Infecciones del sistema nervioso central

Michael Muoz Ortiz Neurologa

MENINGITIS
Es una infeccin que compromete: piamadre, aracnoides y el liquido que ellas encierran. Tiene una alta mortalidad en edades extremas y se considera una emergencia medica. ETIOLOGA Puede ser causada por bacterias, hongos virus y parsitos. Sptreptococcus pneumoniae es el mas frecuente en adultos (40-50%), le siguen en frecuencia: Neiseeria (25-40%), Haemophilus (5%). En ancianos la Listeria monocytogenes cobra mucha importancia.

MENINGITIS
PATOGENIA
Colonizacin nasofaringea Colonizacin del liquido cefalorraqudeo Supervivencia y replicacin en espacio subaracnoideo

Invasin de sus clulas epiteliales

Traspaso a la barrera hematoencefalica

Virulencia

Invasin del torrente sanguneo

Bacteremia

IL-1 y FNT (aumento de la permeabilidad de la barrera)

MENINGITIS
CUADRO CLINICO Manifestaciones clnicas sutiles: fiebre, irritabilidad, confusin, hipotermia, convulsiones. Mas frecuentemente son agudas como: Fiebre alta, cefalea, vomito, fotofobia, rigidez de nuca, signos de brudzinski y kernig, letargia o coma. En el examen fsico se debe hacer nfasis en odos, mastoides, senos paranasales, igualmente buscar lesiones en piel. Ventriculitis Petequias y equimosis Meningococo.

MENINGITIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Meningitis carcinomatosa: se puede presentar como un caso agudo, son de utilidad antecedentes y citologa del LCF. Meningitis qumica: antecedente de anestesia epidural, mielografia o neumoencefalografia. Meningitis por frmacos: el cuadro puede ser agudo y severo, LCF muestra aumento de PMN y proteinas con glucosa normal. (trimetropin, azatrioprina, ibuprofeno, tometin, naproxeno y sulindac).

MENINGITIS
Edad
0-4 semanas

Microrganismos
E. coli, L. monocytogenes

Tratamiento
Amipicila + cefalosporina de 3 o ampi + aminoglucosido.

4-12 semanas

E. coli, S. grupo B, L. monocytogenes, H. influenzae, S. Pneumoniae H. influenzae, meningococo, neumococo Neumococo, meningococo

Ampi + cafalosporina 3, Cancomicina + cefalosporina de 3 Cefalosproina de 3 o meropenem Cefalosproina de 3

3 meses 18 aos 18-50 aos

Mayores de 50 a o inmunocomprometidos
Postquirurgica

Neumococo, meningococo, Ampicilina + cefalosproina Listeria, bacilos gram de 3 o meropenem

S. aureus, enterobacterias, Pseudomonas Ceftazidima + vanco

ABSCESO CEREBRAL

Es un proceso supurativo focal, con mortalidad elevada, la mayora de los casos resulta de procesos supurativos del odo, mastoides, senos paranasales y pulmn.
En menor frecuencia lo vemos en cardiopata con cortocircuito, infecciones dentarias o de hueso, un 10% no se logra determinar el foco.

ABSCESO CEREBRAL
PATOGENIA La infeccin se propaga por los conductos vasculares o la duramadre. Se pueden producir por contigidad, metstasis, traumatismos o quirrgicos. Los abscesos de diseminacin hematgena son mltiples y se encuentra en la unin de la sustancia blanca con la gris. 4 estadios: cerebritis (1-3), cerebritis tarda ( 4-9), formacin de la capsula (10-13) y formacin tarda de la capsula.

ABSCESO CEREBRAL
ETIOLOGIA Los microrganismos mas frecuentes son streptococcus, enterococcus, peptoestreptococo (6070%), Bacteroides spp (20-40%), enterobacterias (2030%) y el S. aureus se aslan en 10-15%. Con mucha frecuencia los abscesos son polimicrobianos y se encuentran microorganismos anaerobios y aerobios.

ABSCESO CEREBRAL
CUADRO CLINICO Triada: Cefalea, fiebre y signos de focalizacin se presentan en casi la mitad de los pacientes. Cambios en el estado de conciencia letargia (70%) y coma (6%). Se puede presentar rigidez de nuca y papiledema. Su curso es parecido a la meningitis pero no es tan agudo.

ABSCESO CEREBRAL
DIAGNOSTICO
Siempre hacer TC de crneo contrastada, si es normal pasar a la RM En la mayora de los pacientes hay VSG aumentado, leucocitosis, los hemocultivos son positivos en 15% de los casos. Los estudios radiolgicos de trax, senos paranasales y mastoides son tiles. Importante: cuando se sospeche absceso nunca realizar PL (herniacin de cerebro).

ABSCESO CEREBRAL
TRATAMIENTO Antibiticos: - Si el factor de riesgo fue otitis, mastoiditis o sinusitis aplicar: metronidazol + cefalosporina de 3. - Sepsis dental: penicilina + metronidazol - Trauma o postquirurgica: vancomicina + deftazidima - Factor desconocido: vancomicina + metronidazol + cefalosporina de 3.

Siempre realizar tratamiento quirrgico (drenaje), los corticosteroides solo esta indicado en pacientes con grave deterioro neurolgico.

ENCEFALITIS
Es la inflamacin del parnquima cerebral y es producido por invasin directa de algn microrganismo o ser un proceso parainfeccioso o postinfeccioso. PATOGENIA La va de acceso mas frecuente es hematgena. Los sitios de entrada y replicacion mas frecuente son el arbol respiratorio (paperas, sarampion. Influenza, varicela, tuberculosis); tracto GI (poliovirus, coxsackie.

Otras vas de acceso son neuronal (rabia, herpes, polio) y por el nervio olfatorio (amebas).

ENCEFALITIS
CUADRO CLNICO Usualmente se presenta con signos menngeos y cambios en el estado de conciencia. El cuadro puede ser insidioso con fiebre, dolor de cabeza, adinamia, irritabilidad, confusin y fotobia. Dependiendo del agente causal puede aparecer brote cutneo, compromiso pulmonar o gastrointestinal.

ENCEFALITIS
ETIOLOGA Puede ser causado por bacterias, virus, hongos y parsitos, los mas frecuentes son los enterovirus. Estas infecciones se pueden adquirir por inhalacin de gotitas de flugge, alimentos, picaduras y contacto con piel. La causa principal de los casos mas severos es la infeccin por virus herpes.

ENCEFALITIS
DIAGNOSTICO Es fundamental la HC y el examen fsico. en el LCF encontramos pleocitosis a expensas de mononucleares, aumento de protenas, glucosa normal. Determinacin de IgM en sangre o LCF en fase aguda. Realizar cultivos de los anteriores lquidos. La TC y la RM son de utilidad para descartar otras patologas, en el caso de encefalitis por herpes el hallazgo de lesin temporal es de gran ayuda.

ENCEFALITIS
TRATAMIENTO Brindarle al paciente cuidados complementarios (reposo, nutricin, lquidos) para ayudarle al cuerpo a combatir la infeccin y aliviar los sntomas. Dependiendo del agente causal se pueden administrar antibiticos o antivirales (aciclovir). Muy importante determinar el agente causal para su tratamiento etiolgico.

EMPIEMA SUBDURAL
Se define como una coleccin purulenta localizada en la duramadre y aracnoides. 20% producidos por procesos supurativos en SNC. El 65% se asocian a infecciones de los senos etmoidales o frontal, tambin es causado por trauma, procedimientos Qx, quemaduras, infecciones dentales. Relacin hombre mujeres 4:1 En el 50% hay osteomielitis y acceso epidural concomitante.

EMPIEMA SUBDURAL
ETIOLOGIA Es polimicrobiana, los agentes mas frecuentes son: estreptococo en 50% de los casos, estafilococo 15%, bacilos gram () 3-8%. Los antecedentes de trauma o ciruga se relacionan con los grmenes causales, solo 5% los focos son a distancia (pulmn).

EMPIEMA SUBDURAL
CUADRO CLNICO Es de comienzo agudo y curso rpido, presenta una mortalidad alta. Muy frecuente cefalea, fiebre, nauseas, vmitos, deterioro neurolgico y convulsiones. El dficit motor contra lateral se encuentra en 85% de los pacientes.

EMPIEMA SUBDURAL
DIAGNOSTICO Se debe evitar la PL ante sospecha clnica. La TC es fundamental para su Dx, si es normal recurrir a la RM. TRATAMIENTO Es una emergencia quirrgica, la lesin se puede abordar mediante puncin dirigida o por craneotoma. Luego del drenaje dar terapia antimicrobiana con respectivo cultivo y antibiograma.

ABSCESO EPIDURAL
Es una coleccin localizada entre la duramadre y el hueso. El sitio mas frecuente de localizacin es cerca al seno frontal. Corresponde al 5% de los procesos supurativos intracreneanos. La ciruga craneofacial se asocia con un % alto de abscesos epidurales. El agente etiolgico esta relacionado con el sitio primario de infeccin (absceso cerebral).

ABSCESO EPIDURAL
CUADRO CLINICO Es de comportamiento insidioso, se presenta con fiebre, cefalea, alteraciones de la conciencia, signos de focalizacin y convulsiones. El deterioro clnico rpido sugiere extensin subdural. En casos agudos el 60-70% son causados por el estafilococos dorado.

ABSCESO EPIDURAL
DIAGNOSTICO Evitar la puncin lumbar si se sospecha de AE. Los estudios imagenologicos de eleccin son la RM y el TC. En el TC el hallazgo caracterstico es una zona hipodensa con anillo hiperdenso en la periferia. TRATAMIENTO Es quirrgico, se prefiere el abordaje con craneotoma con exploracin al espacio subdural. Cuando es epidural se prefiere laminectomia. Usar antibiticos para grmenes en sitio de infeccin primaria.