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ENFERMEDADES EXANTEMTICAS EN PEDIATRA Beatriz Sols Gmez, Joaqun Duarte Calvete, Mirentxu Oyarzbal Irigoyen Servicio de Pediatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Los exantemas son erupciones cutneas de aparicin ms o menos sbita y distribucin amplia, formados por distintos elementos (mculas, ppulas, vesculas, pstulas, petequias, habones). Es importante a la hora de valorar un exantema: Una buena anamnesis, buscando el agente causal (contactos con enfermos o alergenos, frmacos, picaduras de insectos, viajes), patologa de base (cardiopatas, inmunodeficiencias, esplenectoma), forma de inicio, evolucin de las lesiones y manifestaciones acompaantes (fiebre, prurito, etc). Una exploracin fsica minuciosa: tipo de lesin que predomina en el exantema, distribucin, afectacin o no del estado general y signos acompaantes (adenopatas, hepatoesplenomegalia, afectacin de mucosas, artritis, meningismo, etc). En la mayora el tratamiento ser sintomtico (anti-histamnicos clsicos orales para el prurito, hidratacin, etc). CLASIFICACIN 1. Exantemas purpricos Infecciones: Vricas. Bacterianas: sepsis meningoccica, endocarditis. Vasculitis: prpura de Schnlein-Henoch, panarteritis nodosa Hemopatas: coagulopatas, trombocitopenias 2. Mculo-papulosos Morbiliformes: Infecciones vricas: sarampin, rubola, eritema infeccioso, exantema sbito, sndrome de los guantes y calcetines (parvovirus B19), enterovirus, adenovirus, Epstein-Barr (VEB), Citomegalovirus (CMV), hepatitis B, VIH. Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis, enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea. Enfermedad injerto contra husped. Artritis reumatoide juvenil Escarlatiniformes: Escarlatina. Enfermedad de Kawasaki. Sndrome de shock txico 3. Exantemas vesculo-ampollosos Infecciones: Herpes simple (VHS), Varicela zster (VVZ), enfermedad mano-pie-boca, imptigo ampolloso, sndrome de la piel escaldada. Eritema multiforme. Alteraciones metablicas: porfiria cutnea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa secundaria a hemodilisis. 4. Exantemas habonosos Reacciones alrgicas. Eritema multiforme. 5. Exantemas nodulares Eritema nodoso. 1. EXANTEMAS PURPRICOS Caractersticas clnicas de riesgo de los exantemas petequiales (1) 1. Afectacin del estado general: irritabilidad, letargia, tiempo de relleno capilar >2 segundos. 2. Rigidez de nuca. 3. Distribucin generalizada del exantema. 4. Aumento rpido del nmero de petequias. 5. Tamao de las petequias > 2mm. ACTITUD: hemograma, hemocultivo, protena C reactiva (PCR), puncin lumbar (si el paciente est estable). Manejo especfico de la situacin de sepsis, y vigilancia de la posible repercusin hemodinmica (ver captulo de shock).

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PRPURA DE SCHNLEIN HENOCH Es la vasculitis ms frecuente en la infancia. Se caracteriza por la aparicin de un exantema petequial simtrico y palpable en zonas declives. Adems se puede acompaar de manifestaciones articulares, gastrointestinales (principalmente dolor abdominal, ante cuya presencia hay que descartar invaginacin intestinal), renales (hematuria) o neurolgicas (menos frecuentes). Su diagnstico es clnico y el principal diagnstico diferencial que se debe realizar es con prpuras trombocitopnicas, en las que el exantema suele ser generalizado, asimtrico y puede ir acompaado de sangrados a otros niveles. En lactantes existe un cuadro intermedio entre eritema multiforme y prpura de SchnleinHenoch que se acompaa de edemas y se conoce con el nombre de Edema agudo hemorrgico del lactante. Actitud en Urgencias: control de tensin arterial, hemograma, amilasa/lipasa si dolor abdominal, estudio de coagulacin, orina y sedimento. Tratamiento. Reposo, analgesia si precisa y control en consulta (riesgo de complicaciones renales tardas). Criterios de ingreso (2) 1. Alteracin del estado general 2. Abdominalgias intensas (solicitar eco abdominal) 3. Vmitos repetidos 4. Melenas, hematemesis 5. Convulsiones 6. Afectacin renal (salvo discreta hematuria) 2. EXANTEMAS MCULO-PAPULOSOS
Enfermedad Contagiosidad
(*)

Prdomos

Fiebre

Signos caractersticos

Exantema

Descamacin

Sarampin (Paramixovirus)

3-5 antes y 5 das despus

Tos, coriza, conjuntivitis con fotofobia

Alta

Manchas de Koplick

Confluente, progresin cefalocaudal, puede afectar palmas y plantas

Furfurcea discreta

Rubeola (Togavirus)

3-7 das antes hasta desaparicin

Catarro leve

Febrcula

Adenopatas retroauriculares

Confluente en rostro, predominio en tronco

Mnima al 3 da

er

Eritema infeccioso (Parvovirus B19)

No durante exantema

No Febrcula

Cara abofeteada

Reticulado, afecta tronco, nalgas y extremidades, respeta palmas y plantas

Exantema sbito (V. Herpes Hominis 6)

Desconocida

Fiebre sin foco 2-4 das

Alta

Rosado, tnue, predominio en tronco y extremidades

Mononucleosis (VEB, CMV)

Portadores asintomticos

Inespecficos

Alta

Esplenomegalia, adenopatas, faringoamigdalitis

20% de casos (80% si Ampi o Amoxi)

Escarlatina (Streptococo grupo A, eritrotoxignico)

(**)

Hasta 24h tras antibioticoterapia

Amigdalitis, adenopatas, lengua saburral

Alta

Lneas de Pastia, facies de Filatow, lengua aframbuesada, enantema palatino petequial

Micropapular como papel de lija, pruriginoso, inicio en cuello, predominio en pliegues

Furfurcea en tronco, laminar en manos y pies, a los 3-4 das

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(*)

(**)

Tiempo referido al exantema ESCARLATINA. Diagnstico: Clnica+ Streptotest positivo. Tratamiento: penicilina oral 2550 mg/kg/da cada 12h, 10 das ENFERMEDAD DE KAWASAKI Agente: desconocido. Criterios diagnsticos: (3) Fiebre persistente de al menos 5 das de evolucin y 4 de los 5 criterios siguientes: - Inyeccin conjuntival bilateral no purulenta. - Cambios bucales: labios rojos, agrietados, secos y/o lengua aframbuesada y/o eritema orofarngeo. - Enrojecimiento de palmas y plantas y/o edema indurado de manos y pies y/o descamacin subungueal en dedo de guante. - Exantema polimorfo: normalmente no pruriginoso, puede simular cualquier exantema (urticaria o sarampin, ms frecuentemente). - Linfadenopata cervical (> 1.5 cm), normalmente unilateral. En lactantes < 6 meses debe sospecharse la enfermedad aunque no se cumpla todos los criterios. Es tpico en esta edad eritema intenso en la zona del paal. Pruebas complementarias. - Hemograma, bioqumica, PCR y velocidad de sedimentacin globular (VSG). - Frotis farngeo. - Serologa: VEB, CMV y Rickettsias (antes de administrar gammaglobulinas). - Rx de trax. - Electrocardiograma y consulta a cardiologa. En la 2-3 semana de la enfermedad se aprecia trombocitosis Tratamiento. Siempre ingreso y consulta a cardiologa. Gammaglobulinas+ AAS: - Gammaglobulinas IV (Flebogamma): 2 g/kg previa administracin de antihistamnicos y antitrmicos. - Acido Acetil Saliclico (AAS): 80-100 mg/kg/da en 4 dosis, la dosis se disminuir a las 48h de la apirexia.

3. EXANTEMAS VESICULOSOS VARICELA. Agente: VVZ (ADN). Contagio: desde 2 das antes de la aparicin del exantema hasta la fase de costra. Transmisin: va respiratoria, cutnea. Cuadro clnico. 1. Fase prodrmica (1-2 das): catarro leve. 2. Fase exantemtica (3-5 das): fiebre 3-4 das y brotes sucesivos de lesiones en distinto estadio evolutivo (maculoppulas, vesculas transparentes, costras), exantema en cielo estrellado. Exantema pruriginoso que comienza en rostro o cuero cabelludo, tiene distribucin centrfuga y puede afectar mucosas. Respeta palmas y plantas. Se auto limita en una semana. Complicaciones. 1. Es frecuente la sobreinfeccin (cutnea o respiratoria) por S. pyogenes o S. aureus. Se debe sospechar ante la reaparicin de fiebre despus de una primera defervescencia, un aumento de la misma (> 39C) despus de 3 das de enfermedad o una fiebre que se mantiene ms all del 4 da. - La sobreinfeccin cutnea puede aparecer como celulitis, escarlatina, imptigo, absceso o linfadenitis. - La respiratoria se debe sospechar ante: taquipnea, tos, disnea y fiebre en los das 3-5 de la enfermedad. La etiologa varicelosa es infrecuente. 2. Puede haber complicaciones neurolgicas: meningitis vrica, meningoencefalitis (ataxia febril), cerebelitis (ataxia afebril, a los 5-7 das del inicio del exantema). 3. Otras complicaciones: artritis, trombocitopenia, hepatitis subclnica, sndrome de Reye (con AAS), diseminacin visceral (inmunodeprimidos). Tratamiento. (4, 5) 1. Domiciliario: higiene, antitrmicos (no salicilatos), antispticos tpicos, antihistamnicos orales, antibitico tpico u oral en lesiones sobreinfectadas (cefadroxilo, amoxi-clavulnico)

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2. Ingreso si hay complicaciones. En menores de 3 meses es recomendable. En caso de sobreinfeccin bacteriana: cefotaxima + cloxacilina o clindamicina si hay sospecha de afectacin txica (hipotensin, shock, fallo multiorgnico). INDICACIONES DE ACICLOVIR IV (1as 72h, dosis: 30 mg/kg/da cada 8h, mx. 800 mg/da, 7-10 das) - Inmunodeprimidos (corticoides a dosis altas > 2 mg/kg/da, valorar en estadio inmunolgico 3) - Complicaciones: neumona vrica, meningitis, encefalitis. - Varicela neonatal por varicela materna 5 das antes o 2 despus del parto. INDICACIONES DE ACICLOVIR ORAL (1as 72h, Dosis: 80 mg/kg/da cada 6h, mx. 3200 mg/da, 5 das). - Inmunodeprimidos (quimioterapia de mantenimiento, VIH en estadio inmunolgico 1-2). - Tratamiento prolongado con salicilatos. - Pautas cortas, intermitentes o aerosolizadas de corticoides. - Dermatitis atpica u otras enfermedades crnicas de la piel. - Otras patologas crnicas: cardiopata, diabetes, enfermedad pulmonar crnica, etc. - Nios >12 aos. HERPES ZOSTER. Agente: VVZ. Cuadro clnico. Exantema vesiculoso unilateral y doloroso a lo largo de un dermatoma (generalmente torcico), cuyas lesiones aparecen durante una semana. Previo a su aparicin puede haber ya dolor en la zona afectada (3-5 das antes), fiebre y malestar general. En nios pequeos puede ser asintomtico y en inmunodeprimidos diseminado. Tratamiento. 1. Sintomtico: analgsicos (no salicilatos) incluyendo antiepilpticos (carbamacepina, gabapentina). 2. Aciclovir (oral o IV) en inmunodeprimidos o grandes extensiones (ver dosis en Varicela). ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA. Agente: Coxackie virus A-16. Contagio: oral-oral, feco-oral Cuadro clnico. 1. Fase prodrmica (1-2 das): fiebre alta y catarro leve. 2. Fase exantemtica (7-10 das): lceras en boca (respetando faringe), vesculas en dorso de manos y pies (puede afectar a palmas y plantas). ERITEMA MULTIFORME. Agente: frmacos, infecciones (Mycoplasma, VHS, tuberculosis, S. pyogenes), neoplasias hematolgicas, radioterapia, idioptico (20%). Cuadro clnico. Exantema urticariforme simtrico, no pruriginoso de morfologa diversa siendo patognomnicas las lesiones en diana. Afecta sobre todo a extremidades, incluyendo palmas y plantas. Puede asociar fiebre discreta y lesiones mucosas (25%) o articulares. Ingreso: si la afectacin es extensa o se sospecha su forma mayor (Steven-Johnson), caracterizado por afectacin del estado general e importantes lesiones cutneas y mucosas.

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BIBLIOGRAFA.
1. De la Torre Esp, M. Lactante con fiebre y exantema. En: Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. Casos clnicos comentados. Madrid: Editorial Ergon, 2005; p.35-43. 2. Guerrero-Fernndez J, Surez Otero G, Del Castillo Martn F. Erupciones y fiebre. Enfermedades exantemticas. En: Ruiz Domnguez JA. y cols. Manual de diagnstico y terapetica en pediatra. Madrid: Editorial Publimed, 2003; p.411-426. 3. Council on Cardiovascular Disease in the Young Committee on Rheumatic Fever Endocarditis and Kawasaki Disease American Heart Association. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease. Circulation 103 (2):335-336, 2001. 4. De la Torre Esp, M. Nia con fiebre y exantema. En: Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. Casos clnicos comentados. Madrid: Editorial Ergon, 2005; p.27-33. 5. American Academy of Pediatrics. Varicela-zoster (infecciones). En: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26.ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: p.538-549. 6. www.dermatlas.org

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