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Artigo de Reviso

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TRATAMIENTOS FISIOTERAPUTICOS PARA EL LINFEDEMA DESPUS DE LA CIRUGA DE CNCER DE SENO: UNA REVISIN DE LITERATURA1
Nara Fernanda Braz da Silva Leal
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Hlio Humberto Angotti Carrara3 Karina Franco Vieira4 Cristine Homsi Jorge Ferreira5 El cncer de seno es el segundo tipo de cncer ms comn entre las mujeres. La ciruga es parte del proceso teraputico en la prevencin de la diseminacin de la enfermedad, sin embargo, puede ser causa de algunas complicaciones como el linfedema. La fisioterapia contribuye para su tratamiento con diferentes tcnicas que vienen siendo desarrolladas a lo largo de los aos. El objetivo de esta revisin sistemtica de la literatura es presentar las modalidades fisioteraputicas aplicadas en el tratamiento del linfedema. La revisin bibliogrfica fue efectuada en libros textos y en las bases de datos LILACS, PubMed y SciELO, en el perodo de 1951 a 2009. Entre los recursos fisioteraputicos utilizados en el tratamiento del linfedema estn la terapia compleja descongestiva (TCD), compresin neumtica (CN), estimulacin elctrica de alto voltaje (EVA) y lserterapia. Los trabajos analizados muestran que los resultados son mejores con las tcnicas combinadas. La TCD es el protocolo ms utilizado, y su asociacin con la CN se muestra eficaz. Las nuevas tcnicas EVA y lser presentan resultados satisfactorios. DESCRIPTORES: linfedema; terapia fsica (especialidad); estimulacin elctrica; laser

PHYSIOTHERAPY TREATMENTS FOR BREAST CANCER-RELATED LYMPHEDEMA: A LITERATURE REVIEW

Breast cancer is the second most frequent cancer among women. Surgery is part of the therapeutic process to prevent metastases, but it can also cause some complications, including lymphedema. Physiotherapy contributes to its treatment, using different techniques that have been developed over the years. This systematic literature review aims to present physiotherapy modalities applied for lymphedema therapy. The literature review was conducted using textbooks and Lilacs, Pubmed and Scielo databases, from 1951 to 2009. Physiotherapy resources used for lymphedema treatment include complex decongestive therapy (CDT), pneumatic compression (PC), high voltage electrical stimulation (HVES) and laser therapy. The analyzed literature shows that better results are obtained with combined techniques. CDT is the most used protocol, and its association with PC has demonstrated efficacy. The new techniques HVES and laser present satisfactory results. DESCRIPTORS: lymphedema; physical therapy (speciality); electrical stimulation; laser

TRATAMENTOS FISIOTERAPUTICOS PARA O LINFEDEMA PS-CNCER DE MAMA: UMA REVISO DE LITERATURA

O cncer de mama o segundo tipo de cncer mais comum entre as mulheres. A cirurgia parte do processo teraputico na preveno da disseminao da doena, porm, pode ser causa de algumas complicaes como o linfedema. A fisioterapia contribui para seu tratamento com diferentes tcnicas que vm sendo desenvolvidas ao longo dos anos. O objetivo desta reviso sistemtica da literatura apresentar as modalidades fisioteraputicas aplicadas no tratamento do linfedema. A reviso bibliogrfica foi efetuada em livros textos e nas bases de dados LILACS, PubMed e SciELO, no perodo de 1951 a 2009. Entre os recursos fisioteraputicos utilizados no tratamento do linfedema esto a terapia complexa descongestiva (TCD), compresso pneumtica (CP), estimulao eltrica de alta voltagem (EVA) e laserterapia. Os trabalhos analisados mostram que os resultados so melhores com as tcnicas combinadas. A TCD o protocolo mais utilizado, e sua associao com a CP se mostra eficaz. As novas tcnicas EVA e laser apresentam resultados satisfatrios. DESCRITORES: linfedema; fisioterapia (especialidade); eletroestimulao; laser

Apoyo financiero FAPESP (Processo 2007/50115-8); 2Fisioterapeuta, Especialista en Fisioterapia Dermato-funcional, e-mail: nanda.taz@bol.com.br; Profesor Doctor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Brasil, e-mail: hhacarra@fmrp.usp.br; 4Profesor Visitante, Universidade de Ribeiro Preto, Brasil, e-mail: karinafvieira@yahoo.com.br; 5Profesor Doctor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Brasil, e-mail: cristine@fmrp.usp.br.
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INTRODUCCIN

revisin de literatura fue presentar y discutir los resultados de estudios que investigaron la efectividad de diferentes modalidades fisioteraputicas, utilizadas en el tratamiento de esa patologa.

El

cncer de seno es uno de los tipos ms

comunes entre las mujeres y puede llevar a altas tasas de morbimortalidad. Entre las cirugas realizadas como parte del tratamiento para el cncer de seno estn las mastectomas (radical y modificada) y las cirugas conservadoras. Independientemente del tipo de ciruga realizada, las tcnicas pueden ser acompaadas de la desocupacin linftica axilar, ocasionando como posible secuela el linfedema de miembro superior
(1-4)

METODOLOGA
Fue conducida una revisin sistemtica de literatura. Las siguientes bases electrnicas de datos fueron investigadas: Literatura de Amrica Latina y del Caribe (LILACS), PubMed y SciELO, buscadas en el perodo de 1981 a 2009, 1951 a 2009 y 2001 a 2004, respectivamente. Tambin fueron levantados datos en libros de fisioterapia relacionados al tema abordado, citados en las referencias 1, 2, 3 y 4. En la base de datos LILACS, se utiliz las siguientes combinaciones de descriptores: linfedema, linfedema x miembro superior, linfedema x mastectoma, linfedema x fisioterapia, linfedema x mastectoma x fisioterapia, tratamiento x linfedema x mastectoma, drenaje linftica x linfedema. Con los descriptores terapia compleja descongestiva y terapia fsica descongestiva no fueron encontradas citaciones. A seguir se verific las palabras clave utilizadas en la base de datos PubMed: post mastectomy lymphedema, physiotherapy upper limb lymphedema, complex decongestive physiotherapy. Fueron encontrados manuscritos en todos eses descriptores. Ya en la base de datos SciELO, las palabras clave investigadas fueron: mastectomy x lymphedema, mastectomy x lymphedema x physiotherapy, lymphedema x physiotherapy, manual lymphatic drainage. Se encontraron citaciones solamente descriptores. Del total de los manuscritos identificados en todas las bases electrnicas de datos, fueron incluidos en esa revisin los artculos originales que estaban disponibles en su totalidad, con acceso libre, en la lengua portuguesa o inglesa, y tenan como tema principal abordajes fisioteraputicos para el linfedema. Se utiliz 18 artculos. La ltima investigacin realizada en todas las bases electrnicas de datos fue da de 13 de marzo de 2009. con la primera combinacin de

. Tambin como parte del

tratamiento, la fisioterapia tiene papel en la rehabilitacin fsica despus de la operacin, previniendo y tratando complicaciones como el linfedema, disminucin de la amplitud de movimiento de las articulaciones del miembro superior, corrigiendo la postura, las alteraciones sensitivas, y, as, promoviendo la recuperacin funcional y propiciando una mejor calidad de vida(1). Despus de la ciruga y escisin o radiacin de las cadenas linfticas regionales, el paciente puede presentar, entre otras complicaciones, el linfedema del miembro superior
(3,5)

. Su incidencia depende de

variables como extensin de la ciruga axilar, presencia de obesidad, recurrencia de cncer en los linfonodos axilares y de la radioterapia (6) . Puede ocurrir casi en seguida al tratamiento quirrgico, durante el curso de la radioterapia o mucho meses o aos despus de la conclusin del tratamiento(3). El linfedema es definido como acumulo excesivo y persistente de fluido y protenas extravasculares y extracelulares en los espacios teciduales, debido a la ineficiencia del sistema linftico (3) . Las seales y sntomas asociados al linfedema son aumento del dimetro del miembro, tensin de la piel con riesgo de ruptura e infeccin, rigidez y disminucin de la amplitud de movimiento (ADM) de las articulaciones del miembro acometido, disturbios sensoriales en la mano y uso reducido del miembro en tareas funcionales
(3)

. As, como consecuencia, puede resultar

en deformidad esttica, disminucin de la habilidad funcional, incomodidad fsica, episodios de erisipela y estrs psicolgico
(6)

El linfedema es, por lo tanto, una de las principales consecuencias de la ciruga y radioterapia para el cncer de seno, siendo de extrema importancia buscar alternativas para su reduccin y control. Debido a la gravedad de las complicaciones, resultantes del linfedema despus de la operacin, el objetivo de esta Los artculos seleccionados para esa revisin se presentan en las Tablas 1 y 2.

RESULTADOS

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Tabla 1 - Artculos seleccionados en la lengua portuguesa

Autor/Ano Revista Garcia et al., 2005 Revista Brasileira de Fisioterapia Garcia et al., 2005 Revista Brasileira de Mastologia Meirelles et al., 2006 Revista Brasileira de Fisioterapia Garcia et al., 2007 Fisioterapia e Pesquisa Ttulo Efeitos da estimulao de alta voltagem no linfedema psmastectomia Metodologa Ensayo clnico con medidas repetidas N=15 Objetivo Resultados

Analizar los efectos de la Reduccin del permetro, volumen y severidad del EVA en el linfedema de miembro superior en mujeres linfedema mastectomizadas Analizar los efectos de la El volumen tuvo mayor EVA y del masaje de drenaje reduccin con la EVA linftico asociado a la compresin en el linfedema Evaluar la efectividad del Reduccin del linfedema y tratamiento del linfedema por manutencin en los perodos un perodo de hasta dos estudiados aos Evaluar el efecto de la EVA en el linfedema bilateral Reduccin clnicamente importante del linfedema despus del tratamiento Reduccin de la capacidad de expansin y de volumen del trax ms significativa en el grupo TCM

Avaliao de diferentes recursos Estudio aleatorio fisioteraputicos no controle do N=20 linfedema ps-mastectomia Avaliao de tcnicas fisioteraputicas no tratamento do linfedema ps-cirurgia de mama em mulheres Efeitos da estimulao eltrica de alta voltagem no linfedema ps-mastectomia bilateral: estudo de caso Influncia da fisioterapia complexa descongestiva associada ingesto de triglicerdeos de cadeia mdia no tratamento do linfedema de membro superior Estudio cohorte N=36

Relato de caso N=3

Oliveira et al., 2008 Revista Brasileira de Fisioterapia

Estudio ciego aleatorio N=10

Evaluar la influencia de la TCD asociada a la dietoterapia como forma de intervencin en el linfedema de miembro superior

Tabla 2 - Artculos seleccionados en lengua inglesa

Autor/Ano Revista Dini et al., 1998 Annals of Oncology Ttulo Metodologa Objetivo Resultados

The role of pneumatic compression in Estudio aleatorio N=80 treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study The physical treatment of upper limb edema Effective treatment of lymphedema of the extremities Ensayo clnico con medidas repetidas N=220 Estudio prospectivo N=299

Comparar el uso de la No hubo diferencia en el miembro compresin neumtica con un entre los grupos evaluados grupo de control en el tratamiento del linfedema despus de mastectoma Evaluar el uso de la DLM, ECF y La reduccin del miembro fue CN en el tratamiento del ms importante en la primera linfedema semana de tratamiento Evaluar el volumen inmediatamente y a largo plazo de las extremidades linfedematosas despus de la TCD Reduccin del linfedema en la fase 1 del tratamiento con manutencin de las medidas en los perodos estudiados

Leduc et al., 1998 American Cancer Society Ko et al., 1998 Arch Surg

Andersen et al., 2000 Acta Oncologica

Treatment of breast-cancer-relatedlymphedema with or without manual lymphatic drainage. A randomized study Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinomaassociated lymphedema Treatment of postmastectomy lymphedema with low-level laser therapy Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilot study Two exercise schemes in postoperative breast cancer: comparison of effects on shoulder movement and lymphatic disturbance tumori Efficacy of complete decongestive therapy and manual lymphatic drainage on treatment-related lymphedema in breast cancer

Estudio aleatorio N=42

Evaluar si la adicin de la DLM a La adicin de la DLM al una terapia estndar mejora el tratamiento no contribuy para linfedema mejores resultados Evaluar la eficacia y seguridad de la CN asociada a la TCD en mujeres con linfedema Mejores resultados obtenidos con la asociacin de la TCD y CN

Szuba et al., 2002 American Cancer Society Carati et al., 2003 American Cancer Society Mckenzie et al., 2003 Journal of Clinical Oncology Rezende et al., 2006 Tumori

Estudio prospectivo aleatorio N=23 Estudio placebocontrolado aleatorio doble-ciego N=71 Estudio piloto N=14

Evaluar el uso del lser en Reduccin del volumen del pacientes con linfedema despus miembro despus de 1 o 3 de mastectoma meses de uso de 2 ciclos del lser Evaluar el efecto de un programa Hubo mejora de la calidad de de ejercicio en el linfedema vida con la aplicacin de los ejercicios secundario al cncer de seno Mejora de la ADM del hombro afectado con el grupo de ejercicios dirigidos

Estudio clnico controlado Comparar dos modalidades de aleatorio prospectivo ejercicios en la disfuncin del N=60 hombro y disturbio linftico despus de mastectoma Estudio caso control N=138

Koul et al., 2007 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys Hammer et al., 2007 Annals of Surgical Oncology Vignes et al., 2007 Breast Cancer Res Treat Karadibak et al., 2008

Reduccin del volumen del Evaluar los resultados de un programa de tratamiento para el miembro en todos los grupos linfedema por un perodo de dos evaluados aos Evaluar los resultados de la TCD Reduccin del dolor con la en el linfedema secundario al aplicacin de la TCD cncer de seno Evaluar el efecto de la terapia de Reduccin del volumen del manutencin en la reduccin del miembro durante la fase intensiva volumen del linfedema y aumento durante la fase de manutencin Evaluar el efecto de la TDC en la Reduccin del volumen y calidad de vida y cinesiofobia en circunferencia del miembro pacientes con linfedema acometido, reduccin del miedo al movimiento y mejora de la calidad de vida con la TDC Comparar la TCD + CN con la TCD modificada + CN en el linfedema Kinesio tape puede substituir el vendaje tradicional durante el tratamiento para el linfedema

Lymphedema therapy reduces the Ensayo clnico con volume of edema and pain in patients medidas repetidas N=135 with breast cancer Long-term management of breast cancer-related lymphedema after intensive decongestive physiotherapy Prospective trial of intensive decongestive physiotherapy for upper extremity lymphedema Estudio cohorte prospectivo N=537 Estudio prospectivo N=62

Tsai et al., 2009 Support Care Cancer

Could Kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study

Estudio piloto N=41

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Se desprende de los artculos analizados que, una vez instalado, el linfedema puede ser controlado pero no curado
(7)

enfajar compresivo funcional (ECF) o contencin elstica (abrazadera). Promueve el aumento de la presin intersticial y el aumento de la eficacia del bombeo muscular y articular(2). Los ejercicios teraputicos incluidos en la TCD son capaces de ayudar a mover y drenar el fluido linftico para reducir el edema y mejorar el uso funcional del miembro afectado. Sus efectos, que favorecen la disminucin del linfedema, se basan en la compresin de los vasos colectores durante la contraccin muscular, en la reduccin de la hipomovilidad de los tejidos blandos y linfaparalizacin, en el fortalecimiento y en la prevencin de la atrofia muscular(3). Los estudios analizados apuntan la TCD como la principal teraputica para el linfedema. Algunos estudios fueron realizados utilizando todos sus componentes
(8-9,13-14)

. El linfedema puede ser reducido en la primera semana de

significativamente

tratamiento, siendo que, despus de la tercera semana, la reduccin puede ocurrir de manera menos significativa(8). A partir de ese momento, el tratamiento debe pasar para una fase de manutencin de la reduccin ya conseguida anteriormente, colaborando para reducir la incidencia de infecciones y para mejorar la calidad de vida (9) . Se piensa que los resultados ms satisfactorios son obtenidos cuando el tratamiento es iniciado as que las primeras seales de linfedema aparecen. En esa fase, todava no hay fibrosis y el tejido elstico es funcional
(7,10-11)

Independientemente de la fase de tratamiento, son recomendados cuidados con la piel que incluyen mantenerla limpia, hidratada y elstica; atencin con el corte de uas y depilacin; evitar cualquier tipo de herida e infecciones; usar guantes de goma para servicios de cocina, costura y jardinera; evitar contacto con productos qumicos abrasivos y baos calientes (3-4) . Estos cuidados deben ser seguidos continuamente a lo largo de la vida. La literatura apunta los siguientes recursos fisioteraputicos como forma de tratamiento para el linfedema: terapia compleja descongestiva (TCD), compresin neumtica (CN), estimulacin elctrica de alto voltaje (EVA) y lserterapia. Terapia compleja descongestiva La terapia compleja descongestiva (TCD) es un mtodo que combina el drenaje linftico manual (DLM), vendajes compresivos, ejercicios miolinfocinticos, cuidados con la piel y precauciones en las actividades cotidianas. Una importante tcnica utilizada es la DLM, que consiste en un conjunto de maniobras lentas, rtmicas y suaves que obedecen el sentido del drenaje fisiolgico, y objetiva . Entre los descongestionar los vasos linfticos y mejorar la absorcin y transporte de lquidos
(2,8,12)

o parte de ellos

(6,15-17)

. Aplicada

en 36 mujeres que presentaban linfedema del miembro superior despus de la ciruga, la TCD proporcion reduccin promedio de 30,5% del volumen del miembro despus de la fase intensiva y esta se mantuvo a lo largo de los perodos estudiados
(8)

. Ya en otro estudio, concluido con 356

mujeres, hubo reduccin del volumen del miembro despus de la fase intensiva con TCD, sin embargo, en la fase de manutencin, hubo aumento de las medidas. Como probable causa de ese aumento, los autores apuntaron la falta de adherencia al uso de la abrazadera, que sera el tratamiento estndar para mantener los resultados obtenidos en la fase intensiva
(9)

Se relata que la aplicacin de la TCD contribuy para reducir el dolor crnico de mujeres con linfedema, evaluado por la escala numrica y nmero de analgsicos administrados. Eso ocurri en 56 de 76 mujeres que relataron dolor en ese estudio
(11)

. Un estudio realizado con 44 mujeres

compar la TCD asociada a la CN con la TCD modificada (substitucin de la venda compresiva por la Kinesio tape) asociada a la CN. Sus resultados sugieren que la Kinesio tape puede substituir el vendaje tradicional durante el tratamiento del linfedema
(13)

efectos de esa tcnica estn la dilatacin de los canales tisulares, favorecimiento de la formacin de neoanastomosis linfticas, estmulo de los vasos linfticos y motricidad de los linfangiones con aumento del flujo filtrado y renovacin de las clulas de defensa
(1-2,4)

La TCD aplicada en 62 pacientes con linfedema fue efectiva en: la reduccin del volumen y circunferencia del miembro acometido; la reduccin del miedo al movimiento; y, la mejora de la calidad de vida (14) . Otro estudio realiz la asociacin del tratamiento fisioteraputico con dietoterapia como

. El vendaje compresivo acta a travs

de la modificacin de la dinmica capilar venosa, linftica y tisular. Puede ser aplicada a travs de

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forma de intervencin en el linfedema. La evaluacin del acometimiento fue realizado a travs de la evaluacin de la capacidad de expansin del trax y del volumen, de la bio-impedancia, de los pliegues cutneos y de la escala visual analgica para sensacin de incomodidad. Se concluy que la fisioterapia, en conjunto con la ingestin de triglicridos de cadena media (TCP), fue efectiva en la involucin de la patologa, con nfasis en las medidas de expansin del trax, volumen y sensacin de peso
(15)

esttica o no segmentar. La CN esttica envuelve el miembro acometido con una cmara nica de alta presin continua, que comprime todo el miembro de una vez. Esa forma de compresin no se usa ms, ya que promueve el colapso de los vasos linfticos y perjudica el sistema venoso
(1-2)

. La presoterapia

dinmica posee cierto nmero de compartimientos con control individual o no. Los compartimientos acostumbran ser en lo mnimo tres, que se llenan separadamente, produciendo un gradiente de presin de distal para proximal, lo que torna ms eficiente el drenaje de los fluidos
(1-2)

Las modalidades de ejercicios para el tratamiento del linfedema tambin son objeto de estudio. Comparando un grupo de mujeres que se ejercit (resistido + aerobio + estiramiento) con un grupo de control (sin ninguna instruccin especfica para el ejercicio), se concluy que no hubo cambios en el permetro y volumen del miembro acometido con la tcnica de ejercicios. Hubo mejora de la calidad de vida en ese grupo, evaluada por el SF-36
(16)

La CN fue utilizada en el tratamiento para la reduccin del linfedema y se concluy que no hubo diferencia en la reduccin cuando comparada con un grupo de control(19). Algunos estudios fueron realizados asociando componentes de la TCD y la compresin neumtica
(20-21)

. Un estudio aleatorio, realizado con

. En

23 pacientes portadoras de linfedema nunca tratado, compar dos intervenciones: TCD + CN y TCD solamente. Con esas pacientes, se concluy que la reduccin del volumen del miembro fue mayor cuando se aplic la CN y ese resultado se mantuvo en la evaluacin posterior. Tambin en el mismo estudio, fue utilizada la CN asociada al auto masaje y abrazadera en 27 pacientes con linfedema crnico ya tratado previamente y ese grupo tuvo reduccin del volumen del linfedema, lo que no ocurri con el grupo no sometido a la CN
(20)

otra investigacin, realizada con 60 mujeres, la comparacin fue hecha entre un protocolo de ejercicios dirigidos y otro de ejercicios libres. La conclusin fue que la ADM del hombro se torn ms funcional en el grupo de ejercicios dirigidos, sin embargo el disturbio linftico no present diferencia entre los grupos
(17)

.
(6,18)

La literatura presenta tambin resultados contradictorios a los citados anteriormente . Con el objetivo de investigar si al acrecentar la DLM a una terapia (ejercicios, cuidados con la piel y uso de abrazadera) mejora el linfedema, la conclusin del estudio fue que no hubo evidencia de mejores efectos con la adicin de la DLM al tratamiento(6). Tambin, un estudio con 138 mujeres portadoras de linfedema despus de la ciruga de cncer de seno, los protocolos aplicados en cada grupo fueron: TCD, DLM y un programa para ser realizado en casa (auto masaje y ejercicios). Las tres tcnicas fueron eficaces en la reduccin del volumen de los miembros acometidos, no habiendo diferencia significativa entre ellas(18). Compresin neumtica La CN o presoterapia es la tcnica que consiste en bombas de aire comprimido con el objetivo de presionar el miembro con el edema (guantes o botas) bomba de
(1) (2)

. Otra investigacin,

realizada en un perodo de 2 semanas con 220 mujeres, asoci la DLM, enfajar y CN para linfedema y obtuvo como resultado disminucin del permetro del miembro, principalmente en la primera semana de tratamiento(21). Estimulacin elctrica de alto voltaje La estimulacin elctrica viene siendo utilizada en la prctica clnica como medio de reduccin del edema, ya que, produciendo la contraccin y el relajamiento muscular, aumenta los flujos venosos y linfticos (10). Entre las formas de corriente, la estimulacin de alto voltaje (EVA) presenta indicacin clnica para dolores agudos y crnicos, aumento en la velocidad de la regeneracin de tejidos, reeducacin neuromuscular, aumento del flujo sanguneo venoso y absorcin de edema
(22)

. Est

compuesta por cmaras de aire con diferentes formas . Hay bsicamente dos tipos de segmentar, tambin compresin:

Asumiendo que el bombeo muscular auxilia el proceso de absorcin del edema, la EVA viene siendo utilizada para activar los msculos alrededor de una parte del

denominada secuencial o dinmica, y la otra llamada

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cuerpo afectada. Hay, tambin, una hiptesis terica de que el flujo de la corriente elctrica crea un campo elctrico potencial que puede inducir el sistema linftico a absorber fluidos excesivos
(22)

el linfedema despus de la mastectoma(24). En un estudio aleatorio, fueron comparados grupos de lser placebo, 1 ciclo y 2 ciclos de lserterapia. Los resultados obtenidos con 55 pacientes apuntaron para la reduccin significativa del volumen, fluido extracelular y solidez del miembro acometido, de 2 a 3 meses despus del tratamiento con 2 ciclos de lserterapia. El tratamiento con 1 ciclo fue ms significativo que el placebo, sin embargo, menos que el de 2 ciclos(24) . Tambin, se trata de una modalidad teraputica cuyas investigaciones para el tratamiento del linfedema estn en fase inicial.

Realizado con 15 voluntarias que presentaban linfedema unilateral secundario a la ciruga para el cncer de seno, un estudio utiliz la EVA para el tratamiento de esa patologa. Se lleg a la conclusin de que esa tcnica fue eficaz para la reduccin del permetro, volumen y severidad del linfedema
(10)

. Un

estudio de caso, con 3 voluntarias portadoras de linfedema bilateral, fue conducido con la aplicacin de la misma teraputica (EVA). En ese tambin hubo reduccin clnicamente importante del linfedema despus del tratamiento
(7)

. La comparacin entre un

DISCUSIN Y CONSIDERACIONES FINALES

El tratamiento para el linfedema con la TCD, que viene siendo ampliamente utilizada, est compuesto de dos fases: fase intensiva y fase de manutencin. En la primera fase, cuyo objetivo es la reduccin mxima del volumen del miembro con mejora esttica y de funcionalidad, se aplica la DLM, el vendaje compresivo funcional y los ejercicios. Ya en la segunda fase, los recursos aplicados son el auto masaje, los ejercicios, y el uso de la abrazadera (contencin elstica). Su objetivo es mantener por el mximo tiempo posible las reducciones obtenidas en la fase intensiva(2,4). Los cuidados diarios con la piel deben ser realizados en las dos fases. Los trabajos presentados en los resultados apuntaron que tcnicas aisladas no fueron suficientes para la reduccin del linfedema
(16-17,20)

grupo de EVA y otro de DLM + abrazadera fue realizada para el control del linfedema en 20 voluntarias. Ese estudio mostr que el permetro y la severidad del linfedema se redujeron con las dos tcnicas, sin diferencia significativa entre ellas. Ya el volumen tuvo mayor reduccin con la EVA Lserterapia El lser produce un haz de radiacin de luz, caracterizado por ser monocromtico, coherencia y colimacin. Es producido por la emisin de gran nmero de fotones idnticos a partir de material energizado apropiado. Despus de su emisin, la radiacin puede ser reflejada en la superficie o penetrar en los tejidos, dependiendo del largo de onda, naturaleza de la superficie del tejido y del ngulo de incidencia
(1) (23)

Las

modalidades de ejercicios y la CN utilizados sin asociaciones pueden no ser benficas, ya que es necesario que exista el desbloqueo linftico previo que ser mantenido por la accin de la contraccin muscular y el uso de vendaje compresivo(1) y de la presin positiva neumtica
(4)

Dentro de la fisioterapia, ese recurso es utilizado con base en sus efectos anti-inflamatorios, analgsicos y regenerativos. l puede promover la inhibicin de la prostaglandina, la formacin de nuevos vasos sanguneos, normalizar la actividad de las membranas celulares, regenerar fibras nerviosas y vasos linfticos y acelerar el proceso de cicatrizacin por el estmulo de los fibroblastos. Entre los tipos de lser, los ms utilizados en la prctica clnica son los de Helio-Nen (HeNe) y Arseneto de Galio (AsGa)(1). Para el tratamiento del linfedema, se cree que el lser puede estimular la linfangiognesis, la actividad de las vas linfticas, la motricidad linftica, los macrfagos y el sistema inmune y reducir la fibrosis
(24)

. La DLM aislada tambin

no es eficaz en linfedemas, siendo que los mejores resultados son encontrados cuando asociada a la compresin y ejercicios
(1)

El

enfajar

compresivamente no solo mantiene como incrementa la absorcin linftica y, en conjunto con la cinesioterapia, estimula el funcionamiento linftico
(2)

La CN puede traer complicaciones caso las vas linfticas del tronco no hayan sido desocupadas y estimuladas previamente
(2)

. Los vasos linfticos

superficiales son pequeos y frgiles, pudiendo ser lesionados y rotos por la alta presin neumtica. Se hay insuficiencia del drenaje profundo, la regin del

Se identific en esta revisin de literatura apenas una investigacin sobre la lserterapia para

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cuerpo sobre la camera neumtica se torna congestionada, lo que puede originar una nueva rea de linfedema y reducir todava ms la capacidad para recolectar la linfa
(2)

A pesar de que el tratamiento administrado por el profesional presenta un gran porcentaje de reduccin del volumen del miembro acometido, el tratamiento realizado solamente por la paciente puede ser til caso ella no consiga seguir una terapia con un profesional
(25)

. Tal vez esta pueda ser la

explicacin para el no suceso de la tcnica aislada. Como ya mencionado, las tcnicas aplicadas de forma aislada pueden no ser eficientes para la reduccin del linfedema, sin embargo la substitucin de una de las modalidades por otra tan eficaz puede traer buenos resultados y tornar la atencin menos repetitiva. La DLM fue comparada con la EVA y ambas tcnicas se mostraron capaces de reducir el linfedema, entretanto, la reduccin fue mayor con uso de la EVA
(23)

. El conjunto de todo tratamiento,

elevacin, masaje teraputica, ejercicios, compresin y medicamentos, es ms adecuado cuando realizado por un equipo interdisciplinar, siendo la ciruga para la nueva canalizacin linftica es utilizada cuando el tratamiento conservador es ineficaz(26). Como parte de un tratamiento interdisciplinar, la dietoterapia con TCM es apuntada como benfica en la reduccin del linfedema, ya que, al contrario de los triglicridos de cadena larga, los de cadena media son absorbidos directamente en la corriente sangunea y no sobrecargan el sistema linftico. La obesidad tambin es considerada factor de riesgo para el linfedema y la dietoterapia para la reduccin de peso parece ser til en su tratamiento(15).

. En los estudios presentados con el uso de la , fue aplicada la corriente con polaridad

EVA

(7,10,23)

negativa e intensidad en el nivel motor. La explicacin para sus resultados puede ser dada por la reduccin de la permeabilidad capilar a la protena plasmtica, efecto de bomba muscular y repulsin de las cargas (corriente negativa y protenas negativas)
(7,10,22)

Entretanto, es necesario conducir estudios aleatorios y que incluyan muestras ms representativas, capaces de realmente demostrar la eficacia y posibles ventajas de la EVA en relacin a la DLM. La investigacin hecha con la lserterapia para reduccin del linfedema apunt las siguientes hiptesis para sus efectos: restauracin del drenaje linftico axilar por estimulacin de nuevas vas linfticas, ablandamiento del tejido fibroso y de la cicatriz quirrgica, efectos sistmicos relacionados al volumen de fluido extracelular y reduccin de fluido tisular acumulado por cambios en el flujo sanguneo. La aplicacin de la lserterapia tambin ofrece efecto analgsico prctica,
(24-25)

CONCLUSIN
De esta revisin de literatura se puede concluir que, entre las modalidades teraputicas utilizadas en el tratamiento del linfedema, sin duda la TCD es la que presenta mayor respaldo cientfico. Su aplicacin con la CN se mostr eficaz y nuevas tcnicas con resultados satisfactorios estn siendo estudiadas, como la EVA y la lserterapia. Los efectos ms benficos son obtenidos con tcnicas combinadas y, de acuerdo con la fisiopatologa del linfedema, le cabe al fisioterapeuta elegir la mejor combinacin de modalidades, mediante una evaluacin pormenorizada de cada caso.

. Para su implementacin en la es necesario realizar ms

todava

investigaciones.

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Recebido em: 30.7.2008 Aprovado em: 14.5.2009