ELECTROCARDIOGRAMA

Qu es?
Registro grfico de los potenciales elctricos que se producen en el corazn

Velocidad de 25mm/segundo

Las 12 derivaciones del EKG

Plano Frontal Plano horizontal

Tringulo de Einthoven

Descrito desde 1912

Ubicacin de las precordiales

Arritmias cardiacas (ventriculares o supraventriculares)

Crecimiento de cavidades Isquemia o necrosis cardiaca Bloqueos de rama

Bloqueos auriculoventriculares

Prueba de Esfuerzo

La prueba de esfuerzo es una prueba no invasiva con fines diagnsticos o pronsticos para pacientes con cardiopata o con sospecha de ella. Tambin sirve para descartar algunos diagnsticos cardiolgicos.

Consiste en el estudio y evaluacin de la adaptacin fisiolgica del organismo, (fundamentalmente de los sistemas respiratorio, cardiocirculatorio, metablico, y hormonal) a un aumento de la carga muscular externa de manera simultnea y en condiciones mximas o submximas.

Indicaciones de la prueba de esfuerzo

Indicaciones 1. Estudio del dolor torcico. Sujetos con dolor torcico no caracterstico, EKG normal y factores de riesgo. Dolor no carcterstico + EKG anormal = ECO Sujetos con dolor torcico caracterstico c/s EKG normal (pronsticos)

2. Valoracin pronostica de enfermedades cardiovasculares. Descenso > 2mm del ST, en etapas tempranas de protocolo de Bruce= grave.
3. Valoracin de un tx medico, intervencionista o quirrgico. 4. Evaluacin de arritmias.

5. Valoracin de sujetos asintomticos. Con factores de riesgo cardiovascular Con actividad laboral de riesgo Que quieran cambiar de estilo de vida en edad de enfermedad coronaria.
6. Valoracin de valvulopatas 7. Valoracin de cardiopatas congnitas 8. Valoracin de pacientes con hipertensin arterial

Parmetros de medicin
Frecuencia cardiaca: El mejor indicador de la intensidad del esfuerzo. Presin arterial Parmetros en el ECG Capacidad Funcional: El consumo mximo de oxgeno: VO2 max MET (equivalente metablico): La cantidad de oxgeno que se capta por kilogramo de peso y por minuto.

Fisiologa del ejercicio

En el individuo sano durante las primeras fases del esfuerzo en posicin erecta, el gasto cardaco aumenta por la demanda de o2, elevndose la frecuencia cardaca y al aumentando el volumen latido, mediado por el mecanismo de Frank-Starling.

Durante el ejercicio aumenta la liberacin de noradrenalina venosa y arterial a partir de las terminaciones nerviosas simpticas posganglionares, lo que mejora la contractilidad ventricular y propicia la vasoconstriccin perifrica. A medida que aumenta el esfuerzo, lo hace tambin el flujo a los msculos esquelticos, se eleva la extraccin de oxgeno hasta triplicarse, se reduce la resistencia perifrica y aumentan la presin arterial sistlica, la media y la presin del pulso, todo como resultado para tratar de compensar la demanda de o2.

Isquemia
Desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2.

El objetivo de una prueba de esfuerzo es aumentar los factores que intervienen en la demanda de O2 y ver como se comporta la oferta.

Metodologa de la Prueba de Esfuerzo

Laboratorio de ergometra Habitacin amplia, iluminada, temp. 20C. Personal Mdico y enfermera. Instrumental Cicloergmetro o una cinta sin fin (treadmill), un osciloscopio y un electrocardiogrfo. Equipo de reanimacin cardiopulmonar.

Protocolos de Pruebas de esfuerzo

Es la sistemtica de ejercicio que se llevar a cabo en cada uno de los tipos de prueba de esfuerzo.
Cicloergmetro Banda Sin Fin

Prueba de esfuerzo en cicloergmetro

Bicicleta con freno en sus pedales. La intensidad de frenado disminuye cuando a medida que la velocidad aumenta. Carga se mide en Watios o kilogrmetros. Mejor registro ECG al no movilizar brazos.

Protocolos: Ejercicio en etapas de 3 min con carga creciente, comenzando por 25 W, incrementando 25 W en cada etapa.

Prueba de esfuerzo en banda sin fin

Ventajas:
El paciente no requiere entrenamiento para hacer el ejercicio. Hace uso de mas grupos musculares, alcanzando niveles > de consumo de O2.

Protocolos: Bruce: Etapas de 3 minutos, con una velocidad y pendiente creciente. Inicio: 1.7 millas/hora y una pendiente 10%. Para individuos sedentarios y entrenados.

Protocolo de Naughton
Sujetos de edad avanzada. Con poca capacidad fsica. Duracin del ejercicio es mayor. Las cargas de trabajo inciales de trabajo son menores. Incremento de manera mas paulatina.

Terminacin de la prueba de Esfuerzo

Se finalizar cuando el sujeto presente sntomas o signos clnicos y EKG que aconsejen su suspensin o cuando el sujeto haya alcanzado la FC mxima para la edad. Tipos de Pruebas:
Mxima = 85% FC Submxima = < 85% Bajo nivel = < 70% Limitadas por sntomas

Interpretacin. Criterios de positividad

Presencia de dolor anginoso durante la prueba (positividad clnica). Presencia de cambios EKG (positividad elctrica).
Ascenso del segmento ST (0.5 10% de las pruebas), enfermedad coronaria grave.

Trastorno de conduccin: El PR se acorta durante el ejercicio.

Criterios de suspensin de la prueba de esfuerzo

CLINICOS Angina Progresiva Mareo, inestabilidad Disnea ( por broncoespasmo o ICC) Claudicacin intermitente Agotamiento fsico Negativa del paciente para continuar. HEMODINMICOS FC blanco alcanzada Disminucin progresiva FC Descenso progresivo TA > 10 mmHg Elevacin excesiva de la TA (PAS > 250 mmHg y PAD 130mmHg) ELECTROCARDIOGRFICOS Depresin del ST > 4 mm Elevacin del ST > 2 mm Arritmias supraventriculares Arritmias ventriculares

Bloqueo AV II o III Bloqueo de rama izquierda

Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo

ABSOLUTAS
IAM agudo (hasta 6 da) Angina inestable

RELATIVAS
Estenosis artica grave asintomtica Hipertensin arterial grave (TAS > 220230 mmHg; TAD > 120-130 mmHg).

Enfermedad tronco coronario izquierdo

Arritmias ventriculares Miocarditis, endocarditis y pericarditis ICC , Clase Funcional NYHA III- IV Enfermedad aguda intercurrente Negativa del enfermo

Miocardiopata hipertrfica dinmica

Alteraciones de la repolarizacin ventricular

Informe de la prueba de esfuerzo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Indicar tipo de prueba y protocolo. FC alcanzada: mxima, submxima o bajo nivel. Motivo de suspensin de la prueba. Indicar si fue positiva, negativa o indeterminada. Sealar si la respuesta presora fue normal, plana, hipotensiva o hipertensiva. Alteraciones del ritmo. Determinar la capacidad funcional. Determinar la gravedad de la prueba.
Negativa Positiva ligera o tarda Positiva precoz

Positiva precoz: Aparece en el estadio I Bruce, aumente la positividad con el esfuerzo, mas de 8 min en la recuperacin, ST disminuye > 3mm.

Positiva ligera: Sntomas o alteraciones EKG antes estadio III Bruce. ST no disminuye > 2mm.

Electrocardiografa dinmica de 24 horas

El examen de la monitoria electrocardiogrfica de 24 horas

o test de Holter es un

registro

electrocardiogrfico ambulatorio,

tomado durante un tiempo prolongado, en las condiciones de la vida diaria del paciente. Todos los sistemas funcionan con base en el reconocimiento y la clasificacin de los complejos QRS. Adems del anlisis del segmento ST, la variabilidad del

RR y la promediacin de seales.

Bases del test de Holter

Indicaciones generales en test de Holter

La utilidad del test de Holter fue posteriormente aplicada en otros tipos de arritmias, en trastornos de la conduccin, en alteraciones isqumicas y dinmicas del segmento ST y en la evaluacin del sistema nervioso autnomo mediante la variabilidad de la frecuencia cardaca y el intervalo QT.

Tcnica y preparacin del paciente

Explicar el procedimiento al paciente. Efectuar el bao antes del estudio y nunca durante la monitoria. Limpiar bien la piel donde se ubicarn los electrodos. Conectar el cable de extensin de los electrodos a la grabadora. Ajustar el equipo al paciente por medio de correas. Advertir al paciente sobre la precaucin de no acercarse a medios magnticos. Citar al paciente 24 horas despus, para el retiro del Holter. Convertir la informacin obtenida en registro grfico por medio del software especial para hacer el anlisis respectivo por parte del cardilogo.

Clase I:

1.- Paciente con sncope, presncope y mareos de origen no establecido 2.- Pacientes con palpitaciones recurrentes
Clase IIb:

1.- Pacientes con disnea, dolor torcico y fatiga inexplicable. 2.- Pacientes con manifestaciones neurolgicas y sospecha de FA , flutter. 3.- Pacientes con sncope, mareos, palpitaciones secundarios a otras causas, que esten recibiendo tratamiento y con sntomas persistentes
Clase III:

1.- Pacientes con sncope, presncope, mareos, palpitaciones en quienes se han identificado otras causas. 2.- Pacientes con EVC sin evidencia de arritmias

Clase I:

Ninguno.
Clase IIb:

1.- Posterior a IM y FE < 40 % 2.- Pacientes con Insuficiencia Cardiaca 3.- Pacientes con cardiomiopata hipertrfica
Clase III:

1.- Pacientes con contusin miocardica sostenida 2.- Pacientes con cardiopata hipertensiva 3.- Pacientes con IM y funcin sistlica normal 4.- Pacientes con apnea del sueo 5.- Pacientes con enfermedad valvular cardiaca 6.- Evaluacin de arritmias antes de una ciruga no cardiaca

Clase I:

1.- Evaluacin de antiarritmicos en enfermos en quienes el trastornos del ritmo se encuentra bien caracterizado
Clase IIa:

1.- Deteccin de efecto proarritmicos en pacientes de alto riesgo

Clase IIb:

1.- Para evaluar la respuesta ventricular en pacientes en tratamiento por FA 2.- Para detectar arritmias no sostenidas en pacients tratados con antiarritmicos
Clase III:

1.-Ninguno

Clase I:

1.- Evaluacin de sntomas: palpitaciones, sncope, presncope e inhibicin por miopotenciales 2.- Evaluacin de fallas de sensado y estimulado 3.- Evaluar la respuesta al tratamiento farmacolgico adyuvante

Clase IIb:

1.- Evaluacin del marcapaso post-implante

Clase III:

1.- Seguimiento de rutina 2.- Evaluacin de marcapasos cuando se tiene evidencia suficiente por otras formas de evaluacin del funcionamiento del sistema

Clase I:

1.- Ninguna
Clase IIa:

1.- Pacientes con sospecha de angina variante

Clase IIb:

1.- Evaluacin de pacientes con dolor torcico que no pueden hacer ejercicio 2.- Evaluacin preoperatoria para ciruga vascular en pacientes que no pueden hacer ejercicio 3.- Pacientes con enfermedad coronaria y dolor torcico atpico
Clase III:

1.- Evaluacin inicial de pacientes con dolor torcico, quienes no pueden hacer ejercicio 2.- Rutina en sujetos asintomticos

Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial (MAPA)

El monitoreo ambulatorio de presin arterial consiste en el registro automatizado de la presin arterial braquial, en intervalos cortos, durante un perodo de 24 horas.

Actualmente, las indicaciones de esta modalidad de control de la presin arterial son precisas, universalmente aceptadas y son las siguientes: 1.- Sospecha de hipertensin de Bata Blanca. 2.-Hipertensin episdica. 3.-Hipertensin arterial resistente 4.-Evaluacin del tratamiento antihipertensivo, especialmente si el paciente da cuenta de sntomas sugerentes de hipotensin arterial. 6.-Evaluacin de la presin arterial durante el sueo

Esta tcnica ha sido desarrollada para cuantificar las variaciones de la presin arterial durante la actividad diaria y el sueo.

Valores normales
Se consideran valores normales a cifras promedio diurnas iguales o menores de 135/85 mm.Hg., y nocturnas iguales o menores de 120/75 mm.Hg.

Metodologia
Se debe predeterminar por lo menos 50 registros de presin en 24 horas. Para obtener este nmero de mediciones, el equipo se debe programar para mediciones diurnas cada 15 20 minutos de 7 a 23 horas, y para mediciones nocturnas cada 30 60 minutos de 23 a 7 horas. El examen no permite concluir si existen menos de 50 registros o si hay prdida de registros por ms de dos horas.

Clasificacin de Los Pacientes

Ventriculografa radioisotpica en equilibrio. La hoja de resultados incluye la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo, el anlisis de la contractilidad regional, el anlisis de fase y de amplitud de la contraccin ventricular y la curva de funcin ventricular. En un formato por separado se analiza la funcin diastlica

Medicina Nuclear

Pros: estudio ms especfico para la deteccin de isquemia, se puede determinar de manera ms exacta el grado de isquemia y se puede identificar la arteria responsable. Es una prueba excelente para estratificacin del riesgo y toma de decisiones.
Contras: estudio caro y poco disponible. Debe ser interpretado por un mdico experto.

Es un examen no invasivo e indoloro que utiliza ondas de ultrasonido para crear imgenes del corazn y los vasos sanguneos. Es un procedimiento utilizado para evaluar las estructuras y el funcionamiento del corazn.

- El tamao del corazn y sus paredes. - La fuerza del bombeo del corazn. - Problemas en las vlvulas cardiacas. - Fluidos alrededor del corazn. - Cogulos de sangre o tumores intracardiacos. - Orificios anormales entre cavidades cardiacas.

Eco bidimencional:

Plano del Eje largo Plano de eje corto

Plano de Las 4 Camaras.

Modalidades de imagen en ecocardiografa

1.- Modo 2D.
1.1.- Eco con contraste.

2.3.4.5.6.-

Modo M Modo 3D. Modo Doppler color. Modo Doppler pulsado. Modo Doppler continuo.

Modalidades de ecocardiografa
Ecocardiografa transtorcica.

Ecocardiografa transesofgica.

Ecocardiografa fetal.

Modalidades de ecocardiografa

Ecocardiografa de esfuerzo.

Ecocardiografa con contraste. Ecocardiografa intraoperatoria. Ecocardiografa en cuidados intensivos.