Simposio sobre anestesia regional Rev. Arg.

Anest (2004), 62, 6: 468-475

Simposio sobre anestesia regional

Revisin anatmica de los plexos lumbar y sacro, y de los nervios del miembro inferior

Dr. *Carlos D. Sforsini

Los nervios del miembro inferior proceden del plexo lumbar y del plexo sacro. Plexo lumbar1- 6 Est constituido por las ramas anteriores de los cuatro primeros pares lumbares (Fig. 1). Constitucin del plexo lumbar La rama anterior del primer nervio lumbar recibe una anastomosis del nervio intercostal dorsal XII y enva a su vez una anastomosis al segundo nervio lumbar; luego se divide en dos ramas anteriores que son el n. abdominogenital mayor y el n. abdominogenital menor. El segundo nervio lumbar recibe una anastomosis del primero y enva una anastomosis al tercer nervio lumbar. Da origen a 2 nervios: el femorocutneo y el genitocrural, para luego dividirse en una rama anterior y otra posterior que, junto con las ramas anteriores y posteriores que darn l3 y l4, forman el nervio obturador y el nervio crural respectivamente. El tercer nervio lumbar se divide en una rama anterior y otra posterior, adems de sus anastomosis con el 2 nervio lumbar y el 4 nervio lumbar. El cuarto nervio lumbar se divide tambin en una rama anterior y otra posterior, anastomosndose con el 3 nervio lumbar y el 5 nervio lumbar. De la unin de las ramas anteriores de los nervios lumbares 2, 3 y 4 se forma el nervio obturador, y de la unin de sus ramas posteriores se forma el nervio crural. Forma, situacin El plexo tiene forma de tringulo, cuyo vrtice se localiza a lo largo de los cuerpos vertebrales y su base est constituida por una lnea imaginaria compuesta por la espina ilaca antero- superior, ligamento inguinal y espina del pubis. Es importante destacar que el msculo psoas est compuesto por dos fascculos que se insertan por delante de la apfisis
*Mdico Anestesilogo CCPM, Hospital Britnico de Buenos Aires.

costiforme y los cuerpos vertebrales. El plexo lumbar se encuentra inmerso entre estos fascculos a manera de sandwich. Anastomosis Adems de las propias entre s, razn de ser del plexo, se anastomosa con el gran simptico por los ramos comunicantes (estos ramos surgen de cada uno de los nervios lumbares). Ramas del plexo lumbar El plexo lumbar da ramas colaterales y terminales. Las primeras se destinan a los msculos cuadrado lumbar, psoas mayor y psoas menor, y constituyen las ramas terminales el n. abdominogenital mayor, n. abdominogenital menor, n. femorocutneo, n. genitocrural, n. obturador y el n. crural. Nervio abdominogenital mayor (T12-L1) Se dirige oblicuamente hacia fuera y abajo sobre la cara anterior del psoas y cuadrado lumbar; al llegar a la cresta ilaca perfora al msculo transverso del abdomen y da una rama perforante lateral o ramo-glteo que termina en los tegumentos de la parte superior de la regin gltea). Luego camina a lo largo de la cresta ilaca entre los msculos transverso y oblicuo menor; por detrs de la espina ilaca antero-superior se dividen dos ramas: abdominal (msculos y tegumentos de la pared abdominal) y genital, que desciende por el conducto inguinal para terminar en una rama interna (tegumentos del pubis, escroto o labios mayores) y otra rama externa o crural (piel de la parte superointerna del muslo). Nervio abdominogenital menor (T12-L1) Tiene el mismo trayecto y relaciones que el abdominogenital mayor y est situado por debajo de l.

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Nervio genitocrural (L2) Atraviesa el psoas a nivel de la tercera vrtebra lumbar, corre por su cara anterior hacia abajo y adelante envuelto en su aponeurosis y sigue a lo largo del borde externo de las arterias ilacas primitivas y vasos ilacos externos (al cual da un filete vasomotor). Luego se divide en dos ramas a una altura variable antes de llegar al arco femoral: una interna o escrotal, que penetra en el conducto inguinal y se distribuye en el escroto o labios mayores; otra externa o femoral, que en su trayecto descendente da ramos a la arteria epigstrica y arterias ilacas externas, y ramos a los msculos transverso, oblicuo menor y el cremster. Luego atraviesa el anillo crural, se sita por delante y afuera de la arteria femoral, perfora la fascia cribiforme y se distribuye por la piel del tringulo de scarpa. Nervio obturador (ramas anteriores L2- L3- L4) Desciende por detrs y por el borde interno del psoas, cruza la articulacin sacro- ilaca, entra en la cavidad plvica paralelo al estrecho superior, para ingresar luego en el conducto subpubiano acompaado por los vasos obturadores situados dentro de l. En este conducto se divide en ramas colaterales y ramas terminales: Las ramas colaterales son dos nervios articulares que se sitan a lo largo del borde inferior del nervio obturador y se dirigen hacia la parte antero-interna de la articulacin de la cadera. Ramo muscular, destinado al msculo obturador externo. Las ramas terminales son la anterior y la posterior. La rama anterior desciende aplicada sobre el msculo obturador externo y aductor menor, para luego dividirse en tres ramas musculares destinadas al recto interno, aductor menor y aductor medio. Pero antes de abordar este msculo da una rama cutnea voluminosa que recorre su borde interno, atraviesa su aponeurosis y desciende a la articulacin de la rodilla, donde se anastomosa con el nervio safeno interno o su accesorio dando ramitas cutneas y un filete articular a la porcin interna de la rodilla. La rama posterior cruza al msculo obturador externo y desciende entre ste y el msculo aductor menor para dar ramos terminales al msculo aductor mayor (en sus haces superior y medio), y un filete a la articulacin coxofemoral y al msculo obturador externo. Anastomosis: con el nervio crural. El nervio obturador accesorio: (L3-L4) es un pequeo cordn nervioso que existe en el 10% de los casos. Hasta las proximidades del conducto subpubiano se coloca por arriba del nervio obturador. Luego se separa y va por dentro de la eminencia pectinia y termina de forma variable o se anastomosa con el nervio crural o por numerosos ramitos que terminan en la cpsula de la articulacin coxofemoral y ramitos a los tegumentos de la porcin superior y anterointerna del muslo.

Fig. 1: Plexo lumbar, nervios y ramos

Nervio femorocutneo (L2) Se dirige oblicuamente hacia adelante y abajo emergiendo por el borde externo del psoas; cruza la parte inferior del msculo cuadrado lumbar y cara anterior del msculo ilaco envuelto en su aponeurosis y sale de la cavidad abdominal pasando por debajo del arco femoral y por dentro del msculo sartorio a nivel de la escotadura de las espinas ilacas anteriores; penetra luego en el espesor de la aponeurosis femoral, cruza la cara anterior del msculo sartorio y posteriormente atraviesa la aponeurosis femoral para hacerse superficial y terminar en dos ramas terminales: rama gltea y rama crural. La primera se dirige hacia el trocante mayor y se pierde en los tegumentos de la nalga y cara posterior del muslo. La rama crural se dirige hacia la rodilla subdividindose en ramas que abarcan la regin antero-externa del muslo.

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Nervio crural Se origina por unin de las ramas posteriores de L2- L3L4 en el espesor del psoas. Es la rama ms voluminosa del plexo lumbar. Emerge por el borde externo del psoas y desciende en el canal comprendido entre este msculo y el ilaco recubierto por su aponeurosis. Este canal desaparece cerca del arco crural. El nervio crural se sita por delante del psoas y se aplana y penetra en el muslo pasando por debajo del arco crural y por fuera de la arteria femoral, de la cual est separada por la cintilla iliopectinia. A nivel del arco crural, o un poco por debajo de ste, el crural se divide en cuatro ramas terminales que a veces no estn bien individualizadas y que se distinguen entre s sobre todo por su territorio inervado. Las ramas terminales estn dispuestas en dos planos: - Superficial: nervio musculocutneo externo e interno. - Profundo: nervio del cuadriceps y nervio safeno interno. Nervio musculocutneo externo Se divide en ramas musculares que inervan la mitad superior del msculo sartorio, y ramas cutneas, que son tres: ramo perforante cutneo superior, ramo perforante cutneo medio y ramo cutneo del safeno interno. - Ramo perforante cutneo superior y ramo perforante cutneo medio: Estn situados en principio por debajo del sartorio, despus atraviesan este msculo, el primero en el tercio superior y el segundo en la parte media del muslo. Los dos perforan la aponeurosis y se ramifican en los tegumentos de la regin anterior del muslo. - Ramo cutneo del safeno interno: Se divide en dos ramos secundarios: a) ramo superficial o satlite de la vena safena interna, que perfora la aponeurosis en la parte media del muslo y acompaa a la vena safena interna hasta la cara interna de la rodilla b)ramo profundo o satlite de la arteria femoral: entra en la vaina de los vasos femorales, la acompaa hasta el conducto de Hunter, lo perfora, se hace subcutneo y se ramifica en la cara interna de la rodilla. Estos dos ramos (sup. y prof.) se anastomosan con la rama cutnea del obturador y con el nervio safeno interno. Del plexo nacido de esta anastomosis salen numerosos ramos destinados a la piel de la pierna y cara lateral de rodilla: plexo lateral interno de la rodilla. Nervio musculocutneo interno Se divide en dos ramos: - Ramos musculares: pasan por detrs de la arteria femoral y se dirigen al msculo pectineo y aductor medio. - Ramos cutneos: se subdividen generalmente en dos ramos que pasan por delante y por detrs de la arteria femoral, y terminan ramificndose en el tegumento de la

parte superointerna del muslo atravesando la fascia cribiforme. De uno o de la unin de ambos ramos cutneos nace un ramo para la articulacin coxofemoral. Nervio cuadriceps Da cuatro ramos que pueden nacer del crural por un tronco comn o aisladamente, y son: - Nervio del msculo recto anterior - Nervio del msculo vasto externo - Nervio del msculo crural - Nervio del msculo vasto interno: ste desciende adosado con el nervio safeno interno por fuera de l, se separa a nivel del vrtice del tringulo Scarpa y se aplica a la cara interna del msculo vasto interno al cual inerva. Su aponeurosis lo separa de la arteria femoral y del nervio safeno interno. A su vez, da un ramo muscular al msculo crural y de ste se desprende otro ramo al msculo subcrural. Se desprenden luego pequeas ramitas terminales para la articulacin de la rodilla. Nervio safeno interno Desciende junto al nervio vasto interno por fuera de la arteria femoral; a nivel de la porcin inferior del tringulo de Scarpa se separa de ste y acompaa a la arteria femoral hasta la parte inferior del canal de Hunter. En este trayecto se coloca primero por delante de la arteria y luego por dentro, atraviesa la pared fibrosa del conducto de Hunter, desciende por el borde posterior del msculo sartorio hasta la interlnea articular de la rodilla, perfora la aponeurosis y se divide en ramas colaterales y terminales: - Ramas colaterales: En su trayecto da: - ramo cutaneofemoral (cara interna de muslo y rodilla) - ramo cutaneotibial (regin interna de la pantorrilla) - ramo articular (porcin interna de la articulacin de la rodilla) - Ramas terminales: - rama rotuliana: termina en numerosas ramificaciones sobre la cara anterior de la rodilla, - rama tibial: sigue a la vena safena interna y se distribuye en la mitad interna de la pierna, porcin anterointerna de la garganta del pie, malolo interno, borde interno del pie y articulacin tibiotarsiana. Adems de las ramas terminales, el nervio crural tambin da (durante su trayecto en la fosa ilaca) ramas colaterales, entre las que se distinguen: - Ramos a los msculos ilacos y psoas; - Ramo a la arteria femoral: nace un poco arriba del arco y la acompaa hasta la mitad del muslo; - Nervio femorocutneo anteroexterno: es inconstante, pero suele anastomosarse con el femorocutaneo lateral, llegando, a veces, a suplirlo.

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Anastomosis: las ramas cutneas del crural se anastomosan: - Entre s, por sus ramificaciones terminales - Con el femorocutneo - Con el nervio obturador (rama cutnea), safeno interno y su accesorio, constituyendo el plexo lateral interno de la rodilla - Con el msculo cutneo (rama del citico poplteo externo) en la garganta del pie. Plexo sacro1-6 Se constituye por la unin del tronco lumbosacro (L4-L5) con las ramas anteriores de los primeros nervios sacros (S1S2- S3) (Fig. 2). El tronco lumbosacro desciende a la cavidad plvica por delante de la aleta del sacro y de la articulacin sacroilaca, y de ah se dirige a la escotadura citica mayor y se une a la primer rama anterior del primer nervio sacro. Los nervios sacros, cuyo grosor disminuye de arriba hacia abajo, salen de los agujeros sacros anteriores (el primero cruza oblicuamente el borde superior del msculo

piramidal, el segundo discurre por delante de este msculo y el tercero sigue el borde inferior) para luego converger unos hacia otros y as fusionarse. El plexo sacro tiene forma de tringulo cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y su vrtice a la escotadura citica. Situacin y relaciones El plexo sacro est estrechamente unido al plexo pudendo y directamente aplicado a la cara anterior del piramidal. Lo cubre por la aponeurosis plvica que lo separa de los vasos hipogstricos y de las vsceras intraplvicas. Anastomosis - Con el plexo lumbar (L4 a tronco lumbosacro) - Con el plexo pudendo (rama de S3 a S4) - Con el gran simptico (ramos comunicantes de origen del plexo a ganglios simpticos-sacros) - Con el plexo hipogstrico. Ramas del plexo sacro Da seis ramas colaterales y una rama terminal. Ramas colaterales Nervio del obturador interno Nace de la cara anterior del plexo formado por L4-5- y S1, sale por la escotadura citica mayor y entra por la escotadura citica menor, para aplicarse sobre la cara interna del msculo obturador en el cual termina. Nervio glteo superior Nace de la cara posterior del plexo por L4-L5 y S1, sale de la pelvis por la escotadura citica mayor, por encima del msculo piramidal y por fuera, de la arteria gltea, se dirige hacia arriba y afuera entra al glteo medio y menor y se divide entre stos en dos ramas: la.rama superior (que inerva el glteo medio y menor) y la rama inferior, que adems de inervar a estos msculos, termina en el tensor de la fascia lata. Nervio piramidal Se desprende de la cara posterior del plexo, procede de S2, se dirige hacia fuera y termina en la cara anterior del msculo. Nervio gmino superior Se desprende de la cara anterior del plexo, desciende por delante del citico mayor y penetra en el msculo.

Fig. 2: Plexo Sacro

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Nervio gmino inferior y del cuadrado lumbar Nace de la cara anterior del plexo, desciende por delante del citico mayor y da un ramo al gmino inferior, otro al cuadrado lumbar y otro a la articulacin coxofemoral. Nervio citico menor Nace de la cara posterior del plexo, procede de L4-L5 y S1-S2, sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura citica mayor, debajo del piramidal y por detrs del borde interno del citico mayor, y al llegar a la regin gltea se divide en dos ramas: - rama muscular o motora o nervio glteo inferior (L5- S1S2), que termina en la cara profunda del msculo glteo mayor en numerosos ramos. - rama cutnea o ramo cutneo posterior del muslo (S2): desciende verticalmente entre el glteo mayor y el lado interno de la cara posterior del nervio citico mayor; cruza la cara posterior de la porcin larga del bceps femoral por debajo de la aponeurosis del muslo y por detrs del intersticio que separa el bceps del semitendinoso; contina entre la aponeurosis superficial y la aponeurosis profunda del hueco poplteo hasta la parte superior de la pierna, atraviesa entonces la aponeurosis y se extiende hasta la parte media de la cara posterior de la pierna. En su trayecto suministra un ramo cutneo glteo que rodea el borde inferior del glteo mayor y se ramifica en los tegumentos de la parte inferior de la nalga; un ramo perineal que termina en la piel del perin, bolsas y labios mayores y ramos crurales y poplteos a los tegumentos de la cara posterior del msculo y hueco poplteo. El ramo terminal de la rama cutnea se anastomosa con el nervio safeno externo (rama del citico poplteo interno). Rama terminal Nervio citico mayor Es la continuacin del vrtice del plexo sacro. Sus fibras proceden de todas las ramas lumbares y sacras que entran en la constitucin de este plexo (L4- L5- S1- S2- S3), y forma el nervio ms voluminoso del organismo. Sale de la pelvis por la escotadura citico mayor, por debajo del msculo piramidal, donde es aplanado de 1 a 1,5 centmetros de ancho; desciende a la nalga, despus a la regin posterior del muslo hasta el hueco poplteo, donde se divide en dos ramas terminales: citico poplteo externo y citico poplteo interno. En la escotadura citica (pelvis) el nervio citico mayor est situado por fuera de la arteria isquitica, de los vasos y nervios pudendos internos, del nervio obturador interno y del nervio citico menor (que se sita detrs de l a lo largo de su borde interno).

En la nalga desciende por el canal limitado entre el isquion y el trocnter mayor, junto con la arteria isquitica (rama descendente) y la rama cutnea del citico menor; est cubierto por el glteo mayor y descansa sobre los msculos gminos, obturador y cuadrado crural. En el muslo el nervio citico mayor va acompaado de la arteria citica mayor (rama de la isquitica). Est separado del fmur por las inserciones del aductor mayor y porcin corta del bceps; al principio est cubierto por la porcin larga del bceps que lo cruza hacia abajo y afuera; luego se sita por delante de la hoja aponeurtica que une este msculo a la del semimembranoso: Cuando estos msculos divergen para limitar el tringulo superior del hueco poplteo, se divide en dos ramas terminales. Ramos colaterales. Suministra siete ramos colaterales destinados a los msculos de la regin posterior del muslo: - Nervio superior del semitendinoso. - Nervio de la porcin larga del bceps. - Nervio inferior del semitendinoso. - Nervio del semimembranoso. - Nervio del aductor mayor. - Nervio de la porcin corta del bceps (se separa del citico en la porcin media del muslo) - Nervio articular de la rodilla (nace de la cara anterior del citico o del nervio de la porcin corta del bceps y termina en la porcin externa de la articulacin de la rodilla). Ramas terminales. El nervio citico mayor se divide en dos ramas terminales: citico poplteo interno y citico poplteo externo. En la mayora de los casos la divisin ocurre en el ngulo superior del hueco poplteo, pero tambin puede bifurcarse ms arriba, en la regin posterior del muslo, en la regin gltea e inclusive en la pelvis, en el origen mismo del nervio. Nervio citico popliteo externo Es la rama de bifurcacin externa del citico mayor. Inerva los msculos y tegumentos de la regin anteroexterna de la pierna y la regin dorsal del pie. Desde su origen se dirige abajo y afuera por debajo de la aponeurosis profunda, sigue el borde interno del bceps hasta su insercin peronea, desciende por detrs de la cabeza del peron (de la cual est separado por el tendn del msculo soleo) para dividirse ms abajo en dos ramas terminales: el nervio musculocutneo y el nervio tibial anterior. Las ramas colaterales son cuatro. De arriba hacia abajo: - Ramo articular de la rodilla (nace en el hueco y se distribuye en la porcin externa de la rodilla). - Nervio accesorio del safeno externo o safeno peroneo: Nace en el borde superior del cndilo externo, se dirige abajo y hacia adentro por debajo de la aponeurosis, a la cual atraviesa en la parte media de la cara posterior de la

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pierna, para hacerse superficial unindose ms abajo a nivel variable al nervio safeno externo y termina en los tegumentos del malolo externo, cara externa y cara posterior del taln. - Nervio cutneo peroneo: Se desprende directamente del citico poplteo externo o por tronco comn con el safeno peroneo; atraviesa la aponeurosis y se distribuye en los tegumentos de la cara externa de la rodilla y de la pierna. - Nervio superior del tibial anterior: Inerva al msculo tibial anterior en sus fascculos superiores; uno de estos ramos suministra un filete a la articulacin peroneo tibial superior. Ramas terminales. Nervio musculocutneo: Se dirige hacia abajo aplicado sobre la cara externa del cuerpo del peron, entre las inserciones del peroneo lateral largo. Atraviesa su aponeurosis en la unin de los dos tercios de la pierna y termina poco despus al dividirse en dos ramas terminales: la interna y la externa; pero antes da ramos colaterales. Ramos colaterales. Rama al peroneo lateral largo, rama al peroneo lateral corto, rama del peroneo anterior y ramos cutneos al malolo externo que se anastomosan con el ramo maleolar del safeno peroneo o accesorio del safeno externo. Las ramas terminales se dividen en interna y externa. La rama interna se divide en el lmite inferior de la garganta del pie en tres ramos: interno, medio y externo (que van a formar los nervios colaterales dorsales del dedo gordo hasta la colateral dorsal interna del tercer dedo inclusive) y se anastomosa con el nervio tibial anterior. La rama externa da la colateral dorsal externa del tercer dedo y la colateral interna del cuarto dedo y se anastomosa con el safeno externo. En resumen: dan las siete o las nueve primeras colaterales dorsales de los dedos y filetes cutneos a los tegumentos de la cara dorsal del pie. Nervio tibial anterior Es la rama de bifurcacin interna del citico poplteo externo. Se dirige hacia abajo y hacia delante a travs de la insercin peronea del extensor comn. Despus se adosa por delante del ligamento interseo con la arteria tibial anterior, acompaa a esta arteria en el intersticio que forman el tibial interior por dentro y el extensor propio y extensor comn por fuera, situndose por delante y adentro de la arteria. En la garganta del pie, por debajo del ligamento anular anterior, se divide en dos ramas terminales: la interna y la externa; pero en su trayecto da ramas colaterales: ramos musculares al grupo anterior de la pierna (tibial anterior, extensor comn de los dedos, extensor propio del dedo gordo, peroneo anterior) y ramo articular a la cara anterior de la articulacin tibiotarsiana.

Las ramas terminales del n. tibial anterior son: - La rama externa o nervio pedio. Se dirige hacia fuera, pasa por debajo de la arteria pedia y se introduce debajo del msculo pedio con la arteria dorsal del tarso en el cual termina. Da a su vez ramos articulares y un filete muy delgado que penetra en cada espacio interseo. - La rama interna, que contina el trayecto del nervio tibial anterior a lo largo del borde interno de la arteria pedia hasta la proximidad del primer espacio interseo, dando un filete nervioso. Contina su trayecto para terminar de forma variable unindose al msculo cutneo o a las colaterales dorsales del primer espacio, o finaliza en los tegumentos de la extremidad anterior del espacio interseo (sin alcanzar el espacio interdigital). Citico poplteo interno Es la rama de bifurcacin interna del citico mayor, es ms voluminoso, y se dirige a los msculos posteriores de la pierna, planta del pie y tegumentos de la regin plantar. Continua la direccin del citico mayor y desciende verticalmente desde el ngulo superior al ngulo inferior del hueco poplteo. En ste se sita por debajo de la aponeurosis profunda, por detrs y un poco por fuera de la vena, que a su vez est por detrs y por fuera de la arteria. El nervio est cruzado, por dentro, por el cayado de la vena safena externa. Ms abajo se ubica por detrs de los vasos poplteos, desciende por delante de los gemelos, cubierto por stos, y luego que pasa por debajo del arco del sleo adopta el nombre de nervio tibial posterior. Emite cinco ramos musculares destinados a los gemelos: interno, externo, al sleo, al plantar delgado (estos nervios nacen en el tringulo superior del hueco poplteo) y nervio del poplteo y del ligamento interseo, que se desprende a nivel de la lnea interarticular de la rodilla, desciende verticalmente hacia abajo, pasa por detrs del msculo poplteo al cual inerva, suministra un filete a la articulacin peroneotibial superior y algunos ramitos vasculares. En seguida, disminuido de volumen, termina como nervio del ligamento interseo, el cual penetra en el ligamento interseo hasta la extremidad inferior de la pierna, donde se pierde en el tibial posterior y sobre el periostio de tibia y peron. El ramo articular posterior de la rodilla penetra en la articulacin por su cara posterior. La rama sensitiva, nervio safeno externo (safeno tibial), nace de la parte media del hueco poplteo, se dirige hacia abajo, discurre a lo largo del surco longitudinal que separa los gemelos, cubierto por la aponeurosis, y atraviesa la aponeurosis por el mismo orificio que lo hace la vena safena externa, un poco por debajo de la porcin carnosa de los gemelos; se dirige abajo y afuera a lo largo del tendn de Aquiles (la vena va por dentro), contornea el malolo externo y se extiende a lo largo del borde externo del pie hasta el quinto dedo; a veces termina formando la colateral dorsal

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de este dedo o las tres ltimas colaterales dorsales. En su trayecto se anastomosa con el safeno peroneo (accesorio del safeno externo) y da ramos a los tegumentos de la pierna de la regin maleolar externa, porcin externa del taln y ramitos a la articulacin tibiotarsiana. Nervio tibial posterior Se inicia en el anillo del sleo y contina hacia arriba con el citico poplteo interno. Su direccin caudal es casi vertical, un poco oblicua hacia abajo y adentro, hasta el canal calcneo, donde el nervio se divide en dos ramas terminales: los nervios plantares interno y externo. En la pierna, el nervio tibial posterior desciende aplicado sobre el msculo tibial posterior, luego sobre el flexor comn de los dedos y sigue por fuera de la arteria tibial posterior. Est cubierto, en la mayor parte de su trayecto, por el trceps y la aponeurosis profunda, y por dentro del tendn de Aquiles, en la garganta del pie, se introduce debajo del ligamento anular interno y pasa por detrs de los vasos y dentro de su propia vaina, frente al intersticio que separa el tendn del flexor comn y el tendn del flexor propio. Las ramas colaterales son: - Las ramas musculares, que nacen en la parte superior del nervio tibial posterior y comprenden los nervios del tibial posterior, del flexor profundo, del flexor propio del dedo gordo y el n. del sleo (a veces nace directamente del nervio tibial posterior). - El ramo articular, que a veces es doble; se separa del nervio tibial posterior a la altura de la garganta del pie y se pierde en la cara interna de la articulacin tibiotarsiana. - El nervio calcneo interno, rama voluminosa que se separa del nervio tibial posterior un poco por arriba del malolo interno. Desciende por la cara posterior del tendn de Aquiles y se distribuye en la piel de la regin interna y posterior del taln. Algunos ramos terminales del nervio calcneo se unen en un tronco comn conocido con el nombre de nervio cutneo plantar, que termina en los tegumentos de la planta del pie. Las ramas terminales son la bifurcacin del nervio tibial posterior por detrs del malolo interno o un poco ms abajo en el canal calcneo interno. Nervio plantar interno Est cubierto en su origen por el msculo aductor del dedo gordo; se dirige hacia abajo y hacia delante acompaado por la arteria plantar interna. A nivel del escafoides se divide en dos ramas terminales: - La rama interna, que se dirige hacia delante acompaando a la arteria plantar interna (sta se sita por fuera del nervio) y a todo lo largo del borde interno del tendn

flexor largo del dedo gordo, y termina formando el nervio colateral plantar interno La rama externa, que se dirige hacia delante y afuera, cruza la cara inferior del tendn del flexor largo del dedo gordo y termina dando tres ramos terminales: los nervios digitales plantares del primero, segundo y tercer espacio interseo (del primero y segundo nervio digital plantar nace el primero y segundo lumbrical respectivamente). Cada uno de ellos va a dar las colaterales externa del dedo gordo hasta la colateral interna del cuarto dedo respectivamente. El nervio digital del tercer espacio interseo se anastomosa con el plantar externo. Pero en su trayecto tambin da ramas colaterales: ramos cutneos: a los tegumentos del taln y parte interna de la regin plantar. ramos articulares: a las articulaciones vecinas ramos musculares: al aductor y flexor corto del dedo gordo, flexor corto plantar y accesorio del flexor largo. Nervio plantar externo

Se dirige hacia delante y afuera entre el tendn del flexor corto plantar y accesorio del flexor comn. La arteria plantar externa se sita por fuera de l, a la altura del quinto metatarsiano, y se divide en dos ramas terminales, una superficial y otra profunda. Los ramos colaterales dan en su trayecto el ramo al accesorio del flexor largo y el nervio abductor del dedo pequeo (quinto). Las ramas terminales comprenden: - La rama superficial, que se dirige hacia delante y a lo largo del flexor del quinto dedo y se divide en dos ramas secundarias: a.- rama interna: que da el nervio colateral plantar, externo del cuarto e interno del quinto dedo. - La rama externa, que da el nervio colateral externo del quinto dedo y ramos musculares al abductor- flexor corto y oponente del quinto dedo. - La rama profunda se dirige hacia delante y hacia adentro entre el abductor oblicuo y los interseos y da los nervios del tercer y cuarto lumbrical, los nervios del abductor oblicuo y abductor transverso, y los ramos motores, para todos los msculos interseos plantares y dorsales. Como conclusin decimos que el nervio plantar interno tiene una distribucin comparable al nervio mediano de la mano, y el nervio plantar externo al cubital de la mano. Inervacin de los dedos del pie: En la mano las colaterales dorsales de los dedos medios llegan a la cara dorsal de la primera falange; en el pie, al contrario, todas las colaterales dorsales de todos los dedos llegan a la tercera falange o falange ungueal, y solamente la cara dorsal de esta falange est inervada por un ramo procedente de las colaterales plantares correspondientes.

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Direccin postal: Dr. Carlos D. Sforsini E-mail: sforsini2004@yahoo.com.ar

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