Valoracin Instrumentada de los trastornos del equilibrio y de la patologa vestibular: POSTUROGRAFIA

Dr. Rafael Barona de Guzmn Jefe de la Unidad de Otorrinolaringologa del Hospital Casa de Salud. Valencia.

La anamnesis y la exploracin clnica son sin duda la parte mas importante del estudio del paciente vertiginoso, las que ms datos aportan, y en las que mas tiempo debemos emplear. Una vez finalizadas es necesario tener una idea aproximada de cual es diagnstico, hacia cuya confirmacin irn dirigidas las dems pruebas que solicitemos y cuyo resultado debe ser interpretado a la luz de la historia clnica. A pesar del desarrollo tecnolgico de los ltimos aos, de la electrnica y la informtica que tanto han aportado a la exploracin funcional otoneurolgica es posible decir que el 75% de los diagnsticos son clnicos: el 40% vienen dados por la anamnesis y aproximadamente otro 35% es fruto del examen clnico propiamente dicho; solo un 25% son revelados por las pruebas funcionales o de imagen. A pesar de ello, estas pruebas, lo que denominamos exploraciones complementarias o instrumentales, no son utilizadas, ni deben serlo, nicamente en un 25% de los pacientes con patologa del equilibrio, sino en un porcentaje mucho mayor, ya que en ocasiones aunque conocemos casi con certeza el diagnstico, es necesario adems la confirmacin objetiva de la existencia de aquella entidad clnica y valorar como afecta a un determinado paciente.

Exploracin Instrumentada.

Exploracin Auditiva. La exploracin audiolgica, al menos la audiometra tonal, debe formar parte de la exploracin de rutina en cualquier paciente que acude a la consulta por presentar vrtigo o trastornos del equilibrio. Tiene gran valor localizador y su hallazgo orienta el diagnstico y condiciona la solicitud de las dems pruebas. * Audiometra tonal: permite medir la audicin y su finalidad es determinar el umbral auditivo y precisar la localizacin de la hipoacusia. Se estudiar la conduccin area en las frecuencias 125 a 8.000 Hz. y la conduccin sea entre 250 y 4.000 Hz. Mediante la audiometra tonal podemos conocer si existe o no hipoacusia, la importancia y el tipo de la misma: perceptiva, cuando las curvas de va ara y sea se superponen, de transmisin si se encuentran separadas o mixta cuando ambas estn afectadas en diferente intensidad. La existencia de hipoacusia no solo orienta hacia una lesin vestibular perifrica, sino que adems permite dirigir el diagnstico: La hipoacusia de transmisin orienta hacia una lesin del odo medio (otitis media con o sin colesteatoma, fracturas con afectacin de la cadena osicular...); la hipoacusia perceptiva hacia lesiones neurosensoriales, odo interno o nervio acstico, que ser necesario localizar y diferenciar con pruebas especiales. * Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral: Son el registro de la actividad elctrica producida por una estimulacin sonora y recogida por electrodos de superficie situados en la cabeza, actividad que corresponde a la activacin de las estructuras auditivas. Permiten conocer como se transmite el estmulo auditivo desde la cclea a su punto de destino en el cortex cerebral. Se realizan cuando existe una asimetra auditiva de origen perceptivo o un acfeno unilateral y siempre que la etiologa del cuadro vertiginoso no es evidente y no se consideren las alteraciones clnicas o de las dems pruebas suficientes para justificar la peticin de un estudio por la imagen. Si existen aumentos de latencia o alteraciones de la morfologa de las ondas ser necesario solicitar un estudio por RM.

Videonistagmografa. La pruebas vestibulares realizadas mediante videonistagmografa estn encaminadas a conocer la actividad del sistema vestibular y su dao. Por medio de una estimulacin

especfica uni (prueba calrica) o bilateral (prueba rotaroria) se estudia de forma indirecta la integridad de la va vestibular y sus conexiones con el sistema culo-motor. * Prueba calrica: La prueba calrica es la ms til de todas aquellas que estudian la funcin vestibular y debe ser considerada como el test bsico del estudio del sistema vestibular. Valora fundamentalmente la funcin de los conductos semicirculares, en especial el conducto semircular horizontal. La respuesta nistgmica provocada se registra con un equipo especial, videonistagmgrafo; la valoracin ser tanto cualitativa, alteraciones de la amplitud, del ritmo de los nistagmos como cuantitativa. * Prueba rotatoria: La estimulacin rotatoria se basa en las corrientes endolinfticas de inercia que se producen al provocar movimientos giratorios de la cabeza. El estmulo rotatorio es ms fisiolgico, menos molesto, mas controlado y esta sometido a menos variables, que el calrico. Determina las asimetras en los casos de lesin aguda, pero no evidencia el lado lesionado en las crnicas, y aunque no da informacin "topogrfica exacta, permite conocer el grado de compensacin alcanzado despus de una lesin vestibular. Pruebas de funcin otoltica Potencial vestibular miognico evocado. Funcin sacular. El denominado potencial vestibular miognico evocado estudia el reflejo vestbulocervical, que es un reflejo muscular que se desencadena tras una estimulacin acstica. Est basado en la relacin que existe entre el sistema cocleovestibular y la musculatura cervical anterior. Debido a la capacidad que tienen algunas clulas saculares de activarse por estmulos acsticos, podemos valorar el estado del sculo y vas vestibulares inferiores: nervio vestibular inferior, ncleo vestibular lateral, tracto vestibuloespinal ipsilateral hasta la musculatura cervical anterior, en concreto msculo esternocleidomastoideo. Como en la mayora de pruebas exploratorias del rgano vestibular, la importancia del anlisis de los registros vendr marcada por la comparacin entre ambos odos.

Percepcin de la horizontal (o vertical) subjetiva. Funcin utricular. Se piensa que es utricular porque los mecanismos de giro ocular parecen gobernados por el utrculo.

Para su realizacin el paciente se sienta, en la oscuridad, frente a una barra luminosa de 50-100 cm. de longitud, desviada de la vertical u horizontal y se le indica que la site en la posicin en la que a l le parezca que se encuentra completamente vertical u horizontal. El sujeto normal es capaz de situar la barra con un error de + 1 grado; si existe una disfuncin otoltica a nivel del utrculo el paciente posiciona la barra entre 310 inclinada hacia el lado afecto. La visin inclinada de la barra se correlaciona y es consecuencia del grado de torsin ocular. Se considera como una muy buena valoracin del grado de hipofuncin vestibular aguda y de su recuperacin: mayor desviacin, mayor lesin. Vuelve a la normalidad se recupere o no el laberinto (semejante al nistagmo espontneo).

Pruebas de Imagen La introduccin de la tomografa computerizada (TC) y de la resonancia magntica (RM) ha revolucionado el estudio por la imagen del paciente vertiginoso desplazando totalmente a la radiloga simple. La RM es la tcnica de eleccin en el estudio de estos pacientes, quedando la TC reservada a la valoracin de lesiones muy concretas. La TC se utiliza para valorar aquellas lesiones que presentan afectacin sea como son las fracturas del peasco y las fstulas del conducto semicircular provocadas por otitis medias crnicas colesteatomatosas. En el resto de los casos en el estudio del paciente vertiginoso se utiliza la RM que permite obtener una muy buena definicin de las lesiones que afectan los tejidos blandos.

POSTUROGRAFA

a) Posturografa Dinmica La posturografa estudia el control postural a travs de los movimientos del centro de presin (proyeccin del centro de gravedad del cuerpo) sobre una plataforma dinamomtrica. El sistema de posturografa ms conocido es la Posturografa Dinmica. Esta compuesta por una plataforma mvil, un entorno visual tambin mvil y un sistema informtico (figura 1). La prueba ms interesante es el denominado test de organizacin sensorial (SOT) que valora el equilibrio del paciente midiendo su oscilacin postural en 6 condiciones diferentes: 1) ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte fija; 2)

ojos cerrados y plataforma de soporte fija; 3) ojos abiertos, entorno visual mvil (movindose proporcionalmente al ngulo de balanceo antero-posterior del cuerpo) y plataforma de soporte fija; 4) ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte mvil (movindose proporcionalmente al ngulo de balanceo antero-posterior del cuerpo); 5) ojos cerrados y plataforma de soporte mvil; 6) ojos abiertos, entorno visual mvil y plataforma de soporte mvil. El protocolo consiste en 18 pruebas de 20 segundos de duracin cada una. Cada una de las seis condiciones se realiza tres veces consecutivas, durante las cuales el paciente es alentado a mantener el CG estable a pesar de la movilidad del entorno visual o de la base de soporte. Los resultados del SOT se evalan automticamente comparndolos con los resultados normales y se registran en un diagrama de barras valorando el resultado del 1-100%. El examen mediante Posturografa Dinmica permite aislar los componentes de las informaciones vestibular, visual y somatosensorial que participan en el mantenimiento del control postural, lo que hace posible determinar cual es la alteracin principal que provoca el origen de la prdida del equilibrio (cual es el receptor afectado, visual, vestibular o somatosensorial).

Figura 1.- A- Sistema de Postirografia Dinmica (Neurocom). B-Resultados de la prueba de organizacin sensorial. En la grfica superior se representan los resultados obtenidos en cada una de las 6 pruebas (SOT test de organizacin sensorial), y su valor promediado; en la parte inferior de derecha a izquierda el lanalisis sensorial, la estrategia utilizada (tobillo o cadera) y la alineacin del CG.

Cuantificacin de los resultados.

* Grado de estabilidad. Este parmetro caracteriza la estabilidad como un porcentaje no dimensional que compara la amplitud individual mxima del balanceo antero posterior con los lmites de estabilidad tericos en la direccin antero posterior. Puntuaciones cercanas al 100% indican un balanceo mnimo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% indican desplazamientos del CG cercano al mximo terico de 12.5. * Alineacin del centro de gravedad. Cuantifica la situacin del CG del paciente en relacin a la base de soporte antes del comienzo de cada una de las pruebas. Debe estar centrado en relacin a la base de soporte. El desplazamiento del mismo fuera de la zona central sita al CG ms cercano a los lmites de estabilidad; as, el desplazamiento patolgico del CG hacia atrs incrementa el riesgo de cadas del paciente en esta direccin. * Anlisis sensorial, patrones de disfuncin sensorial. Este anlisis ayuda en la interpretacin de patrones normales y anormales; la PD cuantifica la habilidad del paciente de utilizar correctamente la informacin sensorial recibida, sin que nos de informacin de la patologa subyacente.

PRUEBA 1

CONDICIONES Visin normal

SISTEMAS SENSORIALES Visual Vestibular

Plataforma Fija

Somatosensorial

Visin ausente Vestibular Plataforma Fija Somatosensorial

Visin referenciada

Visual * Vestibular

Plataforma Fija

Somatosensorial

Visin normal

Visual Vestibular

Plataforma mvil referenciada 5 Visin ausente

Somatosensorial **

Vestibular Plataforma mvil referenciada 6 Visin referenciada Somatosensorial **

Visual * Vestibular

Plataforma mvil Referenciada

Somatosensorial**

* La informacin visual se encuentra referenciada. El campo visual se mueve siguiendo la oscilacin antero-posterior de paciente de forma que genera una informacin inadecuada para mantener el equilibrio. ** La informacin somatosensorial se encuentra referenciada. El campo visual se mueve siguiendo la oscilacin antero-posterior de paciente de forma que genera una informacin inadecuada para mantener el equilibrio. Figura 2- Representacin grfica de las 6 condiciones sensoriales de la prueba de Organizacin Sensorial del sistema Neurocom.

Disfuncin vestibular: Las puntuaciones se encuentran en lmites normales en las cuatro primeras condiciones, siendo anormalmente bajos, las condiciones 5 y 6. El cociente VEST se encuentra por debajo del rango normal. Clnicamente estos pacientes suelen experimentar inestabilidad en superficies irregulares o en estancias pobremente iluminadas. Fisiolgicamente puede deberse a un dficit vestibular perifrico o una vestibulopata descompensada.

Figura 3.- Patrn de disfuncin vestibular: Las puntuaciones se encuentran en lmites normales en las cuatro primeras condiciones, siendo anormalmente bajos, las condiciones 5 y 6.

Preferencia visual: Las puntuaciones de aquellas condiciones con visin referenciada (3 y 6) son significativamente ms bajas que en las equivalentes con ojos cerrados (2 y 5). El cociente VEST puede tener o no valores normales, pero el PREF tiene valores anormalmente bajos. No se suele identificar una patologa contreta que explique este patrn. Clnicamente, estos pacientes suelen referir inestabilidad en aquellas situaciones de gran conflicto visual, en grandes avenidas o superficies comerciales. Dependencia somatosensorial: Los valores son normales en las tres primeras condiciones, siendo anormalmente bajos en las tres ltimas. En el anlisis sensorial, tanto el cociente VEST como el VIS estn anormalmente disminuidos.

Fisiolgicamente, suelen ser pacientes con alteraciones del sistema nervioso central, y clnicamente se manifiestan muy discapacitados puesto que su equilibrio solo es ptimo en la presencia de un piso firme y regular. Dependencia visual: Slo aquellas condiciones de visin normal, alcanzan valores dentro del rango normal (1 y 4). Tanto el cociente SOM como el VEST tienen valores anormalmente bajos, indicando que existe una anomala en el uso de la informacin vestibular y somatosensorial. Patrn afisiolgico: Este patrn puede aparecer en distintas situaciones, entre las cuales destacan: 1) mejores puntuaciones relativa en las condiciones 5 y 6, que en las dos primeras, 2) puntuacin anormalmente baja en la primera condicin, sin que el

paciente manifieste inestabilidad aparente, 3) existencia de variabilidad significativa en cada intento de las condiciones 2, 4 y 5. Los cocientes no pueden ser interpretados correctamente cuando alguna de estas condiciones se cumple. Un patrn afisiolgico, sugiere que el paciente est, de algn modo exagerando sus sntomas, bien sea por una personalidad ansiosa o de un modo deliberado.

Figura 4.- Patrn afisiologicoi, mejores puntuaciones relativa en las condiciones 5 y 6 (ms difciles), que en las dos primeras (ms fciles)

Otras pruebas que permite realizar la Posturografa Dinmica son los denominados test de control motor (anlisis de estrategia, test de adaptacin, control motor y respuestas evocadas posturales): informan de la capacidad de respuesta del sujeto, de su capacidad para seleccionar los movimientos mas adecuados con el fin de mantener el equilibrio en las diferentes situaciones ambientales en los que desarrolla su actividad.

b) Posturografia esttica La Posturografa Dinmica constituye en el momento actual y sin duda alguna, el Gold Standard para el estudio del control postural. La American Academy of Otolaryngology-

Head and Neck Surgery y American Academy of Neurology la han destacado como un mtodo clnicamente til para el estudio del equilibrio humano, que asla y cuantifica los componentes sensoriales y motores que contribuyen al mantenimiento del control postural y permite valorar la integracin sensorimotora tanto en sujetos normales como en aquellos con dficits de equilibrio. A pesar de su indudable valor, hay que ser realistas y si revisamos algunas de las crticas sobre la utilidad de la posturografa, son muy interesantes la revisiones de la American Academy of Neurology sobre la posturografa dinmica, Dobie y cols y Nasher y cols. Sin duda la posturografa tiene un hueco en el estudio del paciente vertiginoso, pero hay que dar la razn a estos comentarios y reevaluar el costo de la misma. Esta razn ha hecho que aunque sin duda la Posturografa Dinmica sea insustituible como mtodo para el estudio del paciente vertiginoso, poco a poco se vayan desarrollando sistemas de posturografa, que proporcionan una informacin, que aunque no equivalente, puede ser igualmente til en la valoracin del paciente que sufre vrtigo, desequilibrio o cadas, y en la planificacin del tratamiento rehabilitador. La posturografa esttica estudia el equilibrio del paciente en cuatro situaciones diferentes:

1- Test de Romberg sobre superficie plana y ojos abiertos. 2- Test de Romberg sobre superficie plana y ojos cerrados. 3- Test de Romberg sobre gomaespuma (superficie inestable o compresible) y ojos abiertos. 4- Test de Romberg sobre gomaespuma y ojos cerrados.

Algunas de estas plataformas como el sistema NedSVE/IBV (Instituto de BiomecnicaValencia) permiten adems el estudio y valoracin de la marcha, lo que ayuda a conocer mejor el estado funcional del paciente y a realizar un control evolutivo ms preciso de los procesos que provocan desequilibrio e inestabilidad.

Figura 5.- Sistema de posturografa NedSVE/IBV (Instituto de Biomecnica- Valencia)

En resumen, la posturografa:

A nivel diagnstico, informa del grado de alteracin funcional y de compensacin (como compensa el sujeto los dficits ya conocidos por otras pruebas), y ayuda a conocer el pronstico y la problemtica del paciente. Ms que a DIAGNOSTICAR la posturografa ayuda a CONOCER y EXPLICAR lo que le sucede al paciente.

A nivel mdico-legal, cuantifica el desequilibrio, valora la posibilidad de magnificacin y determina la aptitud para realizar trabajos de riesgo.

A nivel teraputico, permite realizar una programacin teraputica ms precisa, seleccionar el tratamiento rehabilitador ms adecuado (identificacin de diferentes patrones para la rehabilitacin, lmites de estabilidad), monitorizar de la evolucin y valorar de forma objetiva de la eficacia del tratamiento.

Resumen: Valor de las pruebas instrumentales. * Anamnesis y exploracin clnica: son la parte mas importante del estudio del paciente vertiginoso, las que ms datos aportan, y en las que mas tiempo se debe emplear. Solo un 20% de los diagnsticos son revelados por las pruebas funcionales o de imagen.

* Audiometra: La audiometra tonal se debe realizar sistemticamente a todos los pacientes que presentan de vrtigo o desequilibrio, orienta el diagnstico y la peticin de otras pruebas complementarias. * Videonistagmografa: La prueba calrica es la ms til de todas aquellas que valoran la funcin vestibular. Es el test bsico para el estudio del sistema vestibular. * Posturografa: Permite conocer el estado funcional, el grado de compensacin del paciente, planificar y una mejor planificacin y control del tratamiento rehabilitador. * Resonancia magntica: Es la tcnica de imagen de eleccin en el estudio del paciente con vrtigo o desequilibrio. * Tomografa computerizada: Reservada a la valoracin de lesiones muy concretas como fracturas del peasco y otitis media crnica.