Contenido

1. INTRODUCCION.- ................................................................................................................................... 1 1.1. 1.2. Conplicaciones en la ciruga.- .................................................................................................... 1 ANATOMIA Y FISIOLOGIA ANOPERINEAL.- ........................................................................... 2 CONDUCTO ANAL.- ............................................................................................................... 2 MUSCULATURA DEL CONDUCTO ANAL.- ...................................................................... 3 ESFINTER ANAL INTERNO.- ....................................................................................... 3 ESFINTER ANAL EXTERNO.- ...................................................................................... 4 MUSCULO ELEVADOR DEL ANO.- ............................................................................ 4 OTROS MUSCULOS PERTENECIENTES AL ANO.-............................................... 4

1.2.1. 1.2.2.

1.2.2.1. 1.2.2.2. 1.2.2.3. 1.2.2.4. 1.2.3. 1.2.4. 1.2.5.

IRRIGACION.- .......................................................................................................................... 6 INERVACION.- ......................................................................................................................... 7 FISIOLOGIA.- ........................................................................................................................... 8 CONSISTENCIA DE LAS HECES.- .............................................................................. 9 RESERVORIO RECTAL.-............................................................................................... 9 FACTOR ESFINTERICO.- .............................................................................................. 9 ESTRUCTURAS NERVIOSAS.- ..................................................................................10 SENSORIALIDAD ANAL.- ...........................................................................................10

1.2.5.1. 1.2.5.2. 1.2.5.3. 1.2.5.4. 1.2.5.5. 2.

MARCO CONCEPTUAL.- ....................................................................................................................11 2.1. ENFERMEDAD HEMORROIDAL.- .............................................................................................11 CLASIFICACION.- .................................................................................................................11 HEMORROIDES INTERNAS.- .....................................................................................11 HEMORROIDES EXTERNAS.- ...................................................................................12

2.1.2.

2.1.2.1. 2.1.2.2. 2.2.

ABSCESO ANORECTAL.- ..........................................................................................................12 CUADRO CLINICO.- .............................................................................................................12 DIAGNOSTICO.- ............................................................................................................13 TRATAMIENTO.- ...........................................................................................................13

2.2.1.

2.2.1.2. 2.2.1.3. 2.3.

FISTULA ANAL.- ...........................................................................................................................14 CLASIFICACION.- .................................................................................................................14 DIAGNOSTICO.- ....................................................................................................................14

2.3.1. 2.3.2.

2.3.3. 2.4.

TRATAMIENTO.- ...................................................................................................................15

FISURA ANAL.- .............................................................................................................................15 ETIOPATOGENIA.- ...............................................................................................................15 CUADRO CLINICO.- .............................................................................................................16 TRATAMIENTO.- ...................................................................................................................16

2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. 2.5.

PROLAPSO RECTAL.- .................................................................................................................16 CUADRO CLINICO.- .............................................................................................................17 EXAMEN FISICO.- .................................................................................................................17 TRATAMIENTO.- ...................................................................................................................17

2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. 2.6.

GANGRENA DE FOURNIER.- ....................................................................................................17 MORTALIDAD.-......................................................................................................................18 ETIOLOGIA.- ..........................................................................................................................18 CUADRO CLINICO.- .............................................................................................................18 PILARES DEL TRATAMIENTO.- ........................................................................................18 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.- ................................................................................19 MEDIDAS DE SOPORTE.- ...........................................................................................19

2.6.1. 2.6.2. 2.6.3. 2.6.4.

2.2.1.2. 2.2.1.3. 3.

MATERIAL Y METODO.- .....................................................................................................................20 3.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR SINTOMAS.- ................................................................20 DOLOR.- ..................................................................................................................................20 HEMORRAGIA.- .....................................................................................................................21 PROLAPSO.- ..........................................................................................................................22 INFLAMACION (TUMOR).- ..................................................................................................23 SECRESION O DESCARGA.- .............................................................................................23

3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5. 4. 5.

RESULTADOS.- .....................................................................................................................................25 COMENTARIOS O RECOMENDACIONES.- ....................................................................................26

PATOLOGAS QUIRURGICAS 1 PATOLOGAS ORIFICIALES

1. INTRODUCCION.La patologa orificial est inserta en un enfermo que debe considerarse como un todo; no es raro que ella pueda ser una manifestacin sistmica. Por esta razn, la anamnesis debe ser lo ms completa posible. Debe investigarse antecedentes de tuberculosis, diabetes mellitus, enfermedades inflamatorias del colon o leon, cirrosis heptica, etc. En este trabajo se pretende hacer un diagnstico diferencial en relacin a la sintomatologa y deslindar las patologas proctolgicas ms frecuentes, dndole especial importancia al tratamiento primario dado por el mdico general.

1.1.

Conplicaciones en la ciruga.La ciruga orificial corresponde a un importante captulo de la ciruga coloproctolgica, no slo por su complejidad sino tambin porque sus complicaciones pueden ser severas y de difcil resolucin. En muchas

oportunidades se la subestima dejndola en manos de aquellos con menos experiencia. Lo cierto es que las complicaciones que genera el tratamiento quirrgico pueden llevar al paciente a padecimientos tanto o ms severos que los que motivaron la operacin. Ahora bien, qu se entiende por complicacin de un tratamiento? Podra definirse como complicacin a aquella situacin anatmica o fisiolgica que se altere luego del acto quirrgico, produzca signos o sntomas y requiera o no de otro tratamiento para su resolucin.

Cules son los hechos que determinan la aparicin de una complicacin?. Factores anatmicos y fisiolgicos anoperineales, la fisiopatologa de las afecciones, la indicacin y ejecucin de la tcnica quirrgica, podran ser

responsables de las complicaciones. Existen adems factores inherentes al

PATOLOGAS QUIRURGICAS 2 PATOLOGAS ORIFICIALES

individuo y al mtodo por s mismo que no dependen de los antes mencionados y que no pueden ser prevenidos o evitados por el coloproctlogo.

Son escasas las publicaciones sobre las complicaciones de la ciruga orificial en la bibliografa mundial. Esto puede deberse a que no todos los cirujanos coloproctlogos tienen sus complicaciones registradas, a la falta de seguimiento y porque si a la ciruga orificial se le resta importancia, ms an se lo hace con sus complicaciones.

Durante el desarrollo de este relato se presentarn las complicaciones de la ciruga orificial, su diagnstico y tratamiento, y se expondr la experiencia recogida en la prctica pblica y privada como as tambin los datos obtenidos de la encuesta realizada . 1.2. ANATOMIA Y FISIOLOGIA ANOPERINEAL.-

1.2.1. CONDUCTO ANAL.El conducto anal es una estructura anatmica cilndrica que se ubica espacialmente medial en la pelvis en un sentido caudo-ceflico de atrs hacia adelante y est constituida su pared desde adentro hacia afuera por tres planos: epitelial, submucoso y muscular. Se extiende desde la piel con faneras hasta el anillo anorrectal. En

reposo sus paredes se aproximan ocluyendo la luz del conducto conformando una hendidura anteroposterior. Se relaciona por su cara anterior con la uretra y cuerpo perineal en el hombre y con el tercio inferior de la vagina y el cuerpo perineal en la mujer; por su cara posterior con el coxis y espacios postanales y hacia los lados con los espacios isquioanales (fig. 1). El conducto anal est revestido por una variedad de epitelios que se suceden desde el margen anal hasta la mucosa rectal. Los mismos son:

PATOLOGAS QUIRURGICAS 3 PATOLOGAS ORIFICIALES

Piel: con sus glndulas sebceas y sudorparas y folculos pilosos. Piel modificada o pecten: se encuentra entre la lnea interesfintrica y la lnea dentada que corresponde a epitelio plano estratificado no queratinizado sin faneras, color blanco grisceo, conocido como anodermo o mucosa de Hermann.

Zona de transicin: mucosa constituida por varias capas de clulas cuboideas de color rojo purpreo, poco sensible que contrasta con lo rosado de la mucosa rectal, caracterizada por una sola capa de clulas columnares. Presenta pliegues verticales llamados columnas de Morgagni que llegan por debajo hasta la lnea pectnea finalizando cada columna en dos comisuras valvulares, constituyendo las criptas o senos anales de Morgagni.

Glndulas anales: en nmero de cuatro a diez, se encuentran en la submucosa y su conducto excretor termina en las criptas anales, en la submucosa, en el esfinter interno o en el plano interesfintrico.

1.2.2. MUSCULATURA DEL CONDUCTO ANAL.Est compuesta por el esfnter anal interno, el esfnter anal externo y el haz puborrectal del msculo elevador del ano.

1.2.2.1.

ESFINTER ANAL INTERNO.Es un engrosamiento de las fibras musculares provenientes de la capa circular del recto que termina en un borde redondeado bien definido a un centmetro por debajo de la lnea pectnea. Su longitud vara entre 2.5 a 4 cm. Se compone de fibras musculares lisas agrupadas en haces elpticos aislados, Los haces de fibras superiores se dirigen oblicuamente hacia adentro y abajo, los medias horizontalmente y los inferiores oblicuos hacia adentro y arriba.

PATOLOGAS QUIRURGICAS 4 PATOLOGAS ORIFICIALES

1.2.2.2.

ESFINTER ANAL EXTERNO.Es un msculo estriado que rodea al esfnter anal interno. Existen dos descripciones en cuanto a su estructura anatmica. Una que lo considera como una unidad (Goligher), y otra que lo divide en tres haces (Milligan y Morgan). Se extiende desde el haz puborrectal del elevador y caudalmente se incurva hacia la lnea media cubriendo el EAI. Shafik en 1975 describe al esfnter externo como un msculo de tres asas. Un asa superior unida por delante al pubis, un asa media unida por detrs al cccis y un asa inferior unida por delante a la piel perianal.

1.2.2.3.

MUSCULO ELEVADOR DEL ANO.Es un msculo estriado que constituye gran parte del diafragma plvico y se compone de tres fascculos: Iliococcigeo, Pubococcigeo y Puborrectal. De estos tres cobra importancia el puborrectal que conforma una cincha con insercin anterior en el borde inferior del pubis y que rodeando al recto sus fibras se entrelazan con el haz contralateral en la cara posterior formando una U

1.2.2.4.

OTROS MUSCULOS PERTENECIENTES AL ANO.-

FIBRAS MUSCULARES LONGITUDINALES Son fibras musculares lisas que se ubican entre el EAI y el EAE, siendo una prolongacin de la capa muscular longitudinal del recto, que se contina hacia abajo formando haces que penetran la porcin subcutnea del EAE y se fijan a la piel anal y perianal constituyendo el corrugador del ano.

PATOLOGAS QUIRURGICAS 5 PATOLOGAS ORIFICIALES

ESPACIOS PARANALES Y PARARRECTALES Entre las distintas estructuras anatmicas del perin posterior quedan conformados espacios ocupados por tejido conectivo y adiposo por los que pueden transcurrir vasos y nervios y que tienen importancia anatomo-quirrgica.

ESPACIO ISQUIOANAL Es un espacio piramidal limitado en su cara interna por el esfnter anal externo y el elevador del ano y en su cara externa por el isquion cubierto por el msculo obturador. Su base corresponde a la piel perianal y su lmite superior al elevador del ano que conforma el vrtice de la pirmide junto al obturador. La cara anterior est

conformada por el diafragma urogenital y el msculo transverso del perin y la cara posterior por el ligamento sacrotuberoso y el borde inferior del glteo mayor. En este espacio en la fascia del obturador se ubica el canal de Alcock por donde discurren los nervios y vasos pudendos.

ESPACIO PERIANAL Rodea el margen anal y se continua lateralmente con el tejido adiposo glteo, contiene la parte ms caudal del EAE, los plexos hemorroidarios externos y los vasos hemorroidarios inferiores.

ESPACIO SUBMUCOSO Se encuentra entre el revestimiento mucocutneo y el EAI, comienza en el ligamento suspensorio de Parks y se contina hacia arriba con la capa submucosa del recto. Contiene el plexo hemorroidal interno.

PATOLOGAS QUIRURGICAS 6 PATOLOGAS ORIFICIALES

ESPACIO INTERESFINTERICO Se trata de un espacio potencial entre el esfinter anal interno y el externo y se continua con el espacio perianal. Su importancia radica en la cantidad de glndulas que all asientan y que pueden ser origen de abscesos de difcil diagnstico.

ESPACIO POSTANAL SUPERFICIAL Est limitado por delante y por arriba por el rafe anococcgeo y se contina con la fosa isquiorrectal en su parte posterior y superficial.

ESPACIO POSTANAL PROFUNDO (espacio de Courtney) Se encuentra por detrs del conducto anal, limitado por arriba por el msculo elevador del ano y por debajo por el rafe anococcigeo. Su importancia radica en que constituye la comunicacin para la formacin de los abscesos en herradura.

ESPACIO SUPRAELEVADOR Es un espacio comprendido entre el recto y la fascia del msculo obturador en forma medial y lateral respectivamente. Su lmite

superior est dado por el peritoneo y el inferior por el msculo elevador del ano.

1.2.3. IRRIGACION.El conducto anal recibe irrigacin de las arterias: hemorroidal superior, hemorroidal media, hemorroidal inferior y ramas de la sacra media (fig 3). La hemorroidal superior es rama terminal de la mesentrica inferior. Al llegar al recto a nivel S III se bifurca en una rama derecha y una

izquierda, transcurriendo en forma intramural hasta el nivel de la lnea

PATOLOGAS QUIRURGICAS 7 PATOLOGAS ORIFICIALES

dentada donde la rama derecha se divide en anterior y posterior, y la rama izquierda continua sin dividirse. El conducto anal tambin recibe irrigacin de la arteria hemorroidaria inferior que es rama directa de la arteria pudenda interna en su entrada al canal de Alcock. Contina su recorrido a travs de la fosa isquiorrectal acompaando al nervio anal y penetra el esfnter anal externo para luego anastomosarse con ramas provenientes de la hemorroidal superior. La arteria hemorroidal media rama de la hipogstrica llega al recto a travs de los alerones. Es inconstante pudiendo en ocasiones presentar variaciones en su nmero. Una vez en la pared rectal se anastomosa con ramas provenientes de la hemorroidal superior e inferior. La arteria Sacra media puede dar algunos ramos que lleguen al rafe anococcgeo.

El sistema venoso est compuesto por dos plexos uno interno y otro externo. El plexo venoso hemorroidario interno es tributario del sistema porta a travs de la vena hemorroidal superior que desagua en la mesaraica menor. El plexo venoso externo se ubica por debajo de la lnea dentada y lleva sangre hacia la circulacin sistmica (vena cava inferior) por las venas hemorroidales medias e inferiores. Vasos venosos submucosos comunican estos dos plexos constituyendo entonces una importante anastomosis portocava.

El drenaje linftico anal esta constituido por el pedculo inferior o perineal cuyos colectores atraviesan la fosa isquiorrectal. tributario de los ganglios inguinales. Este pedculo es

1.2.4. INERVACION.La inervacin del conducto anal tiene diferentes orgenes segn se trate del esfnter interno o del esfnter externo. La inervacin motora del esfnter interno la provee el sistema simptico y parasimptico. Las fibras

PATOLOGAS QUIRURGICAS 8 PATOLOGAS ORIFICIALES

simpticas provienen de la raz L V y las parasimpticas de S II, III y IV. El tono de este msculo depende de ambos. mediada Su contraccin est

por fibras simpticas, su relajacin es por estmulo

parasimptico y adems por un reflejo intrnseco mediado aparentemente por neuronas no colinrgicas no adrenrgicas en respuesta a la distensin rectal, constituyendo el reflejo rectoanal inhibitorio. La inervacin

motora del EAE y haz puborrectal proviene de las ramas del nervio pudendo, nervio motor y sensitivo originado de las races de S2, 3 y 4. El conducto anal contiene terminaciones nerviosas libres y organizadas a nivel de la lnea de las criptas que lo transforman en una regin altamente sensitiva y de gran capacidad discriminativa. En su epitelio se ubican receptores tctiles, que son los corpsculos de Meissner, corpsculos de Krausse de temperatura, de presin corpsculos de GolgiMazzoni y receptores para la friccin. La transmisin de los estmulos se lleva a cabo a travs de las fibras aferentes del nervio hemorroidal inferior rama del nervio pudendo.

1.2.5. FISIOLOGIA.La funcin del ano consiste en el mantenimiento de la continencia fecal mediado por el buen fucionamiento de las estructuras anatmicas que lo componen. Se entiende por continencia la capacidad que tiene un

individuo para controlar y/o diferir la eliminacin de gases y materia fecal. Contribuyen a la misma mltiples factores tales como:

1. consistencia de las heces 2. funcin del reservorio rectal 3. factor esfinterico 4. estructuras nerviosas 5. sensorialidad anorrectal

PATOLOGAS QUIRURGICAS 9 PATOLOGAS ORIFICIALES

1.2.5.1.

CONSISTENCIA DE LAS HECES.Diariamente llegan al colon aproximadamente 1500cc de liquido, de los cuales se evacuan entre 150 a 200 cc. lo que significa que el colon tiene una importante funcion absortiva de agua, haciendo que las heces adquieran una consistencia slida. Un aumento en el agua fecal por distintas situaciones patologicas condicionarn la llegada al recto de heces lquidas, en forma fsica estimulando en forma continua al recto pudiendo dificultar la continencia. Segn refieren Jorge y Wexner, el 51% de los pacientes con diarrea ha presentado algn episodio de incontinencia, mientras que el 30 % del total de las afecciones gastrointestinales pueden acompaarse de incontinencia.

1.2.5.2.

RESERVORIO RECTAL.El reservorio natural de la materia fecal es el colon sigmoides. Sin embargo, el recto tambien puede cumplir con la funcin de reservorio cuando al llegar materia fecal se difiere el acto evacuatorio. Esto es posible debido a la particular caracterstica de viscoelasticidad que tiene la pared del recto. Esta propiedad, llamada compliance, es la capacidad que tiene el recto de mantener la presin en valores normales frente a volmenes crecientes, desapareciendo el deseo evacuatorio.

1.2.5.3.

FACTOR ESFINTERICO.Podra decirse que la musculatura del piso pelviano es el factor ms importante en el mantenimiento de la continencia. El anillo

conformado por el esfnter anal interno, el esfnter anal externo y el haz puborrectal no slo tiene importancia anatmica sino que

PATOLOGAS QUIRURGICAS 10 PATOLOGAS ORIFICIALES

adquiere importantes caractersticas fisiolgicas.

Es desde este

punto de vista el esfnter anal interno el mayor responsable de la continencia anal, contribuyendo en un 75% a dicha funcin, manteniendo ocluido el conducto anal a travs de su tono de reposo. La musculatura estriada (haz puborrectal y esfnter anal externo) contribuye con el 25% restante, hacindolo el haz puborrectal mediante la formacin del ngulo anorrectal y el esfnter anal externo a travs de su contraccin.

1.2.5.4.

ESTRUCTURAS NERVIOSAS.La estimulacin del nervio pudendo provoca la elevacin del ano y del suelo plvico. El plexo simptico inhibe la motilidad colnica y contrae el esfnter anal interno, mientras que la estimulacin parasimptica tiene efecto opuesto. Ambos funcionan en forma balanceada y recproca. La

convergencia anatmica y fisiolgica de los nervios somticos y viscerales ocurre a nivel sacro.

1.2.5.5.

SENSORIALIDAD ANAL.El recto responde habitualmente al estmulo producido por la distensin de sus paredes. Esta distensin genera un estmulo que se propaga por los nervios intramurales y produce una relajacin refleja del esfinter anal interno. Este fenmeno es conocido como reflejo recto anal inhibitorio y tiene como objetivo poner en contacto el contenido rectal con el conducto anal alto, donde se encuentran terminaciones sensoriales, lo que permite discriminar el contenido rectal y de acuerdo a ello diferir o no el acto evacuatorio.

PATOLOGAS QUIRURGICAS 11 PATOLOGAS ORIFICIALES

2. MARCO CONCEPTUAL.-

2.1.

ENFERMEDAD HEMORROIDAL.Las hemorroides son estructuras anatmicas normales del canal anal. Contribuyen a la continencia anal. Distribucin en tres cojinetes vasculares: cuadrante anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo. El trmino enfermedad hemorroidal se reserva para la dilatacin varicosa anormal de los plexos hemorroidales. Patognesis - Edad avanzada (> 50 aos) - Constipacin - Diarrea - Embarazo - Esfuerzo fsico - Factor gentico - Mantenerse de pie o sentado por tiempo prolongado - Dieta pobre en fibra - Cirrosis heptica Teora actual: prdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular - Factores que deterioran el tejido conectivo: edad, factor hereditario, estitiquez.

2.1.2. CLASIFICACION.2.1.2.1. HEMORROIDES INTERNAS. Grado I: no descienden nunca por debajo de la lnea dentada Grado II: se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo

PATOLOGAS QUIRURGICAS 12 PATOLOGAS ORIFICIALES

Grado III: se prolapsan durante el esfuerzo y slo se reducen con maniobras de reduccin digital Grado IV: el prolapso se mantiene de forma continua, o se reproduce rpidamente tras la reduccin.

2.1.2.2.

HEMORROIDES EXTERNAS. Visualizacion de los tumores malignos y benignos a la interperie. Sangrado continuo y flujo de secresiones.

2.2.

ABSCESO ANORECTAL. Proceso infeccioso localizado en los espacios y compartimientos adyacentes al conducto anorrectal. Algunos se originan en estructuras de la piel u otras estructuras ajenas al canal anal, pero > 90% se originan en la infeccin de una cripta anal (origen criptoglandular) De acuerdo a su localizacin se clasifican en: perianales o subcutneos, submucosos, interesfintricos, isquiorrectales y pelvirrectales o

supraelevadores. Ms del 75% son perianales Cualquier edad > frecuencia en hombres jvenes excedidos de peso, y consumidores de comida rica en grasas y carbohidratos Tambin: diabticos, leucmicos, portadores de inmunodeficiencias,

tratamientos esteroidales y con drogas oncolgicas.

2.2.1.

CUADRO CLINICO.Depende del tamao y localizacin: En general:

Dolor severo en la zona anal, constante y no asociado a evacuacin intestinal

PATOLOGAS QUIRURGICAS 13 PATOLOGAS ORIFICIALES

Fiebre y malestar general Drenaje purulento si ha drenado espontneamente Examen fsico: zona de fluctuacin, eritema, indurada, prximo a la piel perianal Perianal Masa fluctuante en la piel perianal Submucoso Fiebre, dolor y tenesmo Abombamiento y dolor durante el tacto rectal Interesfintrico A menudo no causan cambios en la piel perianal Masa fluctuante que protruye hacia la luz durante el tacto rectal Isquiorrectal Masa difusa, indurada y fluctuante en la nalga Pelvirrectal Grave dolor anorrectal, fiebre, retencin urinaria El examen fsico generalmente no revela conclusiones.

2.2.1.2.

DIAGNOSTICO. Historia + examen fsico Examen fsico bajo anestesia en busca de

tumefacciones en canal anal TAC en cuadro clnico sugerente sin signos externos al examen fsico (principalmente en absceso interesfintricoy pelvirrectal)

2.2.1.3.

TRATAMIENTO. Drenaje quirrgico bajo anestesia regional o general Debridamiento de todo el compartimiento afectado

PATOLOGAS QUIRURGICAS 14 PATOLOGAS ORIFICIALES

Antibiticos

en

pacientes

seleccionados

(diabetes,

inmunosupresin, celulitis amplia, enfermedades cardacas valvulares) Grmenes ms frecuentes: E. coli, E.fecalis, B.fragilis, P. aeruginosa y S. aureus.

2.3.

FISTULA ANAL.

Trayecto anormal entre una glndula anal y el exterior de la piel

perianal Presenta un orificio interno (mucosa rectal) y un orificio externo (piel)

que puede ser nico o mltiple En ms del 90% de los casos son secuela de un absceso anorrectal Otras causas: enfermedad de Crohn, actinomicosis, cncer rectal,

tuberculosis.

2.3.1.

CLASIFICACION.a. b. c. d. F. interesfinteriana 70% F. transesfinteriana 23% F. supraesfinteriana 5% F. extraesfinteriana 2%

2.3.2.

DIAGNOSTICO. Sntomas Antecedentes de absceso anorrectal drenado en forma espontnea o quirrgica Secrecin purulenta y de mal olor por el orificio externo, humedad local y prurito Generalmente indolora En forma intermitente puede abscedarse y provocar dolor Examen fsico

PATOLOGAS QUIRURGICAS 15 PATOLOGAS ORIFICIALES

Observacin de uno o ms orificios fistulosos al entreabrir los glteos Cordn fibroso a la palpacin que al comprimir puede dar salida a pus Anoscopa: orificio interno. 2.3.3. TRATAMIENTO. Quirrgico Fistulotoma Apertura y curetaje del trayecto fistuloso Fistulectoma Extirpacin del trayecto fistuloso Complicaciones

Recidiva Incontinencia anal (< en fistulotoma)

2.4.

FISURA ANAL. Solucin de continuidad en el canal anal que normalmente va desde el margen anal a la lnea dentada Ocurre de preferencia en lnea medio- posterior, menos frecuente en lnea medio- anterior Se acompaa de espasmo esfinteriano y existe frecuente asociacin con estreimiento

2.4.1. ETIOPATOGENIA. 3 mecanismos integran un crculo vicioso Inflamatorio/infeccioso Se produce inflamacin y fibrosis del tejido subepitelial Anomala esfinteriana Hiperpresin del EAI, lo que causara isquemia epitelial anal

responsable del dolor e incapacidad de cicatrizar de la fstula Isqumico Asociado a hipertona del esfnter y que predispone a la

infeccin

PATOLOGAS QUIRURGICAS 16 PATOLOGAS ORIFICIALES

2.4.2. CUADRO CLINICO. rectal. Dolor intenso durante la defecacin, siendo aun ms intenso

despus de ella Sangramiento escaso (gotas) Ulceracin visible, plicoma centinela (cronicidad) Espasmo esfinteriano, tan intenso que impide realizar tacto

2.4.3. TRATAMIENTO. Fisura anal aguda Tratamiento mdico: antiinflamatorios, baos de asiento, laxantes suaves Fisura anal crnica Objetivo: mejorar espasmo EAI Nitroglicerina tpica al 0.2%, nifedipino al 0.2%, toxina botulnica Esfinterotoma lateral interna (complicacin: incontinencia)

2.5.

PROLAPSO RECTAL. Descenso circunferencial de toda la pared rectal, pudiendo o no

protruir por el conducto anal Si no hace procidencia por el ano se denomina prolapso interno Si la procidencia es slo de la mucosa se habla de prolapso mucoso o

incompleto rectal Raro, de rigen desconocido; asociado a disfuncin del piso pelviano Pacientes aosos, pujadores crnicos.

PATOLOGAS QUIRURGICAS 17 PATOLOGAS ORIFICIALES

2.5.1. CUADRO CLINICO. Salida de una masa rojiza desde el ano, inicialmente despus

de la defecacin, con reduccin espontnea y sntomas de tenesmo, masa anal y sensacin de evacuacin incompleta Luego requiere reduccin manual Finalmente se hace permanente, con recto edematoso, erosin,

ulceracin, sangramiento y dolor moderado La continencia est disminuida.

2.5.2. EXAMEN FISICO.Ano entreabierto Salida del recto con mucosa edematosa y rojiza Al TR, hipotona esfinteriana con dficit de la contraccin

voluntaria.

2.5.3. TRATAMIENTO. Quirrgico Proctopexia (pexia del recto al sacro)

2.6.

GANGRENA DE FOURNIER. Forma de fascitis necrotizante rpida, progresiva y de origen

multibacteriano Afecta principalmente la fascia muscular de la regin perineal, genital

o perianal e incluso de pared abdominal El proceso infeccioso comienza generalmente como una celulitis local

con rpida progresin, llegando a un estado de septicemia con cambios gangrenosos debido a trombosis de vasos sanguneos subcutneos Edad: 20-50 aos Hombres 10 :1 Mujeres Usualmente se asocia a enfermedades sistmicas subyacentes,

principalmente diabetes y alcoholismo crnico

PATOLOGAS QUIRURGICAS 18 PATOLOGAS ORIFICIALES

Tambin: inmunosupresin, tratamientos antineoplsicos, VIH

2.6.1. MORTALIDAD. 31.3% con gangrena extensa 16% con gangrena localizada 54% asociado a shock sptico (principal causa de muerte)

2.6.2. ETIOLOGIA. Origen de la infeccin: rea urogenital, anorrectal o cutnea Infeccin polimicrobiana (aerobios y anaerobios) E. coli, Bacteroides, especies de estreptococo y menos

frecuentemente estafilococo, peptoestreptococo, Clostridium y Pseudomona

2.6.3. CUADRO CLINICO. Comienza con dolor o prurito en pene o escroto, precedido o acompaado de fiebre y escalofros Edema genital Inflamacin o enfisema subcutneo que puede extenderse hacia pared abdominal o dirigirse hacia muslos y tejidos perianales Efectos sistmicos: postracin, nauseas, vmitos, leo intestinal y delirio en casos severos Gangrena de la piel del pene y escroto, con disminucin del dolor por destruccin de los nervios sensoriales.

2.6.4. PILARES DEL TRATAMIENTO.Estabilizacin metablica Terapia antibitica Desbridamiento quirrgico urgente.

PATOLOGAS QUIRURGICAS 19 PATOLOGAS ORIFICIALES

2.2.1.2.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO. Asociacin de una cefalosporina de 3era

generacin o aminoglicsido + antianaerobio + penicilina

2.2.1.3.

MEDIDAS DE SOPORTE. Manejo en UCI Nutricin parenteral Oxgeno hiperbrico Etc...

PATOLOGAS QUIRURGICAS 20 PATOLOGAS ORIFICIALES

3.

MATERIAL Y METODO.3.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR SINTOMAS.-

3.1.1. DOLOR.Es importante el tipo de dolor (urente, punzante, lacerante, pesado), si es intermitente o constante, si aparece durante la defecacin o posterior a ella.

Los cuadros que provocan dolor son: 1. Abscesos anorrectales Dolor local agudo, pesado, intenso, constante y progresivo

2. Hemorroides trombosadas y ulceradas Dolor pesado y constante, que puede llegar a ser muy intenso.

Es causado por el espasmo del esfnter interno. 3. Hemorroide interna protruda Dolor pesado y constante

4. Fisura anal Dolor lacerante, intermitente, agravado por de la defecacin.

Por espasmo del esfnter interno. 5. Carcinoma anorrectal que invade la musculatura En el cncer rectal existe ausencia de dolor hasta que se afecta

el tejido perirrectal. 6. Criptitis y/o papilitis Es por espasmo del esfnter interno. En la criptitis el dolor es

variable y va desde un dolor lacerante o urente al defecar, a un dolor sordo como sensacin de peso o malestar anal. En la papilitis el dolor ocurre al defecar. 7. Pliocoma perianal perforado.

En general, se puede decir que:

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a) Procesos como fisuras, lceras, hemorroides trombosadas, criptitis o protrusiones a travs del canal anal, como hemorroides o plipos, producen dolor por espasmo del esfnter interno. b) Si hay compromiso de la piel anal, el dolor es ms intenso y lacerante. c) La sintomatologa de las lesiones del tercio distal del canal anal y de la piel perianal se ve agravada con el acto defecatorio. d) Hemorroides internas y tumoraciones benignas y malignas no causan dolor a menos que se hagan presin sobre estructuras vecinas.

3.1.2. HEMORRAGIA.Es el sntoma ms frecuente de consulta. Interesa saber si es durante la defecacin o posterior a ella, si envuelve las deposiciones o est mezclada con ellas, su cuanta, su color, su asociacin con mucosidades y con el dolor.

Los cuadros que provocan hemorragia son: 1. Hemorroides internas La hemorragia es indolora; puede ser macroscpica o

microscpica, pudiendo llevar a una anemia ferropriva. 2. Hemorroides externos trombosados Solo sangran cuando se sobreagrega ulceracin

3. Cncer anal El sangrado puede ser el sntoma de presentacin en el 60%

de los pacientes. Habitualmente es de escasa cuanta y es muy raro que produzca anemia. 4. Cncer rectal Es el sntoma de presentacin ms frecuente. Aparece como

estras de sangre en las heces. 5. Fisura anal

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Pequeas cantidades de sangre (a lo ms un par de gotas), se

acompaa de gran dolor. 6. Otras causas a. Plipos rectales b. Amebiasis c. Colitis ulcerosa d. Enfermedad diverticular complicada e. Traumatismo anal

3.1.3. PROLAPSO.Es la protrusin a travs del ano de estructuras anorrectales. Muchas veces la persona que siente aumento de volumen que lo considera como si fura un prolapso. Los cuadros que pueden presentarse con prolapso son: 1. Hemorroides internas grados II III IV En las hemorroides internas grado II el prolapso es de

reduccin espontnea, en las grado III el prolapso requiere reduccin manual y en las grado IV la protrusin es permanente. 2. Fluxin hemorroidal Corresponde a la protrusin de hemorroides internas, las

cuales son estranguladas 3. Prolapso rectal Incluye el prolapso parcial mucoso, en el que lo pliegues son

radiales. En el prolapso rectal total los pliegues son concntricos. 4. Condilomas acuminados No es prolapso pero los enfermos lo consideran como tal.

5. Plicomas perianales Lo mismo, los enfermos lo consideran como tal.

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3.1.4. INFLAMACION (TUMOR).Es un sntoma que casi siempre acompaa al dolor. Es importante su ubicacin, tiempo de aparicin, sensibilidad, consistencia, asociacin a prdida de algn material. Lo podemos encontrar en:

1. Abscesos anorrectales Corresponde a una zona de tumefaccin parduzca con los

signos de inflamacin (rubor, calor, inflamacin y dolor). En los abscesos de migracin inferior, perianal e isquiorrectal, la zona de tumefaccin perianal corresponde a la zona dolorosa. En los abscesos de migracin superior, supraelevador, intermuscular alto y rectorrectal, no se observa tumefaccin perianal. 2. Fstulas anorrectales absedadas 3. Hemorroides externas trombosadas Aumento de volumen localizado, de color violceo

4. Fluxin hemorroidal La inflamacin alcanza su grado mximo, compromete todo el

ano.

3.1.5. SECRESION O DESCARGA.Puede ser serosa, purulenta o mezclada con sangre o

deposiciones. Los cuadros en que se producen son:

1. Abscesos anorrectales drenados 2. Fstulas perianales Habitualmente existe el antecedente de un absceso previo, que

se dren espontneamente o fue abierto por un cirujano. Existe prdida de secresin purulenta y mal olor por el orificio secundario del perin. 3. Prurito anal Otros sntomas :

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Prurito: fstula perianal Irritacin anal Cambio de hbitos intestinales Incontinencia Prdida de peso Operaciones anteriores

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4. RESULTADOS.Los resultados obtenidos en esta investigacion son los siguientes: Conocer las patologias orificiales. Reconocer sus tipos. Reconocer sus tratamientos. Reconocer los sintomas. Saber como y cuando diagnosticarlos. Conocer la forma de tratarlos, curarlos y tambien prevenirlos. Tratar de impedir la formacion de tumores malignos y dainos, tanto para la salud de la persona como la de sus alrededores, evitando el contacto con superficies contagiadas. A traves de esta monografia, pudimos profundizarnos ampliamente sobre el conocimiento de esta ema que es muy importante, esta solo es la etapa teorica, base fundamental para la practica en el futuro.

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5. COMENTARIOS O RECOMENDACIONES. Evitar todo tipo de contacto con supreficies antihigienicas. Se recomienda evitar el uso de baos y lavavos publicos. Ser muy cuidadoso a la hora de realizar el aseo personal. Insentivar, comunicar y ensear la debida limpieza y forma de higienizar las partes intimas a los nios y adultos. Priorizar el uso de jabones de limpieza intima en todo tio de personas. Explorar continuamente la zona anal y genital, y asistir continuamente al ginecologo o urologo. Evitar el uso de quimicos dainos y la automedicacion a la hora de tratar con la aparicion de sintomas de dichas enfermedades mencionadas anteriormente.

Estas enfermedades son bastantes dolorosas y molestosas, ya que las personas que presentaron estos sintomas, se han visto impedidas y se las ha declarado personas invalidas, ya que no pueden realizar ningun tipo de actividad en desarrollo norma, son personas impedidas y sometidas a un constante dolor agudo y fuerte en la zona anal, se recomienda evitar completamente la aparicion de sintomas, y en caso de presentarlso, acudir inmediatamente a un centro de salud, y no asi automedicarse o ignorar la presencia de minimos sintomas, ya que estos pueden agravarse en el futuro.

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