G Model

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Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx

www.elsevier.es/medicinaclinica

Revisión

Tratamiento del liquen plano oral. Revisión sistemática y protocolo

de actuación
María José García-Pola ∗ , Laura González-Álvarez y José M. Garcia-Martin
Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: En la presente revisión sistemática se analizaron 55 artículos estructurados sobre la eficacia terapéutica
Recibido el 29 de mayo de 2017 frente al dolor y a los signos clínicos del liquen plano oral (LPO). La búsqueda bibliográfica se elaboró
Aceptado el 12 de junio de 2017 siguiendo los criterios del sistema PRISMA, seleccionando los ensayos realizados mediante alguno de
On-line el xxx
los siguientes diseños metodológicos: entre fármaco (principio activo) vs. mismo fármaco en diferente
excipiente o concentración, fármaco vs. diferente principio activo, fármaco vs. fitoterapia y fármaco vs.
Palabras clave: tratamiento con fototerapia.
Liquen plano oral
Basándonos en los resultados se propone un algoritmo que sirva de guía para establecer el tratamiento
Tratamiento
Propionato de clobetasol
del LPO en sus formas clínicas atrófica y erosiva. Se destaca el empleo del propionato de clobetasol al
Acetónido de triamcinolona 0,025-0,05% de aplicación tópica como primera alternativa terapéutica. En segundo lugar, el tacrolimús
Láser al 0,1% y pimecrolimús al 1% también formulado para su pauta tópica. Y, finalmente, se aborda el empleo
Retinoides de corticosteroide sistémico y la aplicación de láser de diodo.
Inhibidores de calcineurina © 2017 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Treatment of oral lichen planus. Systematic review and therapeutic guide

a b s t r a c t

Keywords: In this systematic review, 55 structured articles on the therapeutic efficacy against pain and clinical
Oral lichen planus signs of oral lichen planus (OLP) were analysed. The literature search was developed according to the
Treatment criteria of the PRISMA system, selecting the tests performed using one of the following methodological
Clobetasol propionate
designs: drug (active ingredient) vs. drug in different excipient or concentration, drug vs. different active
Triamcinolone acetonide
principle, drug vs. phytotherapy and drug vs. treatment with phototherapy.
Laser
Retinoids Based on the results, an algorithm is proposed to guide the treatment of OLP in its atrophic and erosive
Calcineurin inhibitors clinical forms. The use of clobetasol propionate at 0.025-0.05% of topical application as the first therapeu-
tic alternative is highlighted. Secondly, 0.1% tacrolimus and 1% pimecrolimus also formulated for its topi-
cal regimen. And finally, we address the use of systemic corticosteroids and the application of diode lasers.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción mujeres entre la cuarta y séptima década, iniciando en los varones

El liquen plano oral (LPO) es una enfermedad inflamatoria cró-
nica de base inmunológica que afecta fundamentalmente a la piel,
mucosa oral y genital, cuero cabelludo y uñas. Se ha calculado una
prevalencia en la población general de hasta el 3,6%. El LPO se
presenta en cualquier etapa de la vida, siendo más frecuente en
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mjgarcia@uniovi.es (M.J. García-Pola).
en edades más tempranas. La importancia de su conocimiento se
fundamenta en que el LPO es capaz de malignizar, siendo tipificado
como un trastorno potencialmente maligno1 .
Las formas clínicas de presentación del LPO han sido profu-
samente descritas, destacando las variedades: papular, reticular,
atrófica, ampollar, erosiva y en placa. Su diagnóstico se rea-
liza por la presencia de lesiones papulares y reticulares de
presentación más o menos simétrica, acompañadas o no de algu-
nas de las otras formas clínicas; corroborándose con el estudio
microscópico, en el que se describe un infiltrado inflamatorio

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.024
0025-7753/© 2017 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: García-Pola MJ, et al. Tratamiento del liquen plano oral. Revisión sistemática y protocolo de actuación. Med
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subbasal, degeneración hidrópica de la capa basal y la ausencia de artículos potencialmente relevantes relacionados con la temá-
displasia2 . tica terapéutica. Una vez desarrollado este segundo cribado, los
A pesar de las numerosas investigaciones sobre la patogénesis artículos que reunían los criterios de inclusión eran leídos en toda
del LPO, el mecanismo que lo inicia es desconocido, si bien exis- su extensión.
ten suficientes datos que apoyan la hipótesis de que es un proceso Priorización de los resultados. Se aportó la descripción de los
inmunológico el que lo promueve e impulsa hacia la cronicidad. Las resultados, abarcando el contexto de la disminución del dolor y
células epiteliales basales son las células diana que sufrirán apop- de los signos clínicos presentes en el LPO, de los ensayos realizados
tosis ante la presencia de un antígeno expuesto por las células de con alguno de los siguientes diseños metodológicos: entre fármaco
Langerhans y que posteriormente padecerán la agresión linfocita- (principio activo) frente al mismo fármaco en diferente excipiente o
ria. Se reconoce, además, la activad participativa de otras células concentración, fármaco frente a diferente principio activo, fármaco
como las linfocíticas colaboradoras (CD4), las células citotóxicas frente a fitoterapia y fármaco frente a tratamiento con fototerapia.
(CD8) y las células natural killer (NK). En el transcurso del proceso,
una vez activada la célula epitelial, se segregan citocinas que favo-
Resultados
recen la quimiotaxis de linfocitos y otras células inmunológicas que
inducirían el desarrollo de las lesiones del LPO3 .
La información seleccionada para obtener los resultados que a
Se han desarrollado numerosos y variados protocolos de
continuación se exponen procede de los años comprendidos entre
actuación para su tratamiento, destacando como procedimiento
1997 (enero) y 2016 (diciembre), de las fuentes de documentación
terapéutico de primera línea el uso de glucocorticoides tópicos,
mencionadas en la metodología. Inicialmente la búsqueda en Pub-
y que en nuestro ámbito corresponde al acetónido de triamcino-
Med propició 1.176 trabajos, la búsqueda en Embase aportó 1.561
lona formulado al 0,1%, al ser el principio activo más ampliamente
y la de Thomson Reuters Web of Science 1.497, formando un total
empleado por dentistas, dermatólogos y cirujanos maxilofaciales,
de 4.234 publicaciones, de las cuales al descartar los duplicados,
aunque no existe una evidencia científica contrastada de su eficacia
mediante el título y autor(es), se redujo la muestra a 2.698 artículos.
terapéutica4 . En la actualidad, ha sido propuesto como alternativa
Para proseguir con la selección de trabajos se revisaron los resú-
el empleo de otros tipos de inmunosupresores, destacando entre
menes de los mismos y se excluyeron todos aquellos que no tenían
ellos el tacrolimús como primera opción terapéutica5 .
relación directa con el tema (n = 1.692), los que estaban publicados
Con el fin de elaborar un algoritmo terapéutico actualizado del
en otras lenguas (n = 203), y todos los artículos que refiriéndose al
LPO que pueda ser empleado como guía o referencia a los pro-
LPO no contemplaban su tratamiento (n = 416).
fesionales que tratan esta enfermedad, tanto en el ámbito de la
De esta distinción se separaron 387 publicaciones elegibles que
atención primaria como en el de la especializada, se han seleccio-
versaron directamente sobre la terapéutica. De ellas, tras leer el
nado y valorado, con la metodología de una revisión sistemática,
resumen, o la lectura del texto completo en los casos en que no
las investigaciones realizadas según el modelo de ensayo clínico
aportase suficiente la información, se seleccionaron 89 ensayos clí-
más recientes y en las que se ha estudiado la eficacia de las tera-
nicos. De estos, 53 reunieron los criterios de inclusión y a ellos se
péuticas más contrastadas según la evidencia científica actual, des-
les añadieron otros dos que surgieron de la bibliografía adjuntada
tacando las que han valorado a los glucocorticoides, los inhibidores
en los artículos, lo que aglutinó un total de 55.
de la calcineurina, la vitamina A y sus derivados, y la fototerapia.
Los glucocorticoides han sido los fármacos más ampliamente
estudiados. El más empleado ha sido el acetónido de triamcinolona
(n = 25) (tabla 1)6-29 , seguido del propionato de clobetasol (n = 16)
Material y método
(tabla 2)30-44 , y la dexametasona (n = 10) (tabla 3)45-57 . Las formas
de administración han sido por vía oral, tópica, mediante diferentes
El presente apartado se planificó siguiendo los criterios del sis-
concentraciones y excipientes, vehiculizados en espray e inyección
tema PRISMA.
sublesional.
Pregunta en cuestión. ¿Existen diferencias en la efectividad sobre
En el concepto de derivados de la calcineurina, se incluyeron
el control del dolor y de la reducción del tamaño de las lesiones
19 ensayos clínicos que describieron el efecto comparativo de las
del LPO entre los diferentes glucocorticoides, y entre estos frente
ciclosporinas (n = 3), tacrolimús (n = 13), pimecrolimús (n = 3) con
a los fármacos inhibidores de la calcineurina, los derivados de la
el de diferentes fármacos, y el de tacrolimús frente a pimecróli-
vitamina A, y la fototerapia?
mús (n = 2) (tabla 4)58,59 . No hubo comparativas con el tratamiento
Criterios de elegibilidad. Hemos considerado los artículos
mediante láser.
diseñados sobre ensayos clínicos aleatorizados prospectivos de las
Se han revisado 5 ensayos clínicos en los que se abordaron el tra-
siguientes estrategias terapéuticas para el LPO: glucocorticoides,
tamiento con ácido retinoico (n = 3)12,13,56 , y vitamina A (n = 2)11,47 .
inhibidores de la calcineurina, vitamina A y sus derivados, y la
En síntesis, los tipos de láseres empleados en los artículos ana-
fototerapia. El diagnóstico del LPO hubo de ser establecido clínica
lizados han sido de diodo (de forma directa o fotodinámicamente
e histopatológicamente. Fueron excluidos los artículos realizados
mediante la aplicación de azul de toluidina), y de CO2. A los ensa-
sobre investigaciones no aleatorizadas, series de casos, o casos
yos previamente señalados28,29,38,51-53 , habría que añadir el estudio
excepcionales. También fueron excluidos los ensayos comparati-
comparativo de la eficacia del láser de diodo, con el láser de CO2 60 ,
vos con placebo. Los artículos seleccionados debían estar escritos
lo que suman un total de 7 artículos (tabla 4).
en lengua inglesa, acompañados o no, de otra lengua.
Estrategia de la búsqueda. La búsqueda ha sido realizada bajo
el sistema electrónico de las fuentes Embase, PubMed, Thomson Discusión
Reuters Web of Science y del sistema de revisiones de Cochrane
Database. En la estrategia se incluyeron las siguientes palabras La cronicidad de la enfermedad, la presencia de lesiones en
clave: oral lichen planus (liquen plano oral) and treatment (trata- localizaciones extraorales, el historial médico del paciente, la
miento), desde el 1 de enero de 1997 hasta el 31 de diciembre de comorbilidad y la idiosincrasia de la cavidad oral como medio son
2016 (dos últimas décadas). elementos que condicionan y dificultan el tratamiento del LPO. Con
Selección de los estudios. Las publicaciones inicialmente fue- estas premisas, para su tratamiento se razonan dos argumentos:
ron identificadas mediante el título y el autor para excluir los el enfoque terapéutico y sus objetivos. El enfoque terapéutico se
duplicados. A través del resumen se realizó la selección de los realizará en función de los parámetros de la forma clínica y de los

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Tabla 1
Ensayos clínicos aleatorizados con acetónido de triamcinolona con hallazgos estadísticamente significativos en sus resultados

N.o Forma Dosis N.o Duración Efectos Resultados Resultados signos Tiempo de Resultados Recurrencias
casos clínica aplicaciones tratamiento adversos (n.o ) síntomas seguimiento tras
seguimiento

Acetónido de 30 RAE 0,1% orabase 3/día 1 mes No <efecto <efecto 15 meses NE No

triamcinolona
frente a 30 RAE 0,1% orabase 3/día 1 mes No Dif p Dif p 15 meses NE No

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Acetónido de triamcino-

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lona + nanoliposomas
(Azizi et al., 2016)a
Acetónido de 20 RAE Pomada 3/día 8 semanas NE <efecto <efecto NE NE NE
triamcinolona
frente a 20 RAE Gel 3/día 8 semanas NE Sí dif p Sí dif p NE NE NE
Aloe-Vera (Reddy et al.,
2012)
Acetónido de 10 QAE 0,2% sol+vitA 3/día 1 mes NEA No dif Sí dif p 1 mes NEA NEA
triamcinolona + vitA NEA
frente a 10 QAE 0,2% 3/día 1 mes NE No dif <efecto 1 mes NEA NEA
Acetónido de
triamcinolona
(Dalirsani et al., 2010)
Acetónido de 15 QAR 0,1% orabase 4/día 4 semanas NE Dif p Dif p NE NE NE
triamcinolona
frente a 15 QAE 0,05% orabase 4/día 4 semanas <efecto <efecto NE NE NE
Ácido retinoico
(Sahebjamee et al., 2004)
Acetónido de 10 RPlAE 0,1% 2/día 3 meses Hormigueo 87% mejoría 72% mejoría NEA NE
triamcinolona frente a 10 RPlAE 0,1% 2/día 3 meses Hormigueo 79% mejoría 63% mejoría NEA NE >número
Tacrolimús frente a 10 RPlAE NE 2/día 3 meses Hormigueo 76% mejoría 62% mejoría NEA NE
Retinoide frente a 10 RPlAE 100 mgb 2/día 3 meses No 97% dif p frente a 84% dif p frente a NEA NE
Dapsona retinoide retinoide
(Singh et al., 2016)
Acetónido de 30 E 8 mg/ml 1/semana 2 semanas No No dif p <efecto 3 meses NE 9/20
triamcinolona inyección
frente a 29 E 1,4 mg beta 1/semana 2 semanas 1 Qz Dif p 3 meses NE 4/27 Dif p
Inyección de
betametasona
(Liu et al., 2013)

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Tabla 1 (continuación)

N.o Forma Dosis N.o Duración Efectos Resultados Resultados signos Tiempo de Resultados Recurrencias
casos clínica aplicaciones tratamiento adversos (n.o ) síntomas seguimiento tras
seguimiento

Acetónido de 23 RPlE 0,1% pasta 3, 2,1, 6 mesesc 6 candidiasis No dif p Dif p 3 meses No dif p No dif p
triamcinolona alternos/día
frente a 23 RPlE 5 mg/4 mg/3 mg/oral 1/día, 2 6 meses3 7 cushing <efecto 3 meses
Betametasona segui-
(Malhotra et al., 2008) dos/semana
Acetónido de 20 QAE 0,1% pomada 4/día 6 semanas No dif p NE <efecto 3 meses NE 7/9

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triamcinolona 3 meses

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frente a 20 QAE 0,1% pomada 4/día 6 semanas NE Dif p 13/18
Tacrolimús
(Laeijendecker et al.,
2006)
Acetónido de 30 RAE 0,1% orabase 3/día 2 semanas No No dif p No dif p 2 semanas <efecto No
triamcinolona 2 semanas
frente a 30 RAE 0,1% orabase 3/día 2 semanas Pigmentación Dif sig- No
Tacrolimús nos/síntomas
(Manjunatha et al., 2012)
Acetónido de 10 RE 0,1% orabase 4/día 6 semanas NE NE <efecto que PC 3 meses NEA 3/10
triamcinolona
frente a 10 RE 0,05% orabase 4/día 6 semanas NE NE Dif p 3 meses NEA 0/10
Propionato de clobetasol 10 RE 0,03% orabase 4/día 6 semanas NE NE <efecto que AT 3 meses NEA 7/10
frente a
Tacrolimús
(Sivaraman et al., 2016)
Acetónido de 17 RAE 0,1% pasta 4/día 2 meses No No dif p No dif p 2 meses <efecto NE
triamcinolona 2 meses
frente a 18 RAE 1% crema 4/día 2 meses 2 Qz Dif p en NE
Pimecrolimús signos
(Gorouhi et al., 2007)
Acetónido de 15 RAE 0,1% pasta 4/día 2 meses No No dif p <efecto 2 meses <efecto 33,3%
triamcinolona 2 meses 6,7%
frente a 15 RAE 1% crema 4/día 2 meses No Dif p Dif p en No dif p
Pimecrolimús signos
(Arunkumar et al., 2015)

<: menor; A: atrófico; AT: acetónido de triamcinolona; dif p: diferencias estadísticamente significativas; E: erosivo; n.o : número;. N.o de casos: número de pacientes de los grupos experimental y control que finalizaron el estúdio;
NE: no evaluado; NEA: no especificado adecuadamente; no dif p: no diferencias estadísticamente significativas; PC: propionato de clobetasol; Pl: placa; Q: queratosis; Qz: quemazón; R: reticular; sol: solución.
a
Ambos grupos realizaron enjuagues con nistatina 100.000 UI/día. Si el paciente lo requería, continuaba con el tratamiento.
b
Pauta de hierro y ácido fólico.
c
Pauta de reducción progresiva de la administración del corticosteroide.
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Tabla 2
Ensayos clínicos aleatorizados con propionato de clobetasol con hallazgos estadísticamente significativos en sus resultados

N.o Forma Dosis N.o Duración Efectos Resultados Resultados Tiempo de Resultados Recurrencia
casos clínica aplicaciones tratamiento adversos síntomas signos seguimiento seguimiento

Propionato de 18 AE 0,025% 2/día 1 mes 1 Cd No dif p No dif p 5 meses D dif p signos NEA
clobetasol microesferas 1/día 1 mes <efecto
frente a 27 AE lipídicas 2/día 1 mes 2 Cd NEA
Propionato de 0,025% 1/día 1 mes
clobetasol lipohidrofílico
(Campisi et al.,
2004)a
Propionato de 15 NE 0,05%/ 2/día+ 6 semanas No Cd No dif p No dif p NE NE NE
clobetasol + 2% 1/día Dif p
miconazol 15 NE 0,05% 2/día+ 6 semanas 5 Cd

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frente a 1/día

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Propionato de
clobetasol + placebo
(Lodi et al., 2007)
Propionato de 25 AE 0,05% pasta 2/1/día 4/2 meses Clorhexidina: Sí dif p Dif p 6 meses 13 estable 3
clobetasol 24 AE 0,05% pasta 3/2/1/día 2/2/2 meses tinciones, <efecto <efecto 11 estable empeoraron
frente a 11 AE Hidroximetil- 2/día 6 meses disgeusia <efecto <efecto
Fluocinonida frente a celulosa Sobre atrofia
placebo
(Carbone et al., 1999)
Propionato de 17 RAE 0,05% sol 4/3/2/1 día 4s/2s/1s/1s No Dif p en 1.a , 2.a Dif p en 1.a , 2.a , 4 semanas Sí dif p 0%
clobetasol + (8 semanas) 4.a sem
amitriptilina + 16 RAE 5 mg tabletas + 4/3/2/1 día 4s/2s/1s/1s No <efecto <efecto <efecto 100%
ketoconazol 100.000 U/5 ml (8 semanas) Sí dif p
frente a
Dexametasona +
nistatina
+ difenhidramina
(Javadzadeh et al.,
2008)
Propionato de 19 RAE 0,025% gel 2/día 2 meses Síb No dif p Dif p 2 meses No dif p 12/18
clobetasol <efecto
frente a 20 RAE 1,5% gel 2/día 2meses 1 dispepsia 3/13
Ciclosporina
(Conrotto et al.,
2006)b
Propionato de 16 NE 0,05% pasta 4/día 4 semanas No <efecto <efecto 2 semanas <efecto Sí
clobetasol Dif p sig-
frente a 16 NE 0,1% pasta 4/día 4 semanas Qz Dif p Dif p nos/síntomas Sí
Tacrolimús
(Corrocher et al.,
2008)

< menor; A: atrófico; Cd: candidiasis; dif p: diferencias estadísticamente significativas; E: erosivo; N.o de casos: número de pacientes de los grupos experimental y control que finalizaron el estúdio; NE: no evaluado; NEA: no
especificado adecuadamente; no dif p: no diferencias estadísticamente significativas; Qz: quemazón; R: reticular; sol: solución.
a
Se añade gluconato de clorhexidina sin alcohol al 0,12% en enjuagues, 2 veces al día.
b
Efectos adversos en relación con la clorhexidina: dispepsia, tumoración de parótida y rush.

5
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Tabla 3
Ensayos clínicos aleatorizados con hallazgos estadísticamente significativos con dexametasona, fluocinolona, betametasona y prednisona

N.o Forma Dosis N.o Duración Efectos Resultados Resultados Tiempo de Resultados Recurrencias
casos clínica aplicaciones tratamiento adversos síntomas signos Seguimiento seguimiento

Dexametasona frente a 10 AE 0,1% sol 4/día 6 semanas 2 Cd <efecto <efecto NE NE NE

Dexametasona + 10 AE 0,1% sol + + 1/día 6 semanas No <efecto <efecto NE NE NE
itraconazola frente a 10 AE 100 mg + 1día + 1/día 6 semanas No Dif p Dif p NE NE NE
Dexametasona + 0,1% sol +

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itraconazola + 100 mg +

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selenioa1 tabletaa1
(Belal, 2015)
Acetato dexametasona 17 R 0,1% tópico 2v/día 4 meses Nob,d <efecto <efecto 2 meses <efecto 6/17
frente a 22 R 0,1% tópico + 2v/día + 3v/día Dif p Dif p 2 meses Dif p 0/22
Acetato 17 AE 400 mg oral 1v/día + 2s/1 m 4 mesesb,c Nob,d <efecto <efecto 2 meses <efecto 2/17
dexametasona + 17 AE 15/10/5 mg 1v/día + 2s/1 m Dif p Dif p 2 meses Dif p 0/17
cápsulas glucósidos oral + 3v/día
paeony 15/10/5 mg
frente a prednisolona oral + 400 mg
frente a prednisolona oral
+ cápsulas glucósidos
(Zhou et al., 2016)b
Acetato fluocinolona 18 RAE 0,1% orabase 4/día 4 semanas 1 Cd Dif p NE NE NE
frente a 15 RAE 0,05% orabase 4/día 4 semanas <efecto <efecto NE NE NE
ácido retinoico
(Buajeeb et al., 1997)
Fosfato sódico de 22 RAE 500 ␮ sol 4v/día 6 semanas No No dif p <efecto NE NE NE
betametasona
frente a 22 RAE 4/día 6 semanas Variose (1) Dif p. NE NE NE
Propionato de
fluticasona (Hegarty Spray 50 ␮
et al., 2002)e

< menor; A: atrófico; Cd: candidiasis; dif p: diferencias estadísticamente significativas; E: erosivo; N.o de casos: número de pacientes de los grupos experimental y control que finalizaron el estúdio; NE: no evaluado; no dif p:
no diferencias estadísticamente significativas; R: reticular; sol: solución.
a
Itraconazol: pautado una cápsula de 100 mg al día, 4 semanas. SE-ACE contiene un complejo vitamínico vitamina A (beta-caroteno y retinol, 1.500 UI); vitamina E (30 mg); vitamina C (90 mg); y SE 100 ␮g
b
Todos los pacientes realizaron enjuagues con bicarbonato sódico al 1%, 3 veces al día.
c
El tratamiento inicial de 15 mg se podía continuar con 10 y 5 mg según la ausencia de curación hasta 4 meses.
d
Se habían excluido del estudio 5 pacientes que cursaron con diarrea.
e
Estudio cruzado. Efectos adversos del acetónido de fluticasona(e1): náuseas (4), hinchazón (1), mal sabor y olor (6), boca seca (2), dolor de garganta (1), lengua dolorosa (1), candidiasis seudomembranosa (1).
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Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.024
Cómo citar este artículo: García-Pola MJ, et al. Tratamiento del liquen plano oral. Revisión sistemática y protocolo de actuación. Med

Tabla 4
Ensayos clínicos aleatorizados con hallazgos estadísticamente significativos empleando inmunosupresores: pimecrolimús frente a tacrolimús, láser de diodo y láser de CO2

N.o Forma Dosis N.o Duración Efectos Resultados Resultados Tiempo de Resultados Recurrencias
casos clínica aplicaciones tratamiento adversos síntomas signos seguimiento seguimiento

Pimecrolimús frente a 15 RAE 1% crema 2/día 8 semanas Variosb No dif p No dif p 24 semanas Dif p 10/15
Tacrolimús 15 RAE 0,1% pasta 2/día 8 semanas Qz + sialorrea 24 semanas <estabilidad 11/15
(Arduino et al., No dif p
2014)a
Acetónido de 12 AE 0,1% orabase 4/día 4 semanas No Dif p mejor NE NEA No dif p NE
triamcinolona frente 12 AE 970 nm 2 ses/semana 8-10 ses No <efecto NE NEA síntomas NE
a

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Láser diodo

M.J. García-Pola et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx

(El Shenawy y Eldin,
2015)
Acetónido de 12 RAE 0.1% orabase 4/día 4 semanas NE NE Dif p. NEA No dif p signos NEA
triamcinolona frente 12 RAE 970 nm 2 ses/semana 8-10 ses NE NE <efecto NEA NEA
a
Láser de diodo
(Othman et al.,
2016)c
Propionato de 16 RAE 0,05% gel 3/día 30 días 3 Qz, 2 GI No dif p <efecto 60-90 días <efecto No dif p
clobetasol + nistatina 3/día
frente a 17 RAE 660 nm 3v/s + 3/día 4 semanas No Dif p Dif p signos
Láser diodo + (12ses) síntomas
nistatina
(Dillenburg et al.,
2014)
Dexametasona + 14 RAE 0,1% + nistatinad 4/día 1 mes No Dif p Dif p 4 semanas NE Dif p
nistatina frente a 630 nm
Fotodinamia + azul 11 RAE 2/semana 1 mes No <efecto <efecto 4 semanas NE mejor
de toluidina <efecto
(Jajarm et al., 2015)
Láser de diodo 15 RAE 890 nm/ 5 ses 2 semanas NE Dif p, mejor Dif p 3 meses Dif p signos y NE
frente a 633 nm <efecto síntomas
Láser CO2 13 RAE 10.600 nme 1 ses NE <efecto 3 meses <efecto NE
(Agha-Hosseini,
2012)

< menor; A: atrófico; dif p: diferencias estadísticamente significativas; E: erosivo; GI: trastornos gastrointestinales; N.o de casos: número de pacientes de los grupos experimental y control que finalizaron el estúdio; NE: no
evaluado; NEA: no especificado adecuadamente; no dif p: no diferencias estadísticamente significativas; Qz: quemazón; R: reticular; ses: sesiones; sol: solución.
a
Aplicación de miconazol gel (1/día) y clorhexidina sin alcohol 0,12 (3 enjuagues/día).
b
Efectos adversos de aplicación de Pimecrolimús: xerostomía, reflujo gastroesofágico, herpes labial.
c
Pacientes tratados con acetónido de triamcinolona se les añadió miconazol y los pacientes a quienes se aplicó láser se enjuagaban con clorhexidina.
d
A los 30 min de enjuagarse con dexametasona, se realizaban enjuagues con 30 gotas de nistatina de 100.000 UI.
e
Tras la aplicación del láser se pautaba difenhidramina + AINE (aintiinflamatorio no esteroideo) durante 2 semanas.

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MEDCLI-4170; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS
8 M.J. García-Pola et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
fracasos terapéuticos previos. Y entre los objetivos se destacan: el
control de los síntomas, la curación de lesiones atrófico-erosivas
y en placa, con la finalidad de disminuir al mínimo el riesgo del
potencial maligno.
La mayoría de los artículos seleccionados emplearon como ins-
trumento de medida de la sintomatología la escala visual analógica,
las escalas en 3 o 4 grados (según la intensidad del dolor), la de Raij
et al., y la escala de Tel Aviv-San Francisco. Y para la medición de los
signos se utilizaron la escala de Thongprasom et al., la de Farzaneh
Agha-Hosseini et al., la de Kaliakatsou et al., la de Ungphaibon et al.,
la de Piboonniyom et al., la de Corrocher et al., Escudier et al., y la
sonda de exploración milimetrada, o bien una rejilla (cuadrícula)
fotografiada.
Los glucocorticoides son los fármacos que con mayor amplitud
han sido considerados como de primera elección para el tra-
tamiento del LPO, asumiendo que su respuesta es diferente de
individuo a individuo y que, partiendo de las revisiones sistemá-
ticas previas, no hay evidencia de que un glucocorticoide sea más
eficaz que otro.
El acetónido de triamcinolona es considerado como un glucocor-
ticoide de potencia de acción media, su pauta ha sido establecida
de 2 a 4 veces al día, y desde 2 semanas a 6 meses (tabla 1). Las
diferentes formulaciones tópicas al 0,1%, en enjuague o en pasta
comercializada, ofrecen los mismos resultados para la resolución
de los signos y síntomas del LPO6 , si bien posee mayor eficacia si
se añade al orabase partículas nanoliposomales7 . De los ensayos
clínicos analizados se desprende que su aplicación tópica no pro-
porciona mayores ventajas de forma estadísticamente significativa,
a corto plazo (un mes) en la mejoría de los síntomas y signos, en
relación con otras alternativas fitoterápicas como la cúrcuma al 5%
en pasta8 . También se ha detallado que la aplicación de aloe vera en
gel tiene incluso más eficacia de forma significativa que el acetónido
de triamcinolona al 0,1% en la reducción de los signos y síntomas10 ,
no habiendo sido corroborado por otros autores9 .
El empleo de acetónido de triamcinolona al 0,1% produjo mayor
eficacia, aunque no de forma estadísticamente significativa, sobre
los signos y síntomas presentes en el LPO al ser comparado con
el retinoide, del que no se menciona la concentración manejada
en dicha investigación13 . Lo mismo ocurrió, pero de forma esta-
dísticamente significativa, al ser comparado con el ácido retinoico
al 0,05%12 . Por otra parte, la asociación de vitamina A junto con el
acetónido de triamcinolona al 0,2% en solución permitió reducir el
tamaño de la lesión queratósica, atrófica y erosiva, de forma esta-
dísticamente significativa, cuando se comparó con la aplicación de
triamcinolona al 0,2% sin vitamina A. Los autores de este ensayo
tampoco manifestaron la cantidad de vitamina que emplearon en
el preparado11 .
La inyección sublesional de acetónido de triamcinolona favorece
una rápida reducción de los síntomas y de los signos de atrofia y
erosión debido a la mayor concentración local de glucocorticoide.
Su eficacia ha sido equiparada a la obtenida con el acetónido de
triamcinolona al 0,4% de manejo tópico14 , presentando un menor
número de efectos adversos; y de un nivel de eficacia equiparable al
obtenido tras la aplicación de ácido nucleico polisacárido de bacilo
de Calmette-Guerin (BCG-PSN), al que se le asignan propiedades
inmunomoduladoras de Th1/Th215 .
El efecto del acetónido de triamcinolona también ha sido equi-
parado con el de la betametasona, y cuyos resultados no ofrecen
diferencias significativas en relación con la sintomatología16,17 . La
betametasona oral a bajas dosis (3-5 mg/día, 2 días seguidos a la
semana) es más rápida que el acetónido de triamcinolona al 0,1% en
obtener la reducción de signos, objetivo que también se mantiene a
los 6 meses de forma estadísticamente significativa. Por contra, sus
efectos adversos son mayores17 . El empleo intralesional de la beta-
metasona (1,4 mg) consigue mayor potencia de acción que 8 mg de
acetónido de triamcinolona (40 mg/ml) intralesional, con respecto
Cómo citar este artículo: García-Pola MJ, et al. Tratamiento del liquen plano oral. Revisión sistemática y protocolo de actuación. Med
Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.024
a la reducción de la erosión y el control de las lesiones a 3 meses,
manteniendo los pacientes menor número de recurrencias16 .
El acetónido de triamcinolona al 0,1% en orabase no pre-
senta diferencias significativas en su poder de actuación frente
al dolor y a la reducción de signos del LPO cuando se compara
con la ciclosporina en solución (100 mg/ml)18,19 . La confronta-
ción del acetónido de triamcinolona al 0,1% con el tacrolimús al
0,1% es más difícil de interpretar. En unos ensayos le atribuyen
más eficacia al acetónido de triamcinolona en cuanto a la reduc-
ción de los síntomas7,21 o signos13,24 , y en otro el tacrolimús
proporciona mayor eficacia en signos, de forma estadísticamente
significativa20 . Y finalmente, en el estudio de Manjunatha et al.22
el tacrolimús dispone de mejor respuesta a las 2 semanas de fina-
lizar el tratamiento. La dapsona oral, cuando se asocia a estos 2
fármacos, potencia más el efecto del tacrolimús que el del ace-
tónido de triamcinolona, y provoca un menor número de efectos
adversos23 .
El estudio comparativo entre el acetónido de triamcinolona al
0,1% y el pimecrolimús al 1% se realizó en 3 ensayos y su pauta
de aplicación fue de 327 o de 4 veces al día25,26 durante 2 meses.
Tan solo se observaron diferencias estadísticamente significativas
en la investigación de Arunkumar et al.26 en la reducción de los
signos, constatándose una mejoría en los pacientes tratados con
pimecrolimús.
El acetónido de triamcinolona al 0,1% ofrece mejores resulta-
dos que el láser de diodo de 970 nm de longitud de onda tras el
periodo de tratamiento, de forma estadísticamente significativa,
con respecto al dolor28 y a los signos clínicos29 . Dicho efecto no
se mantuvo en el tiempo, aunque el periodo total de seguimiento
no fue señalado en la metodología de estas investigaciones.
En las investigaciones analizadas sobre el propionato de clo-
betasol se muestra que ha sido pautado de 2 a 4 veces al día y
de 4 semanas a 6 meses, aunque en la última década el patrón
terapéutico general no sobrepasa los 2 meses de tratamiento. El
propionato de clobetasol al 0,025% en microesferas presenta mejor
actividad que la fórmula hidrofílica, de forma estadísticamente
significativa, solo con relación a la sintomatología del LPO a los
5 meses de finalizar el tratamiento30 . Tampoco la adición de mico-
nazol al propionato de clobetasol mejora la actividad de este33 . Lodi
et al.33 obtuvieron una respuesta estadísticamente significativa a
las 3 semanas de comenzar el tratamiento del LPO, proponiendo
este margen de tiempo como el de tratamiento inicial del glu-
cocorticoide tópico, para continuar posteriormente con el mismo
principio activo en disminución progresiva.
A pesar de que la mayoría de los ensayos clínicos se han rea-
lizado con el propionato de clobetasol a una concentración del
0,05%, hay que destacar el hallazgo del mismo nivel de eficacia en
la resolución de signos y síntomas con el propionato de clobetasol
a la concentración de 0,025% y de 0,05% en gel31 , y de una mayor
eficacia en la resolución del dolor y de las erosiones a una concen-
tración del 0,025% en tabletas mucoadhesivas comparadas con el
orabase32 .
El propionato de clobetasol al 0,05% se ha manifestado con
mayor potencial de acción sobre el dolor que la mesalazina al 5%,
antiinflamatorio empleado porque inhibe las interleucinas 1, 6 y
1034 . Por otra parte, y de forma estadísticamente significativa, se
ha observado una mayor reducción de los signos con el propionato
de clobetasol que con el acetónido de triamcinolona al 0,1%24 ; y de
signos y síntomas que la fluocinonida al 0,05%35 , y que la dexame-
tasona en solución, logrando además menos recurencias37 .
El propionato de clobetasol tópico al 0,05% aplicado durante
6 meses obtiene los mismos resultados en pauta única que asociado
a 50 mg al día de prednisona sistémica (durante 2 meses, y poste-
rior reducción progresiva), durante el tiempo de tratamiento y a los
3 años de finalizarlo, destacando que la prednisona desencadena
muchos más efectos adversos36 .
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M.J. García-Pola et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
El uso del propionato de clobetasol al 0,025% ha expresado una
respuesta superior, y de forma significativa, a la obtenida con la
ciclosporina al 1,5% en la resolución de los signos clínicos de los
LPO reticulares, atróficos y erosivos. Los 2 fármacos han sido equi-
parables en su actuación frente al dolor39 .
La eficacia comparativa del propionato de clobetasol al 0,05%
con relación al tacrolimús al 0,1% sigue siendo motivo de contro-
versia, habiéndose propuesto en recientes revisiones el tacrolimús
como fármaco de elección para el tratamiento del LPO5 . La
efectividad de ambos fármacos frente al dolor y reducción de
los signos clínicos aplicados durante 4 u 8 semanas fue afín en
5 investigaciones40-44 , y aunque fue algo superior la eficacia del
tacrolimús, esta solo se corroboró de forma estadísticamente
significativa en la realizada por Corrocher et al.40 . En otro artículo
la actividad del propionato fue superior al tacrolimús al 0,03%,
concentración muy inferior a la aplicada en otras investigaciones24 .
Sonthalia y Singal42 han propuesto pautar el tacrolimús al 0,1%, tras
4-8 semanas, 3 días a la semana 1 o 2 meses más como terapia de
mantenimiento.
La aplicación del propionato de clobetasol al 0,05% obtiene los
mismos resultados que el láser de diodo de 680 nm en la reducción
de la sintomatología clínica, pero el láser consigue mayor efecti-
vidad tanto al finalizar el tratamiento como a los 60-90 días. Con
respecto al número de recurrencias, parece no haber diferencias
significativas entre ambas terapias38 .
La dexametasona ha sido mejor tolerada cuando se pauta
mediante preparados confeccionados en fórmulas galénicas en
solución que en dilución de tabletas, y que además el propio
paciente tenía que elaborar. Por el contrario, el coste de las primeras
es ligeramente superior45 .
Se ha confirmado la mayor efectividad de la dexametasona
cuando se le añade miel de cedar, rica en polifenoles, enzi-
mas y flavonoides, que le proporciona efectos antiinflamatorios,
consiguiendo una mayor reducción, de forma estadísticamente sig-
nificativa, de las variedades atróficas, aunque no de las formas
erosivas ni de la sintomatología clínica46 . La mezcla de predni-
sona con curcumina parece no contribuir en la recuperación de la
lesión54 .
El porte de adyuvantes al acetato de dexametasona al 0,1%, como
el selenio y vitaminas de efecto antioxidante47 , o del glucósido de
paeony48 , que debido a sus propiedades inmunorreguladoras (inhi-
biendo las células de Langerhans) y antiinflamatorias (actuando
sobre los linfocitos Th1 y Th17) logran una superior resolución de
forma significativa del dolor y de los signos del LPO que cuando se
administra únicamente la dexametasona.
La dexametasona en pasta a la concentración de 0,043%, pro-
porción inferior a la habitualmente pautada, ha manifestado los
mismos resultados que la talidomida49 y que el amlexanox50 ,
2 fármacos a los que se les atribuyen también actividades antiinfla-
matorias e inmunomoduladoras al disminuir el FNT-␣.
La dexametasona no expresa después del tratamiento mayores
beneficios de forma estadísticamente significativa que la aplica-
ción de láser de diodo con longitudes de onda de 630 nm51 , y
808 nm53 . Al año de tratamiento, aunque también sin evidencia
estadísticamente significativa, con el láser hubo menor número
de recaídas52 . Resultados que son más evidentes, ya estadística-
mente significativos, cuando se aplica fotodinamia con azul de
toluidina, pues la dexametasona (0,5 mg/5 ml) ofreció un mayor
descenso de la sintomatología a corto plazo, y un menor número de
recurrencias52 .
El propionato de fluticasona verifica la misma acción que el
monofosfato de betametasona sobre los síntomas del LPO, sin
embargo, la supera significativamente en su eficacia sobre los
signos57 . Este último hecho se justificaría por ser un glucocorti-
coide de mayor potencia de acción, lo que también justifica el gran
número de efectos adversos documentados.
Cómo citar este artículo: García-Pola MJ, et al. Tratamiento del liquen plano oral. Revisión sistemática y protocolo de actuación. Med
Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.024
9
El acetónido de fluocinolona se ha empleado para el tratamiento
del LPO a una concentración del 0,1% formulada en orabase, que es
el excipiente que mejor se adhiere a la mucosa a pesar de aplicarse
peor que otros geles (carbopol, solventes)56 , y ejerce una acción
más destacada, de forma estadísticamente significativa, sobre los
signos clínicos que el ácido retinoico tópico al 0,05%55 .
La ciclosporina no ha ofrecido ventajas terapéuticas con dife-
rencias estadísticamente significativas al ser comparada con el
acetónido de triamcinolona al 0,1%18,19 , ni con el propionato de
clobetasol al 0,025%39 , destacando que los efectos adversos y
su coste son mayores que los de los glucocorticoides tópicos
mencionados.
Hay que resaltar la complejidad que entrañaron los análisis
comparativos de la eficacia entre el tacrolimús y el acetónido de
triamcinolona25,26 , considerándose que solo es más eficaz cuando
se aplica durante 4 veces al día y durante 6 semanas20 , número
de semanas que no deberían ser sobrepasadas en su manejo41 . La
selección del tacrolimús como primera alternativa terapéutica para
el LPO es también cuestionada no solo por su elevado coste, sino
tambien por la escasa evidencia de los ensayos que respaldan su
mayor eficacia.
Previamente se ha referenciado que el pimecrolimús al 1%
ofrece, con respecto al acetónido de triamcinolona, una mayor
mejoría transcurridos 2 meses de su aplicación26 . El efecto del
pimecrolimús al 1% en crema no ofrece diferencias significati-
vas con respecto al tacrolimús al 0,1% en pasta59 . Sin embargo,
resultó más estable a medio plazo (6 meses), observándose que los
pacientes que lo emplearon necesitaron menos medicación des-
pués de abandonar el tratamiento con pimecrolimús que aquellos
que habían sido tratados con tacrolimús58 .
En la literatura científica existen numerosos artículos que
referencian la eficacia del ácido retinoico sobre el LPO, pero son
pocos los elaborados metodológicamente en forma de ensayo
clínico y que comparen su actividad. En ellos, se ha observado que
la vitamina A refuerza la acción del acetónido de triamcinolona al
0,2%11 y el de la dexametasona47 ; y que los derivados retinoides
pautados de forma individual no ofrecen ninguna mejora con
relación al acetato de fluocinolona al 0,1%55 y al acetónido de
triamcinolona al 0,1%12,13 .
Los estudios basados en la efectividad de la fototerapia mues-
tran que el láser de diodo ofrece peores resultados que el acetónido
de triamcinolona al 0,1%28,29 y la dexametasona51-53 . Paradójica-
mente, sin embargo, el láser de diodo de 660 nm ofreció una mayor
respuesta sobre los signos del LPO que el propionato de clobetasol.
La diferencia podría deberse al número de aplicaciones ya que en
esta comparativa se aplicaron 12 sesiones38 , y cuando se equiparó
con el acetónido de triamcinolona y la dexametasona el máximo de
sesiones era de 1028,29 .
La eficacia del láser de diodo con 2 longitudes de onda (633 y
890 nm) ha sido más relevante, de forma estadísticamente signifi-
cativa, que cuando se vaporizó el tejido con el láser de CO2 . Dicho
efecto se consiguió tanto para reducir la sintomatología y los signos,
a corto plazo, como a los 2 y 3 meses de su aplicación60 .
Conclusiones
De los datos obtenidos en la revisión sistemática efectuada,
podemos destacar que existen varias aproximaciones terapéuticas
para tratar las formas clínicas atróficas y erosivas del LPO cuando
se acompañan de sintomatología florida, especialmente el dolor
(fig. 1).
Como primer abordaje terapéutico se propone, para las formas
erosivas, la inyección sublesional de betametasona o de acetónido
de triamcinolona, en monodosis, con posibilidad de ser repetida a
la semana.
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MEDCLI-4170; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS
10 M.J. García-Pola et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx

Liquen erosivo

Inyección de betametasona o inyección de triamcinolona

No Resolución Resolución parcial Resolución completa

Liquen atrófico - erosivo

Seguimiento

1 2
Propionato de clobetasol + [Antifúngico o clorhexidina]
0,025 – 0, 05% (2-3 veces al día 3 semanas)
Resolución completa

Resolución completa No Resolución Resolución parcial

1
Propionato de clobetasol (1-2veces /día de mantenimiento-Máximo 6 meses
o
Seguimiento Acetónido de triamcinolona al 0,1% – 0,4%

3
Tacrólimus 0,1% (2 – 4veces/día, 6 – 8 semanas)
o Resolución parcial
Resolución completa 3
Pimecrólimus 1% (2veces/día, 8 semanas)
o
Prednisona 4,4a
Láser de diodo: 633nm – 890 nm/10 –12 sesiones
o
No Resolución
Retinoides tópicos + corticosteroides

Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del liquen plano oral atrófico y erosivo. 1: formulación según Carbone et al.31 , a partir de la 3.a semana reducción progresiva. 2:
antifúngico: nistatina, miconazol, fluconazol durante periodo de tratamiento, o itraconazol (4 semanas); 3 y 4: valoración de efectos adversos. 4a: prednisona, 1 mg/kg de
peso del paciente ajustando la dosis si fuese necesario, reducción progresiva a la semana.

Si no fuese resolutiva, se optaría a aplicar la misma pauta reco-
mendada para las formas atrófico-erosivas, mediante propionato de
clobetasol formulado para uso tópico del 0,025 al 0,05%, y aplicado
2-3 veces al día, durante 3 semanas, disminuyendo su frecuencia
de aplicación de forma progresiva en función de los resultados, y
limitando su uso a un máximo de 6 meses.
Otra alternativa para el control lesional comportaría el uso de
un glucocorticoide tópico de menor potencia de acción, como el
acetónido de triamcinolona, prescrito de forma tópica entre el 0,1
y el 0,4%, siguiendo el mismo proceder curativo anterior.
Como siguiente alternativa, se promovería el uso de otras cate-
gorías farmacológicas como los inhibidores de la calcineurina.
Escogiendo como primera opción el tacrolimús tópico al 0,1%,
2-4 veces al día, manteniéndolo durante 6 a 8 semanas, o en su
defecto emplear el pimecrolimús al 1%, 2 veces al día también
durante 8 semanas.
Para aquellos líquenes persistentes, en los que no se ha con-
seguido obtener un adecuado restablecimiento, se estimará la
administración por vía sistémica de prednisona a razón de 1 mg/kg
de peso del paciente, respetando siempre el ajuste de la dosifica-
ción, calculado de forma individualizada en cada paciente, con el
fin de minimizar los posibles efectos adversos que podría desenca-
denar.
En la actualidad, gracias a la seguridad tecnológica que poseen
los últimos láseres de uso médico, la indicación de la aplicación
de láser de diodo con longitudes de onda de entre 633 y 890 nm,
suministrándose en 10-12 sesiones distribuidas en 2-3 veces a la
semana, se ha convertido en una nueva alternativa terapéutica a
tener en cuenta.
Por último, cabe destacar que los autores revisados señalan que
aunque muchos casos de LPO se pueden resolver a tenor de lo
expuesto, es necesario realizar futuras investigaciones coordina-
das con nuevos fármacos biológicos, buscando obtener una eficacia
curativa mantenida en el tiempo.
Conflicto de intereses
Los autores manifiestan no tener conflictos de interés, ni soporte
económico que financie el manuscrito.
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