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Hemorragia gastrointestinal
Andrs Gonzlez, Nelida Garca, Susana Esteban
Urgencias de Pediatra. Hospital de Basurto. Bilbao.

INTRODUCCIN La hemorragia del tracto digestivo es un motivo importante de consulta en los Servicios de Urgencias Peditricos. La mayora de las entidades que producen hemorragia digestiva, usualmente no requieren tratamiento quirrgico, ni conducen a inestabilidad hemodinmica, al no tratarse de hemorragias masivas, pero a pesar de ello generan intranquilidad a los padres y a los pediatras. Por este motivo es fundamental el abordaje sistemtico de las distintas opciones diagnsticas y teraputicas. CONCEPTOS GENERALES El sangrado se puede producir en cualquier localizacin del tubo digestivo. En general, toda hemorragia que provenga de una localizacin proximal al ligamento de Treitz, se considera hemorragia digestiva alta (esfago-estmago-duodeno), y aquella con un origen distal al ligamento de Treitz, se considera hemorragia digestiva baja. La intensidad de la hemorragia puede ser desde masiva (en raras ocasiones, y normalmente procedente del tracto digestivo alto), hasta oculta (cuya nica manifestacin puede ser una anemia ferropnica). Por lo tanto, la clnica que se genera puede variar, desde inestabilidad hemodinmica y shock, hasta ser casi asintomtica. Las diferentes formas de manifestacin del sangrado (Tabla I), orientan sobre la localizacin del tracto digestivo donde se ha originado, y de forma indirecta, de la gravedad del mismo. La hemorragia digestiva alta suele presentarse como hematemesis y/o melena,BUN elevado y aspirado gstrico hemtico. La hemorragia digestiva baja, se manifiesta como rectorragia o hematoquecia, BUN normal y aspirado gstrico claro (Tabla II).

En la valoracin de un nio con hemorragia gastrointestinal es preciso tener en cuenta una serie de aspectos semiolgicos que pueden ayudar a orientar el diagnstico: la sangre oculta en heces puede proceder de cualquier nivel del tubo digestivo; la sangre con aspecto de jalea indica hiperemia y congestin vascular, sugestiva de invaginacin intestinal; la mezcla de moco y sangre con las heces orientan hacia un proceso inflamatorio o infeccioso; la emisin de gotas o estras de sangre roja sobre las deposiciones es propia de lesiones ubicadas en la regin ano-rectal. En el caso de que la sangre permanezca un tiempo suficiente en contacto con el jugo gstrico o el contenido intestinal, la hemoglobina ser reducida a hematina, adquiriendo la sangre un tono negruzco. En general, se admite que, para que la sangre que procede de la zona duodenoyeyunal adquiera el tono negruzco, es preciso que permanezca durante aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo. ETIOLOGA Las causas de hemorragia digestiva en los nios son numerosas, su etiologa es habitualmente benigna y vara en funcin de la edad, que es un dato fundamental a tener en cuenta para la orientacin diagnstica en este proceso (Tablas III y IV). Desde un punto de vista general, se puede afirmar que en aproximadamente un 10% de los casos, la hemorragia ser secundaria a una enfermedad sistmica (trastornos hematolgicos, septicemias, enfermos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmente se comprueba la existencia de lesiones locales en el tubo digestivo, siendo ms frecuentes las lesiones a nivel distal (10% hemorragia digestiva alta, 30% en intestino delgado, 50% en regin ano-rectal).

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TABLA I. Formas de presentacin de sangrado digestivo Hematemesis: vmito con sangre; sangre fresca con cogulos o en posos de caf si ha sufrido los efectos del jugo gstrico. Rectorragia o hematoquecia: sangre roja brillante o marrn proveniente del recto. Puede estar mezclada con las heces o independiente de ellas. Melena: deposiciones negras, ftidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (ms oscuras cuanto ms lento es el trnsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado. Indican hemorragia digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos ms distales si el trnsito es muy lento. Sangre oculta en heces: pequeas prdidas intermitentes o continuas slo detectables por mtodos de laboratorio (guayaco).

TABLA II. Diferenciacin del nivel de sangrado Hemorragia Sntoma Asp. gstrico Ruidos intestinales BUN BUN/creatinina Alta Melena/ hematemesis Hemorrgico Aumentados Alto > 30 Baja Rectorragia Claro Normales Normal < 30

TABLA III. Causas de hemorragia digestiva alta. Neonatal Deglucin de sangre materna. Ulcus de estrs. Gastritis erosiva. Enfermedad hemorrgica del RN. Necrosis heptica neonatal. Lactante Esofagitis pptica o infecciosa. Ulcus gastroduodenal. Varices esofgicas. Gastritis. Lesiones por gastroerosivos. Malformaciones vasculares. Preescolar Ulcus pptico. Varices esofgicas. Gastritis y esofagitis. Ulcus post-estrs. Escolar y adolescente Esofagitis. Varices esofgicas. Ulcus duodenal. Tumores gastroesofgicos. Esofagitis. Mallory-Weiss.

Pasamos a exponer brevemente algunas de las etiologas ms importantes de hemorragia digestiva. 1. Hematemesis La hematemesis en los primeros das de vida puede resultar de la ingestin de sangre materna durante el parto. Posteriormente, en los nios alimentados con lactancia materna, la ingestin de sangre procedente de grietas y erosiones en los pezones puede generar episodios de hematemesis y melenas en neonatos y lactantes. El test de Apt-Downey confirma la etiologa materna del sangrado. 2. Enfermedad hemorrgica del recin nacido Es una entidad poco frecuente por la administracin profilctica de vitamina K, pero existen situaciones que pueden contribuir a que se presente en un neonato, sobre todo la variante llamada tarda. Entre stas, destacamos: lactancia materna exclusiva, alteracin de la flora intestinal por tratamiento antibitico, malabsorcin de grasas (fibrosis qustica de pncreas).

3. Alergia alimentaria 1.La alergia alimentaria puede producir una hemorragia gastrointestinal por tres mecanismos:

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TABLA IV. Causas de hemorragia digestiva baja. Neonatal Deglucin de sangre materna. Ulcus de estrs. Enfermedad hemorrgica del RN. Enterocolitis necrotizante. Colitis por protenas de leche de vaca. Diarrea infecciosa. Fisura anorrectal. Malrrotacin con vvulo. Enfermedad de Hirschsprung. Lactante Fisura anal. Colitis y proctitis. Diarrea infecciosa. Intolerancia a las protenas de leche de vaca. Hiperplasia nodular linfoide. Invaginacin intestinal. Preescolar Plipos juveniles. Divertculo de Meckel. Duplicacin intestinal. Invaginacin intestinal. Malformaciones vasculares. Diarrea infecciosa. Prpura de Schnlein-Henoch. Sndrome hemoltico-urmico. Escolar y adolescente Enfermedad inflamatoria intestinal. Parasitosis. Diarrea infecciosa. Plipos intestinales. Fisuras anales y hemorriodes. Tumores.

2 Colitis: generalmente en el primer mes de vida por hipersensibilidad a las protenas de la leche de vaca o la soja. 3 Gastroenteritis alrgica eosinoflica: infiltracin del tracto gastrointestinal con eosinfilos; eosinofilia perifrica. La clnica suele ser con vmitos, dolor abdominal, diarrea con o sin sangre y, en algunos casos, ferropenia y retraso ponderal. 4. lceras y gastritis Generalmente se producen por estrs en pacientes graves (post-quirrgicos, traumatismos crneoenceflicos con hipertensin intracraneal, grandes quemados, sepsis y fracaso multiorgnico). Otras causas que pueden ser reconocidas como desencadenantes de lcera o gastritis son: medicaciones (el sangrado digestivo se documenta en el 75% de los nios que toman AINES durante ms de 2 meses), tcnicas invasivas (tubos de gastrostoma), ventilacin mecnica e in-gesta de cuerpo extrao. Mencin aparte merece el Helicobacter py lori que es la causa ms comn de gastritis en la infancia. La lesin ms habitual que produce este organismo es la gastritis nodular. 5. Esofagitis La etiologa ms comn de esofagitis en los nios es la esofagitis pptica causada por reflujo gastroesofgico. Menos frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos, son las esofagitis virales producidas por VIH, por citomegalovirus, o ms raramente, por virus varicela-zster. 6. Gastropata eosinoflica Enfermedad crnica en la que existe una inflamacin de la mucosa, normalmente localizada en estmago e intestino delgado, como consecuencia de una infiltracin eosinoflica a estos niveles. Clnicamente se manifiesta como una hemorragia digestiva y una enteropata pierde protenas. 7. Hiperplasia nodular linfoide Es una enfermedad benigna que a veces se presenta como hallazgo casual. Se supone causa de sangrado rectal en aquellos nios en los que no se iden-

1 Sndrome enterocoltico: vmitos y diarrea sanguinolenta en lactantes menores de 3 meses. Se produce en las primeras 48 horas despus de la introduccin de la frmula. Puede ocurrir en nios con lactancia materna debido a las protenas de la leche de vaca ingeridas por la madre. Hasta en un 25% de los casos existe una reaccin cruzada con las protenas de la soja.

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tifica otra causa. Su etiologa es desconocida. Se produce un adelgazamiento de la mucosa y predispone a su ulceracin, conduciendo a hematoquecia. El sangrado generalmente es mnimo e indoloro pero se presenta en mltiples deposiciones. Se resuelve espontneamente y es improbable que se presente en nios mayores de 7 aos. 8. Varices gastroesofgicas En los nios se producen por hipertensin portal, generalmente originada por causas bien intra o extrahepticas, y ms raramente, por enfermedad cardiaca congestiva. La causa ms comn de hipertensin portal es la cirrosis heptica. Causas ms raras de hipertensin portal son la trombosis vascular o las parasitosis (esquistosomiasis). La clnica ms frecuente es la hemorragia digestiva alta, a menudo severa. Otros sntomas y signos asociados son: esplenomegalia (bien asintomtica o con datos de hiperesplenia), circulacin colateral, hepatomegalia, etc. El diagnstico se realiza mediante endoscopia que permitir su tratamiento mediante esclerosis. 9. Malformaciones vasculares 10. Enteropata neutropnica La neutropenia secundaria a tratamientos quimioterpicos (metotrexate, citosina, bleomicina, etc), la radioterapia, o la enfermedad injerto contra husped en el trasplante de mdula sea, puede producir una mucositis que genere una hemorragia digestiva. 11. Vasculitis Entidades como el sndrome hemoltico urmico, la prpura de Schnlein-Henoch, Lupus eritematoso sistmico, Poliarteritis nodosa, o la enfermedad de Behet pueden ser causa de hemorragia gastrointestinal. 12. Plipos y tumores Los plipos juveniles son la causa ms frecuente de sangrado rectal en la infancia. Son hamartomas benignos, no hereditarios, cuya mxima incidencia se da entre los 5 y 11 aos. Se localizan habitualmente

en recto-sigma y colon descendente y no malignizan. La rectorragia que ocasionan es indolora. El sndrome de poliposis juvenil es un trastorno autosmico dominante, en el cual existen mltiples (> de 6) o recurrentes plipos, de localizacin colnica o generalizada. Se suele manifestar con rectorragia, diarrea, enteropata pierde protenas y fracaso del desarrollo. El potencial de malignizacin, aunque existe, es bajo. Otros cuadros destacados que cursan con poliposis intestinal son: Sndrome de Peutz-Jeghers: trastorno autosmico dominante que asocia lesiones mucosas hiperpigmentadas con plipos hamartomosos, fundamentalmente en intestino delgado. Sndrome de Gadner: plipos adenomatosos con tumores seos y de tejidos blandos. Poliposis adenomatosa familiar: trastorno autosmico dominante, con adenomas que tienen alto grado de malignizacin y que se sitan, sobre todo, en el colon. 13. Sndrome de Mallory-Weiss El aumento sbito de la presin intraabdominal por vmitos, produce laceraciones en la mucosa gstrica o esofgica distal. Generalmente existir una historia previa de nuseas y vmitos no hemticos y posteriormente se presentar la hematemesis en grado variable. 14. Divertculo de Meckel Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva grave en el lactante previamente sano y que no presenta sntomas de obstruccin intestinal. Constituye, en ocasiones, una urgencia mdica al presentarse como hemorragia masiva e indolora, shock y anemia aguda. La sangre eliminada tiene caractersticas de hematoquecia o melena. 15. Patologa anal y perianal La fisura anal es un trastorno comn, que se asocia al estreimiento. Determina que la defecacin sea dolorosa, con una rectorragia escasa acompaando a las heces. El prolapso rectal, la lcera rectal y las hemorroides son otras de las patologas que se localizan en esta zona y que pueden ser causa de rectorragia.

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TABLA V. Pruebas de guayaco Resultados falsos positivos Carne cruda o poco cocida. Rbanos y nabos. Sulfato ferroso. Tomates. Cerezas frescas. Menstruacin. Resultados falsos negativos Vitamina C. Almacenamiento de la muestra ms de 4 das. Reactivos caducados. Trnsito intestinal lento. Sobrecrecimiento bacteriano.

DIAGNSTICO La evaluacin de un paciente con una hemorragia digestiva se debe realizar siguiendo un protocolo diagnstico que tiene 4 pilares bsicos: 1. Valoracin de la situacin clnica del paciente. 2. Confirmacin de la hemorragia digestiva. 3. Determinacin del nivel intestinal donde se produce el sangrado. 4. Establecimiento de la causa. 1 Valoracin de la situacin clnica del paciente La evaluacin inmediata de la situacin hemodinmica de un paciente con hemorragia gastrointestinal constituye la primera actuacin en el estudio diagnstico, prestando especial atencin a la presencia de signos de shock o anemia. Los signos vitales deben medirse con el paciente tumbado y de pie para detectar los cambios ortostticos. La taquicardia es el indicador ms sensible de hemorragia aguda y grave. La hipotensin y el relleno capilar lento son signos de hipovolemia y shock. Si el sangrado se produce de forma lenta, los nios pueden tener prdidas de hasta un 16% de la volemia sin repercusin hemodinmica. 2 Confirmacin de la hemorragia digestiva El siguiente paso en el estudio diagnstico es confirmar que se trata de una hemorragia digestiva franca, por lo que se deben descartar otros procesos que pueden remedar una hemorragia digestiva y que son extra-digestivos como: hemoptisis o epistaxis, deglucin de sangre materna en nios alimentados al pecho, extracciones dentarias, adenoamigdalectoma reciente, faringitis o hematuria. Asimismo, se debe de realizar una anamnesis detallada sobre la ingesta de sus-

tancias que pueden confundirse con una hemorragia digestiva: colorantes alimentarios, gelatinas, remolacha. Otras sustancias pueden simular heces melnicas: frmacos como la ampicilina, el fenobarbital, preparados de hierro y bismuto, espinacas, arndanos, regaliz y cerezas. En raras ocasiones la hematemesis franca requiere confirmacin pero si existen dudas se deben de realizar pruebas qumicas como el Hemoccult (guayaco), Hematest (ortomidina), HemoQuant (fluorescencia de Porfiria) o Gastrocult (guayaco tamponado para cido), aunque existen sustancias con actividad de tipo peroxidasa que pueden dar falsos positivos (Tabla V). El OC-Hemodina (aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos antihemoglobina A humana) es el mtodo cuantitativo ms sensible y especfico. 3 Localizacin y caractersticas del sangrado La hematemesis nos orienta a una lesin proximal al ngulo de Treitz. La melena indica una prdida sangunea significativa, procedente tambin del tracto digestivo superior (> del 2% de la volemia), aunque en raras ocasiones, lesiones proximales a la vlvula ileocecal no masivas (si existe un trnsito lento) pueden manifestarse como melenas. Las bacterias de la flora intestinal pueden oxidar la hemoglobina en los tramos distales del intestino delgado y colon, con lo que las heces adquieren el aspecto de melenas. La hematoquecia se produce por sangrados que se originan en el trayecto que va desde el colon izquierdo hasta la regin ano-rectal. Tambin las hemorragias digestivas altas masivas, con transito intestinal muy acelerado, pueden presentarse como hematoquecia.

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TABLA VI. Trastornos asociados con hemorragia gastrointestinal Enfermedad Sndrome de Turner Epidermolisis bullosa Lesin asociada Ectasia venosa Enfermedad inflamatoria intestinal Lesin esofgica Fisura anal Estenosis clica Enfermedad de Hirschsprung Divertculo de Meckel Estenosis pilrica Paredes vasculares frgiles Enfermedad inflamatoria intestinal Disfuncin plaquetaria Malformaciones vasculares Malformaciones vasculares Epistaxis Malformaciones vasculares Enfermedad inflamatoria intestinal

Sndrome de Down

Sndrome de Ehlers-Danlos Sndrome de Hemansky-Pudlack Sndrome del Nevus azul Sndrome de Osler-Weber-Rendu Sndrome de Klippel-Trenaunay Enf. almacenamiento del glucgeno tipo Ib

En caso de duda, el aspirado gstrico ayuda a la localizacin. El contenido hemtico del mismo, indica hemorragia digestiva alta, aunque el aspirado negativo no la excluye (existen lesiones duodenales sin reflujo duodeno-gstrico). 4 Determinacin de la causa de la hemorragia Una anamnesis y exploracin fsica detalladas, acompaadas por limitados estudios de laboratorio pueden identificar la causa y predecir la severidad de la hemorragia digestiva. Es importante tener en cuenta las causas ms frecuentes segn la edad del nio y los sndromes asociados a sangrados digestivos (Tabla VI). A) Anamnesis Se recoger informacin sobre trastornos mdicos subyacentes (reflujo gastrointestinal, enfermedad heptica crnica, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia). Se buscarn antecedentes de esofagitis, situaciones de estrs, ingesta de gastroerosivos (acetilsaliclico, AINES, corticoides, cido valproico, feni-

tona y tetraciclinas), cateterizacin umbilical en neonatos, antecedentes familiares de ulcus, poliposis, coagulopata, enfermedad inflamatoria intestinal, hiperelasticidad y telangiectasias. Es importante conocer el hbito intestinal, si existe proctalgia, tenesmo o dolor abdominal. Es preciso interrogar sobre las caractersticas del sangrado: color, cantidad, duracin (la hematemesis acompaada de odinofagia suele indicar esofagitis infecciosa o medicamentosa, una hematemesis tras un vmito previo no hemtico orienta a un sndrome de Mallory-Weiss o ulcus, la rectorragia con irritabilidad en un lactante es sugestiva de invaginacin intestinal, la rectorragia indolora y copiosa sugiere divertculo de Meckel o malformacin intestinal).

B) Exploracin fsica Es preciso buscar signos de hipertensin portal como ascitis, hepatomegalia, distensin abdominal, araas vasculares, etc. Algunas lesiones cutneas pueden orientar hacia la causa del sangrado: ditesis hemorrgica o vascu-

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litis (petequias, prpura, equimosis), angiomas (malformaciones vasculares digestivas), lesiones de pigmentacin (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blandos o tumores seos (sndrome de Gadner), telangiectasias (sndrome de Rendu-Osler), acantosis ngricans (tumores malignos intestinales). La inspeccin de la regin perianal es muy importante. Habr que descartar la presencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y tener en cuenta que la dermatitis del paal con excoriaciones puede manchar las heces de sangre. C) Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio que deben realizarse ante un nio con hemorragia digestiva se muestran en la Tabla VII. Es preciso hacer una serie de consideraciones: La cada significativa del hematocrito, en ocasiones, precisa un plazo de hasta 24 horas, ya que se produce tras la extravasacin de fluidos entricos al espacio vascular. El descenso conjunto del hematocrito, la hemoglobina y el volumen corpuscular, pueden indicar sangrado crnico. La elevacin del BUN sanguneo con niveles normales de creatinina (aumento del cociente BUN/creatinina > de 30) se produce por la disminucin de la volemia y la absorcin de protenas indicando acumulacin de sangre en el intestino delgado. D) Sonda nasogstrica Cuando el origen del sangrado no est identificado, se colocar una sonda nasogstrica. La aspiracin del contenido gstrico generalmente confirma la localizacin (el aspirado claro o bilioso, descarta la existencia de un sangrado activo en nasofaringe, esfago, estmago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado post-pilrico); adems la sonda previene la dilatacin gstrica en las hemorragias masivas y contribuye a la preparacin para la endoscopia. E) Mtodos radiolgicos Rx simple de abdomen: tiene un papel limitado en el estudio de la hemorragia digestiva, aunque puede ser til en el caso de ingesta de cuer-

TABLA VII. Pruebas de laboratorio. Hemograma completo (controles seriados de Hto y Hb). Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas. Bioqumica completa con pruebas de funcin renal y heptica. Gasometra. Prueba de guayaco o similar. Coprocultivo en hemorragias digestivas bajas.

po extrao y sospecha de perforacin u obstruccin intestinal. Trnsito digestivo superior: no est indicado en las hemorragias agudas porque dificulta la realizacin e interpretacin de otras pruebas diagnsticas. Su uso se limita al estudio de los sangrados crnicos. Es til en el diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal y de los tumores. Enema de bario: no es muy sensible para detectar lesiones mucosas y tambin puede retrasar el diagnstico y manejo teraputico. El enema de aire se utiliza para la confirmacin diagnstica y el tratamiento de la invaginacin intestinal. Ecografa: es poco til en la evaluacin inicial del paciente con sangrado, aunque es un mtodo diagnstico muy til en el caso de sospecha de invaginacin intestinal. La ecografa doppler se utilizar para el diagnstico de las anomalas vasculares y de la hipertensin portal. TAC y RMN: mtodos no invasivos que tienen utilidad en el caso de sospecha de lesiones slidas o malformaciones vasculares.

F) Mtodos endoscpicos Esofagogastroduodenoscopia. Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva alta. Identifica el punto sangrante hasta en un 90% de los casos, determina la intensidad de la hemorragia y la posibilidad de posteriores episodios hemorrgicos (valor pronstico). A veces es til con fines teraputicos. Es conveniente realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado, pero siempre tras la estabilizacin hemodinmica del paciente.

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TABLA VIII. Pruebas diagnsticas en la hemorragia digestiva Endoscopia. Radiologa - Rx simple de abdomen. - Ecografa. - TAC y RNM. - Enema opaco. - Trnsito esfago-gastro-duodenal. Estudios isotpicos - Pernectato de Tc99. - Eritrocitos marcados con Tc99. Angiografa

ne una alta sensibilidad para la deteccin de hemorragias gastrointestinales ocultas. G) Mtodos isotpicos Son mtodos no invasivos indicados, sobre todo, en aquellos casos de sangrados subagudos o intermitentes, con volumen de sangrado > 0,1 ml/min. La tcnica ms utilizada es la escintigrafa con pernectato de 99Tc, que detecta mucosa gstrica ectpica. Est indicada su realizacin en casos de sospecha de divertculo de Meckel (sensibilidad del 88% y especificidad del 99%) o de duplicacin intestinal. El pre-tratamiento con bloqueantes H2 o pentagastrina incrementa las posibilidades diagnsticas. Otras tcnicas isotpicas que se pueden utilizar son: sulfuro coloidal con 99Tc o eritrocitos marcados con 99Tc. El sulfuro coloidal tiene una vida media de 2-3 minutos, frente a los eritrocitos marcados con una vida media de casi 24 h, por lo que stos son los preferidos para el diagnstico de la hemorragia gastrointestinal. H) Angiografa Se utiliza selectivamente, en situaciones de sangrados masivos en los que la evaluacin endoscpica es difcil, si se sospecha una malformacin vascular (favorece la colocacin de los coils para la embolizacin de los vasos sangrantes), varices esofgicas o hemobilia. I) Laparoscopia Est indicada excepcionalmente en los casos de sangrados masivos y en caso de perforacin intestinal, donde la endoscopia est contraindicada. TRATAMIENTO El tratamiento de la hemorragia digestiva va a depender de la situacin clnica, de la cuanta y localizacin de la hemorragia y de las posibilidades teraputicas que existan en funcin del diagnstico establecido. 1. Valoracin clnica del paciente y estabilizacin hemodinmica En aquellos casos en los que tras la valoracin inicial se constata inestabilidad hemodinmica (un

Las indicaciones de la endoscopia en los nios no estn bien establecidas. En general, se recomienda en nios con hemorragia aguda severa que requiere transfusin, hemorragias recurrentes o hemorragias, aunque poco intensas, pero persistentes. Rectosigmocolonoscopia (RSC). Esta tcnica identifica el sangrado digestivo bajo con mayor precisin que el enema de bario (sensibilidad del 80%). En sangrados crnicos establece el diagnstico en el 40% de los casos. Es el mtodo diagnstico de eleccin en patologas como: adenomas, plipos, enfermedad inflamatoria intestinal o ulceraciones mucosas. Permite adems la toma de muestras para biopsias y el tratamiento de algunas lesiones (polipectoma o cauterizacin de algunas lesiones sangrantes). Fibrocolonoscopia. Tiene utilidad en las hemorragias digestivas bajas con rectosigmocolonoscopia normal. La mayor ventaja de esta tcnica es que visualiza colon e leon, y en ocasiones permite actuaciones teraputicas. Cpsula endoscpica. Desde finales de la dcada de los 90, se utiliza una cpsula endoscpica para la deteccin de hemorragias pequeas, fundamentalmente las localizadas ms all del duodeno o primera parte del yeyuno. Esta cpsula contiene un vdeo miniaturizado que trasmite imgenes a un ordenador. En los nios, el principal problema es que no sean capaces de ingerirla. Tie-

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aumento de 20 lat/min o una disminucin de la TA de 20 mmHg representan una prdida de entre el 10-20% de la volemia) o shock, ser preciso el tratamiento inicial en una Unidad de Cuidados Intensivos. No obstante en muchas ocasiones, y hasta el traslado del enfermo a dicha unidad, las primeras actuaciones se realizan en el Servicio de Urgencias y entre estas destacamos: Mantenimiento de una adecuada oxigenacin. Canalizacin de 2 vas venosas o de va central. Extraccin sangunea para: hematimetra, recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin, electrolitos, BUN, creatinina, pruebas cruzadas, etc. Expansin rpida de la volemia, inicialmente con lquidos isotnicos hasta disponer de hemoderivados. En los casos que sea preciso habr que administrar plasma para corregir alteraciones de la coagulacin, transfusin de plaquetas, etc. Correccin de las alteraciones electrolticas y metablicas. 2. Sondaje con lavado gstrico Se realiza con suero salino fisiolgico a temperatura ambiente. El suero salino fisiolgico fro est contraindicado porque puede producir un alargamiento del tiempo de protrombina, hipotermia y una disminucin de la oxigenacin de la mucosa. En ocasiones detiene la hemorragia y nos permite determinar si estamos ante una hemorragia digestiva alta o baja, es til como preparacin pre-endoscpica y para prevenir la dilatacin gstrica. 3. Hemorragia digestiva alta El manejo diagnstico-teraputico de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta est representado en la figura 1. En el caso de una hemorragia leve, el paciente deber estar a dieta absoluta durante 48 horas y mantener un pH gstrico mayor de 4,5 mediante la administracin de protectores de la mucosa gstrica o anticidos (ver Tabla IX). En las situaciones en las que el paciente presenta un sangrado moderado o persistente, la endoscopia se puede utilizar como mtodo diagnstico y teraputico, en cuyo caso se usa la electrocoagulacin bipolar o la sonda de calor.

TABLA IX. Farmacoterapia en la hemorragia digestiva alta Anticidos Ranitidina I.V.: Profilaxis lcera de estrs: 1,5 mg/kg/da Sangrado: 4-7 mg/kg/da (2-4 dosis) Omeprazol: 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h I.V. lento 0,5-1 mg/kg/12-24 h oral Gastroprotectores Sucralfato: 0,5-1 g/6 horas. Va oral Vasopresores Octetrido: Bolo I.V. 1 g/kg/dosis Perfusin I.V. 1 g/kg/h Vasopresina: Bolo I.V. 0,3 U /kg en 2 ml/kg de SSF o dextrosa, en 30 min Perfusin I.V. 0,2-0,4 U/1,73 m2/min Terlipresina: No estn establecidas las dosis en nios. En adultos 2 mg/4 horas En nios y shock sptico refractario: 0,02 mg/kg Dosis mxima 1 mg

En hemorragias masivas (varices esofgicas o ulcus duodenal), tras la estabilizacin hemodinmica, y antes de actuaciones diagnsticas se puede iniciar el tratamiento con octetrido, anlogo de la somatostatina que disminuye la presin por disminucin del flujo esplcnico. El octetrido presenta mnimos efectos secundarios (hiperglucemia) y ha sustituido a la vasopresina, que tiene el inconveniente de presentar importantes efectos secundarios (retencin hdrica, hiponatremia, hipertensin, arritmias e isquemia miocrdica). No existen estudios en la poblacin infantil, pero la terlipresina (anlogo de la vasopresina), para muchos autores, es la droga de eleccin en las varices sangrantes. En general, las hemorragias por lcera gastrointestinal o malformaciones vasculares no responden al tratamiento con vasoconstrictores.

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Es sangre? (Test de Guayaco o similar) Descartar: - Sustancias simuladoras Es de origen digestivo? Descartar: - Epistaxis - Sangre materna deglutida Valorar la posibilidad de: - Patologa ORL - Trastornos de la coagulacin - Cuadros sindrmicos - Enfermedades sistmicas Leve - Valoracin inicial (Signos vitales) - Anamnesis y exploracin fsica - Sonda nasogstrica - Pruebas analticas

Hemorragia digestiva alta

Moderada

Grave

No anemia No sangrado activo

Anemia Sangrado activo

Inestabilidad hemodinmica Shock

- Valorar tto. emprico (anticidos orales) - Tolerancia oral - Observacin

- Ingreso - Dieta-SNG.

- UCIP - Monitorizacin y estabilizacin - Octetrido Contina inestable

Paciente estable

Endoscopia Exploracin quirrgica Lesiones mucosas Varices sangrantes

Ranitidina/Omeprazol Tto. etiologa subyacente

Terlipresina/Octetrido Bandas elsticas Escleroterapia

FIGURA 1. Actuacin diagnstico-teraputica en la hemorragia digestiva alta.

En el caso de las varices esofgicas sangrantes, el tratamiento inicial consiste en la administracin de terlipresina (no estn establecidas las dosis en nios)

u octetrido y el tratamiento endoscpico mediante la colocacin de bandas elsticas para yugular la variz o la inyeccin de sustancias esclerosantes. En situa-

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Es sangre? (Test de Guayaco o similar) Descartar: - Sustancias simuladoras Es de origen digestivo? Descartar: - Epistaxis - Sangre materna deglutida Valorar la posibilidad de: - Patologa ORL - Trastornos de la coagulacin - Cuadros sindrmicos - Enfermedades sistmicas Leve - Valoracin inicial (Signos vitales) - Anamnesis y exploracin fsica - Sonda nasogstrica: sangre () - Pruebas analticas

Hemorragia digestiva baja

Moderada

Grave

Escasa No anemia No sntomas - Examen regin perianal - Examen heces frescas - Coprocultivo - Valorar rectoscopia

Abundante Clnica asociada Neonato

Shock Estado txico Obstruccin intestinal

- Estabilizacin - Analtica - Rx abdomen, Eco abdominal

Obstruccin Enema de bario

No obstruccin Colonoscopia

No diagnstico - Estudio isotpico - Serie Rx GI - Angiografa - Endoscopia - Laparotoma Tto. especfico

Diagnstico de la lesin

FIGURA 2. Actuacin diagnstico-teraputica en la hemorragia digestiva baja.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ciones de difcil control se puede utilizar la sonda de Sengstaken-Blakemore. Las intervenciones quirrgicas de emergencia (transaccin esofgica, derivacin portosistmica, derivacin transyugulo-intraheptico-portal) quedan reservadas para casos extremos. 4. Hemorragia digestiva baja La actuacin ante un paciente con sospecha de hemorragia digestiva baja, viene representada en la figura 2. El tratamiento ser el especfico de cada entidad, en ocasiones mdico (intolerancia a las protenas de leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal), endoscpico (polipectoma, escleroterapia o electrocauterio) o quirrgico (divertculo de Meckel, mal rotacin, duplicacin intestinal). BIBLIOGRAFA
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