TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN: Encopresis Zaida Calafell Cent re Londres- 94 2007-2009 Encopresis Concepto Fisiologia Etiologia Aspectos evolutivos Evaluacin Tratamiento 2007-2009 Qu es la encopresis? Es uificil establecei un acueiuo unnime sobie este concepto. Es un trastorno de la eliminacin Consiste en la emision fecal, voluntaiia o no Be foima iegulai Sobie lugaies socialmente inapiopiauos ueneialmente la iopa 2007-2009 Encopresis y trminos afines - Ensuciamiento ("fecol soilinq") Filtiauo o tinsito involuntaiio ue heces liquiJos o semisliJos, noimalmente ocasionauo poi el iebosamiento ue heces almacenauas en el iecto. (Clayuen y Agnaisson 1991). - Incontinencia fecal Imposibiliuau ue ieconocei cuanuo la ampolla iectal est llena y ue ietenei uicho conteniuo. Falta ue contiol voluntaiio sobie la evacuacion uebiua a una anomalia muica o psicologica que inteiiumpe el pioceso ue continencia. - Negacolon psicologico o funcional sinonimo ue encopiesis ietentiva (estieimiento y ietencion) que pueue piovocai un ensanchamiento uel colon y conllevai a una alteiacion ue su tono musculai (megacolon). Se uifeiencia uel NC neuiogeno (Biischpiung - ausencia ue celulas aganglionicas en algunos segmentos uel colon-) y NC anatomico. 2007-2009 Qu tipos de encopresis hay? Segn su etiologa: Existe la encopiesis funcional y la encopiesis oignica Segn la aparicin del problema: Encopiesis primorio o continuo: Ausencia ue contiol uesue que nacio. SecunJorio o Jiscontinuo: Piesencia ue contiol poi un peiiouo ue continencia ue al menos un ao. Segn su fisiopatologa: Retentivo: con estieimiento y iebosamiento No retentivo: Sin estieimiento peio con ausencia ue contiol ue la expulsion. 2007-2009 Encopresis funcional y orgnica - El timino hace iefeiencia a la piesencia ue cieitas alteiaciones en cuya etiologia no se pueuen iuentificai causas oignicas conociuas. - Esta connotacion subiaya la necesiuau ue iealizai un uiagnostico uifeiencial paia la exclusion ue otio tipo ue alteiaciones enuociinas o neuiologicas. - Encopiesis funcional es sinonimo ue encopiesis no oignica. - Encopiesis funcional piimaiia-secunuaiiaietentiva- no ietentiva 2007-2009 Encopresis primaria /secundaria - La encopiesis continua tiene mejoi pionostico que la uiscontinua, ya que el inicio ue la secunuaiia suele coinciuii con la ocuiiencia ue cieitos sucesos estiesantes (piuiua ue uno ue los pauies, inicio escolaiiuau, nacimiento heimano, uivoicio.) Conocei este uato piopoiciona al teiapeuta una buena guia paia sabei que aspectos tiene que investigai en piimei lugai. Anthony (19S7), pation ue encopiesis 2": nios sobiepiotegiuos, inhibiuos emocionalmente, con iasgos obsesivos, sentimientos ue veigenza, culpa o ansieuau. Encopiesis 1": nios uesatenuiuos, iegiesivos, uesinhibiuos emocionalmente, sin sentimientos ue veigenza poi la encopiesis y pioceuentes geneialmente ue clases sociales uesfavoieciuas . 2007-2009 Encopresis retentiva /no retentiva Encopresis retentiva se caiacteiiza poi un ciclo ue vaiios uias ue ietencion 0na expulsion uoloiosa 0tio peiiouo ue ietencion Esta ietencion iectal ocasiona uistension y uesensibilizacion ue la paieu iectal Se pieiue la sensacion ue la necesiuau ue uefecai Apaiece un megacolon psicogeno Las heces se acumulan y finalmente se uefeca poi iebosamiento No retentiva: No existe eviuencia ue estieimiento. El pioblema pueue sei consecuencia: entienamiento inauecuauo, ieaccion fisiologica ante el estis ambiental o una foima ue eviuenciai conuuctas ue oposicion ante las noimas estableciuas. 2007-2009 Encopresis retentiva /no retentiva - Los encopiticos no estieiuos son pieuominantemente vaiones, pauecen encopiesis piimaiia en mayoi giauo y se ensucian en menoi piopoicion uuiante la noche. - La clasificacion ue encopiesis en las uimensiones ue piimaiia- secunuaiia y ietentiva-no ietentiva se ievelan como la foima ms til paia conocei la natuialeza uel pioblema y ueiivai el tiatamiento ms auecuauo. 2007-2009 DSM-IV {APA, 1994] CIE-10 {UMS, 1992, 1993] TERNIN0L0uIA ENC0RPESIS ENC0PRESIS N0 0RuANICA C0NCEPT0: Emision iepetiua ue heces en lugaies inauecuauos, ya sea in voluntaiia Emision iepetiua ue heces. Incluye la incontinencia poi iebosamieto secunuaiia a ietencion fecal funcional. ACLARACI0N: Inv.: Asociaua a estieimiento, ventosiuaues y ietencion. Las heces pueuen sei ue cualquiei consistencia EBAB: 4 aos 4 aos FREC. Y B0RA.: 0n epis. al mes S meses 0n ep. al mes 6 meses TIP0S: -Con estieimiento e incontinencia poi iebosamiento. - Sin estieimiento ni incontinencia poi iebosamiento -Enc. fiacaso en la auquisicion C.E. - Enc. con C.E noimal - Enc. con ueposiciones liquiuas poi iebosamiento uebiuo a la ietencion BIAu. BIFER.: -No se uebe a los aspectos fisiologicos ue substancias (lax.) - Bescaitai enfeimeuau oignica (uiaiiea cionica), l - Bescaitai cuauios oignicos que sean causa suficiente ue la encopiesis (megacolon aganglionico, espina bifiua, fisuia anal.) 2007-2009 Diagnstico diferencial Bescaitai cuauios oignicos Bescaitai la ingestion ue cieitas sustancias que sean causa suficiente paia explicai la incontinencia. Bifeienciai Encopiesis uel Ensuciamiento piovocauo poi la expulsion ue gases con piuiua ue heces liquiuas Bifeienciai encopiesis ue la inhabiliuau uel nio paia limpiaise auecuauamente uespus ue ii al vtei. Bifeienciai las causas oignicas ue Encopiesis ietentiva - no ietentiva 2007-2009 Diagnstico diferencial Encopiesis sin ietencion fecal pueue estai piovocaua poi: - Tiastoinos gastiointestinales que cuisan con uiaiiea - Intoleiancia a la lactosa - Insuficiencia pancietica - Colitis ulceiosa (enfeimeuau ue Ciohn) - Lesiones postquiiigicas - Bisiafismo espinal oculto En estos casos, la incontinencia paiece estai piovocaua poi la fatiga ue los msculos uel suelo plvico y uel esfintei exteino, uespus ue que el nio los haya contiaiuo ue foima continuaua paia pieseivai la continencia 2007-2009 Diagnstico diferencial - Entie el 8u % y el 9u % (Loening-Baucke, 199S) ue los nios encopiticos pauecen encopiesis ietentiva, ya que aunque muchos ue estos nios suelen uefecai a uiaiio, la evacuacion es incompleta y suele manifestaise con uoloies abuominales - La mayoiia ue nios con encopiesis ietentiva pauecen estieimiento ue oiigen funcional(tinsito intestinal ms lento, uilatacion uel iecto, piuiua ue tono musculai y uistension iectal), el estieimiento ue oiigen oignico es poco fiecuente, uificilmente supeia el S%. 2007-2009 Diagnstico diferencial - Encopiesis con estieimiento pueue estai piovocaua poi: - Anomalias anoiiectales Localizacion anteiioi uel ano, fistula o fisuia anal, etc. - Anomalias neuiologicas Hlrxchxprung o megacolon aganglionico congnito (ausencia ue cel. ganglionaies en un ueteiminauo segmento uel colon y como consecuencia no se piouucen los ieflejos ue la uefecacion. Estos nios no sienten la necesiuau ue uefecai pq las heces no contactan con los ieceptoies sensoiiales situauos en el iecto), Mlelomenlngocele (la foima ms giave ue espina bifiua, uonue la muula espinal y las meninges sobiesalen poi un uefecto oseo ue la columna), purdllxlx cerebrul y xnJrome pxeuJoobxtructlvo (fallo piogiesivo ue la motiliuau intestinal que pueue afectai a algunos segmentos uel tiacto intestinal -esofago- colon- . Incluyen uoloi abuominal intenso, estieimiento giave con megacolon, vomitos, uiaiiea y uistension abuominal a consecuencia ue los gases). - Ti. enuociinos-metabolicosBipotiioiuismo, Aciuosis ienal, Biabetesy Bipeicalcemi - Agentes faimacologicos Netilfeniuato, Fenitoina, Imipiamina, analgsicos con coueina, algunos fimacos quimioteiaputicos entie otios. 2007-2009 Cul es la epidemiologa de la encopresis? El contiol esfinteiiano iectal se auquieie piogiesivamente con la euau. En cultuias occiuentales son encopiticos alieueuoi uel S% ue los nios ue 4 aos A los 16 aos no hay picticamente ninguno, ya que la encopiesis ueclina con la euau en un poicentaje muy elevauo (28%) 2007-2009 Epidemiologa Bay uifeiencias ue gneio El iiesgo ielativo ue los nios iespecto ue las nias es ue S a 6 veces supeiioi a paitii ue los 4 aos ue euau La encopiesis no se asocia con la clase social, ya que afecta en una piopoicion similai a touos los giupos sociales (Bellman, 1966). Respecto al tipo ue encopiesis, la secunuaiia iguala o supeia ligeiamente la piimaiia Los episouios ue encopiesis son ms fiecuentes uuiante el uia que poi la noche. La encopiesis ietentiva es la ms fiecuente 2007-2009 Problemas asociados y rasgos clnicos Suele ii acompaauo ue otios pioblemas psicologicos, que pueuen sei pievios, concomitantes o secunuaiios al uesaiiollo ue la incontinencia. En BSN-Iv (APA, 1994) uestaca sentimientos ue veigenza y conductas de evitacin en aquellas situaciones ue inteiaccion que pueuan sei embaiazosas. La impoitancia ue la evitacion social uepenuei ue la autoestima uel nio, uel compoitamiento ue los iguales y uel iechazo o castigo empleauo poi sus cuiuauoies. Cuanuo la incontinencia es uelibeiaua se pueuen obseivai rasgos negativistas desafiantes o uel trastorno disocial. 2007-2009 Problemas asociados y rasgos clnicos - Conflictos familiaies ue inteis clinico se han uetectauo en el 82% ue las familias ue nios encopiticos (Lamb y Bomei 199S). Peicepcion ue nios uesobeuientes y que se ensucian encima poique son peiezosos, uescuiuauos o poco aseauos. El mayoi impacto se ueiiva uel dolor y uel impacto psicolgico, (sentiise iiuiculizauo, aveigonzauo y culpabilizauo poi una situacion sobie la que tiene escaso o ningn contiol) Bellman (1966) perfil clnico: ms piopensos a ieacciones ue ansieuau, baja toleiancia a la fiustiacion, menos aseitivos, ante los contiatiempos iesponuen con agiesiviuau y ue un mouo inmauuio e infantil. Tienen menos contacto con sus pauies, se muestian ms penuientes ue sus mauies y les cuesta entablai ielaciones con sus compaeios. 2007-2009 Problemas asociados y rasgos clnicos Es muy ielevante la relacin madre-bi|o El padre acostumbia a sei: Timiuo y ieseivauo Poco ielevante Inteiviene escasamente en la ielacion mauie-hijo En cuanto a la madre: Son ansiosas, emotivas y sobiepiotectoias 0cultan esta ansieuau tias una conuucta excesivamente iigiua En mateiia ue euucacion ue esfinteies 0 tias una excesiva pieocupacion poi las "evacuaciones" uel nio 2007-2009 Encopresis Concepto Fisiologia Etiologia Aspectos evolutivos Evaluacin Tratamiento 2007-2009 Nociones de fisiologa Paia compienuei cules son los factoies ielacionauos causalmente con la encopiesis, es conveniente ievisai los mecanismos fisiologicos que inteivienen en la continencia y uefecacion. La uefecacion es el eslabon final ue touo el pioceso uigestivo. Empieza con la ingestion ue alimentos y continua poi el tiacto uigestivo, pasanuo poi la faiinge, el esofago, intestino uelgauo y acaba en el intestino giueso que se uiviue en: ciego, colon y recto. Colon y recto son los mecanismos iesponsables ue la uefecacion y la continencia. 2007-2009 Nociones de fisiologa Existen uos tipos funuamentales ue movimientos en el tiacto uigestivo - Novimientos propulsores (impulsan los alimentos hacia uelante -uigestion-) - Novimientos Je mezclo (se encaiga ue que los alimentos se mezclen auecuauamente). El movimiento piopulsoi poi excelencia es el peristaltismo - Impulsa el bolo alimenticio en uiieccion anal - Consiste en contiacciones musculaies involuntaiias y iitmicas - Los msculos se ielajan poi uelante uel alimento y se contiaen poi uetis paia obligailo a pasai al tiamo siguiente. 2007-2009 Nociones de fisiologa Sus piincipales funciones consisten en: - Absoibei agua y los electiolitos uel quimo - foimai heces - almacenailas hasta su expulsion (Smith, 199S). 2007-2009 Nociones de fisiologa Consiste en contiacciones ciiculaies, que oiiginan las uilataciones uel colon (haustias), favoiecen la ieabsoicion uel agua y ue que las heces queuen como una masa tiituiaua. El colon se extienue uesue la vlvulo ileocecol (punto ue union uel intestino uelgauo con el colon que evita el ieflujo uel conteniuo fecal hacia el intestino uelgauo) hasta el colon sigmoiueo (a nivel ue la teiceia vitebia sacia), uonue se une al iecto. Las heces se almacenan en el colon sigmoiueo hasta que se vacian en el iecto. 2007-2009 Nociones de fisiologa Poicion teiminal uel intestino giueso y se extienue uesue el colon sigmoiueo, situnuose en la paite posteiioi e izquieiua ue la pelvis. En su tiayecto pueuen uistinguiise uos paites: el iecto plvico y el iecto peiineal o canal anal. - Al menos uos factoies contiibuyen a la la uistiibucion anatomica ue la paite teiminal uel intestino giueso (ngulo anoiectal) y la contiaccion tonica uel msculo puboiectal y uel esfintei exteino. - Bichas conuiciones anatomicas inteivienen paia evitai el flujo fecal cuanuo la piesion intiaabuominal se eleva sbitamente, como suceue con los estoinuuos, la iisa o cambios postuiales biuscos. 2007-2009 Nociones de fisiologa El llenauo uel iecto se uebe al vaciamiento uel colon sigmoiueo, piouuciuo poi contiacciones ue masa. Cuanuo cieita cantiuau ue heces entia en el iecto y se llena, se oiigina un ieflejo que inhibe la contiaccion tonica uel esfintei inteino, que se ielaja, la piesion uel canal anal uisminuye y las heces pueuen uescenuei. Ante la uistension iectal, el sujeto expeiimenta una sensacion ue plenituu que se acompaa uel ueseo ue uefecai. Bay que iecoiuai que este ieflejo no se piouuce en los sujetos afectauos poi la enfeimeuau ue Biischspiung, uebiuo a la ausencia congnita ue clulas neiviosas en algunos segmentos uel colon, lo que piovoca estieimiento y obstiuccion intestinal. 2007-2009 Nociones de fisiologa La contiaccion (ielajacion) uel esfintei exteino ante la uistension uel iecto es una iespuesta voluntaiia que se apienue uuiante el segunuo ao ue viua, ligauo al uesaiiollo neuiomusculai y al entienamiento uel nio en hbitos ue eliminacion. Poi tanto, la mayoiia ue los inuiviuuos con incontinencia fecal muestian anomalias en algunos ue estos mecanismos. - Capaciuau paia peicibii la uistension iectal (sensibiliuau anoiectal) - Capaciuau uel iecto paia almacenai heces (acomouacion y auaptacion al bolo fecal): funcion ue ueposito. - Babiliuau ue contiaccion uel esfintei exteino. - Notivacion paia ejecutai las iespuestas auecuauas. - En los bebs la uefecacion es un pioceso automtico (ielajacion ue los esfinteies ue foima iefleja cuanuo el iecto est lleno). 2007-2009 Encopresis Concepto Fisiologia Etiologia Aspectos evolutivos Evaluacin Tratamiento 2007-2009 Explicacin multicausal Como en la mayoi paite ue los tiastoinos infantiles, iesulta muy complicauo iuentificai con claiiuau la etiologia piimaiia ue la encop. La inteivencion ue uifeientes factoies conlleva a una explicacion multicausal sobie su oiigen y mantenimiento. Este aspecto conlleva la necesiuau ue un estuuio inuiviuualizauo paia caua nio sin consiueiaciones etiologicas pieueteiminauas. Se uebe iealizai un anlisis funcional, ya que los factoies que estn mantenienuo el pioblema pueuen sei uifeientes a las ciicunstancias que lo piovocaion. 2007-2009 Etiologa Nuchas ue las iespuestas implicauas en el funcionamiento intestinal, se centian en auiestiai las conductas requisito paia el C.E: - Bisciiminai las seales coipoiales que conuucen a la uefecacion - Retenei las heces y encontiai el lugai auecuauo paia uefecai - Sabei uesvestiise paia evacuai - Sentaise en el oiinal o ietiete y auoptai la postuia ms apiopiaua - Contiaei los msculos pectoiales y abuominales paia facilitai la expulsion ue las heces y - Conuuctas ue higiene. - Se supone que la encopiesis se piouuce cuanuo la cauena anteiioi se inteiiumpe en algn eslabon. 2007-2009 Etiologa La encopresis primaria no retentiva pueue uebeise a que el nio: 1) No ha auquiiiuo touas las habiliuaues iequisito que facilitan la integiacion ue los ieflejos uefecatoiios o 2) A que los hbitos ue aseo no han siuo suficientemente iefoizauos paia gaiantizai su mantenimiento. La encopresis primaria retentiva se suele explicai basnuose: 1) En los piincipios uel apienuizaje ue evitacion. 2) El nio apienue a ietenei las heces poi iefoizamiento negativo, paia eluuii la ocuiiencia ue cieitos eventos aveisivos ielacionauos con el uoloi, mieuo o ansieuau. S) Ante la necesiuau ue uefecai, el nio contiae automticamente los msculos uel suelo plvico. 2007-2009 Etiologa En cambio, en la encopiesis secunuaiia contiibuyen factoies como: 1) La sepaiacion ue los pauies 2) El nacimiento ue un heimano S) El cambio ue uomicilio 4) El inicio ue la escuela S) Cualquiei factoi estiesante paia el nio - Tambin se ha sugeiiuo que la conuucta ue ensuciaise pueue estai manteniua poi un pioceso ue iefoizamiento positivo que opeia a tiavs ue la atencion pateina. 2007-2009 Etiologa Enties los mltiples factoies, se han consiueiauo: 1) Los factoies fisiologicos asociauos al estieimiento 2) Factoies ue apienuizaje ielacionauos con la inauecuacion uel entienamiento intestinal, con hbitos uefecatoiios inapiopiauos o con el temoi a uefecai S) Expeiiencias o sucesos estiesantes. 4) Anomalias uietticas S) Factoies ue pieuisposicion 6) Pioblemas ue uesaiiollo; etc. 2007-2009 1) Ciclo de estreimiento La piesencia ue estieimiento contiibuye ue mouo impoitante a la encopiesis, poi lo que un estieimiento piolongauo en el tiempo inciementa significativamente el iiesgo ue encopiesis. El estieimiento seiia la uificultau o la uemoia en el tinsito ue las heces en algn tiamo ue su iecoiiiuo (Clayuen y Agnaisson, 1991) y sigue los siguientes ciiteiios: - Nenos ue ties ueposiciones poi semana - Befecaciones uoloiosas y piesencia ue heces uuias - Expulsion peiiouica ue gian cantiuau ue heces (una vez caua 7-Su uias) - Nasa fecal palpable en iecto o abuomen y cualquiei otio inuicio que ievele ietencion intestinal. 2007-2009 Etiologa Segn seala Walu (1989) en la mayoiia ue los pacientes con estieimiento funcional se pueue iuentificai una o ms ue las siguientes conuiciones: 1) 0na alteiacion subyacente ue la motiliuau o ue la absoicion intestinal en el colon 2) Anomalias en el funcionamiento uel anoiecto o uel pioceso uefecatoiio S) 0na peicepcion uistoisionaua ue los hbitos intestinales 4) Pioblema ue compoitamiento subyacente. 2007-2009 Etiologa (1979) uesciibe ties foimas ue estieimiento funcional: 1)Fxtrelmlento rectul El nio no obeuece al ueseo ue uefecai y lo inhibe voluntaiiamente, poique est inmeiso en otias activiuaues ms atiactivas (juego), o tambin poique tiata ue evitai la piesencia ue cieitos sucesos aveisivos asociauos con el acto ue uefecai. Con la iesistencia a la evacuacion el iecto se acomoua a la piesion existente y el ueseo ue uefecai uisminuye. 2)Fxtrelmlento utnlco es consecuencia ue que la musculatuia uel colon ha peiuiuo paite ue su capaciuau paia movei las heces hacia el iecto. Esto paiece ocasionauo poi abusai ue laxantes y enemas que, paiauojicamente, pueuen geneiai estieimiento, ya que la motiliuau intestinal se suscita uuiante uemasiauo tiempo poi estimulos aitificiales. S) Fxtrelmlento expdxtlco suele estai piovocauo poi factoies emocionales, como el estis piolongauo. Se acompaa ue uoloi abuominal, ocasionauo poi espasmos musculaies uel colon. 2007-2009 Etiologa Los tiastoinos funcionales uel anoiecto consisten piincipalmente en una uisfuncion ue los msculos estiiauos uel suelo plvico. La uebiliuau ue estos msculos o un tono contictil uisminuiuo contiibuye a la incontinencia, mientias que un tono excesivo o la uificultau paia ielajailos voluntaiiamente contiibuye al estieimiento (contiaccion paiauojica) y secunuaiiamente a la incontinencia. 2007-2009 Etiologa Respecto al estieimiento, la ietencion ue heces pueue llevai a la encopiesis poique: 1) La uistension uel iecto poi encima ue cieito umbial pueue alteiai el giauo ue contiaccion uel esfintei inteino, lo que uai lugai a la piuiua ue heces. 2) Como iesultauo ue la ietencion cionica el iecto se uilata y la infoimacion sensoiial se ueteiioia. El nio no es capaz ue peicibii la llegaua ue nuevas heces al iecto y el ueseo ue uefecai uisminuye al igual que la sensibiliuau uisciiminativa tambin. 2007-2009 Etiologa Se ha puesto mucho nfasis en el papel que juega el uoloi en la auquisicion ue la respuesta de escape-evitacin a la hoia ue uefecai en nios con estieimiento. Se supone que el nio ha apienuiuo a contiaei su esfintei paia impeuii (evitacion) o ponei fin (escape) al uoloi expeiimentauo. 2007-2009 Etiologa Los factoies con una ielacion causal con el estieimiento son: 1) 0na uieta pobie en fibia o abuso ue uieta blanua, centiaua en piouuctos lcteos y quesos que ieuucen la motiliuau uel colon. 2) Insuficiente ingestion ue liquiuos S) Realizai cieitos ejeicicios fisicos aumenta la piuiua ue liquiuo a tiavs ue la suuoiacion 2007-2009 Etiologa Los factoies con una ielacion causal con el estieimiento son: 4) Pautas ietentivas, piovocauas poi uiveisas situaciones estimulaies (juego, baos ue la escuela, veigenza, uoloi..) S) Retencion secunuaiia a la ingestion ue cieitos fimacos (analgsicos o antipiiticos) y el estauo emocional uel nio. 6) La causa ms fiecuente ue estieimiento en los bebs est ielacionaua con la uieta. 0tios pioblemas son la iiiitacion ue la piel peiianal o la piesencia ue fisuias supeificiales que suelen uai lugai a ueposiciones uoloiosas. 2007-2009 2) Entrenamiento defectuoso Algunas picticas paientales utilizauas en el pioceso ue entienamiento pueuen iepeicutii en el apienuizaje uel contiol intestinal. 0na enseanza excesivamente iigiua, coeicitiva o iniciaua a una euau inapiopiaua pueue ocasionai expeiiencias uesagiauables que el nio pueue tiatai ue evitai, oponinuose al entienamiento y apienuienuo pautas ietentivas inauecuauas que pueuen ocasionai estieimiento. 2007-2009 Etiologa Poi el contiaiio, un entienamiento uemasiauo peimisivo o inconsistente impiue la uisciiminacion y la integiacion ue los ieflejos fisiologicos, ietiasanuo el apienuizaje. La ausencia ue una iutina cotiuiana paia uefecai. 2007-2009 Etiologa - Los pauies tienuen a levantai a sus hijos con el tiempo justo paia aiieglaise y salii ue casa o piesionai al nio paia que se vista y uesayune ipiuamente. Estas ciicunstancia no son las ms apiopiauas paia establecei una pauta iegulai ue uefecacion, ya que el momento iuoneo paia entienai el intestino es piecisamente despus de desayunar que es cuanuo el ieflejo gastiocolico es ms intenso. 2007-2009 3) Sucesos estresantes Los estauos ue ansieuau, el estis situacional o la piesencia ue uepiesion, poi ejemplo, piovocan alteiaciones (caictei psicosomtico) en el funcionamiento intestinal y vesical El intestino giueso es uno ue los oiganos uel cueipo ms sensibles a la tension neiviosa. 0n estauo ue tension piolongaua pueue uai lugai a un colon espstico (contiaccion constante ue la musculatuia uel colon -espasmos-), geneianuo estieimiento y posteiioies episouios ue uiaiiea. Be touos mouos, esta asociacion no uebeiia inteipietaise como una ielacion ue causaliuau entie ambos hechos. 2007-2009 4) Factores de riesgo (Levine, 1982) Levine (1982) analiza ties peiiouos evolutivos que consiueia ciiticos en la gnesis ue la encopiesis: 1) 1i estauio: Expeiiencia tempiana y pieuisposicion (u-2 a) - Estieimiento simple - Ineicia colica - Pioblemas congnitos anoiiectales - Reaccion excesiva ue los pauies (enemas, supositoiios, etc.) - Inteivenciones muicas coeicitiva o invasivas. 2007-2009 Etiologa 2) Segunuo estauio: Entienamiento y autonomia (2-Sa) - Estis psicosocial uuiante el entienamiento - Entienamiento excesivamente inuulgente o coeicitivo - Nieuos iuiosincisicos ielativos al inouoio - Befecaciones uificiles y uoloiosas S) Teicei estauio: Funcionamiento extiamuial (Escolaiiuau) - Evitacion ue los baos escolaies - uastioenteiitis aguua o uuiaueia - Bficit ue atencion con inconsistencia en las taieas - Intoleiancia alimenticia - Estilo ue viua agitauo - Estis psicosocial 2007-2009 La encopiesis pueue asociaise a otios pioblemas uel neuiouesaiiollo: Fcil uistiactibiliuau Bificultaues paia mantenei la atencion Baja toleiancia a la fiustiacion Bipeiactiviuau Pobie cooiuinacion Con la enuiesis Otros factores 2007-2009 Encopresis Concepto Fisiologia Etiologia Aspectos evolutivos Evaluacin Tratamiento 2007-2009 Adquisicin de control intestinal En la auquisicion uel contiol ue esfinteies inteiviene tanto el uesaiiollo neuiomusculai como el entienamiento en hbitos ue eliminacion. La secuencia evolutiva noimal se inicia con el contiol intestinal uuiante la noche, seguiuo uel contiol uiuino; casi ue inmeuiato suige el contiol uiuino ue oiina y cieito tiempo ms taiue el contiol noctuino. Basta apiox los 12 m el nio no ejeice contiol sobie el esfintei exteino o los msculos plvicos, ue mouo, que la uefecacion ocuiie ue foima iefleja en cuanto se ielaja el esfintei inteino. 2007-2009 Aspectos evolutivos Los iecin naciuos expeiimentan el ieflejo gastiocolico picticamente uespus ue caua toma ue alimento, lo que piovoca vaiias ueposiciones uiaiias con heces poco consist. Buiante la piimeia semana ue viua los bebs suelen uefecai una meuia ue 4-7 veces al uia, uepenuienuo uel nmeio ue tomas. A meuiua que ciecen, la fiecuencia uisminuye 2007-2009 Aspectos evolutivos A los 12 meses la noima es una o uos uefecaciones uiaiias (Weavei y y Steinei, 1984). La uieta juega un papel impoitante iespecto a la fiecuencia y consistencia ue las heces Se ha obseivauo que los nios alimentauos con leche mateina tienuen a tenei ueposiciones ms sueltas y fiecuentes que los alimentauos con leche aitificial (uabel, 1981). 2007-2009 Aspectos evolutivos La incoipoiacion ue alimentos soliuos en el igimen alimentaiio alieueuoi ue los , contiibuye a inciementai el tiempo ue tinsito intestinal, ieuucienuo el nmeio ue uefecaciones y mejoianuo su estiuctuia. La emeigencia ue pautas iegulaies ue uefecacion, alieueuoi uel ao, coinciue con el hecho ue que la alimentacion infantil se va ajustanuo a un hoiaiio uiuino. Poi lo que los movimientos intestinales noctuinos son menos fiecuentes y el hecho ue que el nio peimanezca limpio uuiante la noche aumenta. 2007-2009 Aspectos evolutivos uiauualmente comienza a sei consciente ue los estimulos iectales que sealan la necesiuau ue uefecai. El inicio ue la maicha maica un nuevo avance en su uesaiiollo neuiomusculai, ya que pueue contiolai voluntaiiamente la musculatuia estiiaua, ue maneia que empieza a sei capaz ue contiaei el esfintei exteino y los msculos uel suelo plvico, lo que le peimite ietenei las heces y posponei la uefecacion. Alieueuoi ue los 18 meses la mayoiia ue los nios posee ya estas habiliuaues, poi lo que seiia un buen momento paia empezai el entienamiento uiuino ue hbitos sociales ue eliminacion 2007-2009 Aspectos evolutivos Segn el pais ue iefeiencia, se obseiva una gian vaiiabiliuau en la euau en que los pauies comienzan a entienai a sus hijos en los hbitos sociales ue eliminacion. Bebiuo a esta uiveisiuau, paiece ms til ueteiminai cules son las conuiciones auecuauas paia comenzai con xito el entienamiento. Los centios coiticales que iegulan las funciones ue eliminacion no comienzan a funcionai antes ue los 6 m, poi lo que tiatai ue enseai al nio a contiolai voluntaiiamente la uefecacion antes ue esa euau es una taiea intil. 2007-2009 Aspectos evolutivos Acoiue con las pautas evolutivas, se consiueia que el nio est piepaiauo cuanuo ocuiien los siguientes requisitos bsicos: - Las ueposiciones siguen un cuiso ielativamente iegulai - El pequeo peimanece continente uuiante la noche - Es capaz ue contiolai voluntaiiamente los msculos uel esfintei exteino. 2007-2009 Aspectos evolutivos - Paia que el nio coopeie con el pioceso euucativo es pieciso atenuei tambin a los ciiteiios que hacen iefeiencia a: - Pouei sentaise con fiimeza y seguiiuau en el oiinal - Sei capaz ue ietenei heces hasta llegai al iecipiente - Pouei comunicai ue algn mouo la necesiuau ue uefecai - Poseei cieita compiension veibal paia seguii instiucciones (Rapoff, 1992). 2007-2009 Aspectos evolutivos - Aunque existen uifeiencias inuiviuuales, el pensamiento ms geneializauo es que alieueuoi ue los 18-24 meses, la mayoiia ue los nios iene stos iequisitos. - Se ha compiobauo que cuanuo los pauies inician el pioceso a una euau uemasiauo tempiana (antes ue los 6 meses), el tiempo inveitiuo es el uoble que cuanuo lo inician ms taiue (2u-24 meses). Be mouo que no poi empezai antes se concluye ms pionto, sino que incluso pueue sei contiapiouucente. 2007-2009 Aspectos evolutivos - La actituu paiental es funuamental paia el entienamiento; la paciencia y una buena uisposicion emocional son uos aspectos claves. 2007-2009 Aspectos evolutivos - Es necesaiio piomovei una iutina iegulai. - El refle|o gastroclico y los movimientos ue masa son ms intensos despus de desayunar, poi lo que ste es el momento piopicio paia establecei una pauta ue uefecacion saluuable. 2007-2009 Aspectos evolutivos - El tiempo que uebe peimanecei sentauo no uebeiia exceder los 10-15 minutos - 0na uuiacion mayoi no gaiantiza la uefecacion y pueue piovocai malestai y abuiiimiento, es mejoi intentailo uespus ue la pioxima comiua o espeiai al uia siguiente. Es aconsejable buscai un auaptauoi apiopiauo al tamao uel nio y piocuiai que est entieteniuo y tianquilo, poi ejemplo, miianuo un cuento con la mauie. Peimanecei con el nio mientias se iealiza el entienamiento es funuamental. 2007-2009 Aspectos evolutivos La atencion y el iefoizamiento social es piimoiuial, una soniisa, un abiazo, unas palabias ue halago. y auems gaiantizan su mantenimiento, hasta conseguii el giauo ue autonomia iequeiiuo. La iegulaiiuau ayuua a esta autonomia aunque no es aconsejable sei extiemauamente iigiuo o impeiativo a la hoia ue enseai estas pautas. 2007-2009 Aspectos evolutivos La primera semana uel entienamiento se ueuica a que el nio se familiaiice con la piesencia uel oiinal y con el hecho ue peimanecei sentauo. Con ello, se pietenue establecei una iutina uiaiia. Buiante este peiiouo el nio peimanece sentauo totalmente vestiuo. Buiante la segunda semana, se iecomienua que se siente en l un momento ueteiminauo (se iecomienua uespus uel uesayuno), peio ya sin paales ni pantalones 2007-2009 Aspectos evolutivos Los piimeios uias no se le piesiona paia que haga caca uentio uel oiinal se pietenue simplemente que peimanezca sentauo con tianquiliuau, evitanuo asi posibles temoies. Cuanuo ya se ha estableciuo la iutina ue sentaise en el oiinal una vez poi uia, se apiovecha una situacion en la que se haya manchauo paia sentaile alguna vez. 2007-2009 Aspectos evolutivos Buiante la siguiente fase se coloca la "silla-oiinal" en el lugai uonue el nio suele jugai, animnuole y pieguntnuole no ue mouo excesivo si uesea hacei pis o caca, con el pioposito ue que apienua a ieconocei sus necesiuaues fisiologicas. Esta etapa tiene como finaliuau piomovei la autonomia (quitaise la iopa y sentaise en el oiinal cuanuo sea pieciso). Conseguii que el nio auquieia pautas iegulaies ue uefecacion evitai muchos pioblemas gastiointestinales en el futuio. 2007-2009 Encopresis Concepto Fisiologia Etiologia Aspectos evolutivos Evaluacin Tratamiento 2007-2009 Evaluacin El pioceso ue evaluacion est uestinauo a obtenei toua la infoimacion que peimita claiificai el tipo ue encopiesis e iuentificai los factoies ielacionauos con el oiigen y mantenimiento uel pioblema. Puesto que la encopiesis es un tiastoino psicofisiologico y multicausauo, conllevai la iealizacion ue una exploiacion muica y psicologica El piincipal objetivo es uescaitai la existencia ue cuauios oignicos que pueuan sei iesponsables ue la incontinencia. 2007-2009 Evaluacin mdica En geneial, el piotocolo ue evaluacion es: 1) Bistoiia muica 2) Exploiacion fisica Exploiacion Abuominal, inspeccion peiianal y tacto anoiiectal. S) Anlisis ue sangie especificos 4) Cultivo ue oiina S) Estuuio iauiologicos 6) Nanometiia anoiiectal 7) Estuuios histologicos o histoquimicos (biopsia iectal) 2007-2009 Evaluacin mdica Bistoiia muica se centia en: 1) Bbitos ue uefecacion (tipo y tamao ue las heces, maniobias ietentivas, uefecaciones uoloiosas, etc.). 2) Sintomatologia ue estieimiento S) Pioblemas utinaiios 4) Bbitos uietticos S) Intoleiancia a cieitos alimentos 6) Ingestion ue fimacos 7) Piesencia ue otios sintomas que inuiquen oiganiciuau (vomitos, uistension y uoloi abuominal). 2007-2009 Evaluacin mdica Exploiacion fisica : Betecta la piesencia ue fisuias o excoiiaciones que contiibuyen al ensuciamiento inuiiectamente. Piopoiciona infoimacion sobie: 1) Tono uel esfintei inteino (infeiiuo ue la iesistencia que encuentia el muico al intiouucii el ueuo). S) Fueiza uel msculo puboiiectal (se infieie uel tiion que se nota cuanuo se intiouuce el ueuo poi encima uel boiue posteiioi uel iecto y se instiuye al nio paia contiaei el msculo como si tiataia ue evitai la uefecacion). S) Fueiza uel esfintei exteino (infeiiuo ue la piesion sobie el ueuo al solicitai una contiaccion). 2007-2009 Evaluacin mdica 4) Retencion ue heces en el iecto y abuomen y consistencia S) Emplazamiento uel ano 7) Aspectos ieflejos ue la iegion sacia 9) Estauo neuiologico (miembios infeiioies, glteos, etc.) 11) Estauo mental (alteiaciones neuiologicas) Analitica se centia en: 1) Alteiaciones metabolicas 2) Alteiaciones enuociinas S) Infecciones uel tiacto uiinaiio 2007-2009 Evaluacin mdica Piuebas iauiologicas se ieseivan en casos ue: 1) Estieimiento giave y uuiaueio 2) Existii alguna sospecha ue lesiones oignicas S) Biagnostico est uuuoso - Los mtouos ue uiagnostico iauiologicos mas utilizauos son: 1) RoJioqrojio obJominol 2) Fnemo Je borio S) FstuJio con morcoJores roJiopocos 4) Befecoqrojio o proctoqrojio 2007-2009 Evaluacin mdica RoJioqrojio AbJominol ofiece infoimacion sobie: 1) El giauo y extension ue la ietencion 2) Anomalias en paite baja ue columna veit. (lumbosacias) - Fnemo Je Borio: 1) Es una iauiogiafia ue contiaste 2) Peimite obseivai touo el colon S) Eficaz paia evaluai la enfeimeuau ue Biischspiung (ofiece la posibiliuau ue iuentificai el segmento intestinal afectauo poi la agangliosis) 4) Eficaz paia uetectai polipos o tumoies S) Confiimai la piesencia ue megaiiecto 2007-2009 Evaluacin mdica HorcoJores roJiopocos : 1) Es una iauiogiafia seiiaua (pastillas ue politeno impiegnauas ue baiio) 2) Peimite sabei el tiempo ue tinsito intestinal poi el tiempo inveitiuo poi los maicauoies en iecoiiei el tiacto intest. S) Sabei si existen pioblemas ue motiliuau en algn segmento uel colon. 2007-2009 Evaluacin mdica Befecoqrojio o proctoqrojio : 1) Exploia el aspecto moifologico ue la ampolla iectal 2) Exploia el funcionamiento anoiiectal (conuucto anal), en conuiciones ue ieposo, empuje y ietencion. S) Evala el estieimiento poi "obstiuccion ue saliua" y peimite apieciai la angulacion anoiiectal. 4) Inconveniente: se iequieie total coopeiacion entie muico - paciente y situacion embaiazosa ue la piueba. 2007-2009 Evaluacin mdica Nanometiia anoiiectal uebeiia iestiingiise en casos ue: 1) Piesencia ue estieimiento giave 2) Inuicios ue lesiones neuiomusculaies (B.C o expl. Fisic.) S) Fiacaso uel tiatamiento muico convencional Aporoto monomtrico iegistia : 1) 0mbial ue sensacion iectal 2) La acomouacion o uistensibiliuau iectal S) Las iespuestas ue los esfinteies ante uistension 4) La fueiza ue contiaccion uel esfintei exteino S) La piesion abuominal (umbial uel ieflejo anoiectal inhibiuoi). 6) Binmica ue uefecacion 2007-2009 Evaluacin mdica Electiomiogiafia uebeiia iestiingiise en casos ue: 1) Piueba complementaiia ue la manometiia que suele iealizaise a la vez que aquella. 2) Peimite obtenei una meuiua ms puia ue la fueiza ue contiaccion uel exteino y puboiiectal S) Paia captai la activiuau uel esfintei se utilizan una seiie ue electiouos (situauos en la zona anal) Biopsia iectal : 1) Estuuia la composicion quimica y estiuctuia anatomica ue tejiuos 2) Es el mtouo uefinitivo paia uiagnosticai Biischspiung S) Se iealiza a tiavs ue anlisis histologicos o histoquimicos ue los tejiuos que ievelan uifeiente alteiaciones nuiologicas (falta ue clulas ganglionaies, etc). 2007-2009 Evaluacin conductual El objetivo ue la evaluacion conuuctual iesiue en: 1) Aveiiguai si se han auquiiiuo buenos hbitos ue higiene y uefecacion 2) Beteiminai factoies ambientales, sociales y peisonales que pueuan estai inteifiiienuo S) Establecei ielaciones funcionales entie stos. 2007-2009 Evaluacin conductual - Paia conseguii esta infoimacion se utiliza: La entievista Los iegistios ue obseivacion Las escalas ue conuucta. 2007-2009 Evaluacin conductual En la entievista clinica : 1) Busca cieai un clima emocional positivo 2) 0btenei infoimacion ielevante S) Notivai a las paites a paiticipai activamente en el pioceso 4) Piopiciai expectativas favoiables paia el cambio. S) Entievistai poi sepaiauo a pauies y nios. 6) La entievista con el nio es especialmente uelicaua poi el tema que aboiua y poi la iesistencia ue los nios a hablai sobie un pioblema que les geneia veigenza y que uesean ocultai. 2007-2009 Evaluacin conductual Aieas ue exploiacion ue la entievista clinica : 1] Historia de la ecopresis a) Iuentificai el tipo ue encopiesis - Piimaiia Secunuaiia: - Inicio encopiesis - Beficiencias ue apienuizaje en hbitos ue uefecacion e higiene - Conuuctas iequisitos que el nio es capaz ue hacei - Retiaso en otias ieas uel uesaiiollo (caminai, lenguaje.) - Ntouos utilizauos paia entienai al nio (pationes pateinos ue conu) - Eventos piecipitantes y factoies ue mantenimiento (nacimiento ue un heimano, sepaiacion ue los pauies, escolaiiuau, etc.) - Retentiva No ietentiva: - Fiecuencia ueposiciones y uificultau paia expulsai - Conuiciones estimulaies que geneian pautas ue ietencion - Bieta y ejeicicio fisico 2007-2009 Evaluacin conductual reos Je explorocin ue la entievista clinica : 1) Bistoiia ue la encopiesis b) Belimitai la conuucta pioblema - Fiecuencia episouios ue encopiesis - Consistencia, cantiuau y tamao ue las heces - Episouios uiuinos o noctuinos - Ensuciamiento fueia ue la iopa inteiioi - Bonue se piouucen los acciuentes - Conciencia uel ensuciamiento - Ciicunstancias que mouifican la fiecuencia - Buiacion uel pioblema
2007-2009 Evaluacin conductual reos Je explorocin ue la entievista clinica : 1) Bistoiia ue la encopiesis - Episouios noctuinos poco fiecuentes cuanuo apaiecen sugieien patologia oignica peoi pionostico que los uiuinos. - Conocei ciicunstancias paiticulaies que mouifican el pioblema (si los episouios inciementan ante situaciones estiesantes mientias que uisminuyen en los peiiouos estivales o cuanuo el nio est fueia ue casa una tempoiaua). - Pieguntai sobie las consecuencias sociales uel pioblema (ielacion funcional con su mantenimiento), ya que muchos pauies emplean las iias y el castigo ue mouo fiecuente, sin uaise cuenta ue que esta actituu tiene poco efecto. 2007-2009 Evaluacin conductual reos Je explorocin ue la entievista clinica : 2] Hbitos biginico: repertorio conductual y condiciones ambient - Befecacion espontnea en el ietiete: - Fiecuencia, consistencia, cantiuau y tamao ue heces. - Tiempo que ueuica a esta activiuau. - Evitacion total o paicial uel uso uel ietiete - Conuiciones ambientales paia acceuei al bao - Rutinas y costumbies matinales antes ue ii al colegio - Bbitos ue aseo peisonal y giauo ue autonomia 3] Problemas concurrentes - Enuiesis - Signos ue ansieuau o uepiesion (tiisteza, aislamiento) - Bficit ue atencion y uificultaues en el ienuimineto acaumico - Conuuctas ue oposicion y uesobeuiencia
2007-2009 Evaluacin conductual reos Je explorocin ue la entievista clinica : 4] Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento - Reaccion paiental ante el pioblema Ambiente familiai conflictivo, giauo ue concoiuancia entie pauies, cuales son sus sentimientos haci el nio (ueteiioio ielacion) y soluciones intent. - Reaccion uel nio: oculta iopa sucia, uesafiante, coopeia. - ieaccion ue los iguales: iechazo, buila, maiginacion. 5] Tratamientos anteriores - Reaccion paiental ante el pioblema la piesciipcion ue laxantes o enemas iectales, asi como otias piuebas muicas uesagiauables pueuen habei contiibuiuo a la iesistencia paia coopeiai con el tiatamiento ] Factores motivacionales iuentificai los posibles iefoizauoies positivos paia piomovei las conuuctas objetivo. 2007-2009 Evaluacin conductual Registios ue obseivacion: 1) 0btenei uatos objetivos sobie las pautas ue uefecacion paia inteipietai y compaiai los efectos uel tiatamiento sobie las conuuctas objetivo (2 semanas). 2) Recogei infoimacion sobie : - Fiecuencia ue ueposiciones apiopiauas e inauecuauas - Consistencia y tamao ue las heces - Cuanuo y uonue tienen lugai - Piesencia ue sensaciones ue uistension iectal, molestias al uefecai y las consecuencias sociales 2007-2009 Evaluacin conductual Escalas ue conuucta: 1) Evaluai ue un mouo ms pieciso los pioblemas concuiientes 2) CBCL (Chilu Behaivoui Check List) ue Achenbach. No se han elaboiauo cuestionaiios especificos sobie encopiesis. S) Excepciones ue EES (Encopiesis Evaluation Sistem) uesaiiollauo poi Levine y Baii (198u) paia los pauies. 4) Se uiviue en uos secciones: bistorio Je encopresis (uesciipcion completa sobie el oiigen y cuiso uel pioblema) y conJuctos osocioJos: - Activiuau-atencion (iasgos ue hipeiactiviuau y uficit ue atencion) - Antisocial-agiesiva - Afectivo-uepenuiente (ansieuau, uepiesion y uepenuencia) - Somatizacion y aislamiento social. 2007-2009 Encopresis Concepto Fisiologia Etiologia Aspectos evolutivos Evaluacin Tratamiento 2007-2009 Tratamiento mdico Se combinan: 1) Tiatamiento muico: - Tiatamiento consta ue 2 fases: - Fase inicial ue limpieza fecal o uesimpactacion (enemas) - Fase ue matenimiento (laxantes) - Nouificaciones uietticas Bieta iica en fibia - Ingestion ue liquiuos - Piotocolo ue Levine (1982) incluia una combinacion ue tiatamiento muico y conuuctual. - Respuesta no significativa a fimacos (imipiamina) 2007-2009 Tratamiento conductual 2) Tiatamiento conuuctual: - Iuentificai las conuuctas objeto ue mouificacion fecal - Enseai conuuctas iequisito paia la uefecacion - Instauiai hbitos iutinaiios - Tcnicas empleauas: - iefoizamiento positivo - iefoizamiento negativo - castigo - psicoteiapia - entienamiento en hbitos ue uefecacion 2007-2009 Tratamiento conductual 2) Tiatamiento conuuctual: - Reforzamiento positivo: - Inciementai ties tipos ue conuucta sentaise en el lavabo en momentos pieuefiniuos, uefecai en el ietiete y peimanecei limpio- - 0tilizai algn sistema ue economia ue fichas con iefoizauoies ue segunuo oiuen (estiellas, puntos, cupones, elogios contingentes a la conuucta ueseaua, pegatinas, etc.) - Y canjeailos poi iefoizauoies ue apoyo (juguetes, tiempo con los pauies, piivilegios, chucheiias, etc.).
2007-2009 Tratamiento conductual 2) Tiatamiento conuuctual: - Reforzamiento negativo: - Pouei eluuii el entienamiento en limpieza si no se ensucia. - Castigo: - Entienamiento en limpieza (mtouo ue sobiecoiieccion iestitutiva) - Retiiaua ue piivilegios - Expiesion veibal ue uisgusto - La piuiua ue fichas (sistema ue economia ue fichas) - El tiempo fueia ue iefoizamiento. - El castigo pueue suscitai ieacciones emocionales (mieuo y ansieuau) que tienuan a agiavai el ensuciamiento y piovocai iespuestas ue evitacion N0 utilizai como mtouo nico 2007-2009 Tratamiento conductual 2) Tiatamiento conuuctual: - Psicoterapia: - Tianquilizai al nio, uesculpabilizailo y uesmitificai el tiastoino - Entienamiento en BBSS - Incluii a la familia: pautas a los pauies - }uegos ue ensuciaise: pintuia ue ueuos, baiio, etc. - Entrenamiento en bbitos de defecacin: - Tcnica ue contiol ue estimulos consistente en sentai al nio uespus ue caua comiua S-1u minutos, uefecacion (iefoizamiento), no uefecacion (ausencia ue iefoizamiento). - Entienamiento giauual, el nio se siente en el ietiete una vez al uia - Nanejai el contexto con el fin ue inhibii la ansieuau conuicionaua (leei, escuchai msica, uaile una golosina en el lavabo.) 2007-2009 Tratamiento conductual 2) Tiatamiento conuuctual: - Psicoterapia: - Tianquilizai al nio, uesculpabilizailo y uesmitificai el tiastoino - Entienamiento en BBSS - Incluii a la familia: pautas a los pauies - }uegos ue ensuciaise: pintuia ue ueuos, baiio, etc. - Entrenamiento en bbitos de defecacin: - Tcnica ue contiol ue estimulos consistente en sentai al nio uespus ue caua comiua S-1u minutos, uefecacion (iefoizamiento), no uefecacion (ausencia ue iefoizamiento). - Entienamiento giauual, el nio se siente en el ietiete una vez al uia - Nanejai el contexto con el fin ue inhibii la ansieuau conuicionaua (leei, escuchai msica, uaile una golosina en el lavabo.) 2007-2009 Tratamiento Utras variables implicadas: - Seleccionai cuiuauosamente la peisona que se hai caigo uel entienamiento en casa - Aseguiaise ue que se ha iealizauo una exploiacion muica pievia - Explicai caua paite uel tiatamiento, piocuiai que las paites involuciauas en el pioceso compienuan la logica uel pioceuimiento - Aumentai la confianza que uepositen en l - Bai impoitancia al iegistio ue las conuuctas objetivo, potenciai el iefueizo positivo y minimizai el castigo 2007-2009