GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Gua Clnica Insuficiencia Renal Crnica Terminal

2005

Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Insuficiencia Renal Cronica Terminal. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitacin del Plan de Garantas Explcitas en Salud, segn Decreto Ley N 170 del 26 Noviembre 2004.

ISBN

GRUPO DE EXPERTOS Listado de Nefrlogos Infantiles Regin Metropolitana

Hospital Calvo Mackenna: Drs.: Eugenio Rodrguez Silva Francisco Cano Sch. Angela Delucci Jos Luis Guerrero Ana Mara Lillo Hospital Roberto del Ro: Drs.: Anglica Contreras Vilma Nazal Mnica Galanti Felipe Gonzlez Hospital San Borja Arriarn: Drs.: Enrique Alvarez L. Carmen Alvarado G. Laura Garca de Cortzar Hospital San Juan de Dios: Drs.: Elizabeth Lagos R. Pa Rosati Mara del Pilar Hevia J. Hospital Stero del Ro: Drs.: Eric Solar Patricia Barrera Claudia Gonzlez Hospital Padre Hurtado: Hospital E. Gonzlez Corts: Dra. Anita Nardiello Drs.: Viola Pinto S. Paulina Salas Ximena Quiero Katina Ramrez Eduardo Gonzlez Pedro Zambrano Hospital Universidad Catlica: Drs: Edda Lagomarsino Felipe Cavagnaro Andrea Vogel Hospital Militar: Clnica Las Condes: Clnica Santa Mara: Clnica Alemana: Dra.: Anita Valenzuela. Drs.: Carlos Saieh A. Eduardo Wolf Dra.: Martina Verdaguer Dr.: Claudio Carranza

Listado de Nefrlogos Infantiles y Pediatras dedicados en Regiones: Antofagasta: La Serena: Coquimbo: Via del Mar: Talca: Chilln: Concepcin Talcahuano: Temuco: Valdivia: Osorno: Puerto Montt Coyhaique Punta Arenas Dra. Dr. Dra. Dra. Dr. Dr. Dra. Dra. Dr. Dr. Dra. Dr. Dr. Dr. Dra. Dra. Vilma Mancilla Guevara. Guillermo Guerrero G Sandra Moraga Elisa Gutirrez Inda Agustn Fuentes Jaime Pereira Sonia Figueroa Yasin Mara Antonia Bidegain Jaime Muoz Sergio Reinoso Serra Patricia Dreves Fernando Olavarra U Jorge Villagra Patricio Olivares Amelia Espinoza Rosa Soto

COLABORADORES: Dr. Alejandro Cotera Dra. Angela Delucci Dr. Aquiles Jara Enf. Cecilia Avalos Dr. Emilio Roessler Dr. Enrique Alvarez Dr. Hugo Poblete Enf. Isabel Catoni Dra. Jacqueline Peffaur Penna Dr. Jorge Aguil Dr. Jorge Morales Dr.Jos Manuel Palacios Junemann

Las siguientes Sociedades Cientficas participaron en la revisin del documento: SOCIEDAD CHILENA DE PEDIATRIA RAMA DE NEFROLOGIA SOCIEDAD CHILENA DE TRASPLANTES MINISTERIO DE SALUD Dra. Soledad Rodrguez, Unidad de Dilisis y Trasplante Dra. Jeanette Casanueva, Ex Jefe Depto. Salud de las Personas Dra. Gloria Ramrez D., Jefe Depto Salud de las Personas

GLOSARIO DE TERMINOS

IRCT: Insuficiencia Renal Crnica Terminal FAV: Fstula Arterio venosa Proteinuria: se refiere a la excrecin urinaria aumentada de albmina. Otras protenas especficas, o protena total. Albuminuria: se refiere especficamente al aumento de la excrecin urinaria de albmina. Micro albuminuria: se refiere a la excrecin de albmina sobre el rango normal pero por debajo del nivel de deteccin por tests para protena total.

INDICE Grupo de Expertos Glosario de Trminos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Extracto Decreto Ley Garantas Explcitas en Salud Antecedentes Magnitud del problema Objetivo de la Gua Clnica Criterios de Inclusin/ Exclusin de poblacin objetivo Recomendaciones segn nivel de Evidencia Intervenciones recomendadas para Sospecha diagnstica 7.1 Criterios de Sospecha de IRCT 7.2 Algoritmo de Sospecha de IRCT

8. Intervenciones recomendadas para Confirmacin diagnstica 8.1. Criterios de Confirmacin Diagnstica para Ingreso a Dilisis 8.2 Evaluacin de Pacientes para instalacin de Fstula Arteriovenosa 8.3 Algoritmo de sospecha y derivacin para Ingreso a Dilisis

9. Intervenciones recomendadas para tratamiento:

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 Algoritmo de Tratamiento IRCT Peditrico Algoritmo Tratamiento de IRCT en Adultos Algoritmo de Tratamiento de la Anemia en Nios con IRCT en Dilisis Algoritmo de Tratamiento de Anemia Ferropenica en Adultos Algo ritmo d e Tr atami e nto i nmu n os up r e so r d e Tr a ns pla nte R en al Algo ritmo de Pr ec a uci n c on H em o de riva d os Us o Filtr o d e Le uc ocit os, Est u dio y Tr at amie nt o d e Cito m e g alo viru s ( CMV ) e n Tr a ns pla nte R en al

10. Intervenciones recomendadas para Seguimiento 11. Bibliografa 12. Anexos

Anexo1: Listado de exmenes de estudio pre-trasplante renal Anexo 2: Listado de exmenes de estudio donante vivo Anexo 3: Protocolo drogas inmunosupresoras induccin y mantenimiento post trasplante renal Anexo 4: Red de centros para trasplante renal Anexo 5: Encargados fstula arterio venosa

1. EXTRACTO DECRETO LEY GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL Definicin : La Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT) corresponde a la situacin clnica derivada de la prdida de funcin renal permanente y con carcter progresivo a la que puede llegarse por mltiples etiologas, tanto de carcter congnito y/ o hereditario como adquiridas. En su etapa terminal, definida por Sndrome Urmico y Ecografa que demuestre dao parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante. Patologas Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual: Toda Insuficiencia Renal Crnica Terminal

1. Acceso: Beneficiario con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento. 2. Oportunidad

Tratamiento Desde confirmacin Diagnstica: -Menores de 15 aos: Inicio de Peritoneo dilisis: dentro de 21 das Hemodilisis: segn indicacin mdica Contraindicaciones de Peritoneo dilisis: Enfermedad Intestinal Inflamatoria Absceso Intestinal Isquemia Mesentrica -15 aos y ms: Inicio de Hemodilisis: dentro de 7 das Contraindicaciones de Hemodilisis en menores de 15 aos y de 15 aos y ms Cncer Activo Enfermedad Crnica con esperanza de vida menor de dos aos -En los que cumplen con criterios de inclusin: En casos de donantes vivos. Estudio pre-trasplante completo: Dentro de 10 meses desde ingreso a dilisis. Trasplante Renal: finalizado el estudio pre-trasplante ingresan a lista de espera de trasplante, el que se efecta de acuerdo a disponibilidad de rgano. Drogas inmunosupresoras: Desde 48 horas antes de trasplante Desde el momento del trasplante en donante cadver. Contraindicaciones absolutas de transplante: Cncer activo. Infecciones sistmicas activas.

Enfermedades Inmunolgicas activas Enfermedad con expectativa de vida menor a dos aos.

3. Proteccin Financiera

2. ANTECEDENTES
La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) corresponde a la situacin clnica derivada de la prdida de funcin renal permanente y con carcter progresivo a la que puede llegarse por mltiples etiologas, tanto de carcter congnito y/ o hereditario como adquiridas. En su etapa terminal requiere tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante renal. Las causas varan de un pas a otro y dependen de diversas razones tales como epidemiolgicas, socioeconmicas, genticas y/o raciales.

ETAPAS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Etapa 1 2 3 4 5 Dao (ej: proteinuria) Leve disminucin de la Filtracin Glomerular Moderada disminucin de la Filtracin Glomerular Severa disminucin de la Filtracin Glomerular Insuficiencia Renal Crnica Terminal Descripcin Filtracin Glomerular (FG) ml/min >90 60-89 30-59 15-29 < 15 dilisis

3. MAGNITUD DEL PROBLEMA

La Insuficiencia Renal Crnica Terminal es un problema de salud pblica mundial, con una incidencia y prevalencia crecientes pronostico pobre y alto costo. En USA la prevalencia de IRCT es de 1.131 pacientes por milln de poblacin y la incidencia es de 296 nuevos pacientes por ao por milln de poblacin (pmp). En los menores de 18 aos la incidencia de Insuficiencia Renal Crnica (IRC) es de 8,3 pmp menores de 18 aos. Prevalencia: En hemodilisis en Chile hay 10.400 personas, nios y adultos, con una tasa de 648 pmp y en tratamiento por peritoneo dilisis cerca de 427 personas. En Chile, las etiologas en adultos de IRCT ms frecuentes son:

Diabetes I y II: Hipertensin arterial: Glomrulonefritis crnica: Desconocida:

30.4 % 11.4 % 10.2 % 24.4 % (diagnstico en etapa terminal)

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TRASPLANTE RENAL La Tasa de trasplantes renales en Chile es de 17,4 pmp (2003). De la informacin estadstica disponible, se extrae que en el ao 2003 se realizaron 312 Trasplantes renales, existiendo una lista de espera de 1019 personas a Noviembre del 2004 (Registro Nacional de Transplantes, Instituto de Salud Publica, Agosto 2003). En nuestro pas existen 2363 (Junio 2004) personas trasplantadas que mantienen la funcin del injerto renal. Los Centros de Trasplantes Renales son 20, de los cuales 13 estn en Hospitales Pblicos, en 3 de stos ltimos se realizan Trasplantes Peditricos en la Regin Metropolitana (H. Luis Calvo Mackenna, H. Exequiel Gonzlez Corts, H. San Juan de Dios).

HEMODIALISIS En Agosto del 2003 la Prevalencia de pacientes en Hemodilisis a travs de los 175 centros en el pas (Red pblica y privada), fue de 9.139 personas, de stas 884 reciben hemodilisis en Hospitales Pblicos, en 23 Servicios de Salud. Distribucin Etrea: 0 a 20 aos: 21 a 40 aos: 41 a 60 aos: 61 a 80 aos: > a 80 aos: Beneficiarios de FONASA PERITONEODIALISIS La Prevalencia de Peritoneodilisis a igual fecha, fue de 427 pacientes, de stos 76 casos corresponde a nios. La Red de prestadores Pblicos y Privados para entregar esta modalidad de atencin es de 42 centros, de los cuales 6 estn en los Hospitales Pblicos: 3 en la regin Metropolitana: H. Luis Calvo Mackenna, H. Roberto del Ro H. Exequiel Gonzlez Corts 3 en resto del pas: H. Regional de Concepcin, H. Herminda Martn H. de Osorno 1,7% 16,4% 35,9% 42,6% 3,4 % 85 %

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4. OBJETIVO DE LA GUIA CLINICA

Las presentes recomendaciones estn dirigidas a mdicos generales, especialistas y clnicos para que, una vez confirmado el diagnstico de Insuficiencia Renal Crnica Terminal, se inicie el tratamiento de eleccin segn el grupo de edad y/o condiciones especficas de los pacientes adultos. A su vez, aquellos pacientes que sean candidatos a transplante renal, se iniciar el estudio pre-transplante e incorporarse a la Lista de Espera Nacional de Transplante Renal.

5. CRITERIOS DE INCLUSION/ EXCLUSION DE POBLACION OBJETIVO

Los criterios de inclusin: Pacientes nios(as) y adultos(as) Con Diagnstico confirmado de Insuficiencia Renal Crnica Terminal Con evaluacin pretratamiento confirmada para hemo o peritoneodilisis Los criterios de exclusin general: Cncer activo Enfermedad Crnica con esperanza de vida menor a 2 aos En caso de peritoneodilisis, se excluirn aquellos pacientes con: Enfermedad Intestinal Inflamatoria Absceso Intestinal Isquemia Mesentrica En caso de Transplante, se excluirn aquellos pacientes con Infecciones sistmicas activas. Enfermedades Inmunolgicas activas Contraindicaciones relativas: Pacientes mayores de 75 aos. Mala adherencia al tratamiento. Antecedentes de alcoholismo o drogadiccin

6. RECOMENDACIONES SEGUN NIVEL DE EVIDENCIA

Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez ms a un trabajo en equipos multidisciplinarios, con competencias en continuo desarrollo, requieren mantener su razn de ser. Esto es, otorgar una atencin de salud cuyos resultados, en las personas y la organizacin, generen beneficios por sobre los riesgos de una determinada intervencin. Asimismo, el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando, adems, esas decisiones se realizan de acuerdo a las buenas prcticas, basadas en la mejor evidencia disponible, identificando las intervenciones ms efectivas y, en lo posible, las ms costo / efectivas (no necesariamente equivalente a las de menor costo), pero una intervencin poco efectiva suele ser tanto o ms costosa y su resultado en la calidad de vida o sobrevida de las personas es deletreo. (Mullally S et al. 2005) definen una Gua Clnica como un reporte desarrollado sistemticamente para apoyar tanto las decisiones clnicas como la de los pacientes, en circunstancias especficas. As, estas pueden mejorar el conocimiento de los profesionales, entregando informacin y recomendaciones acerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectos de la gestin de la atencin de pacientes: tamizaje y prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin, cuidados paliativos y atencin del enfermo terminal (Adam J et al. 2002).

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En Chile, el Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluyo la elaboracin de revisiones sistemticas por parte de universidades, a travs de un concurso pblico, y/o revisiones sistemticas rpidas, focalizadas en identificar evidencia de guas clnicas seleccionadas de acuerdo a criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation) (National Kidney Foundation 2001). Las recomendaciones se han analizado en su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas, comisiones nacionales, del mundo acadmico y sector privado. Tablas 1: Grados de Evidencia (Renal Physicians Association 2002)

Grados Evidencia Ia Ib Iia Iib III IV

Tipo de Diseo de investigacin Evidencia obtenida de un meta-anlisis de estudios randomizados controlados Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos - controles Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opinin y/o experiencia clnica de autoridades reconocidas

Niveles de Recomendacin de la Gua Clnica

Grado A B C D

Fortaleza de las Recomendaciones Directamente basada en categora I de evidencia Directamente basada en categora II de evidencia Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II o III

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Fases de Revisin Sistemtica para la elaboracin de Gua Clnica de Insuficiencia Renal Crnica Terminal 1. Elaboracin de Preguntas especficas (Paciente /Problema /Poblacin-IntervencinComparacin- Out comes) 2. Fuentes de datos secundarias: Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/. Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov

International Network Agencies of Health Technology Assessment (www.inahta.org) Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.), http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org/main.htm National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.), http://www.york.ac.uk/inst/crd/; Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/; The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/ 3. Perodo: 2000 a la fecha 4. Criterios de Inclusin: gua clnica, IRCT, manejo. 5. Instrumento de evaluacin: (National Kidney Foundation2001)

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Recomendaciones Basadas en Evidencia para el Manejo de Paciente IRCT ( Renal Physicians Association. 2002) 1. Monitoreo de Anemia: si el paciente presenta una GFR < 30 mL/min/1,73 m2, luego el o ella debe chequearse al menos cada 3 meses (Recomendacin C) 2. Manejo de Anemia: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2 y hemoglobina <12 g /dL si es mujer, y <13 g/dL si es varn, en este caso debe realizarse un estudio completo de la anemia, incluyendo el fierro. (Recomendacin B) 3. Tratamiento de Deficit de Fierro: si el paciente presenta una GFR <30 mL/min/1.73 m2 y deficit de fierro, debe recibir tratamiento (Recomendacin C) 4. Monitoreo de Hipertensin Arterial: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2, luego su hipertensin debiera ser chequeada en cada visita clnica (Recomendacin A), o al menos cada 3 meses (Recomendacin C). 5. Tratamiento de Presin Elevada: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2, y presin sangunea >130 mm/Hg o diastolica >80 mmHg, luego los pacientes deben recibir indicaciones para para estilos de vida(Recomendacin C).y terapia antihipertensiva (Recomendacin B) 6.Monitoreo de acidosis metablica: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2, el o ella debe ser monitoreado por la acidosis (HCO3) al menos cada 3 meses (Recomendacin C). 7. Controlar la acidosis metablica: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2, el o ella deber corregrsele el Bicarbonato plasmtico >22 mmol/L (Recomendacin C) 8. Monitoreo de calcio, Fsforo y paratohormona inmunoreactiva: si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, se debe evaluar cada 3 meses calcio, fsforo y paratohormona al menos una vez ( Recomendacin B) y si los resultados son anormales debe monitorearse cada 3 meses (Recomendacin C) 9. Tratamiento de Hiperparatiroidismo e Hiperfosfatemia: si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, y la PTH >100pg/mL (o > 1.5 veces el limite superior normal para cada test usado), o el fosforo serico >4.5 mg/dL, el paciente debe recibir dieta baja en fosforo (<800 1000 mg/da) por un mes. Los niveles de fsforo debieran re-evaluarse junto con PTH cada 3 meses (Recomendacin B) 10. Recomendaciones por Dislipidemia: si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, debe ser monitorizado(a) con triglicridos, LDL, HDL y Colesterol total. (Recomendacin B) 11. Referencia precoz a evaluacin de transplante : si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, y es candidato a transplante renal debe ser evaluado a menos que tenga un riesgo quirurgico inaceptable o no reune los criterios segn el Comit de Etica. (Recomendacin C) 12. Preservacin de acceso vascular: : si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, una vez indicada la hemodialisis, el acceso vascular debe ser protegido. (Recomendacin C) 13. Tiempo de acceso vascular: si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, se ha indicado hemodilisis, debe ser referido(a) a ciruga para acceder a fstula arteriovenosa (FAV) (Recomendacin C)

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7. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA SOSPECHA DIAGNOSTICA

Se puede efectuar tanto en el nivel primario como secundario de atencin:. La sospecha diagnstica de IRCT debe plantearse en pacientes con antecedentes clnicos de comorbilidad, diabetes e hipertensin arterial; su grado severidad, complicaciones, riesgo de perdida de funccin renal y enfermedad cardiovascular. En nios, los antecedentes nefrourolgicos tales como malformaciones congnitas, asociadas a Infeccin Urinaria. Anamnesis Examen clnico Sedimento de Orina Urocultivo Cretininemia, uremia, glicemia Clearence de creatinina (calculado)

Ta bla 7. 1: Cri te ri os de S os pec ha Dia gnsti c a IR C T Se sospecha cuando: Diagnstico prenatal de sospecha de malformacin nefrourolgica y su confirmacin posparto. Infeccin urinaria asociada con malformacin nefrourolgica. Vejiga neurognica. Hipertensin arterial en nios menores de 18 aos. Cualquier deterioro de la funcin renal sin importar el valor del clearence de creatinina en nios y adolescentes Antecedentes de factores de riesgo en el adulto (Hipertensin arterial, Diabetes Mellitus). Clearence de creatinina inferior a 30 ml/min en adultos.

Grfico 1: Interrelacin de IRCT, Diabetes, Hipertensin Arterial y Enfermedades Cardiovasculares (Mullally S, Wilkinson R, O'Donoghue D, Bakran A, & et al.2005)

Ref (Mullally S, Wilkinson R, O'Donoghue D, Bakran A, & et al.2005)

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7.2 ALGORITMO DE SOSPECHA

7.2 Algoritmo de Sospecha de IRCT

NIVEL 1 Y 2 DE ATENCION

SOSPECHA DIAGNOSTICA ADULTOS Deterioro de la funcin Renal Clearance de Creatinina menor de 30 ml/min. (Recomendacin A)

NIOS Y ADOLESCENTES Cualquier deterioro de la funcin Renal segn Clearance de Creatinina.

DERIVACION A NIVEL SECUNDARIO PARA EVALUCION CON ESPECIALISTA

8. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA CONFIRMACIN DIAGNOSTICA Se efecta en el nivel secundario y terciario de atencin. La evaluacin puede ser efectuada por mdico general capacitado, mdico internista o nefrlogo. En nios por pediatra o nefrlogo infantil. Anamnesis Examen clnico Peso /talla Medicin de Pr arterial Uremia glicemia Cretininemia Sedimento de Orina Urocultivo Clearence de creatinina Ecotomografa Renal

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Tabla 8.1: CRITERIOS DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA PARA INGRESO A DIALISIS

Sndrome urmico Resultado del Clearence de Creatinina segn sexo y edad, por la frmula de Cockroft Galt en adultos y por la formula de Schwartz en nios. Cockroft Galt = (140 edad) x peso/ creatinina x 72 En caso de ser mujer este resultado se debe multiplicar por 0,85 Con Clearance de Creatinina de 15 ml/min en pacientes diabticos y 10 ml/min en pacientes no diabticos Schwartz = Talla en cm x los factores A todo paciente se le deber estudiar K/ Creatininadescompensantes e iniciar las medidas teraputicas K = 0.33 recin nacido de bajo peso. adecuadas. Confirmado el diagnstico0.45Insuficiencia Renal Crnica terminal, se derivar al paciente al cirujano para de recin nacido de peso normal y lactante. 0.55 preescolar y escolares la ejecucin de la fstula arteriovenosa (FAV) Compromiso parenquimatoso comprobado por Ecografa Renal Ref: {Levy J, Morgan J, et al. 2003 24 /id}

Los pacientes con criterio de ingreso a hemodilisis, debera establecerse un plan de tratamiento que incluya la construccin de la Fistula Arteriovenosa Nativa (de vaso propio), considerando las posibilidades de acceso vascular, tiempo de espera quirgica, tiempo de maduracin. A continuacin se sealan considerandos y su relevancia para la instalacin de acceso vascular o FAV .
8.2 Evaluacin de pacientes para instalacin de Fstula Arteriovenosa(National Kidney Foundation2001) Consideracin Historia Clnica Historia de Catter Venoso Central previo Identificar brazo dominante Historia de marcapasos Historia de Insuficiencia Cardaca Congestiva Diabetes Mellitus Terapia Anticoagulante o trastornos Coagulacin Vlvula cardiaca protsica Tipo de pulsos perifricos Exmen Fsico Edema de extremidades Tamao de ambos brazos Relevancia Se asocia a estenosis central venosa Para minimizar el impacto en calidad de vida, instalar FAV en brazo no dominante Correlacin con estenosis venosa central Altera hemodinamia y gasto cardaco Dao vascular Falla en la hemostasia durante procedimiento Acceso vascular complejo

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8.3 ALGORITMO SOSPECHA DERIVACION CONFIRMACION DIAGNOSTICA PARA INGRESO A DIALISIS

Adultos: Nefrlogo, internista o medico general capacitado En Nios y Adolescentes: nefrlogo infantil pediatra.

CONFIRMACION DIAGNOSTICA: Clnica: Sndrome urmico Exmenes bioqumicos y hematolgicos (Creatinina y otros) Eco tomografa Renal.

NO CUMPLE CRITERIOS DE INCLUSION REGRESA AL NIVEL DE ATENCION QUE GENER LA DERIVACION

CONFIRMA DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL PARA INGRESO DE DIALISIS

DIALISIS

TRASPLANTE PREVENTIVO Nios con Clearance < 25 ml/min con signos de deterioro seo-metablico.

9. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA TRATAMIENTO El tratamiento de sustitucin de la funcin renal se establece de acuerdo a: a)Reduccin de la Tasa de Filtracin Glomerular antes especificada, b) Con IRCT confirmada c) Acceso a Nivel Secundario de Atencin o Centros Especializados y podra realizarse segn sea la modalidad:

Hemodilisis: utiliza para la depuracin y ultrafiltracin una membrana, capilar, instalada en circuito extracorpreo. Peritoneodilisis: utiliza para la depuracin y ultrafiltracin, la membrana peritoneal Trasplante: utiliza un rgano proveniente de un sujeto vivo o cadver , el que se injerta preferentemente a los vasos ilacos.

En general, todo menor de 15 aos se le indicar preferentemente Peritoneodialsis, En nuestro pas y de acuerdo al actual modelo organizacional, en los adultos, se ofrece mayoritariamente hemodialisis, excepto en casos de: 19

Agotamiento de capital venoso Portador de Virus de Hepatitis B, sin contar con una mquina de dilisis con cupo para pacientes HbsAg disponible. Ruralidad extrema: mas de dos horas de traslado hacia un centro de dilisis y/o accidentes geogrficos que no permita un acceso oportuno.

Estas tres causas mencionadas constituyen indicacin de Peritoneodislisis en adultos.

Los estandares de buenas prcticas recomiendan(Mullally S, Wilkinson R, O'Donoghue D, Bakran A, & et al.2005): Referir a equipos nefrolgico multicapacitado, y cuando sea posible preparar al paciente con evaluacin clnica, psicologica, y nutricional, dentro de un ao antes de que se produzca IRCT. Estas medidas incluyen a pacientes con fracaso a transplante. Se debe acelerar los procesos en pacientes con ingreso tardo o que presenten sndrome urmico. Otorgar detallada informacin a los pacientes de todas las formas de dilisis, con el fin de que realicen una toma de decisin informada Incorporar al Registro Nacional de Transplantes Tratar la anemia para mantener adecuados niveles de Hb Tratar los factores de riesgo cardiovassculares y/o Diabetes Es necesario que esten disponibles las distintas modalidades de dilisis con equidad hacia la poblacin. Los pacientes reciben una dilisis efectiva (tiempo y frecuencia) Se cuenta con sistemas de transporte de pacientes Se realiza monitoreo nutricional

Los pacientes candidatos a transplante renal requieren realizarse: Evaluacin clnica Resultados de imgenes y exmenes de laboratorio Derivacin a Odontlogo para evaluacin y tratamiento Decisin teraputica: hemodilisis, peritoneodilisis, trasplante.

TRATAMIENTO DE TRASPLANTE RENAL Constituye el tratamiento de eleccin para los pacientes afectados de Insuficiencia Renal Crnica terminal, por cuanto mejora la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes. Es un procedimiento quirrgico electivo en pacientes que han sido sometidos a una evaluacin especfica. 20

En Chile el rgimen inmunosupresor convencional est constituido por Prednisona, Azatioprina y Ciclosporina llamada triple terapia. A partir del 2003 dentro del proceso de mejora continua de calidad en las atenciones de salud, se incorpor un Protocolo de Inmunosupresin para los pacientes de Alto Riesgo Inmunolgico: Menores de 15 aos Retrasplantes renales Pacientes sensibilizados, con PRA (Reactividad frente a Panel de Linfocitos), con una lisis mayor a 50%.

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9.1 ALGORITMO DE TRATAMIENTO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL PEDIATRICO

Nivel Secundario

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Cumple con los criterios de inclusin para sustitucin renal Defocacin Dental

Sin red familiar de sostn

Intolerancia a Dilisis Peritoneal Falla del peritoneo

Dilisis Peritoneal
Clearence < 25 ml/min en condiciones de
trasplante preventivo

Hemodilisis

EVALUACIN CONTINUA

Estabilidad en dilisis

Nivel Terciario

Trasplante
DONANTE CADAVER DONANTE VIVO

SOCIEDAD CHILENA DE PEDIATRIA, RAMA DE NEFROLOGIA

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9.2 ALGORITMO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL ADULTOS: TRATAMIENTO

Diagnstico Confirmado por : Sndrome urmico, compromiso parenquimatoso comprobado por Ecografa y Clearence de Creatinina 15 ml/min (Cockroft) ESTUDIO SEROLGICO
HIV, HBsAg, HVC

Acceso Vascular para Hemodilisis Hemodilisis

Catter Tenkoff Peritoneo dilisis

Estudio para Trasplante renal Estudio de Histocompatibilidad

Lista Nacional de espera Donante cadver

Estudio del Donante vivo

Donante compatible

Procuramiento de rganos

TRASPLANTE RENAL

DROGAS INMUNOSUPRESORAS DE INDUCCION Y MANTENIMIENTO

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9.3 Algoritmo de Tratamiento de la Anemia en Nios con IRCT en Dilisis

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN NIOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL EN DIALISIS

OBJETIVO: Hb 11 12 gr/dl Hto 33 36% Ferrina > 100 (inicialmente cargar depsitos hasta 400 500 ng/ml) TSAT > 20% % Cel. Hipocrnicas < 10%

Hto < 33%/Hb < 11 gr/dl

Hto/Hb > 36% / 12 gr/dl Saturacin transferrina > 20% Ferritina srica 100 ng/ml

Evaluar recuento GR Reticulocitos Depsito de Fierro (Ferritina % de saturacin transferrina) Test hemorragias ocultas

No se administra EPO

% Saturacin transferrina < 20% Ferritina < 100 ng/ml

Hto/Hb c/3 meses Saturacin Transferrina / Ferritina c/3 6 meses

Administrar Fierro iv 8 10 sesiones. Dosis dependiente del peso

ERIPOYETINA 150 U/Kg/Sem S.C.

Evaluar cada 2 4 semanas.

Aumenta Hto < 2% Aumentar Dosis EPO 50%

Aumenta Hto > 8%/Hb > 3 gr Disminuir Dosis EPO

en 25% Respuesta inadecuada o requiere dosis muy altas de EPO. Respuesta adecuada Hto/Hb esperado. Continuar con EPO Fe iV dosis mnima necesaria para mantener TSAT y Ferritina adecuadas.

Hto/Hb c/4 semanas Ferritina/TSAT c/3 meses.

2 curso Fierro IV 8 10 sesiones

Continuar con EPO Fe V.O.

Hto/Hb c/4 semanas Ferritina/TSAT c/2 meses.

NOTA: Se recomienda aporte simultneo de Ac. Flico y Vit. B a todos los pacientes.

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9.4 Algoritmo de Tratamiento de Anemia Ferropenica en Adultos

TRATAMIENTO DEL COMPONENTE FERROPENICO DE LA ANEMIA DE HEMODIALISIS EN ADULTOS

Hto. <30% Hb < 10 gr/dl

FERRITINA ng/ml < 100 > 100 < 400 CARGA (E) Hto. al mes Hto aumenta 3 puntos o ms < 20% > 20% % de Saturacin de la Transferrina

> 400

Evaluar proceso inflamatorio y/o dficit de EPO

(+)

(-)
Dficit EPO

Tratamiento de mantencin (E)

Reevaluar depsito de Ferritina

= o disminudos

Evaluar Sangramiento

Control c/3 m con Ferritina

Aumento de los depsitos de Ferritina Hto sin cambios

(+) Descartar KT/V < 1.2, PTH> 1200 ausencia de infeccin, inflamacin crnica, P/G

CARGA MANTENCION CONTROL DE FERRITINA

: 10 amp: 1 post dilisis en 10 sesiones consecutivas, pasar en 1 hora, al final de la dilisis. : 1 amp. c/15 das en ltima hora de dilisis. : c/3 meses, suspender el tratamiento con FE EV un mes antes de medir la Ferritina (no es necesario suspender FE Oral).

25

9.5 ALGORITMO DE TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR DE TRASPLANTE RENAL

TRASPLANTE RENAL

GRUPO RIESGO STANDARD

GRUPO ALTO RIESGO INMUNOLOGICO Menores o iguales a 15 aos PRA> 50%, retransplante

TERAPIA INDUCCION

Prednisonana

Anticuerpos Policlonales

Anticuerpos Monoclonales (anti CD25)

Azatioprina

TERAPIA MANTENCION

Ciclosporina

Micofenolato

Ligando de Rapamicina mTOR Ciclosporina

TACROLIMUS

Ciclosporina

Azatioprina

Prednisona

Prednisona

Prednisona

26

9.6

ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE CITOMEGALOVIRUS (CMV) EN TRASPLANTE RENAL

ESTUDIO SEROLOGICO RECEPTOR TRASPLANTE IGG PARA CMV PRECAUCION CON HEMODERIVADOS USO FILTRO DE LEUCOCITOS

Receptor negativo Donante IgG positivo.

RECEPTOR IGG POSITIVO

Ganciclovir EV 1,25 5 mg/kg c/12 horas. 30 das

USO ANTICUERPOS MONO O POLICLONALES

SEROLOGIA DONANTE IGG POSITIVO

Terapia precoz o anticipada. Antigenemia Pp 65 c/15 das a contar 2 mes. Por 6 meses

GANCICLOVIR E.V. 1,25 5 mg/kg c12 hrs. Por 14 21 das

Antigenemia Precoz 5 10 ms ncleos en 200.000 clulas.

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10. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA SEGUIMIENTO Dilisis en el centro de Dilisis i. Exmen Clnico ii. Exmenes de laboratorio segn protocolo Peritoneo Dilisis en el establecimiento de mayor complejidad i. Exmen Clnico ii. Exmenes de laboratorio segn protocolo Trasplante en el Centro de Transplante que indic y efectu el trasplante renal i. Exmen clnico ii. Exmenes de laboratorio segn protocolo iii. Tratamiento de Inmunosupresin

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL PACIENTE TRANSPLANTADO

El seguimiento de los pacientes transplantados se recomienda sea en el Centro que realizo el transplante renal, La dosificacin de los inmunosupresores, la monitorizacin de los niveles plasmticos, las crisi de rechazo, las biopsias, y las complicaciones derivadas de la inmunosupresin

28

11. BIBLIOGRAFIA
1. Adam J, Akehurst RL, Campbell M, & Claxton K 2002, Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failure, NICE, London, Technology Appraisal No. 48. Ref ID: 2 2. Adam J, Akehurst RL, Campbell M, & Claxton K 2002, Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failure, National Institute forClinical Excellence, London, Technology Appraisal Guidance - No. 48. Ref ID: 9 3. Benfield MR, Mc Donald RA, Bartosh, S., & et al 2003, "Changing trends in pediatric transplantation: 2001 Annual Report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study", Pediatric Transplantation, vol. 7, pp. 321-335. Ref ID: 13 4. Bolton K, Culleton B, Harvey K, & et al. 2002, "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification, and stratification.Kidney Disease Outcome Quality Initiative", Am JKidney Dis, vol. 39, no. 2 Suppl 1, pp. S1-246. Ref ID: 5 5. Department of Veterans Affairs (U.S.), V. H. A. 2001, Management of chronic kidney disease and preESRD in the primary care setting., Department of Veterans Affairs (, Washington (DC). Ref ID: 10 6. Galla JH & Renal Physicians Association and theAmerican Society of Nephrology 2000, "Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis.", J Am Soc Nephrol, vol. 11, no. 7, pp. 1340-1342. Ref ID: 6 7. Kidney Disease Outcome Quality Initiative 2002, "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.", Am J Kidney Dis, vol. 2 Suppl 1, pp. S1-246. Ref ID: 22 8. Lawrence RD, Collins C, Collins J, Drummond M, Macbeth F, & et al. 2002, Management of type 2 diabetes Renal disease - prevention and early management, National Institute forClinical Excellence, London. Ref ID: 7 9. Levy J, Morgan J., Brown E., & 2001, "Conservative management of renal failure: prevention of symptoms," in Oxford Handbook of Dialysis, p. 40. Ref ID: 12 10. McCrory D, Klassen P, Rutschmann O, & Coladonato J 2002, Appropriate patient preparation for renal replacement therapy. Rockville (MD): 3. Ref ID: 17 11. Mullally S, Wilkinson R, O'Donoghue D, Bakran A, & et al. 2005, The National Service Framework for Renal Services Part Two: Chronic Kidney Disease, Acute Renal Failure and End of Life Care, Department of Health NHS, London. Ref ID: 1 12. National Kidney Foundation 2000, Clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease. Ref ID: 15 13. National Kidney Foundation 2000, "NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access: update 2000.", Am J Kidney Dis, vol. 37, no. 1 Suppl 1, p. S137. Ref ID: 23

29

14. National Kidney Foundation 2001, "NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access", Am J Kidney Dis, vol. 37 (1 Suppl 1), no. S137-81, pp. 1-156. Ref ID: 4 15. National Kidney Foundation 2003, Guidelines for peritoneal dialysis adequacy. Ref ID: 16 16. Pierrat A, G. E. S. C. C. M. A. D. Z. 2003, "Predicting GFR in children and adults: A comparison of the Cockcroft- Galt, Schwartz, and modification of Diet in Renal Disease formulas.", Kidney Int., vol. 64, no. 4, pp. 1425-1436. Ref ID: 14 17. Renal Physicians Association 2002, Appropriate patient preparation for renal replacement therapy. Rockville (MD). Ref ID: 3 18. Renal Physicians Association 2002, Appropriate patient preparation for renal replacement therapy., Renal Physicians Association Clinical Practice Guideline, Rockville (MD. Ref ID: 11 19. Renal Physicians Association 2002, Appropriate patient preparation for renal replacement therapy. Rockville (MD), 3. Ref ID: 20 20. Veterans Health Administration, D. o. D. 2001, Management of chronic kidney disease and pre-ESRD in the primary care setting. Washington (DC). Ref ID: 19 21. Lawrence RD, Collins C, Collins J, Drummond M, Macbeth F, & et al. 2002, Management of type 2 diabetes Renal disease - prevention and early management, National Institute forClinical Excellence, London. Ref ID: 7 22. Mullally S, Wilkinson R, O'Donoghue D, Bakran A, & et al. 2005, The National Service Framework for Renal Services Part Two: Chronic Kidney Disease, Acute Renal Failure and End of Life Care, Department of Health NHS, London. Ref ID: 1 23. National Kidney Foundation 2001, "NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access", Am J Kidney Dis, vol. 37 (1 Suppl 1), no. S137-81, pp. 1-156. Ref ID: 4 24. Renal Physicians Association 2002, Appropriate patient preparation for renal replacement therapy. Rockville (MD). Ref ID: 3 25. Adam J, Akehurst RL, Campbell M, & Claxton K 2002, Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failure, NICE, London, Technology Appraisal No. 48. Ref ID: 2 26. Mullally S, Wilkinson R, O'Donoghue D, Bakran A, & et al. 2005, The National Service Framework for Renal Services Part Two: Chronic Kidney Disease, Acute Renal Failure and End of Life Care, Department of Health NHS, London. Ref ID: 1 27. National Kidney Foundation 2001, "NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access", Am J Kidney Dis, vol. 37 (1 Suppl 1), no. S137-81, pp. 1-156. Ref ID: 4 28. Renal Physicians Association 2002, Appropriate patient preparation for renal replacement therapy. Rockville (MD). Ref ID: 3

30

ANEXOS
ANEXO1: Listado de exmenes de estudio pre-trasplante renal ANEXO 2: Listado de exmenes de estudio donante vivo ANEXO 3: Protocolo drogas inmunosupresoras induccin y mantenimiento post trasplante renal ANEXO 4: Red de Centros para Trasplante Renal ANEXO 5: Encargados fstula arterio venosa

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ANEXO 1
LISTADO DE EXAMENES DE ESTUDIO PRETRASPLANTE RENAL
Grupo y Rh Radiografa de Trax Electrocardiograma Ecocardiograma bidimensional Ecotomografa Abdominal Endoscopia gstrica Orina Completa Urocultivo Test de Embarazo Antgeno Prosttico especifico, > de 40 aos Cistocopia o Uretrocistografa, segn antecedentes urolgicos Urodinamia, segn antecedentes urolgicos Examen Ginecolgico, y PAP Interconsulta Dental Interconsulta Otorrino Interconsulta Oftalmologa Perfil bioqumico Hemograma completo Estudio coagulacin: Protrombina, INR, TTPK Estudio trombofilia en casos de antecedentes de trombosis de un injerto previo VIH HbsAg HCV IgG Citomegalovirus (CMV) IgG Virus Ebstein Barr IgG Virus Herpes Simple Parasitolgico VDRL Serologa Toxoplasma Serologa Chagas Mamografa Mujeres entre 35 y 40 aos: 1 mamografa en los ltimos 5 aos Mujeres > 40 aos: 1 al ao Protocolo de estudio Cardiovascular: ANEXO 2 Mayores de 55 aos Diabticos Tipo I mayores de 30 aos Diabticos Tipo II mayores de 40 aos Pacientes con antecedentes de Infarto previo Pacientes con antecedentes de angor pectoris Pacientes considerados de riesgo segn protocolo Test de esfuerzo o Ecocardiograma de Stress o Cintigrama miocrdico con Talio Coronario grafa en los pacientes cuyo estudio previo demostr Enfermedad Coronaria.

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ANEXO 2
LISTADO DE EXAMENES DE ESTUDIO DONANTE VIVO
Grupo y Rh Radiografa de Trax Electrocardiograma Ecotomografa renal Endoscopa Orina Completa Urocultivo Test de embarazo Pielografa EV Clearence de Creatinina Examen Ginecolgico, y PAP Interconsulta Dental Interconsulta Otorrino Interconsulta Oftalmologa Perfil bioqumico Hemograma completo Estudio coagulacin: Protrombina, INR, TTPK VDRL Parasitolgico VIH HbsAg HCV IGG Citomegalovirus Serologa Toxoplasma Serologa Chagas Antgeno prosttico especfico (> 40 aos) Arteriografa renal selectiva o Angio TAC

Mamografa Mujeres entre 35 y 40 aos: 1 mamografa en los ltimos 5 aos Mujeres > 40 aos: 1 al ao

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ANEXO 3 PROTOCOLO DROGAS INMUNOSUPRESORAS INDUCCIN Y MANTENIMIENTO POST TRASPLANTE RENAL

Descripcin Protocolo N 1 INDUCCION Solumedrol, MANTENCIN Prednisona Azatioprina Descripcin Protocolo N 2 INDUCCION Solumedrol, MANTENCION Prednisona, Azatioprina, Ciclosporina Descripcin Protocolo N 3.1 INDUCCION a) Solumedrol, Anti CD 25 b) Solumedrol, Thymoglobulina MANTENCION Prednisona, Azatioprina, Tacrolimus (FK 506) Descripcin Protocolo N 3.2

Corresponde a pacientes histricos trasplantados antes de 1995

Corresponde a pacientes nuevos ao, sin criterios de riesgo inmunolgico:

Corresponde a pacientes nuevos ao con criterios de riesgo inmunolgico: menores de 15 aos, Retrasplantes, Sensibilizados con PRA>50%

Corresponde a pacientes nuevos ao con criterios de riesgo inmunolgico: menores de 15 aos, Retrasplantes, Sensibilizados con PRA>50%

INDUCCION a) Solumedrol, Anti CD 25

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b) Solumedrol, Thymoglobulina MANTENCION Prednisona, Ciclosporina Micofenolato Mofetil Descripcin Protocolo N 3.3 INDUCCION a) Solumedrol, Anti CD 25 b) Solumedrol, Thymoglobulina MANTENCION Prednisona, Ciclosporina Rapamicina

Corresponde a pacientes nuevos ao con criterios de riesgo inmunolgico: menores de 15 aos, Retrasplantes, Sensibilizados con PRA>50%

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RED DE CENTROS PARA TRASPLANTE RENAL (nios y adultos)

ANEXO 4

VIA DEL MAR

* HOSPITAL GUSTAVO FRICKE

VALPARAISO
* HOSPITAL VAN BUREN

SANTIAGO

BARROS LUCO- TRUDEAU EXEQUIEL GONZALEZ (NIOS) SOTERO DEL RIO DEL SALVADOR SAN JUAN DE DIOS (NIOS Y ADULTOS) CALVO MACKENNA (NIOS)

TALCAHUANO
* HOSPITAL LAS HIGUERAS

TALCA
* HOSPITAL DE TALCA

CONCEPCION
* HOSPITAL GRANT BENAVENTE

VALDIVIA
* HOSPITAL BASE VALDIVIA

ARAUCANIA SUR
* HOSPITAL DE TEMUCO

Trasplante Renal: H. Exequiel Gonzlez Corts funciona con lista nica de espera con Hospital Barros Luco -Trudeau (cirujanos). * Sector Pblico

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ENCARGADOS FISTULA ARTERIO VENOSA

Servicio de Salud Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso Via del Mar Aconcagua Rancagua Hospital Arica Iquique Copiapo Clnico San Pablo Nombre Encargado Vctor Vera Muoz Julio Brito Richards Fono 58 - 22920 57 - 395215 Fax 58 - 231464 57 - 395556 Celular E-mail sdmdireccion@saludarica.cl direccion@hospitaliquique.cl emmer1@terra.cl

Maule uble Concepcin Talcahuano Bo Bo Arauco Araucana Sur Araucana Norte

Jaime Emmer Reyes 52 - 226035 52 - 217430 09 - 5425775 Lain Gonzlez 51 - 206220 51 - 206356 Pablo Ros 51 - 206220 51 - 206356 Ovalle, no cuenta con los profesionales capacitados para hacerse cargo de esta patologa. Edo. Pereira R. Jaime Fernndez 32 - 207730 32 - 241768 La Paz de la Tarde Rosa Vildosola Basualto San Camilo Sergio Lpez Soza Mauricio Muoz Soto 72 - 281217 72 - 281217 09 - 8411558 Santa Cruz Jorge Antonio Sabat Sabag 09 - 7303534 Chimbarongo, es un establecimiento nivel IV, por lo tanto no cuenta con mdicos especialistas en esta materia. Pichilemu, es un establecimiento tipo IV, por lo tanto no cuenta con mdicos especialistas en esta materia Cauquenes Actinio Coquidan Castillo 73 - 512694 09 - 8833565 Parral, no se hace en Hospital tipo 3, por lo tanto no cuenta con mdicos especialistas en esta materia Herminda Martn Ricardo Vega 43 - 208231 43 - 221599 Reg. Concepcin Gerardo Orellana Fernndez 41 - 208240 41 - 233293 Servicio Salud Jaime Quintana Vaccaro 41 - 409101 41 501303 Reg. Concepcin Gerardo Orellana Fernndez 41 - 208240 41 - 233293 Temuco Hernn Arretx Gutirrez 45 296411 45 296410 Hospital Nueva Imperial no hay cirujano vascular para la realizacin de FAV. Servicio de Salud Araucana Norte no hay Cirujanos Vasculares, ni cirujano capacitado para resolver las FAV. Hospital de Angol no cuenta con cirujano vascular

hv_seccirugia@ssvsa.cl samusextaregion@terra.cl villazon@vtr,net

rsaavedrahhm@ssnuble.cl gorella@123mail.cl cmasoglia@ssthno.cl gorella@123mail.cl sgallegos@araucaniasur.cl

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Servicio de Salud Valdivia Osorno Llanchipal Aysen Magallanes Norte Sur Occidente Oriente Sur-Oriente Central

Hospital Base Valdivia Base Valdivia Base Osorno Base Osorno Puerto Montt Punta Arenas San Jos Barros Luco

Nombre Encargado Alfonso Snchez Luis Jimnez Valderrama Tyndall Volosky Ferrand Daniel Lilay Vivanco Reginald Rojas Nilo Claudio Vallejos Olavaria Mario Mayans Csato Steffie Siegel Almendras Ivn Galleguillos Olmedo

Fono 63 - 218898 63 - 297175 64 - 259200 64 - 259200 65 - 261210 67 - 219224 61 - 205106 3832841 3948800

Fax 63 - 297152 63 - 297152 64 - 259228 64 - 259228 65 - 259180 67 - 219229 61 - 242594 3949690

Celular 09 - 8475625

E-mail sanchez@telsur.cl sdhmedic@saludvald.cl smedica.hbo@sso.cl smedica.hbo@sso.cl socdihmp@llanchipal.cl cirugia@saludaysen.cl some@hospitalptarenas.cl ivan42@mi.cl

08 - 4019620 09 - 3303302

San Juan de Dios Nellip Arancibia I. 4506647 CRS Cordillera no cuenta con especialista capacita en FAV, para cumplir tratamiento Hemodilisis. Padre Hurtado Joaqun Torres Rojas 5101427 5468141 San Borja Arriarn Pablo Carreo Ortega 5446621 5555343

09 - 3272213 09 - 7396652

40