CAPTULO VIII: INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

CAPTULO VIII

Intoxicacin por benzodiacepinas

Uvier Gmez, MD Departamento de Toxicologa Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

as benzodiacepinas son medicamentos de amplio uso con propiedades ansiolticas, hipnticas y sedantes. Su potencia, duracin y metabolismo son variables. Las muertes debido a benzodiacepinas por va oral son extremadamente raras, a no ser que se ingieran al tiempo con otros frmacos como barbitricos, etanol y antidepresivos.

etanol o antipsicticos, potencializa el efecto depresor sobre la respiracin y la conciencia.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas de depresin del sistema nervioso central (SNC) suelen iniciarse rpidamente por va venosa, o a los 30120 minutos por va oral, dependiendo del compuesto. Los sntomas ms comunes son sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, nistagmus y pupilas miticas o intermedias. Puede haber adems hiporreflexia, hipotermia e hipotensin con taquicardia compensatoria. La nusea y el vmito son ms comunes en los nios. La aparicin de coma debe hacer sospechar la coingestin de otros depresores. Ocasionalmente pueden observarse algunos efectos paradjicos como agresin, excitacin, psicosis o deterioro neurolgico importante, siendo ancianos y nios ms susceptibles a este tipo de manifestaciones. La inmovilidad prolongada por inconciencia puede generar rabdomilisis o escaras. Muy ocasionalmente el compromiso respiratorio desencadena hipoxia y acidemia secundaria.

MECANISMO DE TOXICIDAD
Las benzodiacepinas potencian la accin inhibitoria del neurotransmisor cido gaba amino butrico (GABA), favoreciendo el ingreso de iones de cloro a la clula, lo cual genera hiperpolarizacin celular y disminuye la excitabilidad neuronal. DOSIS TXICA En general el nivel de toxicidad para las benzodiacepinas es muy alto. Los efectos de la sobredosis por va oral son leves o moderados. Se han descrito ingestiones de diazepam de 1520 veces la dosis teraputica sin presentarse deterioro importante de la conciencia; sin embargo, la administracin intravenosa rpida, aun en dosis teraputicas, puede inducir paro respiratorio, posiblemente debido en parte al vehculo de la ampolla (propilenglicol). La coingestin de benzodiacepinas con otras sustancias sedantes, hipnticas,

EXMENES PARACLNICOS
Debe solicitarse la prueba rpida cualitativa para benzodiacepinas en orina o el examen

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

cuantitativo, teniendo en cuenta que los niveles urinarios se correlacionan pobremente con la clnica. En algunos casos puede ser necesario la toma de ionograma, BUN y creatinina para descartar causas diferentes a las txicas que comprometan el estado de conciencia. Si se sospecha hipoxemia se debe ordenar oximetra de pulso o gases arteriales. La glicemia es mandatoria para descartar hipoglicemia como parte del diagnstico diferencial en un paciente con deterioro neurolgico. El citoqumico de orina y la CPK son de utilidad para evaluar rabdomilisis cuando el paciente est en estado de coma. La tomografa axial computadorizada (TAC) de crneo, puncin lumbar y radiografa de trax se indican si se sospechan complicaciones pulmonares u otras causas de depresin del SNC.

TRATAMIENTO
1. No inducir el vmito, pues no ha demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en pacientes con algn grado de deterioro neurolgico por el riesgo de broncoaspiracin. 2. Suspender la va oral hasta que el paciente est consciente. 3. Intubacin orotraqueal, segn el estado neurolgico, antes de iniciar la descontaminacin del tracto gastrointestinal. 4. Lavado gstrico en pacientes que consulten dentro de la hora siguiente a la intoxicacin y conserven intacto el reflejo nauseoso y tusgeno o tengan intubacin orotraqueal. 5. Carbn activado 1 g/kg de peso, en solucin al 25%, va oral, cada ocho horas durante 24 horas. 6. Suministrar catrtico: sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 250 mg /kg, hasta un

mximo total de 30 g, en solucin al 25%. Puede utilizarse como alternativa manitol al 20% en dosis de 1 g/kg por va oral (5 mL/kg). El catrtico se suministra en dosis nica luego de la primera dosis de carbn activado y slo se repite si en las siguientes cuatro horas no hay deposiciones. Nunca se debe administrar otra dosis de carbn si no se ha logrado catarsis efectiva, puesto que su accin constipante es potencializada por el efecto anticolinrgico de las benzodiacepinas y puede presentarse obstruccin intestinal. 7. Oxigeno suplementario, segn la condicin del paciente. 8. Los diurticos no aumentan la velocidad de eliminacin de las benzodiacepinas, por lo que su empleo con tal fin no est justificado. 9. El flumazenil (Lanexat) en ampollas de 5 mL (0,1 mg/mL) es el antdoto especfico para la intoxicacin por benzodiacepinas y su uso debe restringirse a casos seleccionados, tales como: Pacientes con sedacin profunda. Pacientes con depresin respiratoria. Pacientes en coma. Luego de aplicado el flumazenil sus efectos se inician en 1-2 minutos y persisten durante 1-5 horas dependiendo de la cantidad y el tipo de benzodiacepina ingerida. La dosis inicial es de 0,2mg IV (0,01mg/kg en nios), y en caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de 0,3 mg, hasta un mximo de 3 mg en adultos y 1 mg en nios. Si con esta dosis no ha revertido la sedacin pueden descartarse las benzodiacepinas como causa de la intoxicacin. Se contraindica la administracin de flumazenil en pacientes con convulsiones, dependencia a benzodiacepinas, intoxicacin concomitante con cocana, hidrato de cloral o antidepresivos tricclicos. El empleo de flumazenil requiere de la toma de un elec-

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trocardiograma previo para descartar intoxicacin concomitante por antidepresivos tricclicos. El hallazgo de onda S > R en la derivacin I, R en aVR o ensanchamiento del QRS mayor de 100 mseg, es compatible con intoxicacin por tricclicos y proscribe el empleo del flumazenil. 10.En caso de no contar con flumazenil, la medicacin alternativa es la aminofilina (ampollas de 240 mg/5 mL) administrada en bolo IV de 6 mg/kg disuelta en 30 mL de DAD o solucin salina, para pasar en 30 minutos, disminuyendo la dosis de carga a la mitad si el paciente es mayor de 60 aos, si no est adecuadamente oxigenado o presenta enfermedad heptica o cardiaca. La dosis de mantenimiento es variable segn el paciente as: nios 1 mg/kg/hora, adolescentes y adultos fumadores 0,8 mg/ kg/hora, adultos no fumadores 0,5 mg/kg/ hora, mayores de 60 aos 0,3 mg/kg/hora durante por lo menos 12-24 horas. Se debe tener presente que la administracin de aminofilina requiere la administracin simultnea de oxgeno ya que es inhibidora de la adenosina y genera vasoconstriccin coronaria.

11.Si se presenta hipotensin que no mejora con la administracin de solucin salina al 0,9%, administrar dopamina 2-5 mcgr/kg/ min, titulando hasta obtener el efecto deseado. Es poco probable que dosis superiores a 20 mcgr/kg tengan algn beneficio.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Goldfrank L, Flomenbaum N, Lewin N, et al. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Seventh edition. McGraw-Hill. New York, 2002. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Third edition. Appleton and Lange. Norwalk, 1999. Klaasen C, Dull J. Casarett and Doulls Toxicology: The Basic Science of Poisons. 6 th Edition. McGraw-Hill. New York, 2001. Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF. Clinical management of poisoning and drug overdose. WB Saunders Company. Third Edition. Philadelphia, 1999. Ellenhorn MJ. Diagnosis and treatment of human poisoning. Second Edition Williams and Wilkins, 1997. Marrosu F, Marchi A, De Mertino MR et al: Aminophylline antagonizes diazepam-induced anesthesia and EEG changes in humans. Psychopharmacology 1985; 85:69-70. Stirt JH. Aminophylline as a diazepam antagonist. Anesth Anal 1981; 60:767-776.

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