Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico1 - Semana de Pascua Nmero de intentos: 3. Vigencia: Del 3 al 5 de Abril del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m.
Programar fijo.

Femenino de 26 aos de edad que acude al servicio de consulta externa al servicio de consulta externa. Su padecimiento actual inici hace 4 aos, cuando sus ciclos menstruales empezaron a ser irregulares. Su ritmo actual es de 40-90 x 3-4. FUR: hace 3 meses. Inici vida sexual a los 23 aos y no ha podido embarazarse. En la exploracin fsica encontramos la piel ligeramente seca, hay salida de lquido blanquecino escaso a la expresin del pezn izquierdo y tiene giordano positivo derecho.

1.- Decide realizar el siguiente estudio por ser el de mayor utilidad para realizar el diagnstico: a) b) c) d) e) Prueba de embarazo Mamografa LH, FSH y estrgenos Tomografa de crneo Prolactina

En toda paciente con galactorrea, trastornos menstruales, hirsutismo, disminucin de la libido o infertilidad, deben determinarse los niveles de PRL plasmtica, entre el tercer y quinto da del ciclo menstrual, si este es regular o en cualquier momento, si presenta amenorrea u oligomenorrea. Si en la primera determinacin se obtienen cifras elevadas debe repetirse y si se confirma nuevamente, se establece el diagnstico de hiperprolactinemia. Una historia clnica completa, con un interrogatorio y examen fsico detallados, permitir orientarnos hacia la causa de la hiperprolactinemia. La primera causa que se debe descartar antes de emprender otros estudios, es el embarazo. El uso de estrgenos, anticonceptivos orales y drogas que aumentan la secrecin de PRL debe

precisarse en el interrogatorio, as como la presencia de quemaduras u otras lesiones en trax que se buscan en el examen fsico. Pocas mediciones hormonales tienen el significado clnico que se observa con la prolactina. La tcnica est bien estandarizada y presenta bastante confiabilidad; la muestra de sangre se puede obtener a cualquier hora del da y debido a las variaciones fisiolgicas (efecto del ejercicio, alimentos, coito, stress) cuando se obtiene una cifra de prolactina por arriba de lo normal, es necesario repetir el anlisis. Varios frmacos pueden producir una moderada elevacin en los niveles de prolactina, sin alcanzar los valores que se encuentran en prolactinoma; las drogas ms comunes son metoclopramida, fenotiazinas, risperidona, verapamil, metildopa, reserpina y los inhibidores de MAO.

ENFERMEDADES HIPOFISIARIAS QUE CURSAN CON HIPERPROLACTINEMIA . Tumores secretores de PRL Acromegalia Enfermedad de Cushing Sx de silla turca vaca Adenomas no funcionantes Enfermedades hipotalmicas

2. La primera posibilidad de diagnstico es: a) b) c) d) e) Menopausia precoz Embarazo Sx de Sheehan Hipotiroidismo primario Prolactinoma

Prolactinoma: Es el tumor hipofisario ms frecuente, cerca de 50 % del total, es benigno y en 90% de los casos es pequeo (microadenoma: menor de 1cm); adems excepcionalmente aumentan de tamao. El cuadro clnico tpico se compone de trastornomenstrual (generalmente amenorrea), esterilidad y galactorrea; muy raramente se acompaa de sntomas neurolgicos. Los macroprolactinomas son iguales o mayores de 1 cm y es la variedad ms frecuente en el hombre; por ello se extienden fuera de la silla turca y ocasionan sntomas neurolgicos, as como compromiso de la visin. La magnitud de la hiperprolactinemia guarda cierta relacin con el tamao del prolactinoma.

3.- Las irregularidades menstruales que presenta esta paciente estn relacionadas a:

a) b) c) d) e)

Destruccin autoinmune de ovarios Necrosis hipofisiaria por hemorragia postparto Falla ovrica prematura Por enfermedad catablica severa Hipogonadismo por exceso de prolactina

Hipogonadismo hipogonadotropo: la prolactina inhibe la liberacin de gonadotrofinas (hormonas liberadoras de gonadotropinas, GnRH o LHRH) lo que produce disminucin de las gonadotropinas hormona folculo-estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH). Mujeres: los prolactinomas (micro o macroadenomas) provoca disminucin de la funcin ovrica (acortamiento de la fase ltea, posteriormente anovulacin, hipoestrogenismo), lactancia y amenorrea, pubertad retrasada (con poco frecuencia), deterioro de libido, sequedad vaginal, infertilidad, galactorrea 30-80%, osteopenia (por hipogonadismo). Hombres: impotencia, galactorrea (en menos del 3%). Frecuente presentacin por efecto del crecimiento de masa tumoral: cefalea y alteraciones visuales (en tumores mayores de 10 cm.), hipopituitarismo.

4. El tratamiento de eleccin en ste caso es: a) b) c) d) e) Dopaminrgicos como BREC Ciruga transesfenoidal Estrgenos conjugados y medroxiprogesterona Sustitucin suprarrenal, testosterona y gonadal Hormonas tireideas sustitutivas

5. El efecto secundario ms frecuente e importante de tratamiento puede ser: a) b) c) d) e) Neutropenia Hiperglucemia Infertilidad Reduccin de campos visuales Nusea y vmito

Dopaminrgicos:
Los frmacos derivados de la ergocriptina son los mejor conocidos porque se cuenta con una amplia experiencia, entre ellos el Mesilato de bromocriptina en forma de tabletas (2.5 y 5.0 mg) que se administran una o dos veces al da. La Lisurida tiene un efecto semejante y se presenta en tabletas de 0.2 mg. Otros agentes como la Cabergolina y Quinagolida, tienen un efecto selectivo sobre los receptores dopaminrgicos del tipo 2 y por ello se produce una mayor accin inhibitoria sobre la secrecin de prolactina y producen menos efectos indeseables. La efectividad en cuanto a la restauracin del funcionamiento gonadal y la reduccin de la masa tumoral parece ser semejante entre los dos grupos de dopaminrgicos, de tal manera que la seleccin teraputica se hace con base en la tolerancia, la adherencia a largo plazo y el costo del medicamento (Cuadro I). La Cabergolina, que es un derivado de las ergolinas y posee un efecto prolongado, se presenta en tabletas de 0.5 mg que se pueden administrar una o dos veces por semana. La Quinagolida que no es derivada del ergot se presenta en tabletas de 25, 50 y 75 mg para administrarse una vez al da.6 Es importante tomar en cuenta el objetivo del tratamiento para decidir la forma de la administracin de dopaminrgicos y un esquema prctico es el siguiente: a) correccin de la esterilidad. En tiempo relativamente corto se induce la ovulacin y se favorece la consecucin de embarazo, incluso antes de que se normalice la concentracin de prolactina. Una vez que se comprueba el embarazo, se suspende el dopaminrgico y no hay necesidad de hacer determinaciones seriadas de prolactina ni estudios de imagenologa y/o campimetra visual durante el resto de la gestacin. De manera excepcional se presenta crecimiento del adenoma, pero cuando esto ocurre se reanudan los dopaminrgicos y esto mantiene controlado al tumor; adems se ha demostrado que estos medicamentos estn desprovistos de dao al feto.7 La lactancia no afecta al prolactinoma y no se reanuda el uso de dopaminrgicos hasta que se vuelva a valorar el caso. b) reduccin de la masa tumoral. El tratamiento se debe mantener por ms de un ao y la suspensin del dopaminrgico depende del efecto obtenido sobre la hiperprolactinemia y el grado de reduccin del adenoma medido con la resonancia magntica. Una revisin clnica

anual y la estimacin de los niveles de prolactina son suficientes para el periodo de observacin y generalmente no hay necesidad de repetir la resonancia magntica. Si no existe deseo de embarazo se puede utilizar cualquier mtodo anticonceptivo, preferentemente hormonal por va oral, porque este no afecta al prolactinoma. En un poco ms de la mitad de los casos los dopaminrgicos consiguen ya sea la reduccin en el tamao del prolactinoma como su desvanecimiento; en el resto de los casos el adenoma se mantiene sin cambios.8 c) trastorno menstrual. Para inducir ciclos menstruales regulares se usa un compuesto estrgeno-progestina que tiene un costo menor que los dopaminrgicos; adems si no hay inters en embarazo se prescribe un anticonceptivo hormonal oral. La sola presencia de hiperprolactinemia sin galactorrea y menstruaciones regulares no requiere tratamiento, solo una valoracin anual a menos que durante esta aparezcan sntomas. Ante la presencia de hiperprolactinemia asintomtica se debe descartar la posibilidad de iatrogenia, hipotiroidismo y la presencia excepcional de las formas macromoleculares de prolactina.

Cuadro I. Agentes dopaminrgicos que se usan como tratamiento de la hiperprolactinemia y el prolactinoma.

Genrico Bromocriptina Lisurida Quinagolida Cabergolina

Comercial Dosis (mg) Parlodel 2. 5- 5 diaria Dopergin 0. 2 diaria Norprolac 25- 50 diaria Dostinex 0. 5 c/4 das

Bromocriptina (disminuye la masa tumoral y la prolactinemia o prolactina plasmtica). Efectos secundarios: nuseas, hipotensin ortosttica, mareos. Con el uso de bromocriptina el 90% de las pacientes recupera el ciclo menstrual y el 60% de los macroadenomas disminuyen de tamao

Referencias:
1. Schlechte JA. Prolactinoma. N Engl J Med 2003;349:2035-2041.

2. Zrate A, Canales ES, Jacobs LS, Soria J, Daughaday WH. Restoration of ovarian function in patients with the amenorrhea-galactorrhea syndrome after long-term therapy with L-Dopa. Fertil Steril 1973;24:340. 3. Tyson JE, Carter JN, Andreassen B, Huth J, Smith B. Nursing mediated prolactin and luteinizing hormone secretion during puerperal lactation. Fertil Steril 1978;30:154.

4. Schlechte JA, Sherman BM, Chapler FK, VanGilder J. Long-term followup of women with surgically treated prolactin-secreting pituitary tumors. J Clin Endocrinol Metab 1986;62:1296-301.

5. Losa M, Mortini P, Barzaghi R, Gioia L, Giovanelli M. Surgical treatment of prolactin-secreting pituitary adenomas: early results and long-term outcome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3180-3186. 6. Zrate A, Canales ES, Cano C, Pilonieta CJ. Follow-up of patients with prolactinomas after discontinuation of long-term therapy with bromocriptine. Acta Endocrinol 1983;104:139-42. 7. Zrate A, Canales ES, Alger M. The effect of pregnancy and lactation on pituitary prolactin secreting tumors. Acta Endocrinol 1979;92:407-11. 8. Bevan JS, Webster J, Hburke J, Scanlon MF. Dopamine agonists and pituitary tumor shrinkage. Endocr Rev 1992;13:220-240.

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico2- Semana de Pascua Nmero de intentos: 3. Vigencia: del 3 al 5 de Abril del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Femenino de 36 aos que acude a consulta por referir ausencia de menstruacin desde hace 4 aos, adems presenta hipostenia, hiporexia y sueo constante; ha subido de peso 7.5 Kg., a pesar de comer poco. Hace una semana present un cuadro de intoxicacin alimentaria con vmito y diarrea; tuvo que ser hospitalizada por deshidratacin severa e hipotensin. Al interrogatorio dirigido niega antecedentes patolgicos, AGO GIII, PIII, el ltimo hace 3 aos, se complic porque tuvo una hemorragia secundaria a retencin de restos placentarios, estuvo 3 das en terapia intensiva, recibi transfusin de 3 paquetes globulares y hasta despus de 2 semanas de hospitalizacin fue dada de alta. Ya no pudo amamantar al beb.

1. El diagnstico ms probable es: a) b) c) d) Hipofisitis linfoctica Sx de Sheehan Prolactinoma Menopausia precoz

2.- El antecedente personal que presenta la paciente y que hace pensar en el diagnstico es:

a) b) c) d)

La intoxicacin alimentaria Los antecedentes transfusionales positivos La edad y el gnero La hemorragia postparto

Respuestas 1 y 2

Definicin: El sndrome de Sheehan consiste en un hipopituitarismo secundario a necrosis anterohipofisiaria postparto por un desequilibrio entre el volumen de la hipfisis y la irrigacin portal esta glndula (tipo venoso) asociado a una hipotensin prolongada, debido a la metrorragia en el parto o en el tercer trimestre del embarazo.

Nombres alternativos Hipopituitarismo posparto; Insuficiencia pituitaria posparto; Sndrome de hipopituitarismo

Causas, incidencia y factores de riesgo Si la glndula pituitaria de una mujer no recibe suficiente sangre debido a que present una hemorragia severa durante el parto, dicha glndula perder la capacidad de funcionar adecuadamente. La glndula pituitaria, que est localizada en la base del cerebro, es responsable de la produccin de varias hormonas que ayudan a regular el crecimiento, reproduccin y metabolismo. Este sndrome es muy raro en nuestros das debido a la buena atencin mdica obsttrica. Entre las condiciones que incrementan el riesgo de hemorragia obsttrica y, por lo tanto, del sndrome de Sheehan estn, entre otras, embarazos mltiples (gemelos, trillizos) y anomalas de la placenta. Sntomas La glndula pituitaria normalmente produce hormonas que estimulan la produccin de leche, el crecimiento, las funciones reproductivas, las glndulas suprarrenales y la tiroides. La falta de estas hormonas ocasiona una variedad de sntomas relacionados con todas estas reas. Entre estos sntomas estn: Agalctia Fatiga Prdida del vello pbico y axilar Amenorrea Insuficiencia suprarrenal (hipoglucemia, hiponatremia, hipotensin). Anemia,bradicardia, intolerancia al frio

Referencias:
1. Malee MP. Pituitary and adrenal disorders in pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 39. 2. Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al . Obstetrical hemorrhage. In: Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY; McGraw-Hill; 2005:chap 35.

3.- Las anormalidades que encontramos en el perfil hormonal son: a) b) c) d) Prolactina alta, hormonas sexuales bajas y tiroideas normales Hormonas tiroideas bajas, con TSH alta y las dems normales Prolactina baja, hormonas sexuales bajas y tiroideas bajas con Hormonas sexuales bajas, FSH y LH altas, hormonas tiroideas baja

TSH baja

4.- El origen del problema que se detect es:

a) b) c) d)

Un tumor hipofisiario Falla gonadal primaria por destruccin autoinmune Destruccin autoinmune de la corteza suprarrenal Hipopituitarismo por necrosis del tejido hipofisiario

5.- Es tratamiento de eleccin en esta paciente es:

a) b) c) d)

Sustitucin suprarrenal, tiroidea y gonadal Glucocorticoides y mineralocorticoides Estrgenos conjugados y medroxiprogesterona Bromocriptina y/o ciruga transesfenoidal

Respuestas 3,4,5

Hipopituitarismo: El hipopituitarismo se define como el dficit de la produccin de 1 o ms hormonas hipofisiarias.

Etiologa: las causas ms frecuentes de hipopituitarismo son: Destruccin total o parcial de la hipfisis: tumor no funcionante mayor de 2cm, yatrogenia (ciruga, radioterapia), autoinmune (hipfisis, tiroides y suprarrenal), vascular (Sndrome de Sheehan, apopleja), infecciones, granulomatosis, enfermedad infiltrativa (amiloidosis, hemocromatosis), enfermedad inflamatoria (sarcoidosis, tuberculosis, hipfisis linfocitaria). Alteraciones del desarrollo: aplasia o hipoplasia Desconexin eje hipotlamo-hipfisis: trauma, ciruga, seccin y de tallo (hiperprolactinemia), tumores Destruccin del hipotlamo Manifestaciones clnicas Compromiso hipotalmico: crecimiento ceflico del tumor. Sntomas: hiperfagia, alteraciones de la regulacin trmica, alteraciones del ciclo sueo-vigilia, etc. Apopleja hipofisiaria: infarto agudo hemorrgico. Puede producir un cuadro de hipertensin endocraneal (intracraneal). Alteraciones endocrinas: secuencia de dficit hormonal por orden de aparicin: hormona de crecimiento (GH), las gonadotropinas hormona luteinizante (LH) y hormona folculoestimulante (FSH), tirotropina (hormona estimulante de la glndula tiroides o TSH), adrenocorticotropa (ACTH), prolactina. Hormona de crecimiento (GH): Jvenes y nios: disminucin del crecimiento, y alteraciones metablicas (hipoglucemia, aumento de grasa corporal y disminucin de masa muscular). Adultos: es parte del envejecimiento fisiolgico; su disminucin aguda puede no producir sntomas o disminuir la respuesta al estrs (por ejemplo: frente a hipoglucemia). Gonadotropinas (hormona luteinizante (LH) y hormona folculo-estimulante (FSH)): hipogonadismo hipogonadotrpico: Mujeres: disminucin de la actividad ovrica (anovulacin y disminucin en la produccin de estrgenos), amenorrea (primaria o secundaria) Hombres: impotencia, infertilidad y disminucin del vello corporal Nios/jvenes: retardo o ausencia de la maduracin sexual. Causas ms frecuentes: disminucin aislada de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH o LHRH) por estrs, cambios de peso, ejercicio y aumento de prolactina. Hormona estimulante de la glndula tiroides o TSH: su dficit aislado es infrecuente. Produce hipotiroidismo secundario con TSH baja . Atrofia de la glndula tiroides y tiroxina T3 y T4 bajas. Hormona adrenocorticotropa (ACTH): su dficit aislado puede presentarse por uso prolongado de corticoides. Sntomas: fatiga, anorexia, disminucin de peso, disminucin de la pigmentacin, falta de la respuesta al estrs (fiebre, hipotensin, hiponatremia). Dficit de andrgenos: en los hombres no se observan alteraciones (por tener altos niveles de testosterona), en las mujeres: disminucin del vello pbico, axilar y libido. Prolactina (PRL): el dficit de prolactina slo se presenta si hay destruccin total de la glndula hipofisaria. Falta de secrecin lctea. En los casos de seccion del tallo se produce hiperprolactinemia.

Tratamiento: Reposicin de las hormonas. Alteracin de hormona de crecimiento (GH): Suplementar hormona de crecimiento slo en nios. Alteracin de Gonadotropinas (LH y FSH): mujeres: estradiol y progesterona. Hombres: testosterona Alteracin de Hormona estimulante de la glndula tiroides (TSH): Levotiroxina. Alteracin de hormona adrenocorticotropa (ACTH): Hidrocortisona Modificadores de la secrecin de hormonas de la adenohipfisis. Agentes estimuladores Hormona de adenohipfisis Agentes inhibidores Gn RH GHRH TRH VIP CRH ADH

FSH LH

GH

TSH

PRL Dopamina

ACTH

Somatostatina

Es la manifestacin ms grave del tumor hipofisiario. Se produce un infarto del tumor con hemorragia, necrosis y edema. Presentacin brusca, cefalea intensa, vmitos, alteraciones visuales, y eventualmente coma. Frecuencia: 10% de los macroadenomas no sometidos a tratamiento. Tratamiento: ciruga de reseccin del tumor hipofisiario.

Referencias:
1) Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinology Metabolism Clinics 2001. 30(3): (se encuentra en la biblioteca digital). and

2) Molitch ME. Medical treatment of prolactinomas. Endocrinol Metab Clin Nortn Am 1999; 143-169.

3) Pena KS. Evaluation y treatment of galactorrhea. American Family Physician 2001; 63(9): se encuentra en la biblioteca digital. 4) Schwartz J. Intercellular Communication in the anterior pituitary. Endocrine Reviews; 21(5):488-513.