agresivos cuya virulencia se potencia en los pases sucesivos del mosquito al hombre y del hombre al mosquito, ocasionando formas severas de Dengue hemorrgico y de SCD que pueden llevar a la muerte en la primera infeccin que sufra una persona. Tratamiento: Tratamiento Ambulatorio de la Fiebre por Dengue: Mantener al paciente con un buen estado de hidratacin desde el primer da de la aparicin de la fiebre. Esquema de Hidratacin: Lactante: Mantener la lactancia materna y otros lquidos por va oral. Nios mayores: Ofrecer abundantes lquidos, una taza o un tetero de agua, suero oral, sopa, jugos de frutas y otros lquidos cada dos o tres horas Adultos: Un vaso de agua, suero oral, jugos naturales y otros cada hora durante el da y anotando la cantidad administrada (tres o ms litros diarios) Bajar la Fiebre: Slo est recomendado el uso de Acetaminofen Nios: 60mg/kg peso para las 24 horas slo cuando tenga fiebre. Puede repartirse en cuatro tomas al da. No excederse los 60 mg/da Usar medios fsicos para complementar el control de la temperatura. Adultos: 500mg/cada 4 6 horas (slo cuando tenga fiebre) No administrar Acido Acetil salicilico (Aspirina), Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES) o Dipirona Otras Medidas: - Reposo relativo en casa: - Monitoreo Clnico diario del paciente - Toma de tensin arterial (control por escrito) - Prueba de lazo - Hematologa diaria (si es posible desde el primer da de la fiebre) - No utilizar antibiticos, esteroides ni Va Intramuscular - Uso del mosquitero - Notificacin obligatoria del caso a los servicios de Salud.

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Criterios de Hospitalizacin: 1. Presencia de Signos de Alarma (Ver Cuadro Pg. 5) 2. Manifestaciones Hemorrgicas (Epistaxis, Gingivorragia, Hematemesis, Melena, Rectorragia, etc.) 3. Hallazgos de Laboratorio Clnico que demuestren plaquetas igual o menor de 100.000 x mm3 y/o hematocrito igual o mayor del 20% de su valor basal o evidencia de Derrames Pleurales o Abdominales. 4. Marcado decaimiento. 5. Intolerancia a Lquidos por va oral. 6. Domicilio Lejano. Tratamiento de la Fiebre Dengue Hemorrgico en paciente Hospitalizado Continuar manteniendo un buen estado de hidratacin tal como se describi anteriormente y agregar hidratacin parenteral. Hidratacin Parenteral: Clculos de Lquidos: Lactantes: 120-150cc por Kg. de peso para 24 horas (solucin 0.30 0.45) Preescolares y Escolares: - 100cc por Kg de peso para 24 horas (solucin 0.45) - Puede utilizarse la formula de Halliday y Segar: Clculo de lquidos intravenosos Peso corporal (kg. 10 10 20 > 20 Administracin de volumen de mantenimiento en 24 horas 100 cc x kg p 1000 cc + 50 cc por cada kg. por encima de 10 1.500 cc + 20 cc por cada kg. por encima de 20

Halliday M.A Segar WE. Terapia parenteral para mantenimiento. Revista peditrica de 1957, 19. 823. Reproduccin permisada de esta revista. Adultos: 3000 cc fraccionados para 24 horas (solucin fisiolgica, glucofisiolgica o ringer lactato) ms lquidos por va oral a tolerancia.

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Bajar la Fiebre: Slo esta recomendado el uso de Acetaminofen Nios: - 60mg/kg peso para las 24 horas slo cuando tenga fiebre. Puede repartirse en cuatro tomas al da. No excederse los 60 mg/da. - Usar medios fsicos para complementar el control de la temperatura: Adultos: - 500mg/cada 4 6 horas (slo cuando tenga fiebre) y medios fsicos. - No administrar Acido Acetil-saliclico (Aspirina), Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES) o Dipirona Otras Medidas: - Monitoreo clnico diario del paciente - Toma de tensin arterial (control por escrito) - Prueba de lazo - control estricto de diuresis (por escrito) - Hematologa diaria (s el paciente no est sangrando) - Si hay sangramiento: hematologas cada 6-8 horas con pruebas de coagulacin (PT, PTT) - No utilizar antibiticos, esteroides ni Va Intramuscular - Uso del mosquitero en el hospital - Notificacin obligatoria a los servicios de Salud del caso. - Toma de muestra de sangre (serologa o aislamiento) Tratamiento del Sndrome de Choque por Dengue Tratamiento enrgico con expansores de volumen: - Ringer Lactato 20cc/kg de peso en el nio 500 a 1000cc en el adulto hasta normalizar la tensin arterial, y si no se logra se puede repetir esta dosis 2 3 veces con intervalos de 20 a 30 minutos, con control adecuado de tensin arterial y diuresis. - Se puede usar otros expansores de plasma como la albmina, plasma sanguneo en caso de no tener respuesta positiva con el Ringer Lactato. Criterios de Transfusin: 1. Sangramiento Importante activo de piel y mucosas (Plaquetas por debajo de 100.000 x mm3) 2. Alargamiento de pruebas de coagulacin (PT, PTT),concomitantemente con evidencia de sangrado (Hematomas o equimosis en venopuncin) 3. En caso de Choque Refractario que no responda con Ringer Lactato, usar Plasma Fresco como expansor de volumen.

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Nota: 1.- No existe cuantitativamente un descenso plaquetario preciso para decidir transfusin de concentrado plaquetario (ya que pacientes con severas plaquetopenias menor de 20.000, no sangran por lo tanto no es necesario transfundirlo). 2.- Si el paciente est Sangrando activamente transfundir 1 Unidad de Concentrado plaquetario por cada 10 Kg. de peso. 3.- Si el paciente tiene PT y PTT prolongado Plasma fresco 10 cc por Kg. de peso, cada 6-8 horas hasta corregir. Criterios de alta: - Recuperacin del Estado general - Franco ascenso de plaquetas y descenso del hematocrito - Estabilidad de la tensin arterial y la temperatura - Ausencia de sangramientos - Recuperacin del apetito GLOSARIO DENGUE: Enfermedad viral aguda, que puede manifestarse mediante dos formas clnicas: Fiebre Dengue (Antiguamente Dengue Clsico) y Dengue Hemorrgico. FIEBRE: Temperatura Mayor de 38 C, incluye fiebre de origen desconocido. HEMOCONCENTRACION: Hematcrito con aumento del 20% respecto al inicial o ndice Hto/Hb mayor A 3.5. PRUEBA DE TORNIQUETE Inflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25 cm2) BIBLIOGRAFA Dengue Hemorragic Fever, Diagnosis, treatment, prevention and control. WHO. 2da edicin. Ginebra, Suiza. 1997. Dengue y Dengue hemorrgico en las Amricas: guas para su prevencin y control. OPS. Publicacin cientfica N 548. Washington, EUA. 1995. Boletn Epidemiolgico. OPS: Vol. 21, N 2. Junio-2000. Washington, EUA. Normas Tcnicas y Operativas para la Prevencin del Dengue y el Control del Aedes aegypti en Venezuela. OPS/MSAS. Caracas, Venezuela. 1997.