El Uso de Psicofrmacos en los Trastornos de la Conducta Alimentaria

En el presente, los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son considerados como enfermedades conductuales de ndole neurobiolgica, cuya manifestacin completa o parcial depende en gran medida de la influencia de factores de riesgo medioambientales y psicolgicos. 1 Por otro lado, como es bien conocido, el tratamiento de estas entidades conductuales es interdisciplinario, esto significa la necesidad de una interaccin eslabonada de las diversas reas de especializacin en el mbito psicoteraputico, nutricional y mdico-psiquitrico, por lo que no existe una preponderancia particular de ninguna de stas. En esta perspectiva, surge la interrogante: Cul es la utilidad de los psicofrmacos en el tratamiento de estos padecimientos? El manejo psicofarmacolgico en los TCA es considerado a la fecha como una estrategia adjunta al resto de las alternativas teraputicas mencionadas. No obstante, ya existen algunas propuestas farmacolgicas muy interesantes. En relacin a la anorexia nerviosa, se han publicado algunos reportes de estudios piloto o estudios abiertos, que han utilizado la olanzapina, un neurolptico atpico indicado para el tratamiento de la esquizofrenia, que aparentemente tiene efectos favorables en la evolucin de estas pacientes, lo que ha motivado a varios grupos cientficos, a investigar a esta familia de psicofrmacos en estudios controlados. En la bulimia nerviosa contamos desde hace varios aos con la fluoxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de la serotonina, como el nico medicamento antibulmico aprobado por la Oficina de Alimentos y Drogas (FDA por sus siglas en ingls), de los Estados Unidos de Norteamrica (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992).2 As mismo, tambin se han propuesto algunas opciones farmacolgicas para el tratamiento del trastorno por atraccin, las cuales tambin se encuentran en investigacin.

Tinat, Karine, El Uso de Psicofrmacos en los Trastornos de la Conducta Alimentaria, Psicologa Iberoamericana, Mxico, Junio 2005, pg. 124 2 Ibid. 125

Anorexia nervosa El objetivo inicial del tratamiento de este padecimiento es la renutricin. En aos recientes se han publicado algunos hallazgos que resultan interesantes en relacin al uso de neurolpticos atpicos en el tratamiento de la anorexia nerviosa, en particular la olanzapina. Existen varias razones para pensar que este medicamento puede ser til en el tratamiento de la anorexia nervosa. Primero, tiene un efecto sedante que disminuye la agitacin y el afecto negativo, y segundo, tiene un perfil de efectos secundarios ms favorable que los neurolpticos, sin embargo es menester mencionar que este medicamento ha sido asociado con elevaciones en la glucosa srica en ayunas y en el peso corporal, as como prolongacin del segmento electrocardiogrfico QTc, por lo que esto requiere de una monitorizacin especial de esto aspectos.3 Un estudio abierto en el que se utiliz olanzapina, a una dosis de 10mg/da, en el manejo de 14 pacientes con anorexia nerviosa en un periodo de 10 semanas, se encontr que 10 sujetos ganaron 8.75 libras en promedio y tres de estos alcanzaron su peso normal. 4 En resumen, en el tratamiento de la anorexia nerviosa, la renutricin es el primer objetivo a conseguir para posteriormente avanzar en la teraputica de la sintomatologa psicolgica. Respecto a la utilizacin de psicofrmacos en esta entidad, los datos existentes an son inciertos y sin estudios doble ciego controlados con placebo, la evidencia para uso clnico aun es dbil.5

Bulimia nerviosa Es notorio el hecho de que aunque la bulimia nerviosa fue descrita apenas en 1979, el papel de la psicofarmacologa en su tratamiento est bien establecida para la disminucin de los atracones y las purgas. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS) se consideraron inicialmente para el tratamiento de la bulimia nerviosa, ya que son particularmente efectivos en el manejo de depresiones atpicas, las cuales con frecuencia manifiestan hiperfagia, y por su efecto ansioltico.6

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Ibid. 125 Ibid. 125 5 Ibid. 125 6 Ibid. 126

Sin embargo, estos medicamentos son de alto riesgo en los pacientes con bulimia nerviosa ya que requieren restricciones dietticas indispensables para evitar las crisis hipertensivas que ponen en riesgo la vida (se eliminan de la dieta los alimentos que contienen tiramina). No resulta difcil suponer que al perder el control de lo que ingieren en un atracn, estos pacientes se ponen en riesgo de cursar con este efecto secundario. Tambin se han considerado los antidepresivos tricclicos, en especial con la imipramina.7 En 1983 se observ una disminucin significativa en los episodios de atracones en pacientes tratados con imipramina, en comparacin con los que reciban placebo. Desde ese primer estudio, se han realizado otros diferentes con diferentes antidepresivos tricclicos, entre ellos la desipramina y la amitriptilina en pacientes con bulimia nerviosa. Prcticamente todos ellos resultaron eficaces para reducir la frecuencia de atracones y vmitos, pero una vez suspendido el tratamiento, la abstinencia slo se mantuvo en un porcentaje bajo de pacientes (4 al 20%).8 Por otro lado, los efectos secundarios (sedantes, anticolinrgicos, hipotensores) han propiciado en algunos casos el abandono del tratamiento. Otros frmacos estudiados han sido el bupropion, que se asoci con crisis convulsivas en el 6% de una muestra de 81 pacientes. Esta tasa de convulsiones fue 10 veces mayor que la encontrada en pacientes deprimidos sin bulimia nerviosa, lo que desaconseja su utilizacin en estos pacientes. El estudio que apoy la aceptacin de la Food and Drugs Administration de los Estados Unidos, de la fluoxetina para el tratamiento de la bulimia nerviosa, ingres a 387 pacientes, asignando al azar a tres grupos de individuos con este padecimiento dosis de 20mg/da o 60mg/da de fluoxetina as placebo. Se encontr una evidente superioridad de la fluoxetina a 60mg/da frente a la de 20mg que apenas superaba al placebo. 9 La sertralina tambin ha mostrado ser til en el tratamiento de la bulimia nerviosa y en pacientes con conductas purgativas y peso bajo, disminuyendo los episodios de atraccin y purga. El litio no ha mostrado efectividad en este trastorno, y dado que estos pacientes frecuentemente presentan alteraciones hidroelectrolticas por sus conductas purgativas (vmitos provocados, abuso de laxantes y de diurticos), su utilizacin conlleva un riesgo incrementado de intoxicacin por este ion, por lo que no se recomienda su utilizacin.10

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Ibid. 126 Ibid. 126 9 Ibid. 126 10 Ibid. 126

Los anticonvulsivos ms antiguos (fenitona y carbamacepina) no han tenido efectividad en este trastorno. El topiramato, un antiepilptico novel, ha mostrado efectos alentadores. Un estudio controlado a 10 semanas a pacientes con bulimia nerviosa, utilizando una dosis promedio de 100mg/da, mostr mejora en la frecuencia de los atracones y de las purgas; de la misma manera la ansiedad y la preocupacin por la imagen corporal se atenuaron.11 El odansetrn, potente antagonista perifrico del receptor de serotonina 5-HT3, podra desempear una funcin importante en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Se ha propuesto que la hiperactividad vagal aferente puede relacionarse con la bulimia, por lo que un compuesto que bloquee dicha hiperactividad podra ser un tratamiento adecuado. En un estudio doble ciego con placebo a cuatro semanas, el grupo que tom odansetrn a 24mg/da registr al final del seguimiento, menos episodios de atracones y vmitos, que el grupo de placebo. 12 En conclusin, la fluoxetina es el nico psicofrmaco actualmente aceptado especficamente para el tratamiento de un trastorno alimentario, la bulimia nerviosa a una dosis recomendada de 60mg/da.

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Ibid. 126 Ibid. 126