Prevencin primaria, diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda por agroqumicos, en el primer nivel de atencin

CIECIE-10: T60. Efecto txico de plaguicidas (pesticidas) GPC: Prevencin primaria, diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda por agroqumicos en el primer nivel de atencin
Definicin Intoxicacin por plaguicida: toda persona que despus de haber estado expuesta a uno o ms plaguicidas a concentraciones por arriba de un umbral presenta durante las primeras 48 horas manifestaciones clnicas de intoxicacin localizada o sistmica, o alteraciones en las pruebas de laboratorio especficas. Se denomina agroqumico a cualquier sustancia de tipo inorgnico y orgnico utilizada en actividades agrcolas para favorecer y mejorar el desarrollo de los cultivos e incrementar su produccin Prevencin primaria Las siguientes son fuentes de plaguicidas organofosforados: 1. Domsticas
Artculos de jardinera Aerosoles de ambiente y de superficie, contra plagas en el hogar Carnadas insecticidas y raticidas Artculos para el cuidado de mascotas Parasiticidas Agua o alimentos contaminados con residuos de plaguicidas Proteccin de cultivos y ganado contra plagas (uso agrcola o veterinario, manufactura industrial) Control interno de plagas en gran escala, incluyendo fumigacin (fbricas, oficinas, escuelas, hospitales) Control de vectores

Algunas fuentes de organoclorados son: Industriales u ocupacionales: plaguicidas agrcolas bsicamente de uso restringido o prohibido por la Convencin de Estocolmo sobre contaminantes orgnicos persistentes y la Convencin de Rotterdam sobre el consentimiento informado previo (Aldrin, Dicophane, Dieldrin, Endosulfan, Endrin, Heptaclor, Lindano, Hexacloruro de bernceno). Factores de riesgo 1. Exposicin laboral (trabajadores agrcolas), accidental (familiares de los trabajadores agrcolas o por alimentos contaminados) o intencional. 2. Falta de equipo protector Se consideran factores biolgicos de riesgo para intoxicacin por plaguicidas: 1. Fetos 2. Nios menores de cinco aos de edad 3. Ancianos 4. Acetiladores lentos de toxinas Sntomas y signos Adultos Miosis (64%) Broncorrea (64%) Insuficiencia respiratoria (64%) Irritabilidad (58%) Fasciculaciones (58%) Salivacin (55%) Diaforesis (55%) Confusin (39%) Contracturas musculares (39%) Vmito (36%) Bradicardia (36%) 2

2. Industriales u ocupacionales

3. Sanitarias

4. Armas qumicas

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Nios Miosis (57%) Broncorrea (56%) Taquicardia sinusal (37%) Insuficiencia respiratoria (35%) Salivacin (33%) Puntuacin en la escala de coma de Glasgow menor de 8 (31%) Convulsiones (30%) Vmito (28%) Hipotona (28%). Hipertensin arterial (20%) Fasciculaciones (20%) Dolor abdominal (11%) Agitacin (9%) Diarrea (9%) Hipotermia (7%) Incontinencia urinaria (7%) Hipotensin (9%) Hipertermia (6%) Lagrimacin (6%) Bradiarritmia (6%) Bradicardia sinusal (4%) Taquiarritmia (4%) Sudoracin (4%) Despus de la exposicin accidental o suicida a organofosforados, stas sustancias anticolinesterasa provocan tres cuadros clnicos bien definidos: 1. Crisis colinrgica aguda inicial. Es producida por la inhibicin de acetilcolinesterasa, seguida de acumulacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, con estimulacin inicial y agotamiento posterior en las sinapsis colinrgicas. Consiste en la combinacin de sntomas correspondientes a los siguientes sndromes:
Sndrome muscarnico, por excitacin parasimptica postganglionar: D iarrea, incontinencia U rinaria, M iosis, B radicardia, Broncorrea, B roncoespasmo, Emesis, Lagrimacin excesiva, Salivacin excesiva (nemotecnia

DUMBBBELS), DUMBBBELS e hipotensin. A veces, arritmia cardiaca. Sndrome nicotnico, por acumulacin de acetilcolina en las uniones neuromusculares y despolarizacin: hipertensin, taquicardia y midriasis cuya expresin depende del balance muscarnico-nicotnico; fasciculaciones, parlisis muscular (48 a 72 horas), insuficiencia respiratoria de origen neurolgico (perifrico). Efectos sobre el sistema nervioso central: alteraciones del estado de alerta como irritabilidad, obnubilacin, deterioro cognitivo, coma y convulsiones; insuficiencia respiratoria de origen neurolgico (central o por parlisis de tipo I, que responde a atropina); crisis convulsivas.

2. Sndrome intermedio: parlisis de tipo II (refractaria a atropina). Se presenta en un 18% de los casos. Surge entre el periodo del sndrome colinrgico temprano y el perodo de neuropata tarda, entre las 12 y las 96 horas despus de la exposicin y refleja una accin prolongada de la acetilcolina sobre los receptores nicotnicos. Se caracteriza por debilidad de los msculos oculares, cervicales, bulbares (pares craneales), msculos proximales de las extremidades y msculos respiratorios. No hay afectacin sensorial. No ocurren signos ni sntomas muscarnicos. La recuperacin total ocurre entre los cuatro y los 18 das. 3. Polineuropata tarda. Se presenta con organofosforados de baja actividad anticolinesterasa, que van en desuso. Parece obedecer a la fosforilacin y envejecimiento de alguna enzima esterasa en los axones. Aparece entre los siete y los 21 das despus de la exposicin. Inicia con parestesias y con dolor muscular en la regin de los gemelos, seguidos de debilidad en los msculos distales de la pierna con cada del pi y luego en los msculos pequeos 3

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de las manos; marcha atxica; arreflexia osteotendinosa; sin afectacin de los nervios craneales ni del sistema autnomo. Es comn que los pacientes requieran de siete a 15 das (y hasta 21 das) en manejo con apoyo ventilatorio. En los casos graves pueden existir secuelas. Estudios de laboratorio Las pruebas ms usadas para medir indirectamente la intoxicacin por rganofosforados (medicin de efectos biolgicos) son la estimacin de la actividad de la colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa) y la estimacin de la actividad de la colinesterasa eritrocitaria; existen mtodos electromtricos, titulomtricos y calorimtricos. La colinesterasa eritrocitaria refleja ms cercanamente la actividad de la colinesterasa neuronal, implicada en la gnesis de los sntomas y signos de intoxicacin aguda por organofosforados. Sin embargo, no se ha observado una buena correlacin entre la actividad de la colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa), ni incluso la colinesterasa eritrocitaria, y el estado clnico, suponindose que ello se debe a que existen en los rganos blancos grandes reservas de acetilcolinesterasa, as como a variaciones interindividuales en el nivel de actividad enzimtica, as como a variaciones intraindividuales producidas por diversas enfermedades. Se considera ms til la estimacin seriada de la actividad enzimtica y el clculo de ndices de inhibicin como razones entre una estimacin basal (antes de iniciar la jornada laboral) y una estimacin post-exposicin (despus de la jornada de trabajo). La medicin de la actividad de la butirilcolinesterasa es ms barata y sencilla que la de acetilcolinesterasa y puede ser til 4

como prueba al momento del inicio de la atencin mdica en pacientes con sospecha de intoxicacin por organofosforados, pero debe contarse con dos elementos indispensables para su interpretacin: Identificacin del plaguicida especfico implicado. Conocimiento de los valores de referencia de sta prueba para dicho plaguicida. No existen pruebas simples de laboratorio para detectar y medir la exposicin a los compuestos organoclorados ni algn biomarcador de sus efectos especficos. Paraquat es un herbicida de contacto que suele combinarse con diquat; ambos generan productos coloreados al reaccionar con ditionito de sodio, lo que es el fundamento de una prueba simple en muestra de orina obtenida en las primeras cuatro horas despus de la exposicin. Un resultado negativo indica que no ha ocurrido una exposicin significativa. Un resultado fuertemente positivo indica una exposicin con pronstico grave o fatal. Ditionito de sodio es un reactivo qumico que se encuentra en Cuadro Bsico en presentacin de 25 gramos, con clave 080.829. Pronstico En nios entre dos y 59 meses de edad con historia de exposicin a plaguicidas, la presentacin de pupilas puntiformes o de diarrea mostr un 100% de sensibilidad y un 77% de especificidad para predecir alguno de los siguientes resultados: hipoxia, uso de atropina o de obidoxima, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, o muerte. La debilidad de los msculos flexores del cuello es un signo til para predecir el inicio inminente de insuficiencia respiratoria, en pacientes con intoxicacin por rganofosforados. En los pacientes con intoxicacin por algn organofosforado, que se presentan entre tres y cinco horas despus de la exposicin, una puntuacin de 13 o menos en la escala de

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Glasgow de coma (ECG), o con una puntuacin de grado 3 en la escala de gravedad en intoxicaciones del Programa Internacional sobre Seguridad Qumica contra las Intoxicaciones (IPCS PSS) predicen un pronstico fatal: En 37% de los casos con ECG de 13 o menos, contra 4% en los dems En 47% de los casos con IPCS PSS grado 3, 6% con grado 2, y 4% con grado 1

En caso de exposicin cutnea, lavar toda la piel con jabn y abundante agua limpia. Trasladar de inmediato al trabajador expuesto, al servicio de atencin mdica ms cercano, con la etiqueta o la hoja de seguridad del agroqumico al que fue expuesto.

Escala de gravedad de la intoxicacin: 0 Ninguno. Sin sntomas ni signos de intoxicacin 1 Menor. Sntomas o signos leves, transitorios y que resuelven espontneamente 2 Moderado. Sntomas o signos pronunciados o duraderos 3 Severo. Sntomas o signos graves o potencialmente fatales 4 Fatal. Muerte
Organizacin Mundial de la Salud-Oficina Panamericana de Salud. Poisoning Security Score (PSS). Geneve: IPCSI EC/EAPCCT; 1995.

El manejo inicial de la exposicin aguda a organofosforados en la unidad mdica de primer contacto consiste en la evaluacin inmediata y el manejo de los trastornos en la va area, la respiracin y la circulacin (ABC). Retirar al paciente toda la ropa, el calzado y cualquier otra prenda o material de piel y lavar toda la superficie corporal con agua y jabn. Considerar la realizacin de lavado gstrico, en las primeras dos horas despus de la ingestin, slo cuando la va area se encuentre protegida. Una simple aspiracin del contenido gstrico puede resultar til como lavado. Administracin de carbn activado, sin catrtico, puede aplicarse va oral o por sonda nasogstrica, siempre despus de proteger la va area, en pacientes que cooperan o bien que estn intubados, a dosis de 50 mg, especialmente si la atencin se inicia en las primeras dos horas despus de la exposicin al plaguicida organofosforado. Desde el inicio y simultneamente con el manejo farmacolgico, deben instalarse dos vas intravenosas: una para administrar lquidos y otros medicamentos, y la otra exclusivamente para la atropina. La reanimacin puede iniciarse con 500 a 1000 ml (10 a 20 ml/kg de peso) de solucin salina normal, en 10 a 20 minutos. La atropina cruza la barrera hematoenceflica y contrarresta el efecto del exceso de acetilcolina en el sistema extrapiramidal. 5

Manejo en el primer nivel de atencin El manejo bsico de la intoxicacin aguda por plaguicidas incluye descontaminacin de los ojos, de la piel y gastrointestinal, la proteccin de la va area, y el control de las convulsiones que se pudieran presentar. En el rea de trabajo se recomiendan las siguientes medidas de manejo inmediato de un trabajador evidentemente expuesto o intoxicado con plaguicida: Evitar la exposicin al agroqumico, de las personas que atiendan al trabajador expuesto o intoxicado. Retirar de inmediato al trabajador expuesto del rea donde ocurri la exposicin y quitarle la ropa contaminada.

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En la intoxicacin con organofosforados, la atropina slo tiene utilidad en la fase colinrgica inicial, y no en el sndrome intermedio, que es resistente a la administracin de atropina. Antes de administrar atropina debe procurarse una oxigenacin adecuada, para reducir el riesgo de arritmias cardiacas. La dosis inicial recomendada de atropina vara de 1 a 4 mg en adultos, y 0.02 mg/kg en nios, por va intravenosa. Cada cinco minutos debe verificarse si aparecen signos de atropinizacin, objetivo de la terapia con atropina. En caso de que no se observen stos, la dosis debe duplicarse, cada cinco minutos, hasta la atropinizacin. Los siguientes son signos de atropinizacin: Ausencia de crepitantes o estertores pulmonares difusos (estertores focales pueden indicar aspiracin, y no broncorrea). Frecuencia cardiaca mayor de 80/min. Presin arterial sistlica mayor de 80 mm Hg Axilas secas Pupilas no puntiformes, o midriasis (tardo). La miosis unilateral indicara exposicin ocular directa al organofosforado. Para pasar al manejo de sostn con atropina deben alcanzarse los cuatro primeros criterios. Desde la dosis inicial y mientras contine la administracin de atropina, debe utilizarse una hoja de registro donde se anoten cada cinco minutos los siguientes parmetros clnicos: Auscultacin pulmonar (crepitantes o sibilancias) Presin arterial Frecuencia cardiaca Tamao pupilar Sequedad axilar Ruidos peristlticos abdominales Puntuacin en la escala de coma de Glasgow 6

Temperatura Dosis de atropina en infusin Dosis de atropina en bolo

Una vez alcanzada la atropinizacin, sta debe mantenerse por tres a cinco das, dependiendo del plaguicida implicado. El mantenimiento con infusin continua parece superior a las dosis intermitentes. Se han propuesto dos esquemas:
1. Se administran de 0.02 a 0.08 mg/kg de peso/hora en infusin continua. 2. Se aplica un 10% a 20% de la dosis que se aplic en la impregnacin, en infusin continua cada hora.

La dosis subsecuente se ajusta de acuerdo con la evolucin clnica. Durante el manejo de sostn deben vigilarse signos de toxicidad por atropina. Los siguientes obligan a modificar la dosis: Delirio o confusin Hipertermia leo: ausencia de ruidos peristlticos (o retencin urinaria) En caso de presentarse los tres, debe detenerse la infusin de atropina, revisar cada 30 minutos y, cuando estos signos de toxicidad mejoren, reiniciar atropina con el 80% de la ltima dosis de infusin y continuar el monitoreo. Taquicardia: en ausencia de datos de atropinizacin, no indica la necesidad de suspender la atropina. Otras causas de este signo pueden ser efecto de oximas, neumona, hipovolemia, hipoxia y supresin alcohlica.

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Recomendaciones 1. En un paciente persistentemente agitado, verificar si hay retencin urinaria e indicacin de colocar sonda vesical. 2. Si desaparecen los signos de atropinizacin, debe administrarse bolo en dosis como al inicio e incrementar la velocidad de la infusin. 3. En caso de no contar de inmediato con oxgeno, esta circunstancia no debe diferir la administracin de atropina en los pacientes con intoxicacin por organofosforados en que est indicada. La atropina reduce el volumen de secreciones bronquiales y el broncoespasmo y puede mejorar la oxigenacin del paciente. 4. En caso de intoxicacin por carbamatos, el manejo con atropina y benzodiacepinas es similar al de la intoxicacin con organofosforados 5. Se recomienda no provocar vmito con sustancias o maniobras en caso de: o Ausencia de sonidos intestinales o Trauma abdominal o ciruga o Perforacin u obstruccin intestinal. o Deplecin de volumen o Hipotensin o Desequilibrio hidroelectroltico o Ingesta de una sustancia corrosiva o Alteraciones neurolgicas Estn contraindicados la morfina, la succinilcolina, el suxametonio (todos los agentes relajantes musculares despolarizantes), la teofilina, las fenotiazinas, ni la reserpina, en la intoxicacin por rganofosforados o carbamatos. Los pacientes con intoxicacin por organofosforados con sndrome intermedio es comn que requieran apoyo ventilatorio entre siete a 15 das, y en algunos casos hasta 21 das. El destete debe realizarse por etapas, proveyendo presin positiva continua en la va area antes del destete completo. El monitoreo del balance de lquidos y electrolitos en los pacientes con intoxicacin 7

por organofosforados con sndrome intermedio debe considerar la reposicin oportuna de las prdidas por diarrea, que suele ser profusa. No resulta razonable administrar oximas a pacientes sin evidencias de exposicin conocida y de inhibicin de la acetilcolinesterasa. Las oximas se utilizan como antdoto contra los organofosforados con la intencin de actuar sobre la unin neuromuscular y revertir su bloqueo reactivando la acetilcolinesterasa inhibida y su efectividad pudiera guardar relacin con la prontitud con que se utilice y la aplicacin de una dosis suficiente. La evidencia que apoyara la eficacia de las oximas y su dosificacin til es limitada. Es posible que las limitaciones observadas en la utilidad de las oximas como antdoto contra los organofosforados se deban a errores en la dosificacin por una especificacin ambigua o inadecuada del principio activo del medicamento utilizado. Mejores resultados pudieran obtenerse si se aplica, para el caso de la pralidoxima, el siguiente esquema de dosificacin, de acuerdo con las especificaciones de la sal empleada:
Dosis de impregnacin para pasar en Pralidoxima 30 minutos: 175 mol kg1

Infusin continua: 50 mol kg-1 h-1

Sal Cloruro Mesilato Metilsulfato Ioduro

mg kg-1 30.2 40.7 43.5 46.2

mg kg-1 h-1 8.6 11.6 12.4 13.2

La administracin de oximas se realiza mediante infusin continua, hasta 12 horas despus de suspender la atropina por recuperacin del paciente o cuando se observe un aumento en el nivel de butilcolinesterasa. Debe observarse una correcta conversin de la dosis en unidades equivalentes, segn la sal empleada.

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La dosis de impregnacin de obidoxima es de 4 mg/kg para 20 minutos, seguido de infusin de 0.5 mg/kg/hora (en adultos suele ser 250 mg de impregnacin y 750 mg cada 24 horas). Las benzodiacepinas se utilizan en la intoxicacin por organofosforados cuando existen agitacin o convulsiones. Se recomiendan las siguientes dosis iniciales: Diazepam: 5 a 10 mg (0.05 a 0.3 mg/kg/dosis). Loracepam: 2 a 4 mg (0.05 a 0.1 mg/kg/dosis). Midazolam: 5 a 10 mg (0.15 a 0.2 mg/kg/dosis). Observaciones 1. No existen suficientes evidencias que confirmen el papel que juega el uso de oximas en el manejo de la intoxicacin aguda por organofosforados. 2. Los ensayos clnicos aleatorizados ms recientemente publicados al respecto no demuestran ningn beneficio, pero adolecen de serios problemas metodolgicos. 3. La colestiramina acelera significativamente la eliminacin de la clordecona (organoclorado) de la sangre. La colestiramina ofrece los medios prcticos para la desintoxicacin de las personas expuestas a la clordecona y posiblemente a otras toxinas lipoflicas. 4. En pacientes con intoxicacin grave por paraquat, se recomienda utilizar terapia de pulso inicial con metilprednisolona, 1 g/da por tres das, y ciclofosfamida, 15 mg/kg/da por dos das, seguido de dexametasona, 20 mg/da, hasta lograr una PaO2 mayor de 11.5 kPa (80 mm de Hg) y repetir la terapia de pulso con metilprednisolona, 1 g/da por tres das, y ciclofosfamida, 15 mg/kg/da un solo da, si la PaO2 es menor de 8.64 kPa (60 mm de Hg). 5. Los pacientes con historia de intoxicacin no intencional, que se encuentran 8

asintomticos o tienen sntomas leves, con frecuencia no requieren hospitalizacin. 6. Las prioridades en estos casos son: un triage rpido, una evaluacin detallada del riesgo, y algunas consideraciones mdicolegales. En los casos ms triviales, el paciente puede mantenerse en observacin domiciliaria o en el trabajo, asegurndose que existe una persona que realizar dicha observacin y llevar al paciente nuevamente a evaluacin mdica si aparecen los sntomas que se le indiquen. 7. Los dems casos leves deben ser descontaminados (cambio de toda la ropa y lavado de toda la piel con agua y jabn) y monitoreados clnicamente durante un mnimo de seis a 12 horas. 8. El monitoreo debe incluir la vigilancia de: o Estado de alerta o Signos neurolgicos o Signos vitales o Si es posible, oximetra de pulso o Si es posible, medicin de actividad acetilcolinesterasa o butilcolinesterasa. La ausencia de sntomas y signos a las 12 horas hace muy poco probable la aparicin posterior de intoxicacin aguda. La excepcin son el fentin y los compuestos organofosforados altamente solubles en grasas, que pueden producirlos primeros signos de debilidad muscular e insuficiencia respiratoria hasta despus de 48 horas de la exposicin. De ser posible, la actividad colinesterasa debe medirse para confirmar si la exposicin ha sido significativa, en cuyo caso el paciente debe referirse a un hospital. Una actividad colinesterasa normal (ms de 80% del rango de referencia) en las seis horas posteriores a la exposicin pudiera descartar una ingestin importante, aunque no existe evidencia suficiente de esto.

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Criterios de referencia referencia Todos los pacientes con intoxicacin moderada o grave por organofosforados debe ser admitido en una unidad de cuidados intensivos en el menor tiempo posible despus de la reanimacin, para permitir una dosificacin cuidadosa de antdotos, la intubacin, la ventilacin y el manejo con inotrpicos o vasopresores si se requiere, as como una observacin cuidadosa de la evolucin. Los siguientes son criterios para considerar un caso como intoxicacin mayor (moderada o grave) con indicacin de referencia a un hospital de segundo o de tercer nivel: Signos de afeccin del sistema nervioso central, incluyendo alteraciones del estado de alerta (particularmente una puntuacin en la escala de coma de Glasgow de 13 o menos) Signos de afeccin de la funcin respiratoria (movimientos respiratorios, ruidos respiratorios; si se cuenta con los recursos correspondientes se consideran

la oximetra de pulso, la gasometra y la capacidad vital forzada o el volumen espiratorio forzado en un segundo, en la espirometra) Fasciculaciones o debilidad muscular Frecuencia cardiaca menor de 60/min o mayor de 100/min Hipotensin arterial Exposicin intencional al plaguicida

La miosis, la salivacin, la diaforesis, la polaquiuria y la lagrimacin ayudan a hacer el diagnstico, pero su intensidad no guarda relacin con el pronstico y no son criterios de referencia. Los casos leves, cuando no se cuente con personal mdico y de enfermera entrenados para proporcionar apoyo vital avanzado o cuando no se tenga acceso a los antdotos, tambin deben ser transportados rpidamente a un hospital.

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Manejo del paciente con sospecha de intoxicacin por agroqumicos

Paciente con historia de exposicin aguda a organofosforados

Precauciones universales. Descartar y destruir toda la ropa.

Reanimacin: evaluacin y manejo de la va area, la respiracin, la circulacin, y una revisin clnica dirigida. Considerar lavado gstrico y administracin de carbn activado.

No S Historia detallada incluyendo tipo de organofosforado.

Signos de toxicidad grave?

Atropinizacin. Oximas. Benzodiacepina.

Accidental

Intencional o accidental?

Intencional

Considerar descontaminacin

Revisiones regulares. Medicin de colinesterasa, si se tiene.

Traslado e ingreso a terapia intensiva para monitoreo continuo y manejo de atropinizacin.

Deterioro?

No

Si a las 12 horas se encuentra asintomtico, considrese alta y consulta siquitrica.

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